GRACE危險分層與ACS患者的抗血小板治療策略河北省人民醫(yī)院郭藝芳GRACE危險分層與ACS患者的抗血小板治療策略河北省人民醫(yī)1關(guān)于ACS患者心血管風(fēng)險分層ACS患者發(fā)生不良事件的危險性較高，但不同基線特征患者的危險性存在明顯差異對ACS患者進行準確的危險分層是制定治療決策的重要前提，國內(nèi)外指南均強力推薦目前針對心血管病患者有數(shù)種危險評估系統(tǒng)（TIMI評分，PURSUIT評分，等），但對于ACS患者的評估效能較差A(yù)CS危險分層——一項必須做而沒有做的工作關(guān)于ACS患者心血管風(fēng)險分層ACS患者發(fā)生不良事件的危險性較2PURSUIT評分系統(tǒng)（人工評估）PURSUIT評分系統(tǒng)（人工評估）3TIMI評分系統(tǒng)（人工評估）TIMI評分系統(tǒng)（人工評估）4GRACE評分系統(tǒng)是ACS患者危險分層的最佳方法建立在100余項研究基礎(chǔ)之上，預(yù)測效能經(jīng)過充分論證受試者來源于臨床注冊數(shù)據(jù)庫，最能代表“真實世界”的患者特征所依據(jù)的指標(biāo)容易獲得（年齡、心衰史、心梗史、靜息心率、收縮壓、ST段改變、血肌酐、心肌酶、是否接受再灌注治療等）GRACE評分系統(tǒng)是ACS患者危險分層的最佳方法建立在1005GRACE注冊研究主要結(jié)果回顧GRACE注冊研究6GRACE注冊研究的特點急性冠狀動脈事件全球注冊研究（GRACE）（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）

由多國不同級別的醫(yī)療機構(gòu)參與的注冊研究涵蓋各種類型的急性冠脈綜合征患者統(tǒng)一的病例入選標(biāo)準包括院內(nèi)信息以及6個月隨訪信息嚴格的質(zhì)量控制體系研究結(jié)論更能體現(xiàn)真實世界的實際情況GRACE注冊研究的特點急性冠狀動脈事件全球注冊研究（GRA7GRACE研究目的探尋改善ACS患者預(yù)后的最佳途徑探討ACS患者院內(nèi)與出院后的最佳診斷、治療與危險評估策略為未來的研究提供新思路GRACE研究目的探尋改善ACS患者預(yù)后的最佳途徑8GRACE研究設(shè)計共14個國家約100家醫(yī)療機構(gòu)參加歐洲,北美&南美,澳大利亞&新西蘭

包括社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與大型醫(yī)療中心所納入的患者均具備診斷冠心病的明確證據(jù)每家機構(gòu)入選每個月所收治的前10-20例連續(xù)病例約100家醫(yī)療機構(gòu)，每年共納入約10000例ACS患者GRACE研究設(shè)計共14個國家約100家醫(yī)療機構(gòu)參加9各國參與研究的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)目阿根廷

6澳大利亞

7奧地利

6比利時 6巴西 7加拿大 6法國 6德國 5意大利 5新西蘭 2波蘭 6西班牙 4英國 5美國 18各國參與研究的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)目阿根廷 6德國 510入選患者情況共入選70,359例患者85%的患者完成了為期6個月的隨訪Q4-2007入選患者情況共入選70,359例患者Q4-200711GRACE主體研究入選患者與

完成6個月隨訪的患者數(shù)量GRACE主體研究入選患者與

完成6個月隨訪的患者數(shù)量12受試者的診斷分型STEMI=ST段抬高心肌梗死，UA=不穩(wěn)定性心絞痛，NSTEMI=非ST段抬高心肌梗死受試者的診斷分型STEMI=ST段抬高心肌梗死，UA=不穩(wěn)定13院內(nèi)不良事件發(fā)生情況院內(nèi)不良事件發(fā)生情況14院內(nèi)不良事件發(fā)生情況

（根據(jù)年齡分組）5.6<0.0001<0.0001LankesWetal.EurHeartJ2002;23(AbstrSuppl):502.

院內(nèi)不良事件發(fā)生情況

（根據(jù)年齡分組）515住院患者轉(zhuǎn)歸情況

STEMI NSTEMIUA死亡 8% 5% 3%出院 77% 78% 87%轉(zhuǎn)院 10% 12% 9%其他 6% 6% 2%住院患者轉(zhuǎn)歸情況 STEMI 16隨訪6個月時不良事件發(fā)生率*

STEMI NSTEMI UA死亡

5%(480/9414) 7%(496/7977) 6%(349/9357)卒中

1%(110/9173) 1%(103/7749) 1%(79/9176)再住院

18%(1619/9147) 21%(1501/7721) 21%(1761/9150)*除外住院期間所發(fā)生的不良事件GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.隨訪6個月時不良事件發(fā)生率* STEMI 17出院至隨訪6個月時介入與手術(shù)治療情況ScheduledandunscheduledproceduresGoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.出院至隨訪6個月時介入與手術(shù)治療情況Scheduledan18從入院到出院后6個月時累積不良事件發(fā)生率從入院到出院后6個月時累積不良事件發(fā)生率19不同亞組患者出院6個月后存活率GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.不同亞組患者出院6個月后存活率GoldbergRJet20“低?！盇CS患者的轉(zhuǎn)歸有不穩(wěn)定性心絞痛癥狀，無心電圖動態(tài)演變，無肌鈣蛋白升高，無心律失常與低血壓——被認為“低危”6個月轉(zhuǎn)歸:23%再次住院12%血運重建3%死亡“低危”患者危險性并不低！Devlin

etal.EurHeartJ2001;22(AbstrSuppl):525.

“低?！盇CS患者的轉(zhuǎn)歸有不穩(wěn)定性心絞痛癥狀，無心電圖動態(tài)演21錯過最佳再灌注時機的患者比例ST段抬高或LBBB,發(fā)病<12小時,無禁忌癥 ANC(%)US(%) AB(%) EUR(%)n 269 327 339739PCI1.1 17.7 13.9 16.2

溶栓66.9 30.6 53.1 49.4PCI+溶栓2.2 18.7 5.0 4.9

無再灌注29.7 33.0 28.0 29.5AB=阿根廷/巴西;ANC=澳大利亞/新西蘭/加拿大,EUR=歐洲;US=美國EagleKAetal.Lancet2002;359:373-7.錯過最佳再灌注時機的患者比例ST段抬高或LBBB,發(fā)病<122抗栓與抗血小板治療情況BudajAetal.AmHeartJ2003;146:999-1006.

抗栓與抗血小板治療情況BudajAetal.AmH23接受有效治療的情況

14%PCI56%溶栓n=5,373n=4,480n=3,254n=1,963n=4112GrangerCB

etal.JAmCollCardiol2001;37(2SupplA):503A.

接受有效治療的情況14%56%n=5,373n=4,424出院時接受治療情況**P<0.01AT/AC,antithrombinoranticoagulantFoxKAA

etal.EurHeartJ2002;23:1177-89.

出院時接受治療情況**P<0.01FoxKAAeta25院內(nèi)死亡率￡￡(1.6-5.7)(0.6-7.4)(3.3-10.1)*OR&95%CI*p<0.05n=900n=124*GoodmanSG

etal.JAmCollCardiol2001;37(2SupplA):358A

.

n=1111ULN=正常上限，Troponin=肌鈣蛋白院內(nèi)死亡率￡￡(1.6-5.7)(0.6-7.4)(26

入選研究前ACS患者長期應(yīng)用阿司匹林情況入選研究前ACS患者27先前阿司匹林對有冠心病史的ACS患者院內(nèi)死亡率的影響阿司匹林的影響:STEMI0.52(0.44,0.61)*死亡0.69(0.5,0.95)***用年齡、性別、既往病史、入院前治療、院內(nèi)治療校正**用上述因素加心肌梗死類型校正先前阿司匹林對有冠心病史的ACS患者院內(nèi)死亡率的影響阿司匹林28阿司匹林的影響:STEMI0.35(0.30,0.40)*Death0.77(0.55,1.07)**阿司匹林對無冠心病史的ACS患者院內(nèi)死亡率的影響*用年齡、性別、既往病史、入院前治療、院內(nèi)治療校正**用上述因素加心肌梗死類型校正阿司匹林的影響:阿司匹林對無冠心病史的ACS患者院內(nèi)死亡率的29PatientsACS患者中他汀的應(yīng)用情況Ann.InternMed.2004;140:856-866.PatientsACS患者中他汀的應(yīng)用情況Ann.Inte30是否應(yīng)用他汀對院內(nèi)轉(zhuǎn)歸的影響終點 僅入院前用他汀

入院前與院內(nèi)僅院內(nèi)應(yīng)用他汀均用他汀

死亡 1.39(0.91,2.14) 0.20(0.16,0.25) 0.38(0.30,0.48) 心梗復(fù)發(fā) 0.69(0.43,1.11) 0.90(0.75,1.07) 1.22(1.08,1.37)卒中 1.08(0.43,2.73) 0.68(0.42,1.12) 0.80(0.57,1.14)復(fù)合終點 1.02(0.74,1.41) 0.66(0.56,0.77) 0.87(0.78,0.97)*與從未接受他汀治療者相比Ann.InternMed.2004;140:856-866.是否應(yīng)用他汀對院內(nèi)轉(zhuǎn)歸的影響終點 31伴新發(fā)房顫的ACS患者住院期間發(fā)生不良事件的的校正風(fēng)險比00.511.522.533.54風(fēng)險比嚴重出血卒中心臟驟停肺水腫休克死亡房顫較好房顫較差A(yù)mJCardiol2003;92(9):1031-6伴新發(fā)房顫的ACS患者住院期間發(fā)生不良事件的的校正風(fēng)險比032心衰對住院期間ACS患者死亡率的影響11020

>75歲65-74歲55-64歲<55歲3.1(2.4,3.9)3.3(2.3,4.8)5.0(2.9,8.3)10.1(5.3,19.2)死亡風(fēng)險低 死亡風(fēng)險高*與無心衰者相比Circulation2004;109:494-499.

心衰對住院期間ACS患者死亡率的影響133入院時有無心衰對ACS患者6個月死亡率的影響

Circulation2004;109:494-499.入院時有無心衰對ACS患者6個月死亡率的影響 Circula34伴或不伴心衰的ACS患者死亡率

分組 伴心衰

不伴心衰

全部患者 12.0% 2.9%STEMI 16.5% 4.1%NSTEMI 10.3% 3.0%不穩(wěn)定性心絞痛

6.7% 1.6%Circulation2004;109:494-499.伴或不伴心衰的ACS患者死亡率 Circulation2035接受PCI治療者的6個月生存率死亡率:+GP+stent7.3% +GP–stent12.8%-GP+stent6.7% -GP–stent14.4%MontalescotG

etal.CatheterCardiovascInterv2003;60:360-7.接受PCI治療者的6個月生存率死亡率:Montalescot36增加心?；颊叱鲈汉笏劳鲲L(fēng)險的因素

影響因素 STEMI Non-STEMI年齡(歲) HR95%CI HR95%CI 65-74 3.482.00-6.06 2.171.27-3.72

>75 8.955.28-15.20 5.303.19-8.80既往史

心衰 2.211.61-3.04 2.201.71-2.84

心肌梗死 1.691.28-2.22 TIA/卒中 1.371.03-1.84院內(nèi)合并癥

心源性休克

1.941.20-3.15

心衰 2.161.65-2.83 1.911.49-2.44

卒中 2.511.32-4.78GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.增加心梗患者出院后死亡風(fēng)險的因素 GoldbergRJe37增加不穩(wěn)定性心絞痛患者出院后死亡風(fēng)險的因素影響因素 年齡(歲) HR 95%CI55-64 3.34 1.81-6.1965-74 5.29 2.88-9.72 既往史

心衰 2.23 1.61-3.08

心梗 1.44 1.09-1.91 PCI 0.52 0.35-0.77

院內(nèi)合并癥

心源性休克

4.01 1.73-9.28

心衰 1.67 1.17-2.37 GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.增加不穩(wěn)定性心絞痛患者出院后死亡風(fēng)險的因素影響因素 Go38不同年度STEMI患者院內(nèi)抗凝/抗栓治療應(yīng)用情況FoxKAAetal.EurHeartJ2003;24:1414-24.

*withoutPCI

不同年度STEMI患者院內(nèi)抗凝/抗栓治療應(yīng)用情況FoxKA39不同年度STEMI患者接受再灌注治療的情況FoxKAAetal.EurHeartJ2003;24:1414-24.

*12小時內(nèi)

不同年度STEMI患者接受再灌注治療的情況FoxKAAe40不同年度NSTEMI患者院內(nèi)治療情況FoxKAAetal.EurHeartJ2003;24:1414-24.

不同年度NSTEMI患者院內(nèi)治療情況FoxKAAeta41GRACE研究所提供的信息近三分之一STEMI患者未施行再灌注治療傳統(tǒng)意義的“低?！盇CS患者危險性并不低STEMI,NSTEMI,UA患者6個月預(yù)后相似，UA患者死亡率趨于增高最佳藥物治療有待加強，出院后治療不理想抗血小板治療應(yīng)用不足心肌標(biāo)記物、新發(fā)房顫、心衰和心梗以及卒中病史、血運重建、抗血小板藥與他汀使用情況等與患者預(yù)后密切相關(guān)GRACE研究所提供的信息近三分之一STEMI患者未施行再灌42ACS患者入院時GRACE評分系統(tǒng)

（計算機評估）ACS患者入院時GRACE評分系統(tǒng)

（計算機評估）43ACS非血運重建患者的抗血小板治療

——中國專家共識2009ACS非血運重建患者的抗血小板治療

——中國專家共識20044ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運重建嗎?非血運重建患者都是低危的嗎?非血運重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運重建患者預(yù)后如何?不是,臨床有40%以上的ACS患者是單純藥物治療.不是的,由ACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見,非血運重建的ACS患者并不都是低?；颊?非血運重建ACS患者并未得到如PCI患者一樣的充分治療.采用保守治療的患者預(yù)后往往比血運重建患者更差.ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運重建嗎?不是,45非血運重建ACS患者抗血小板治療建議ACS的診斷ACS的危險分層

抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑

其他抗血小板治療關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療出血并發(fā)癥及處理非血運重建治療ACS患者的長期抗血小板治療

非血運重建ACS患者抗血小板治療建議ACS的診斷46ST抬高心肌梗死治療策略對于STEMI患者，應(yīng)該積極進行再灌注治療，根據(jù)患者癥狀發(fā)作時間、心肌梗死危險、溶栓的危險和PCI相關(guān)的延誤選擇。ST抬高心肌梗死治療策略對于STEMI患者，應(yīng)該積極進行再灌47NSTE-ACS的危險分層與治療策略危險分層有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略（介入或保守治療）但無論患者是否高危，均應(yīng)該給予氯吡格雷＋阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療NSTE-ACS的危險分層與治療策略危險分層有助于臨床正確和48糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑ADP受體拮抗劑

血小板

血小板

ADP受體

潘生丁ASA血管紅細胞血小板抗血小板藥物及治療建議抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終血小板活化是ACS發(fā)病機制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，斑塊破裂的急性期，以及防治粥樣硬化血栓形成的長期過程中均需要抗血小板目前抗血小板治療主要包括三類:水楊酸類--ASA噻吩吡啶類—抵克力得/氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗劑—替羅非班糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體ADP受體血小板血小板ADP受體潘49阿司匹林治療建議(一)

NSTE-ACS所有患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林，負荷劑量150–300mg，維持劑量為75–100

mg,長期治療ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥STEMI患者無論是否接受纖溶治療，初診時阿司匹林150－300mg嚼服，隨后每天75－150mg長期治療阿司匹林治療建議(一)

NSTE-ACS所有患者，應(yīng)盡早50阿司匹林治療建議(二)有出血危險因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林時，應(yīng)同時給質(zhì)子泵抑制劑

(泮托拉唑、埃索美拉唑）或H2受體拮抗劑。阿司匹林治療建議(二)有出血危險因素的患者，選擇較低劑量阿司51氯吡格雷治療建議(一)NSTE-ACS患者,不準備進行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負荷劑量300

mg，繼之75

mg/天。

除非有出血的高風(fēng)險，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個月

STEMI患者,無論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負荷劑量）,繼之75

mg/天，應(yīng)至少持續(xù)14天，可考慮長期治療，如1年氯吡格雷治療建議(一)NSTE-ACS患者,不準備進行早期（52氯吡格雷治療建議(二)服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患者，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運重建緊急程度大于出血危險如果患者有長期抗凝治療的適應(yīng)證：如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使INR控制在2-3，但此時聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和/或氯吡格雷會增加出血風(fēng)險，應(yīng)該嚴密監(jiān)測。將INR調(diào)整在2-2.5，阿司匹林劑量建議為75mg，氯吡格雷劑量為75mg氯吡格雷治療建議(二)服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患53老年患者的抗血小板治療治療決策需個體化老年人同樣從ASA+氯吡格雷的治療方案中獲益急性期抗血小板藥物負荷劑量應(yīng)酌情降低或不用,ASA+氯吡格雷長期治療劑量無需改變，阿司匹林的劑量建議不要超過100mg老年患者的抗血小板治療治療決策需個體化54腎功能不全患者的抗血小板治療是ACS預(yù)后不良的獨立危險因素目前無證據(jù)顯示，對于腎功能不全患者需要調(diào)整阿司匹林及氯吡格雷的劑量要正確評價腎功能，并據(jù)此調(diào)節(jié)GPIIb/IIIa受體拮抗劑的劑量。嚴重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30%）應(yīng)減量腎功能不全患者的抗血小板治療是ACS預(yù)后不良的獨立危險因素55手術(shù)或有創(chuàng)操作時的處理

擇期手術(shù)需平衡手術(shù)帶來出血和停藥后血栓事件風(fēng)險,決定是否停用抗血小板治療緊急手術(shù)服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者,需緊急進行外科手術(shù)或圍術(shù)期有威脅生命的出血風(fēng)險時，建議輸血小板或給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸手術(shù)或有創(chuàng)操作時的處理

擇期手術(shù)56非血運重建治療的ACS患者

長期抗血小板治療非血運重建ACS患者出院后，應(yīng)長期服用阿司匹林（75mg-150mg/天）和氯吡格雷（75mg/天），最好使用1年高危患者，考慮長期強化雙聯(lián)抗血小板治療長期治療過程中持續(xù)評估患者缺血癥狀和出血危險非血運重建治療的ACS患者

長期抗血小板治療非血運重建ACS57結(jié)語(一)為了加強ACS患者的治療，改善患者預(yù)后，應(yīng)常規(guī)對患者進行危險分層，篩選高?；颊邔τ诟呶；颊?，應(yīng)積極采取介入治療策略對于低危和不適合血運重建患者，應(yīng)強化指南推薦的藥物治療，尤其是急性期和長期的抗血小板治療原則氯吡格雷+ASA的雙聯(lián)抗血小板治療是非血運重建ACS患者治療的基石結(jié)語(一)為了加強ACS患者的治療，改善患者預(yù)后，應(yīng)58結(jié)語(二)抗栓同時尤其要注意對出血危險（如癥狀、體征）的評估和預(yù)防，尤其老年人和腎功能不全等特殊人群患者出血問題上，強調(diào)以預(yù)防為主，防患于未然盡管不同個體對抗血小板藥物的反應(yīng)存在差異，但是目前還不建議常規(guī)進行血小板活性檢測來決定是否用藥或調(diào)整抗血小板藥物的劑量

結(jié)語(二)抗栓同時尤其要注意對出血危險（如癥狀、體征）59附件附件60波立維與仿制品相同嗎？波立維與仿制品相同嗎？61仿制品的各項質(zhì)量指標(biāo)均明顯低于波立維?仿制品的各項質(zhì)量指標(biāo)均明顯低于波立維?62仿制品的雜質(zhì)含量明顯高于波立維?

1仿制品的雜質(zhì)含量明顯高于波立維?

163Chin-Chou

Huang,etal.

AmJCardiol2010,105(12):1705……TheprevalenceofCYP2C19loss-of-functionallelesismuchgreateramongEastAsiansthanamongotherpopulations……東亞人群CYP2C19酶活性通常較低因此更需要保證氯吡格雷的有效劑量Chin-Chou

Huang,etal.

AmJC642009版歐洲高血壓指南要點對于不伴有糖尿病或無心血管病病史的正常血壓高值（SBP130-139mmHg或/和DBP85-89mmHg）人群，不建議進行藥物治療。若糖尿病患者血壓處于正常高值，且已經(jīng)存在亞臨床靶器官損害（特別是出現(xiàn)微量白蛋白尿或蛋白尿），應(yīng)開始藥物治療，ARB可作為首選治療2009版歐洲高血壓指南要點對于不伴有糖尿病或無心血管病病史65目前尚無充分證據(jù)支持將心血管風(fēng)險極高危(有心血管事件史)）或糖尿病患者收縮壓降至130mmHg以下。因此，不再強調(diào)將上述患者的血壓控制在130/80mmHg以下?；诂F(xiàn)有證據(jù)，將所有高血壓患者血壓目標(biāo)值控制在130-139/80-85mmHg范圍是合理的，并在這個范圍將血壓盡可能降低目前尚無充分證據(jù)支持將心血管風(fēng)險極高危(有心血管事件史)）或66除非患者存在嚴重動脈粥樣硬化病變，當(dāng)血壓水平在120/75mmHg以上時，可能不會發(fā)生J形曲線現(xiàn)象。若患者已經(jīng)存在嚴重冠狀動脈疾病或缺血性腦卒中，不宜采取過于激進的降壓治療策略，以免血壓過低而對患者產(chǎn)生不利影響β受體阻滯劑與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可能對糖代謝產(chǎn)生不利影響，應(yīng)盡量避免。ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用可顯著增加嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率，不推薦常規(guī)應(yīng)用除非患者存在嚴重動脈粥樣硬化病變，當(dāng)血壓水平在120/75m67美國高血壓協(xié)會降壓藥物聯(lián)合治療意見書1.優(yōu)先選擇的方案

ACEI+利尿劑；ARB+利尿劑；ACEI+CCB；ARB+CCB2.二線聯(lián)合方案

b-受體阻滯劑+利尿劑；CCB(二氫吡啶類)+b-受體阻滯劑；CCB+利尿劑；腎素抑制劑+利尿劑；腎素抑制劑+ARB；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑3.不推薦常規(guī)應(yīng)用的聯(lián)合方案

ACEI+ARB；ACEI+b-受體阻滯劑；ARB+b-受體阻滯劑；CCB（非二氫吡啶類）+b-受體阻滯劑美國高血壓協(xié)會降壓藥物聯(lián)合治療意見書1.優(yōu)先選擇的方案

A68謝謝！謝謝！69GRACE危險分層與ACS患者的抗血小板治療策略河北省人民醫(yī)院郭藝芳GRACE危險分層與ACS患者的抗血小板治療策略河北省人民醫(yī)70關(guān)于ACS患者心血管風(fēng)險分層ACS患者發(fā)生不良事件的危險性較高，但不同基線特征患者的危險性存在明顯差異對ACS患者進行準確的危險分層是制定治療決策的重要前提，國內(nèi)外指南均強力推薦目前針對心血管病患者有數(shù)種危險評估系統(tǒng)（TIMI評分，PURSUIT評分，等），但對于ACS患者的評估效能較差A(yù)CS危險分層——一項必須做而沒有做的工作關(guān)于ACS患者心血管風(fēng)險分層ACS患者發(fā)生不良事件的危險性較71PURSUIT評分系統(tǒng)（人工評估）PURSUIT評分系統(tǒng)（人工評估）72TIMI評分系統(tǒng)（人工評估）TIMI評分系統(tǒng)（人工評估）73GRACE評分系統(tǒng)是ACS患者危險分層的最佳方法建立在100余項研究基礎(chǔ)之上，預(yù)測效能經(jīng)過充分論證受試者來源于臨床注冊數(shù)據(jù)庫，最能代表“真實世界”的患者特征所依據(jù)的指標(biāo)容易獲得（年齡、心衰史、心梗史、靜息心率、收縮壓、ST段改變、血肌酐、心肌酶、是否接受再灌注治療等）GRACE評分系統(tǒng)是ACS患者危險分層的最佳方法建立在10074GRACE注冊研究主要結(jié)果回顧GRACE注冊研究75GRACE注冊研究的特點急性冠狀動脈事件全球注冊研究（GRACE）（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）

由多國不同級別的醫(yī)療機構(gòu)參與的注冊研究涵蓋各種類型的急性冠脈綜合征患者統(tǒng)一的病例入選標(biāo)準包括院內(nèi)信息以及6個月隨訪信息嚴格的質(zhì)量控制體系研究結(jié)論更能體現(xiàn)真實世界的實際情況GRACE注冊研究的特點急性冠狀動脈事件全球注冊研究（GRA76GRACE研究目的探尋改善ACS患者預(yù)后的最佳途徑探討ACS患者院內(nèi)與出院后的最佳診斷、治療與危險評估策略為未來的研究提供新思路GRACE研究目的探尋改善ACS患者預(yù)后的最佳途徑77GRACE研究設(shè)計共14個國家約100家醫(yī)療機構(gòu)參加歐洲,北美&南美,澳大利亞&新西蘭

包括社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與大型醫(yī)療中心所納入的患者均具備診斷冠心病的明確證據(jù)每家機構(gòu)入選每個月所收治的前10-20例連續(xù)病例約100家醫(yī)療機構(gòu)，每年共納入約10000例ACS患者GRACE研究設(shè)計共14個國家約100家醫(yī)療機構(gòu)參加78各國參與研究的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)目阿根廷

6澳大利亞

7奧地利

6比利時 6巴西 7加拿大 6法國 6德國 5意大利 5新西蘭 2波蘭 6西班牙 4英國 5美國 18各國參與研究的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)目阿根廷 6德國 579入選患者情況共入選70,359例患者85%的患者完成了為期6個月的隨訪Q4-2007入選患者情況共入選70,359例患者Q4-200780GRACE主體研究入選患者與

完成6個月隨訪的患者數(shù)量GRACE主體研究入選患者與

完成6個月隨訪的患者數(shù)量81受試者的診斷分型STEMI=ST段抬高心肌梗死，UA=不穩(wěn)定性心絞痛，NSTEMI=非ST段抬高心肌梗死受試者的診斷分型STEMI=ST段抬高心肌梗死，UA=不穩(wěn)定82院內(nèi)不良事件發(fā)生情況院內(nèi)不良事件發(fā)生情況83院內(nèi)不良事件發(fā)生情況

（根據(jù)年齡分組）5.6<0.0001<0.0001LankesWetal.EurHeartJ2002;23(AbstrSuppl):502.

院內(nèi)不良事件發(fā)生情況

（根據(jù)年齡分組）584住院患者轉(zhuǎn)歸情況

STEMI NSTEMIUA死亡 8% 5% 3%出院 77% 78% 87%轉(zhuǎn)院 10% 12% 9%其他 6% 6% 2%住院患者轉(zhuǎn)歸情況 STEMI 85隨訪6個月時不良事件發(fā)生率*

STEMI NSTEMI UA死亡

5%(480/9414) 7%(496/7977) 6%(349/9357)卒中

1%(110/9173) 1%(103/7749) 1%(79/9176)再住院

18%(1619/9147) 21%(1501/7721) 21%(1761/9150)*除外住院期間所發(fā)生的不良事件GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.隨訪6個月時不良事件發(fā)生率* STEMI 86出院至隨訪6個月時介入與手術(shù)治療情況ScheduledandunscheduledproceduresGoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.出院至隨訪6個月時介入與手術(shù)治療情況Scheduledan87從入院到出院后6個月時累積不良事件發(fā)生率從入院到出院后6個月時累積不良事件發(fā)生率88不同亞組患者出院6個月后存活率GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.不同亞組患者出院6個月后存活率GoldbergRJet89“低?！盇CS患者的轉(zhuǎn)歸有不穩(wěn)定性心絞痛癥狀，無心電圖動態(tài)演變，無肌鈣蛋白升高，無心律失常與低血壓——被認為“低?！?個月轉(zhuǎn)歸:23%再次住院12%血運重建3%死亡“低?！被颊呶ｋU性并不低！Devlin

etal.EurHeartJ2001;22(AbstrSuppl):525.

“低?！盇CS患者的轉(zhuǎn)歸有不穩(wěn)定性心絞痛癥狀，無心電圖動態(tài)演90錯過最佳再灌注時機的患者比例ST段抬高或LBBB,發(fā)病<12小時,無禁忌癥 ANC(%)US(%) AB(%) EUR(%)n 269 327 339739PCI1.1 17.7 13.9 16.2

溶栓66.9 30.6 53.1 49.4PCI+溶栓2.2 18.7 5.0 4.9

無再灌注29.7 33.0 28.0 29.5AB=阿根廷/巴西;ANC=澳大利亞/新西蘭/加拿大,EUR=歐洲;US=美國EagleKAetal.Lancet2002;359:373-7.錯過最佳再灌注時機的患者比例ST段抬高或LBBB,發(fā)病<191抗栓與抗血小板治療情況BudajAetal.AmHeartJ2003;146:999-1006.

抗栓與抗血小板治療情況BudajAetal.AmH92接受有效治療的情況

14%PCI56%溶栓n=5,373n=4,480n=3,254n=1,963n=4112GrangerCB

etal.JAmCollCardiol2001;37(2SupplA):503A.

接受有效治療的情況14%56%n=5,373n=4,493出院時接受治療情況**P<0.01AT/AC,antithrombinoranticoagulantFoxKAA

etal.EurHeartJ2002;23:1177-89.

出院時接受治療情況**P<0.01FoxKAAeta94院內(nèi)死亡率￡￡(1.6-5.7)(0.6-7.4)(3.3-10.1)*OR&95%CI*p<0.05n=900n=124*GoodmanSG

etal.JAmCollCardiol2001;37(2SupplA):358A

.

n=1111ULN=正常上限，Troponin=肌鈣蛋白院內(nèi)死亡率￡￡(1.6-5.7)(0.6-7.4)(95

入選研究前ACS患者長期應(yīng)用阿司匹林情況入選研究前ACS患者96先前阿司匹林對有冠心病史的ACS患者院內(nèi)死亡率的影響阿司匹林的影響:STEMI0.52(0.44,0.61)*死亡0.69(0.5,0.95)***用年齡、性別、既往病史、入院前治療、院內(nèi)治療校正**用上述因素加心肌梗死類型校正先前阿司匹林對有冠心病史的ACS患者院內(nèi)死亡率的影響阿司匹林97阿司匹林的影響:STEMI0.35(0.30,0.40)*Death0.77(0.55,1.07)**阿司匹林對無冠心病史的ACS患者院內(nèi)死亡率的影響*用年齡、性別、既往病史、入院前治療、院內(nèi)治療校正**用上述因素加心肌梗死類型校正阿司匹林的影響:阿司匹林對無冠心病史的ACS患者院內(nèi)死亡率的98PatientsACS患者中他汀的應(yīng)用情況Ann.InternMed.2004;140:856-866.PatientsACS患者中他汀的應(yīng)用情況Ann.Inte99是否應(yīng)用他汀對院內(nèi)轉(zhuǎn)歸的影響終點 僅入院前用他汀

入院前與院內(nèi)僅院內(nèi)應(yīng)用他汀均用他汀

死亡 1.39(0.91,2.14) 0.20(0.16,0.25) 0.38(0.30,0.48) 心梗復(fù)發(fā) 0.69(0.43,1.11) 0.90(0.75,1.07) 1.22(1.08,1.37)卒中 1.08(0.43,2.73) 0.68(0.42,1.12) 0.80(0.57,1.14)復(fù)合終點 1.02(0.74,1.41) 0.66(0.56,0.77) 0.87(0.78,0.97)*與從未接受他汀治療者相比Ann.InternMed.2004;140:856-866.是否應(yīng)用他汀對院內(nèi)轉(zhuǎn)歸的影響終點 100伴新發(fā)房顫的ACS患者住院期間發(fā)生不良事件的的校正風(fēng)險比00.511.522.533.54風(fēng)險比嚴重出血卒中心臟驟停肺水腫休克死亡房顫較好房顫較差A(yù)mJCardiol2003;92(9):1031-6伴新發(fā)房顫的ACS患者住院期間發(fā)生不良事件的的校正風(fēng)險比0101心衰對住院期間ACS患者死亡率的影響11020

>75歲65-74歲55-64歲<55歲3.1(2.4,3.9)3.3(2.3,4.8)5.0(2.9,8.3)10.1(5.3,19.2)死亡風(fēng)險低 死亡風(fēng)險高*與無心衰者相比Circulation2004;109:494-499.

心衰對住院期間ACS患者死亡率的影響1102入院時有無心衰對ACS患者6個月死亡率的影響

Circulation2004;109:494-499.入院時有無心衰對ACS患者6個月死亡率的影響 Circula103伴或不伴心衰的ACS患者死亡率

分組 伴心衰

不伴心衰

全部患者 12.0% 2.9%STEMI 16.5% 4.1%NSTEMI 10.3% 3.0%不穩(wěn)定性心絞痛

6.7% 1.6%Circulation2004;109:494-499.伴或不伴心衰的ACS患者死亡率 Circulation20104接受PCI治療者的6個月生存率死亡率:+GP+stent7.3% +GP–stent12.8%-GP+stent6.7% -GP–stent14.4%MontalescotG

etal.CatheterCardiovascInterv2003;60:360-7.接受PCI治療者的6個月生存率死亡率:Montalescot105增加心?；颊叱鲈汉笏劳鲲L(fēng)險的因素

影響因素 STEMI Non-STEMI年齡(歲) HR95%CI HR95%CI 65-74 3.482.00-6.06 2.171.27-3.72

>75 8.955.28-15.20 5.303.19-8.80既往史

心衰 2.211.61-3.04 2.201.71-2.84

心肌梗死 1.691.28-2.22 TIA/卒中 1.371.03-1.84院內(nèi)合并癥

心源性休克

1.941.20-3.15

心衰 2.161.65-2.83 1.911.49-2.44

卒中 2.511.32-4.78GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.增加心?；颊叱鲈汉笏劳鲲L(fēng)險的因素 GoldbergRJe106增加不穩(wěn)定性心絞痛患者出院后死亡風(fēng)險的因素影響因素 年齡(歲) HR 95%CI55-64 3.34 1.81-6.1965-74 5.29 2.88-9.72 既往史

心衰 2.23 1.61-3.08

心梗 1.44 1.09-1.91 PCI 0.52 0.35-0.77

院內(nèi)合并癥

心源性休克

4.01 1.73-9.28

心衰 1.67 1.17-2.37 GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.增加不穩(wěn)定性心絞痛患者出院后死亡風(fēng)險的因素影響因素 Go107不同年度STEMI患者院內(nèi)抗凝/抗栓治療應(yīng)用情況FoxKAAetal.EurHeartJ2003;24:1414-24.

*withoutPCI

不同年度STEMI患者院內(nèi)抗凝/抗栓治療應(yīng)用情況FoxKA108不同年度STEMI患者接受再灌注治療的情況FoxKAAetal.EurHeartJ2003;24:1414-24.

*12小時內(nèi)

不同年度STEMI患者接受再灌注治療的情況FoxKAAe109不同年度NSTEMI患者院內(nèi)治療情況FoxKAAetal.EurHeartJ2003;24:1414-24.

不同年度NSTEMI患者院內(nèi)治療情況FoxKAAeta110GRACE研究所提供的信息近三分之一STEMI患者未施行再灌注治療傳統(tǒng)意義的“低?！盇CS患者危險性并不低STEMI,NSTEMI,UA患者6個月預(yù)后相似，UA患者死亡率趨于增高最佳藥物治療有待加強，出院后治療不理想抗血小板治療應(yīng)用不足心肌標(biāo)記物、新發(fā)房顫、心衰和心梗以及卒中病史、血運重建、抗血小板藥與他汀使用情況等與患者預(yù)后密切相關(guān)GRACE研究所提供的信息近三分之一STEMI患者未施行再灌111ACS患者入院時GRACE評分系統(tǒng)

（計算機評估）ACS患者入院時GRACE評分系統(tǒng)

（計算機評估）112ACS非血運重建患者的抗血小板治療

——中國專家共識2009ACS非血運重建患者的抗血小板治療

——中國專家共識200113ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運重建嗎?非血運重建患者都是低危的嗎?非血運重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運重建患者預(yù)后如何?不是,臨床有40%以上的ACS患者是單純藥物治療.不是的,由ACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見,非血運重建的ACS患者并不都是低?；颊?非血運重建ACS患者并未得到如PCI患者一樣的充分治療.采用保守治療的患者預(yù)后往往比血運重建患者更差.ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運重建嗎?不是,114非血運重建ACS患者抗血小板治療建議ACS的診斷ACS的危險分層

抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑

其他抗血小板治療關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療出血并發(fā)癥及處理非血運重建治療ACS患者的長期抗血小板治療

非血運重建ACS患者抗血小板治療建議ACS的診斷115ST抬高心肌梗死治療策略對于STEMI患者，應(yīng)該積極進行再灌注治療，根據(jù)患者癥狀發(fā)作時間、心肌梗死危險、溶栓的危險和PCI相關(guān)的延誤選擇。ST抬高心肌梗死治療策略對于STEMI患者，應(yīng)該積極進行再灌116NSTE-ACS的危險分層與治療策略危險分層有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略（介入或保守治療）但無論患者是否高危，均應(yīng)該給予氯吡格雷＋阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療NSTE-ACS的危險分層與治療策略危險分層有助于臨床正確和117糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑ADP受體拮抗劑

血小板

血小板

ADP受體

潘生丁ASA血管紅細胞血小板抗血小板藥物及治療建議抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終血小板活化是ACS發(fā)病機制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，斑塊破裂的急性期，以及防治粥樣硬化血栓形成的長期過程中均需要抗血小板目前抗血小板治療主要包括三類:水楊酸類--ASA噻吩吡啶類—抵克力得/氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗劑—替羅非班糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體ADP受體血小板血小板ADP受體潘118阿司匹林治療建議(一)

NSTE-ACS所有患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林，負荷劑量150–300mg，維持劑量為75–100

mg,長期治療ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥STEMI患者無論是否接受纖溶治療，初診時阿司匹林150－300mg嚼服，隨后每天75－150mg長期治療阿司匹林治療建議(一)

NSTE-ACS所有患者，應(yīng)盡早119阿司匹林治療建議(二)有出血危險因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林時，應(yīng)同時給質(zhì)子泵抑制劑

(泮托拉唑、埃索美拉唑）或H2受體拮抗劑。阿司匹林治療建議(二)有出血危險因素的患者，選擇較低劑量阿司120氯吡格雷治療建議(一)NSTE-ACS患者,不準備進行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負荷劑量300

mg，繼之75

mg/天。

除非有出血的高風(fēng)險，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個月

STEMI患者,無論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負荷劑量）,繼之75

mg/天，應(yīng)至少持續(xù)14天，可考慮長期治療，如1年氯吡格雷治療建議(一)NSTE-ACS患者,不準備進行早期（121氯吡格雷治療建議(二)服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患者，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運重建緊急程度大于出血危險如果患者有長期抗凝治療的適應(yīng)證：如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使INR控制在2-3，但此時聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和/或氯吡格雷會增加出血風(fēng)險，應(yīng)該嚴密監(jiān)測。將INR調(diào)整在2-2.5，阿司匹林劑量建議為75mg，氯吡格雷劑量為75mg氯吡格雷治療建議(二)服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患122老年患者的抗血小板治