關于圍術期凝血功能的保護第一頁，共九十二頁，2022年，8月28日案例回顧患者錢XX，男，81歲，主因“腹痛、腹瀉2天”入院既往史：“乙肝病毒感染”史40余年，“博路定0.5mg，QD”治；“高血壓病”史7年，現(xiàn)血壓控制可；“慢性腎功能不全（失代償期）”病史1年；“外痔”病史1年。入院診斷：1、腸炎？2、慢性腎功能不全3、慢性乙型病毒性肝炎4、前列腺術后5、貧血？第二頁，共九十二頁，2022年，8月28日2014年2月17日09：00分于全麻下行剖腹探查術+結腸癌根治術（第一次手術）；13:15返回病房，生命體征平穩(wěn)；13:50患者精神疲倦，面色蒼白，血壓下降至89/57mmHg，心率65bpm，SpO2100%，腹腔引流出紅色液體300-400ml；14:15血壓66/40mmHg，心率60bpm，予擴容、升壓治療，引流600ml紅色液體，仍有液體持續(xù)引出，考慮存在活動性出血；14:50送手術室再次予手術治療，血壓127/76mmHg,心率70bpm，神志困倦，能應答，擬于全麻下行剖腹探查+右半結腸+轉移灶切除+術后腹腔創(chuàng)面滲血止血術。第三頁，共九十二頁，2022年，8月28日術前生化組合檢查谷草轉氨酶(U/L)13谷丙轉氨酶(U/L)7血清鉀(mmol/L)4.53血清鈉(mmol/L)134.9尿素(mmol/L)7.1肌酐(umol/L)151白蛋白(g/L)37.3第四頁，共九十二頁，2022年，8月28日第一次術前第一次術后/第二次術前WBC（*10^9/L）7.9126.34Hb（g/L）9074Plt（*10^9/L）300313血漿凝血酶原時間(PT,S)11.313.2凝血酶原活動度（PTA,%）92.061.2凝血酶原國際比值（INR）1.011.18纖維蛋白原（Fbg，g）3.251.38D-二聚體（mg/L，F(xiàn)EU）3.708.37凝血酶時間（TT,S）16.318.9活化部分凝血活酶（APTT,S）25.632.3纖維蛋白降解產物（FDP)>5血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性（+）第五頁，共九十二頁，2022年，8月28日問題：該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？術中對該病人可進行哪些凝血功能方面的檢測及治療？第六頁，共九十二頁，2022年，8月28日理論回顧凝血功能的保護生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的治療第七頁，共九十二頁，2022年，8月28日理論回顧凝血功能的保護生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的治療第八頁，共九十二頁，2022年，8月28日血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態(tài)下機體內存在著復雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血第九頁，共九十二頁，2022年，8月28日作為一個臨床醫(yī)生首先應弄清正常的凝血與抗凝機制如何正確選擇實驗室檢查項目如何正確判斷檢驗結果第十頁，共九十二頁，2022年，8月28日抗凝機制正常止血機能兩個方面四個因素凝血機制血管壁血小板凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)凝血與抗凝機制的病理生理基礎第十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日一、血管壁的作用血管受損

血管收縮

止血血液粘稠

止血

內皮細胞

PLT黏附聚集

止血

TXA25-HT

釋放暴露內皮下膠原激活Ⅻ內源性凝血

止血

TF釋出

外源性凝血

止血神經反射內皮素血管緊張素vWF第十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日一、血管壁的作用

血管的止血作用表現(xiàn)為:①血管的收縮②血小板的激活③凝血系統(tǒng)的激活④局部血粘度的增高第十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日正常血管壁抗血栓形成能力血管內皮細胞合成前列環(huán)素(PGI2)擴張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA)

激活纖溶酶、清除小凝塊血栓調節(jié)蛋白(TM)參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類肝素物質具有多種抗凝活性第十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日①粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓②釋放活性物質，促進血小板聚集，增強血管收縮③促進凝血過程④血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓⑤維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性二、血小板的作用第十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日一期止血缺陷特征一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。皮膚、粘膜出血為主，內臟出血少見。創(chuàng)傷后即刻出血，持續(xù)時間較長。壓迫止血有效，止血后不易復發(fā)。輸血或輸血制品效果差第十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日常用篩選試驗如下：毛細血管抵抗力試驗（CRP）出血時間（BT）血小板計數（PLT）血塊收縮試驗(CRT)第十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日三、凝血因子與凝血過程

血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復雜的酶促反應和分子聚合過程。第十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數由肝臟產生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)第十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日

分為三個階段，兩個途徑

（內源性、外源性）第一階段：凝血酶活酶形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成第二十頁，共九十二頁，2022年，8月28日參加因子：

VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3第一階段：凝血酶活酶形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成第二十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日四、正?？鼓到y(tǒng)

細胞抗凝機制單核-巨噬細胞肝細胞吞噬清除凝血過程有關物質和產物第二十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日體液抗凝作用

AT-ⅢTFPI

肝素ⅡaVIIⅨaⅩaⅫaⅤaⅧaTF/Ⅶa肝素輔因子ⅡAPC(活化的PC)+PS激活纖溶

Ⅱa/TMPCTFPI—組織因子途徑抑制物AT-Ⅲ—抗凝血酶ⅢPc、Ps—蛋白C/蛋白STM—血栓調節(jié)蛋白Ca2+

第二十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日二期止血缺陷特征凝血機制和抗凝機制缺陷深部組織和關節(jié)、肌肉或內臟出血難止為主。創(chuàng)口延遲性出血難止，持續(xù)時間較長。壓迫止血效果欠佳輸血制品有效，但易復發(fā)。第二十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖溶酶原激活物t-PAu-PAⅫaKⅡa

（+）纖溶酶原纖溶酶PL纖溶酶抑制物

（+）水解

ⅧⅨⅩⅪⅫXⅢ纖維蛋白及纖維蛋白纖維蛋白原降解產物

D-D等t-PA（組織和內皮細胞合成）u-PA（腎合成）PLG血小板聚集（-）（-）最重要的生理性抗凝系統(tǒng)第二十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日纖溶活性亢進特征皮膚大片狀瘀斑或伴有內臟出血。創(chuàng)口以滲血為特征，難于止血，尤其損傷部位。血凝塊易溶解，對抗纖溶藥有效。多為獲得性（由組織創(chuàng)傷或手術、擠壓造成的）。第二十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日纖溶系統(tǒng)

觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗有：優(yōu)球蛋白溶解時間（ELT）纖維蛋白（原）降解產物測定（FDPs）D-二聚體測定（DD）第二十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日

凝血因子

纖溶系統(tǒng)

血小板

抗凝系統(tǒng)血管內皮細胞第二十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日理論回顧凝血功能的保護生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的治療第二十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日凝血功能的檢查1.血小板2.出凝血常規(guī)檢查：凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度、凝血酶原國際比值INR、纖維蛋白原(Fbg)、活化部分凝血活酶時間(APTT）、凝血酶時間(TT)3.纖溶活性檢查試驗：優(yōu)球蛋白溶解試驗(ELT)、3P試驗、血漿纖維蛋白降解產物測定(FDP)、D-二聚體測定(D-dimer,DD)4.激活凝血時間

ACT5.血栓彈力圖儀

TEG6.Sonoclot凝血及血小板功能監(jiān)測儀第三十頁，共九十二頁，2022年，8月28日血小板數量檢查：血小板計數（plateletcount,PCT)意義：血小板計數<50×10^9/L，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜，手術后可以出血；血小板計數<20×10^9/L，常有自發(fā)性出血。一般認為，需要預防性輸入血小板。血小板計數>50×10^9/L，且血小板功能正常，則手術過程不至于出現(xiàn)明顯出血。參考值：100-300×10^9/L1、血小板的檢查第三十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日其他：血小板功能檢查血小板粘附功能（plateletadhesivenesstestPAdT)血小板聚集功能（plateletaggregationtestPAgT)血塊退縮試驗（clotretractiontest,CRT)1、血小板的檢查第三十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日2、凝血常規(guī)檢查：凝血酶時間（thrombinclottingtime,TT）凝血酶原時間(Prothrombintime,PT)凝血酶原活動度（prothrombintimeactivity，PTA

）凝血酶原國際比值INR活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime,APTT）纖維蛋白原(Fbg)

第三十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日凝血酶時間TT第三十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日凝血酶時間(TT)延長見于：血漿纖維蛋白原減低或結構異常；臨床應用肝素，或在肝病、腎病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡時的肝素樣抗凝物質增多；纖溶蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進?？s短見于：血液中有鈣離子存在，或血液呈酸性等。無臨床意義。參考值：14-21s第三十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日凝血酶原時間(PT)第三十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日凝血酶原時間（PT)參考值：PT超過正常對照3秒以上者有臨床意義。凝血酶原時間延長見于：先天性凝血因子缺乏：凝血酶原（因子Ⅱ）、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纖維蛋白原缺乏。獲得性凝血因子缺乏：繼發(fā)性/原發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進、嚴重肝病等；使用肝素，血循環(huán)中存在凝血酶原、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纖維蛋白原的抗體，可以造成凝血酶原時間延長。凝血酶原時間縮短見于：婦女口服避孕藥、血栓栓塞性疾病及高凝狀態(tài)等。第三十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日活化部分凝血活酶時間(APTT）第三十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplastintime，APTT)

參考值:23.5-35.0S

目前判斷內源性凝血因子缺乏最可靠、最常用、最敏感的篩選試驗，也是監(jiān)護肝素用量的良好指標。

APTT結果超過正常對照10s以上即為延長；

在應用肝素治療期間，APTT維持在正常對照的1．5～3．0倍適宜。第三十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日凝血酶原國際比值INR第四十頁，共九十二頁，2022年，8月28日凝血酶原國際比值（INR)

參考值：臨床意義：WHO規(guī)定不同情況下抗凝治療時合適的INR范圍術前2周或口服抗凝藥INR1.5~3(2.25)原發(fā)、繼發(fā)性靜脈血栓的預防INR2.3~3.0(2,5）活動性靜脈血栓、反復靜脈血栓、肺栓塞預防INR2.0~4.0(3.0)動脈血栓預防INR3.5INR縮短：表示高凝狀態(tài)。第四十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日凝血酶原活動度（PTA)第四十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日凝血酶原活動度（prothrombintimeactivity,PTA)參考值：75%～100%凝血酶原活動度(PTA)是判斷肝細胞壞死的嚴重程度及預后的敏感指標。小于40%可診斷急性重癥肝炎。

第四十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日纖維蛋白原(Fbg)纖維蛋白原減少見于：原發(fā)性纖維蛋白原減少、繼發(fā)性血漿纖維蛋白原減少（原因是由于纖維蛋白溶解酶溶解纖維蛋白所致，如DIC)、嚴重的肝實質損害。纖維蛋白原增加見于：纖維蛋白原是一種急性時相蛋白，其增加往往是機體的一種非特異反應，常見于下列疾病：（1）感染：如毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結核及長期的局部炎癥等。（2）無菌炎癥：如腎病綜合征、風濕熱、惡性腫瘤、風濕性關節(jié)炎等。（3）其他：如外科手術、放射治療、月經期及妊娠也可輕度增高。參考值：2-4g/L第四十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日3、纖溶活性檢查試驗3P試驗(plasmaprotamineparacoagulationtest）優(yōu)球蛋白溶解試驗(euglobulinlysistime,ELT)血漿纖維蛋白降解產物測定(fibrindegradationproducts,FDP)D-二聚體測定(D-dimer,DD)第四十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日

血漿魚精蛋白副凝試驗[參考值]正常人陰性陽性：

1．提示血中FDP增多，見于DIC/纖溶亢進

2．溶栓治療后

3．假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術、咯血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產等陰性：

1．正常人

2．原發(fā)性纖溶

3．DIC晚期（plasmaprotamineparacoagulationtestPPPT,3P試驗）第四十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日優(yōu)球蛋白溶解試驗正常溶解時間大于120分鐘臨床意義：優(yōu)溶<90min說明纖溶亢進

DIC晚期<90分鐘，DIC確診試驗之一。第四十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日Latexmethod

參考值:5g/ml

FDP（FibrinogenandFibrinDegradationProducts)是纖維蛋白原和纖維蛋白降解產物的總稱。增高表明體內纖溶亢進，但不能鑒別原發(fā)和繼發(fā)纖溶。

FDP(血漿纖維蛋白降解產物測定)的測定第四十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日Latexmethod

參考值:0.5g/mlD-Dimer是交聯(lián)纖維蛋白降解特征性產物，是繼發(fā)性纖溶的標志。

D-imer的測定第四十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日4、激活凝血時間ACT參考值：90-130s臨床意義：該法常用于體外循環(huán)監(jiān)測肝素抗凝效能的指標，并可以用于計算魚精蛋白拮抗肝素的用量。第五十頁，共九十二頁，2022年，8月28日5、血栓彈力圖儀（thromboelastography，TEG）

床邊檢測血塊形成全過程中的血液粘彈性變化，并有圖形顯示和數據指標，TEG在監(jiān)測凝血功能時與傳統(tǒng)的凝血指標具有一致性。6、Sonoclot凝血及血小板功能監(jiān)測儀將ACT與TEG結合用于床邊監(jiān)測凝血過程的儀器。SCA檢測軟件可以描記出特定的Sonoclot曲線圖，同時計算出ACT、凝結速率（ClotRate-CR）和血小板功能指數（PlateletFunction-PF）等指標

第五十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日理論回顧凝血功能的保護生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的治療第五十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日凝血功能的治療

術前術中術后早期常用的止血措施

第五十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日華法林術前停3～5天，使PT和INR恢復正常急癥靜注VitK、FFP迅速逆轉其作用阿司匹林單用阿司匹林、NSAIDs不增加椎管內血腫合用其它抗凝藥則增加出血風險

術前抗凝治療的問題第五十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日（1）術前

低凝狀態(tài),PT、APTT、TT延長。酌情補充凝血因子,如新鮮冰凍血漿、血小板、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等。術前對凝血功能的糾正不宜過早和過強,因為凝血因子的半衰期都較短,在4～144h,多在4～24h,因此如無出血情況,不提倡過早補充凝血因子。第五十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日（2）術中

術中在Sonoclot或TEG監(jiān)測指導下使用血液制品，可減少出血量,加速凝血功能恢復。應注意調整血流動力學穩(wěn)定、體溫、水電解質平衡和晶膠體比例的合理輸入。監(jiān)測肝素酶修正的全血TEG,從而指導魚精蛋白的應用。若ACT延長,可靜脈注射魚精蛋白1mg/kg進行對抗。第五十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日（3）術后早期

術后早期傷口局部往往存在多種高凝的危險因素,因此應避免濫用凝血藥及血制品,并防止過多輸血,務必保證血細胞比容等指標在適當的范圍內,以免增加血液黏滯度而誘發(fā)血栓形成。此外,在術后2周內可以使用改善微循環(huán)的藥物,如:可選擇性使用前列腺素E1、低分子右旋糖酐、甲磺酸加貝酯等藥物。第五十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日（4）常用的止血措施

1、凝血因子水平下降時,可使用：a.新鮮冰凍血漿:b.冷沉淀:c.凝血酶原復合物d.纖維蛋白原e.重組活化凝血因子Ⅶ(rFⅦa)第五十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日2.血小板減少時

血小板計數<20×10^9/L時有自發(fā)性出血的可能性,因此對于重肝病人盡量維持在(30～50)×10^9/L范圍內。血小板計數<(20～40)×10^9/L時,應輸注血小板。輸注1×10^11(血小板)/m2(體表面積)可使血小板增加12×10^9個/L。（4）常用的止血措施

第五十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日3.纖溶增強時,可使用抗纖溶藥物：EACA、氨甲環(huán)酸均為純粹的抗纖溶藥物,其中EACA價格低廉,是最為古老和常用的藥物,但其效果不如氨甲環(huán)酸。（4）常用的止血措施

纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白降解產物結合EACA、氨甲環(huán)酸（-）（-）第六十頁，共九十二頁，2022年，8月28日3.纖溶增強時,可使用抗纖溶藥物抑肽酶：抑肽酶是絲氨酸蛋白酶抑制劑，其作用機制包括：

(1)通過抑制激肽釋放酶,減少緩激肽的釋放,從而減少t2PA的生成(2)通過抑制纖溶酶,減少FDP形成,產生明顯的血小板保護作用。另外其在抗缺血/再灌注損傷和抗炎方面也有一定作用。（4）常用的止血措施

第六十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日4、蛇毒血凝酶(巴曲亭)成分：矛頭蝮蛇巴曲酶+FXa靜脈注射5-10分鐘起效，20-30分鐘達峰值，2小時后作用減弱，24小時后作用消失。在正常血管系統(tǒng)不會形成血栓（4）常用的止血措施

第六十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日案例回顧患者錢XX，男，81歲，主因“腹痛、腹瀉2天”入院既往史：“乙肝病毒感染”史40余年，“博路定0.5mg，QD”治；“高血壓病”史7年，現(xiàn)血壓控制可；“慢性腎功能不全（失代償期）”病史1年；“外痔”病史1年。入院診斷：1、腸炎？2、慢性腎功能不全3、慢性乙型病毒性肝炎4、前列腺術后5、貧血？第六十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日2014年2月17日09：00分于全麻下行剖腹探查術+結腸癌根治術（第一次手術）；13:15返回病房，生命體征平穩(wěn)；13:50患者精神疲倦，面色蒼白，血壓下降至89/57mmHg，心率65bpm，SpO2100%，腹腔引流出紅色液體300-400ml；14:15血壓66/40mmHg，心率60bpm，予擴容、升壓治療，引流600ml紅色液體，仍有液體持續(xù)引出，考慮存在活動性出血；14:50送手術室再次予手術治療，血壓127/76mmHg,心率70bpm，神志困倦，能應答，擬于全麻下行剖腹探查+右半結腸+轉移灶切除+術后腹腔創(chuàng)面滲血止血術。第六十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日術前生化組合檢查谷草轉氨酶(U/L)13谷丙轉氨酶(U/L)7血清鉀(mmol/L)4.53血清鈉(mmol/L)134.9尿素(mmol/L)7.1肌酐(umol/L)151白蛋白(g/L)37.3第六十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日第一次術前第一次術后/第二次術前WBC（*10^9/L）7.9126.34Hb（g/L）9074Plt（*10^9/L）300313血漿凝血酶原時間(PT,S)11.313.2凝血酶原活動度（PTA,%）92.061.2凝血酶原國際比值（INR）1.011.18纖維蛋白原（Fbg，g）3.251.38D-二聚體（mg/L，F(xiàn)EU）3.708.37凝血酶時間（TT,S）16.318.9活化部分凝血活酶（APTT,S）25.632.3纖維蛋白降解產物（FDP)>5血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性（+）第六十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日案例分析

該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？

術前生化組合檢查谷草轉氨酶(U/L)13谷丙轉氨酶(U/L)7血清鉀(mmol/L)4.53血清鈉(mmol/L)134.9尿素(mmol/L)7.1肌酐(umol/L)151白蛋白(g/L)37.31、該患者有“乙肝病毒感染”史40余年，口服“博路定0.5mg，QD”治療肝功能障礙對凝血功能的影響第六十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日肝功能障礙對凝血功能的影響凝血因子改變：目前已確定的15個凝血因子中13個凝血因子在肝臟中合成，肝細胞受損，以II、VII、IX、X減少為明顯；血小板數量減少和功能缺陷：1）脾大、脾亢；2）血小板相關抗體的產生；3）腸源性內毒素的產生；4）血小板生成素（TPO)減少輕度纖維蛋白溶解亢進：肝臟合成PAI纖溶酶原抑制物，清除tPA等纖溶酶原激活物，功能障礙時：纖溶酶原纖溶酶tPA(+）PAI（-）肝臟肝臟清除合成纖溶亢進第六十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日案例分析

該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？

術前生化組合檢查谷草轉氨酶(U/L)13谷丙轉氨酶(U/L)7血清鉀(mmol/L)4.53血清鈉(mmol/L)134.9尿素(mmol/L)7.1肌酐(umol/L)151白蛋白(g/L)37.32、該患者腎功能不全，易引起出血，也容易發(fā)生凝血甚至引起血栓形成，出血一旦發(fā)生，不易止血，注意防治。第六十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日案例分析該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？

考慮DIC可能3、該患者為81歲老年男性，剖腹探查+結腸癌根治術術后出現(xiàn)出血、休克、貧血，結合病史及血常規(guī)、出凝血常規(guī)結果第七十頁，共九十二頁，2022年，8月28日

DIC是由多種致病因素，導致全身微血管內微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進，造成血栓-出血綜合征。發(fā)生于感染、敗血癥、大型手術或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、病理產科、嚴重肝病等患者。發(fā)病根本原因是上述因素破壞了人體凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)之間的平衡，發(fā)病早期凝血功能亢進，使血液處于高凝狀態(tài)而導致彌散性微血管內凝血。晚期由于消耗了大量凝血因子使血液進入低凝狀態(tài)，加之廣泛的微血栓激活了纖溶系統(tǒng)導致嚴重的出血表現(xiàn)。DIC（disseminatedintravascularcoagulation）第七十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日

DIC診斷標準:初篩試驗1.血小板計數進行性下降<100×109/L2.

血漿Fg進行性減低<1.5g/L3.凝血酶原（PT）延長或縮短3s以上確診試驗1.凝血酶時間（TT）延長3s（正常對照）以上2.

魚精蛋白副凝試驗（3P）陽性3.血漿FDP>0.2g/L(N)4.D－二聚體>0.5mg/L(N)第七十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日第一次術前第一次術后/第二次術前WBC（*10^9/L）7.9126.34Hb（g/L）9074Plt（*10^9/L）300313血漿凝血酶原時間(PT,S)11.313.2凝血酶原活動度（PTA,%）92.061.2凝血酶原國際比值（INR）1.011.18纖維蛋白原（Fbg，g）3.251.38D-二聚體（mg/L，F(xiàn)EU）3.708.37凝血酶時間（TT,S）16.318.9活化部分凝血活酶（APTT,S）25.632.3纖維蛋白降解產物（FDP)>5血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性（+）提示處于DIC的消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進期，出血傾向明顯第七十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日1、及時的凝血功能檢測：術中監(jiān)測患者出凝血常規(guī)并采用ACT監(jiān)測指導肝素的使用術中對該病人可進行哪些凝血功能方面的保護？WBC（*10^9/L）23.35Hb（g/L）80Plt（*10^9/L）190PT（S）8.4PTA（%）253.4INR0.75纖維蛋白原（Fbg，g）1.63D-二聚體（mg/L，F(xiàn)EU）7.50凝血酶時間（TT,S）17.9APTT（S）29.6ACT（S）112第七十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日術中對該病人可進行哪些凝血功能方面的保護？

2、及時補充紅細胞、血小板、凝血因子、纖維蛋白原等血液成分：術前出血估計1000ml，術中估計出血500ml，予補充紅細胞懸液2單位、新鮮冰凍血漿400ml、冷沉淀10單位，術中監(jiān)測血氣Q1h,Hb維持在80-87g/L；3、其他調節(jié)凝血功能措施：烏司他丁50萬單位，蘇靈2單位，血必凈50ml（蘇靈及血必凈為第一次手術中使用）；第七十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日4、維持水、電解質、酸堿、體溫平衡：術中根據血壓、心率、尿量、出血量、血氣及CVP監(jiān)測等予萬汶500ml，維力能1000ml，生理鹽水400ml，5%碳酸氫鈉溶液150ml，術中血壓維持在80-130/40-70mmHg，心率80-120bpm，，余電解質基本正常；使用物理升溫維持患者體溫5、保護重要臟器功能：予速尿20mg，維持一定的尿量，保護腎功能；使用一定量的膠體，必要時予激素治療，防止心衰、肺水腫。6、病因治療（根本措施）：術中止血，保證手術過程平穩(wěn)術中對該病人可進行哪些凝血功能方面的保護？

第七十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日一次手術麻醉記錄單蘇靈2單位血必凈50ml第七十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日蘇靈-注射用尖吻蝮蛇血凝酶HaemocoagulaseAgkistrodonforInjection

輔助用于外科手術淺表創(chuàng)面滲血的止血用于手術預防性止血，術前15-20分鐘給藥

第七十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日蘇靈的作用靶點：僅作用于纖維蛋白原，不含Xa，不激活XIII，因此不會導致血液高凝狀態(tài)、DIC第七十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日一次手術麻醉記錄單蘇靈2單位血必凈50ml第八十頁，共九十二頁，2022年，8月28日血必凈血必凈注射液能有效拮抗內毒素,下調促炎介質水平,調節(jié)免疫反應，減輕多器官炎癥反應通過尾靜脈注射給予內毒素致DIC大鼠血必凈注射液實驗顯示：本品對DIC大鼠有治療作用，能改善DIC大鼠的凝血機能異常，提高血小板數及纖維蛋白原含量，增加血小板聚集率，縮短TT及PT，降低血漿TXB2第八十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日二次手術麻醉記錄單烏司他丁50萬單位諾其3mg第八十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日烏司他丁UlinastatinforInjection

一種內源性的蛋白酶抑制劑，可抑制多種蛋白酶類、糖和脂水解酶以及