常見(jiàn)降壓藥物的禁忌證一、ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑)代表：依那普利、卡托普利、苯那普利、賴諾普利等ACEI是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制ACE(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶)發(fā)揮降壓作用的一類藥物。自20世紀(jì)80年代上市以來(lái)，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，該類藥物對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用，ACEI以其顯著的降壓作用及廣泛的應(yīng)用范圍成為高血壓治療的基石之一。雖然ACEI具有良好的耐受性，但仍可能出現(xiàn)罕見(jiàn)且危險(xiǎn)的不良反應(yīng)，其禁忌證如下：、絕對(duì)禁忌證：妊娠：ACEI可影響胚胎發(fā)育，育齡女性使用ACEI時(shí)應(yīng)采取避孕措施；計(jì)劃妊娠的女性應(yīng)避免使用ACEI；血管神經(jīng)性水腫：可引起喉頭水腫，呼吸驟停等嚴(yán)重不良反應(yīng)，危險(xiǎn)性大；臨床一旦懷疑血管神經(jīng)性水腫，患者應(yīng)終身避免使用ACEI；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄：可因急性腎缺血腎小球灌注壓不足引起急性腎損傷；高鉀血癥(>6.0mmol/L)：ACEI抑制醛固酮的分泌導(dǎo)致血鉀濃度的升高，較常見(jiàn)于慢性心力衰竭、腎功能不全以及補(bǔ)充鉀鹽或聯(lián)用保鉀利尿劑的患者。、相對(duì)禁忌證：①、血肌酐水平顯著升高(>265umol/L)；、高鉀血癥05.5mmol/L）；、有癥狀的低血壓（V90mmHg），多見(jiàn)于心力衰竭，血容量不足等RAAS激活的患者；、有妊娠可能的女性；、左室流出道梗阻的患者。臨床用藥注意事項(xiàng)（1）、盡量選擇長(zhǎng)效制劑以平穩(wěn)降壓，同時(shí)避免使用影響降壓效果的藥物，如大部分非甾體抗炎藥（其中阿司匹林劑量N300mg時(shí)）、激素等；（2）、應(yīng)用ACEI治療前應(yīng)檢測(cè)血鉀、血肌酐以及估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），給藥由小劑量開(kāi)始，在患者可耐受的前提下，逐漸上調(diào)至標(biāo)準(zhǔn)劑量；治療2~4周后應(yīng)評(píng)價(jià)療效并復(fù)查血鉀、血肌酊與eGFR，若發(fā)現(xiàn)血鉀升高（〉5.5mmol/L）、eGFR降低〉30%或血肌酊增高〉30%以上，應(yīng)減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)停藥；（3）、出現(xiàn)干咳、低血壓等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)積極處理，避免引起患者治療依從性的下降；（4）、若單藥治療血壓控制不佳時(shí)，則應(yīng)考慮加量或采用聯(lián)合治療方案，禁止ACEI與ARB聯(lián)合使用。二、ARB（血管緊張素受體阻滯劑）代表：氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦等ARB是繼ACEI后對(duì)高血壓及心血管疾病等具有良好作用的降壓藥物°ARB與ACEI相比同樣具有良好的降壓效果，且無(wú)ACEI的干咳、血管緊張性水腫等不良反應(yīng)，患者治療依從性更高，已成為一線降壓藥物，在臨床得到了廣泛應(yīng)用。ARB除降壓外，還具有心血管、腎臟保護(hù)及改善糖代謝的作用，優(yōu)先選用的人群包括高血壓合并左室肥厚、心功能不全、房顫、冠心病、糖尿病腎病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代謝綜合征及不能耐受ACEI的患者，在臨床中也應(yīng)注意其不良反應(yīng)及禁忌證。禁忌證：（1）、ARB可致畸，禁止用于妊娠高血壓患者；（2）、ARB擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，肌酐水平升高，血鉀升高，因此高血鉀或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ARB。注意事項(xiàng)：（1）、因ARB擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈〉擴(kuò)張腎小球入球小動(dòng)脈，腎小球?yàn)V過(guò)壓下降，腎功能減退、GFR下降、血肌酐和血鉀水平升高。因此，對(duì)慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）4期或5期患者，ARB初始劑量減半并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酊水平及GFR的變化；血肌酐水平N3mg/dl者，慎用ARB；（2）、單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者使用ARB應(yīng)注意患側(cè)及健側(cè)腎功能變化;（3）、急性冠狀動(dòng)脈綜合征或心力衰竭患者，先從小劑量ARB起始（約常規(guī)劑量的1/2），避免首過(guò)低血壓反應(yīng)，逐漸增加劑量至患者能夠耐受的靶劑量；（4）、對(duì)有高鉀血癥和腎損傷的患者，避免使用ARB+ACEI,尤其是ARB+ACEI+鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；（5）、ARB致咳嗽的發(fā)生率遠(yuǎn)低于ACEI，但仍有極少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽。三、CCB（鈣通道阻滯劑）代表：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓等CCB可作為一線降壓藥物用于各年齡段、各種類型的高血壓患者，療效的個(gè)體差異較小，但由于其藥理作用，也具有相應(yīng)的禁忌證、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，現(xiàn)總結(jié)如下：禁忌證：（1）、二氫吡啶類CCB：明確的血管擴(kuò)張作用，短中效的CCB在降壓的同時(shí)會(huì)出現(xiàn)反射性心率加快，相對(duì)禁用于高血壓合并快速性心律失常患者；（2）、非二氫毗啶類CCB：由于非二氫毗啶類CCB的心臟親和性及其對(duì)心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)的負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用，維拉帕米與地爾硫卓禁用于二至三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，并相對(duì)禁用于心力衰竭患者。注意事項(xiàng)：（1）、由于CCB擴(kuò)張血管降壓，必然出現(xiàn)反射性交感激活、心率加快、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)并抵抗其降壓作用，故應(yīng)盡量使用長(zhǎng)效制劑，其降壓平穩(wěn)持久有效，不良反應(yīng)小，患者耐受性好、依從性高；、硝苯地平、維拉帕米與地爾硫卓均有明顯的負(fù)性肌力作用，應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的高血壓患者；、非二氫毗啶類CCB有明顯的負(fù)性傳導(dǎo)作用，存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫卓。同時(shí)非二氫毗啶類CCB與B受體阻滯劑聯(lián)用可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全。四、利尿劑代表：氯噻嗪、螺內(nèi)酯、呋塞米等利尿劑用于降壓治療已逾半個(gè)世紀(jì)。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，此類藥物降壓效果好、價(jià)格低廉，且可顯著降低心血管事件的發(fā)生率和總死亡率。因此，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均充分肯定了利尿劑在降壓治療中的地位，并將其作為難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥。目前，臨床上應(yīng)用最多的是噻嗪類利尿劑，以此為基礎(chǔ)組成的固定復(fù)方制劑有助于提高降壓療效、減少不良反應(yīng)、改善患者的依從性，因此受到越來(lái)越多的關(guān)注。禁忌證：痛風(fēng)患者禁用噻嗪類利尿劑；高血鉀與腎衰竭患者禁用醛固酮受體拮抗劑。此外，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用利尿劑單藥治療時(shí)還需注意：電解質(zhì)紊亂、糖代謝異常、高尿酸血癥、體位性低血壓等不良反發(fā)生的可能性。臨床用藥注意事項(xiàng):1、利尿劑較少單獨(dú)使用，常作為聯(lián)合用藥的基本藥物用于臨床。研究表明，聯(lián)合應(yīng)用小劑量利尿劑與其他降壓藥物（如ACEI、ARB或CCB）較足量單藥治療降壓效果更明顯，且不良反應(yīng)少、臨床獲益更多；2、利尿劑單藥大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)（特別是電解質(zhì)紊亂與血糖、血脂、嘌吟代謝紊亂）的發(fā)生率較高，故單藥治療推薦使用中小劑量。小劑量利尿劑與ACEI/ARB或CCB聯(lián)用可改善降壓效果并降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；3、利尿劑能夠加強(qiáng)其他抗高血壓藥物的降壓療效，這種強(qiáng)化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預(yù)防其他降壓藥物應(yīng)用后液體潴留作用；4、利尿劑與B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)盡量避免該兩種藥物的聯(lián)合使用；5、如兩種藥物聯(lián)用時(shí)血壓仍不達(dá)標(biāo)，則需換用另外兩種藥物或聯(lián)用3種藥物，此時(shí)推薦選用有效劑量的ACEI或ARB、CCB及利尿劑聯(lián)用。此外，嚴(yán)重腎功能不全，特別是終末期腎病患者，應(yīng)用噻嗪類利尿劑治療時(shí)降壓效果差，此時(shí)可選用吠塞米等祥利尿劑。五、8受體阻滯劑代表：普萘洛爾、美托洛爾、卡維地洛等B受體阻滯劑自20世紀(jì)60年代被用于降壓治療以來(lái)，1984年首次被JNC3推薦為起始降壓藥物，之后被眾多國(guó)家高血壓指南推薦為首選降壓藥物，廣泛用于高血壓治療。禁忌證：支氣管哮喘、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的患者。不適宜首選B受體阻滯劑的人群包括老年人、肥胖者、糖代謝異常者、卒中、間歇跛行、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者。臨床用藥注意事項(xiàng)：起始，(1)、對(duì)于伴心力衰竭患者，B受體阻滯劑均應(yīng)由極小劑：如比索洛爾1.25mg，每日1次、美托洛爾緩釋片12.5mg，每日1次、美托洛爾平片6.25mg，每日2~3次、卡維地洛3.125mg，每日2次。起始，如患者可以耐受，每隔2~4周劑量加倍，直至達(dá)到心力衰竭治療所需的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。臨床試驗(yàn)的最大日劑量：比索洛爾10mg，美托洛爾緩釋片200mg，美托洛爾平片150mg，卡維地洛50mg，但需依據(jù)患者的耐受狀況而定，目標(biāo)劑量的確定一般以心率為準(zhǔn)；、B受體阻滯劑對(duì)高血壓患者卒中事件的影響尚存爭(zhēng)議，不同的B受體阻滯劑對(duì)中心動(dòng)脈壓的影響不同：B1高選擇性阻滯劑以及有血管舒張功能的B受體阻滯劑甚至可以降低中心動(dòng)脈壓。高B1選擇性的B受體阻滯劑，如比索洛爾和美托洛爾或兼有血管舒張作用的B受體阻滯劑如卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾可作為優(yōu)先推薦使用，不建議老年高血壓及卒中患者首選B受體阻滯劑降壓；、使用常規(guī)劑量B受體阻滯劑血壓未達(dá)標(biāo)、心率仍^75次/分的單純高血壓患者可加大B受體阻滯劑的使用劑量，有利于血壓和心率的雙達(dá)標(biāo)；、對(duì)不適宜人群、但臨床存在交感激活及心率^75次/分(合并嚴(yán)重肥胖的代謝綜合征或糖尿病)的高血壓患者，需評(píng)估后使用B受體阻滯劑，并監(jiān)測(cè)血糖、血脂水平的變化，建議使用美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾；、使用B受體阻滯劑時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血脂水平，定期評(píng)估血壓和心率，有效進(jìn)行血壓以及心率的管理，最大限度地保證患者使用的依從性和安全性。六、a受體阻滯劑代表：酚妥拉明、哌唑嗪等a受體阻滯劑可以選擇性地與a受體結(jié)合，并不激動(dòng)或減弱激動(dòng)腎上腺素受體，產(chǎn)生抗腎上腺素作用。在抗高血壓藥物中，受體阻滯劑已經(jīng)用于臨床多年。目前臨床常用的主要是作用于外周的a受體阻滯劑，包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。禁忌證：

、a受體阻滯劑靜脈注射過(guò)快可引起心動(dòng)過(guò)速、心律失常，誘發(fā)或加劇心絞痛，所以冠心病患者慎用；、應(yīng)用a受體阻滯劑，常見(jiàn)體位性低血壓、心悸、鼻塞等癥狀，也可有惡心、嘔吐癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)嗜睡、乏力等中樞抑制癥狀，故體位性低血壓患者禁用，胃炎、潰瘍病、腎功能不全及心力衰竭患者慎用。臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)：、a受體阻滯劑一般不作為高血壓的一線降壓藥物，對(duì)于利尿劑、CCB、ACEI、ARB等足量應(yīng)用后，仍不能滿意控制血壓的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用a受體阻滯劑；、由于a受體阻滯劑常見(jiàn)惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，所以高血壓合并胃炎、潰瘍病患者慎用；、a受體阻滯劑在應(yīng)用過(guò)程中可能出現(xiàn)體位性低血壓，患者初始用藥時(shí)最好于睡前服用；服藥過(guò)程中需監(jiān)測(cè)立位血壓，預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生。單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦1、如患者血壓不能很好控制，a受體阻滯劑可與B受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，但一般