基礎護理技術第三章舒適與臥位護理皖北衛(wèi)生職業(yè)學院職業(yè)學院楊惠秋基礎護理技術第三章皖北衛(wèi)生職業(yè)學院職業(yè)學院楊惠秋第一節(jié)舒適護理第二節(jié)疼痛護理第三節(jié)臥位護理主要內容第一節(jié)舒適護理主要內容掌握掌握疼痛患者的評估和護理措施；常用臥位的姿勢和適用范圍。

能進行能協(xié)助患者采取合適的臥位，能正確協(xié)助患者移向床頭及翻身側臥

。具有人文關懷的理念，做到語言親切、態(tài)度和藹，操作規(guī)范，動作輕穩(wěn)，保證患者舒適與安全。

能力目標態(tài)度目標知識目標學習目標掌握掌握疼痛患者的評估和護理措施；常用臥位的姿勢和適用范1.引起患者不舒適的原因及不舒適患者的護理原則；2.疼痛患者的護理評估及護理措施；3.臨床常用臥位的姿勢及適用范圍；4.協(xié)助患者更換臥位的方法及注意事項重點1.掌握疼痛患者的護理評估及護理措施；2.掌握臨床常用臥位的姿勢及適用范圍；3.正確協(xié)助患者更換臥位，保證患者的舒適和安全難點1.引起患者不舒適的原因及不舒適患者的護理原則；重點1.掌一、舒適與不舒適的概念二、不舒適的原因三、不舒適患者的護理原則3-1舒適護理

第一節(jié)舒適護理一、舒適與不舒適的概念3-1舒適護理第一節(jié)舒適導入情景

某醫(yī)院神經內科收治了一男性患者李某，57歲，診斷為“腦卒中”?，F已入院4天，生命體征平穩(wěn)，意識清醒，左側肢體癱瘓。護士小張今日給患者做晨間護理時發(fā)現床單已被大小便污染。工作任務1．列出引起該患者不舒適的原因。2．采取有效的護理措施促進患者的舒適。3-1舒適護理導入情景3-1舒適護理一、舒適與不舒適的概念（一）舒適（comfort）

舒適是指個體身心處于輕松、滿意、自在、沒有焦慮、沒有疼痛的健康和安寧狀態(tài)中的一種自我感覺。包括：（1）生理舒適（2）心理舒適（3）環(huán)境舒適（4）社會舒適3-1舒適護理一、舒適與不舒適的概念（一）舒適（comfort） 3-1一、舒適與不舒適的概念（二）不舒適(discomfort)

不舒適是指個體身心不健全或有缺陷、周圍環(huán)境有不良刺激、對生活不滿、負荷過重的一種自我感覺。表現為：煩躁不安、緊張、精神不振、消極失望、不能入睡、身體疼痛等，難以堅持日常工作和生活。疼痛是不舒適中最為嚴重的表現3-1舒適護理一、舒適與不舒適的概念（二）不舒適(discomfort)二、不舒適的原因（一）身體因素1.疾病2.姿勢或體位不當3.活動受限4.個人衛(wèi)生3-1舒適護理(二)心理-社會因素1.焦慮2.陌生的環(huán)境3.生活習慣的改變4.角色改變5.自尊受損6.人際關系的改變（三）環(huán)境因素

1.不適宜的物理環(huán)境2.不適宜的社會環(huán)境二、不舒適的原因（一）身體因素3-1舒適護理(二)心理-三、不舒適患者的護理原則（一）預防為主促舒適（二）細致觀察除誘因（三）有效溝通重支持（四）加強生活護理（五）創(chuàng)造良好環(huán)境13-13-1舒適護理三、不舒適患者的護理原則（一）預防為主促舒適13-13-1一、疼痛概述二、疼痛的護理評估三、疼痛患者的護理措施四、護理評價3-2疼痛護理

第二節(jié)疼痛護理一、疼痛概述3-2疼痛護理第二節(jié)疼痛護理導入情景孫先生，65歲，診斷為“肝癌晚期”，患者自訴右上腹部疼痛難以忍受、無法入睡、不思飲食，體檢發(fā)現患者消瘦、黃疸、腹水，護士觀察患者經常沉默寡言，眉頭緊鎖，難以交流。工作任務1．對患者的疼痛進行評估2．采取有效的護理措施指導患者減輕疼痛3-2疼痛護理導入情景3-2疼痛護理一、疼痛概述（一）疼痛的概念（pain）

疼痛是伴隨現有的或潛在的組織損傷而產生的不愉快的主觀感受和情緒體驗疼痛也是機體對有害刺激的一種保護性防御反應3-2疼痛護理一、疼痛概述（一）疼痛的概念（pain）3-2疼痛護理一、疼痛概述各種傷害性刺激機體受損部位作用釋放某些致痛物質痛覺感受器組胺、緩激肽、5-羥色胺、乙酰膽堿、H+、K+、前列腺素等作用產生大腦皮質疼痛痛覺沖動脊髓沿傳入神經傳導脊髓丘腦束和脊髓網狀束上行通過

傳至

丘腦投射

引起（一）疼痛發(fā)生的機制3-2疼痛護理一、疼痛概述各種傷害性刺激機體受損部位作用釋放某些致痛物質痛一、疼痛概述1.疼痛的原因（1）溫度刺激（2）物理損傷（3）化學刺激（4）病理因素（5）心理因素3-2疼痛護理（三）疼痛的原因及影響因素2.疼痛的影響因素（1）年齡和性別（2）個人經歷（3）社會文化背景（4）個體差異（5）情緒（6）注意力（7）疲乏（8）支持系統(tǒng)（9）治療及護理因素一、疼痛概述1.疼痛的原因3-2疼痛護理（三）疼痛的原因一、疼痛概述1.病理分類（1）軀體性疼痛（2）神經性疼痛3-2疼痛護理2.臨床分類（1）急性疼痛（2）慢性疼痛（3）癌痛（四）疼痛的類型一、疼痛概述1.病理分類3-2疼痛護理2.臨床分類（四）二、疼痛的護理評估（一）疼痛評估的內容（1）個人基本資料（2）疼痛的部位（3）疼痛的性質（4）疼痛的時間和規(guī)律（5）疼痛的程度（6）疼痛的伴隨癥狀（7）疼痛的表達方式（8）疼痛對患者的影響（9）與疼痛有關的因素（10）對疼痛的處理方法3-2疼痛護理二、疼痛的護理評估（一）疼痛評估的內容3-2疼痛護理二、疼痛的護理評估（二）疼痛評估的方法

1.詢問病史

2.觀察和體格檢查

3.閱讀和回顧既往病史

4.疼痛程度的評估3-2疼痛護理二、疼痛的護理評估（二）疼痛評估的方法3-2疼痛護理二、疼痛的護理評估疼痛程度的評估（1）按世界衛(wèi)生組織（WHO）四級疼痛分級法（2）評分法測量文字描述評分法(verbaldescriptorscale，VDS)數字評分法(numericratingscale，NRS)

視覺模擬評分法(visualanaloguescale，VAS)

面部表情量表法(facepainscale，FPS-R)

3-2疼痛護理二、疼痛的護理評估疼痛程度的評估3-2疼痛護理二、疼痛的護理評估世界衛(wèi)生組織（WHO）四級疼痛分級法0級指無痛。1級（輕度疼痛）平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響。2級（中度疼痛）靜臥時痛，翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。3級（重度疼痛）靜臥時疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥。3-2疼痛護理二、疼痛的護理評估世界衛(wèi)生組織（WHO）四級疼痛分級法3-2二、疼痛的護理評估沒有

輕度

中度

重度

非常

無法

嚴重

忍受

疼痛

疼痛

疼痛

疼痛

的疼痛

的疼痛文字描述評分法3-2疼痛護理二、疼痛的護理評估沒有輕度中二、疼痛的護理評估012345678910沒有

極度疼痛

疼痛數字評分法3-2疼痛護理二、疼痛的護理評估01二、疼痛的護理評估視覺模擬評分法3-2疼痛護理二、疼痛的護理評估視覺模擬評分法3-2疼痛護理

二、疼痛的護理評估3-2疼痛護理面部表情量表法二、疼痛的護理評估3-2疼痛護理面部表情量表法三、疼痛患者的護理措施（一）去除誘因（二）心理護理

1.減輕患者心理壓力

2.分散注意力（三）實施有效的止痛措施

1.藥物止痛

2.物理止痛

3.針灸止痛（四）促進舒適（五）做好健康教育3-2疼痛護理三、疼痛患者的護理措施（一）去除誘因3-2疼痛護理四、護理評價1．患者感覺疼痛減輕，身體狀況和功能得到改善，自我感覺舒適。2．患者的焦慮情緒得到減輕，休息與睡眠質量良好。3．患者重返正常的日常生活。4．患者對疼痛的適應能力增強。5．護患溝通有效，患者能配合治療及護理。3-2疼痛護理四、護理評價1．患者感覺疼痛減輕，身體狀況和功能得到改善，自一、臥位概述二、常用臥位三、臥位的變換3-3臥位護理

第三節(jié)臥位護理一、臥位概述3-3臥位護理第三節(jié)臥位護理導入情景林先生，55歲，因車禍急診入院，診斷為“脾破裂”。準備急診手術。目前患者煩躁不安，面色蒼白，四肢厥冷，脈搏120次/分，血壓64/48mmHg。工作任務1．判斷該患者目前的狀況需要選擇何種臥位2．正確安置患者的臥位3-3臥位護理導入情景3-3臥位護理一、臥位概述（一）舒適臥位的基本要求（二）臥位的分類3-3臥位護理一、臥位概述（一）舒適臥位的基本要求3-3臥位護理一、臥位概述（一）舒適臥位的基本要求1.臥床姿勢符合人體力學的要求2.經常變換體位3.適當活動4.加強皮膚護理5.注意保護隱私3-3臥位護理一、臥位概述（一）舒適臥位的基本要求3-3臥位護理一、臥位概述（二）臥位的分類根據臥位的自主性分為

-主動臥位（activelyingposition）

-被動臥位（passivelyingposition）

-被迫臥位（compelledlyingposition）根據臥位的平衡穩(wěn)定性分為

-穩(wěn)定性臥位

-不穩(wěn)定性臥位根據臥位的姿勢分為仰臥位、側臥位、俯臥位等3-3臥位護理一、臥位概述（二）臥位的分類3-3臥位護理（二）臥位的分類主動臥位（activelyingposition）患者根據自己的意愿和習慣采取最舒適、最隨意的臥位，并能隨意改變臥床姿勢，稱之為主動臥位。見于輕癥患者、術前及恢復期患者被動臥位（passivelyingposition）患者自身無力變換臥位，躺臥于他人安置的臥位，稱之為被動臥位。常見于昏迷、極度衰弱的患者被迫臥位（compelledlyingposition）患者意識清晰，也有變換臥位的能力，但為了減輕疾病所致的痛苦或因治療需要而被迫采取的臥位，稱之為被迫臥位3-3臥位護理（二）臥位的分類主動臥位（activelyingposi（二）臥位的分類穩(wěn)定性臥位－支撐面大，重心低，平衡穩(wěn)定，患者感到舒適不穩(wěn)定性臥位

--支撐面小，重心較高，難以平衡。為了保持一定的臥位，患者極易造成肌肉緊張、疲勞和不適3-3臥位護理（二）臥位的分類穩(wěn)定性臥位3-3臥位護理（二）臥位的分類穩(wěn)定性臥位不穩(wěn)定性臥位13-13-3臥位護理（二）臥位的分類穩(wěn)定性臥位不穩(wěn)定性臥位13-13-3臥位三、常用臥位3-3臥位護理仰臥位（supineposition）側臥位（side-lyingposition）半坐臥位（fowlerposition）端坐位（sittingposition）俯臥位（proneposition）頭低足高位（trendelenburgposition）頭高足低位（dorsalelevatedposition）膝胸臥位（knee-chestposition）截石位（lithotomyposition）三、常用臥位3-3臥位護理仰臥位（supineposi（一）仰臥位（supineposition）1.去枕仰臥位2.中凹臥位3.屈膝仰臥位3-3臥位護理（一）仰臥位（supineposition）1.去枕仰臥位（一）仰臥位（supineposition）1.去枕仰臥位（1）姿勢：患者去枕仰臥，頭偏向一側，兩臂放于身體兩側，兩腿自然平放，枕頭橫立于床頭3-3臥位護理（一）仰臥位（supineposition）1.去枕仰臥位（一）仰臥位（supineposition）1.去枕仰臥位（2）適用范圍：

1）昏迷或全身麻醉未清醒的患者采用去枕仰臥位，頭偏向一側，可防止嘔吐物誤入氣管而引起窒息或肺部并發(fā)癥。

2）腰椎穿刺術或椎管內麻醉后6～8小時內的患者采用此種臥位，可預防顱內壓減低而引起的頭痛3-3臥位護理（一）仰臥位（supineposition）1.去枕仰臥位（一）仰臥位（supineposition）2.中凹臥位（1）姿勢：患者仰臥，兩臂置于身體兩側，抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°

3-3臥位護理（一）仰臥位（supineposition）2.中凹臥位3（一）仰臥位（supineposition）2.中凹臥位

(2)適用范圍：休克患者。抬高頭胸部有利于保持呼吸道通暢，改善通氣功能，從而改善缺氧癥狀；抬高下肢可促進靜脈血液回流，增加心輸出量，從而緩解休克癥狀3-3臥位護理（一）仰臥位（supineposition）2.中凹臥位3（一）仰臥位（supineposition）3.屈膝仰臥位

（1）姿勢：患者仰臥，頭下墊枕，兩臂置于身體兩側，兩膝屈起并稍向外分開3-3臥位護理（一）仰臥位（supineposition）3.屈膝仰臥位（一）仰臥位（supineposition）3.屈膝仰臥位（2）適用范圍1）腹部檢查的患者有利于腹部肌肉放松，便于檢查2）女患者行導尿和會陰沖洗時暴露操作部位，便于操作。應注意保暖和保護患者隱私3-3臥位護理（一）仰臥位（supineposition）3.屈膝仰臥位（二）側臥位（side-lyingposition）

（1）姿勢：患者側臥，臀部稍向后移，兩臂屈肘，一手放在胸前，一手放在枕邊，下腿稍伸直，上腿彎曲，必要時可在兩膝之間、胸腹部、背部放置軟枕，以擴大支撐面，增加穩(wěn)定性，促進患者的舒適和安全3-3臥位護理（二）側臥位（side-lyingposition）（（二）側臥位（side-lyingposition）

（2）適用范圍1）灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查等2）臀部肌內注射采用側臥位時，患者應上腿伸直，下腿彎曲，以便充分放松注射側臀部的肌肉3）預防壓瘡，與平臥位交替，避免局部組織長期受壓，預防壓瘡的發(fā)生3-3臥位護理（二）側臥位（side-lyingposition）（（三)半坐臥位（fowlerposition）（1）姿勢1）搖床法：患者仰臥，根據需要的高度搖起床頭支架，抬高上半身30°～50°，再搖起膝下支架，以防止患者下滑。放平時，先搖平膝下支架，再搖平床頭支架3-3臥位護理（三)半坐臥位（fowlerposition）（1）姿勢3（三)半坐臥位（fowlerposition）（1）姿勢2）靠背架法：床頭墊褥下放一靠背架，將患者上半身抬高，下肢屈起，用中單包裹住枕芯墊在膝下，兩端用帶子固定于床緣以防患者下滑。放平時先取走膝下枕芯，再取走床頭靠背架3-3臥位護理（三)半坐臥位（fowlerposition）（1）姿勢3（三)半坐臥位（fowlerposition）（2）適用范圍1）顏面部及頸部手術后的患者采取半坐臥位可減少局部出血2）心肺疾病引起的呼吸困難的患者采取半坐臥位時由于重力作用，可使部分血液滯留于下肢和盆腔臟器內，減少回心血量，從而減輕肺部淤血和心臟負擔；同時，半坐臥位可使膈肌下降，胸腔容積擴大，從而減輕腹腔內臟器對心肺的壓迫，使肺活量增加，有利于氣體交換，改善呼吸困難3-3臥位護理（三)半坐臥位（fowlerposition）（2）適用范（三)半坐臥位（fowlerposition）（2）適用范圍3）胸腔、腹腔、盆腔手術后或有炎癥的患者采取半坐臥位，有利于膿液、血液及滲出液的引流；可使腹腔滲出液流入盆腔，盆腔腹膜抗感染能力較強，而吸收性較差，因而可以減少炎癥的擴散和毒素的吸收，促使感染局限和減少中毒反應，同時又可以防止感染向上蔓延引起膈下膿腫。半坐臥位還可以松弛腹肌，減輕腹部切口縫合處的張力，緩解疼痛，有利于切口愈合4）疾病恢復期體質虛弱的患者采取半坐臥位，患者逐漸適應體位的改變，有利于向站立過渡3-3臥位護理（三)半坐臥位（fowlerposition）（2）適用范（四）端坐位（sittingposition）

（1）姿勢：患者坐起，用床頭支架或靠背架將床頭抬高70°～80°，患者能向后倚靠?？稍诖采戏乓豢绱残∽溃郎戏乓卉浾?，讓患者伏桌休息。同時，膝下支架抬高15°～20°，必要時加床檔，以確?；颊甙踩?/p>

3-3臥位護理（四）端坐位（sittingposition）（1）姿（四）端坐位（sittingposition）

（2）適用范圍左心衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者。患者由于極度呼吸困難而被迫采取日夜端坐位3-3臥位護理（四）端坐位（sittingposition）（2）適（五）俯臥位（proneposition）

（1）姿勢患者俯臥，頭偏向一側，兩臂屈曲置于頭部兩側，兩腿伸直，胸部、髖部及踝部各放一軟枕支撐3-3臥位護理（五）俯臥位（proneposition）（1）姿勢（五）俯臥位（proneposition）

（2）適用范圍1）腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時2）脊椎手術后或腰背、臀部有傷口，不能平臥或側臥的患者3）胃腸脹氣導致腹痛時，患者采取該體位可使腹腔容積增大，從而緩解因胃腸脹氣所致的腹痛3-3臥位護理（五）俯臥位（proneposition）（2）適用范（六）頭低足高位（trendelenburgposition）

（1）姿勢患者仰臥，頭偏向一側，床尾的床腳用木墩或其他支托物墊高15～30cm，將枕頭橫立于床頭，以防碰傷頭部。此體位不宜長時間使用，孕婦、高血壓、心肺疾患的患者慎用，顱內高壓患者禁用3-3臥位護理（六）頭低足高位（trendelenburgpositio（六）頭低足高位（trendelenburgposition）

（2）適用范圍1）肺部分泌物引流，使痰液易于咳出2）十二指腸引流術，利于膽汁引流（做十二指腸引流者應右側臥位）3）妊娠時胎膜早破，可預防臍帶脫垂4）跟骨牽引或脛骨結節(jié)牽引時，該體位可利用人體重力作為反牽引力3-3臥位護理（六）頭低足高位（trendelenburgpositio（七）頭高足低位（dorsalelevatedposition）（1）姿勢患者仰臥，床頭的床腳用木墩或其他支托物墊高15～30cm或根據病情需要而定，將軟枕橫立于床尾，以防足部觸碰床尾而引起不適

3-3臥位護理（七）頭高足低位（dorsalelevatedposit（七）頭高足低位（dorsalelevatedposition）（2）適用范圍1）顱腦疾病或顱腦手術后患者減輕顱內壓，預防腦水腫。2）頸椎骨折進行顱骨牽引時采取該體位可以利用人體重力作反牽引力3-3臥位護理（七）頭高足低位（dorsalelevatedposit（八）膝胸臥位（knee-chestposition）

（1）姿勢患者跪臥，兩小腿平放于床上，稍分開，大腿和床面垂直，胸部盡量貼近床面，腹部懸空，背部伸直，臀部抬起，頭轉向一側，兩臂屈肘置于頭部兩側3-3臥位護理（八）膝胸臥位（knee-chestposition）（八）膝胸臥位（knee-chestposition）

（2）適用范圍1）肛門、直腸、乙狀結腸鏡檢查及相應的治療2）矯正胎位不正或子宮后傾3）促進產后子宮復原3-3臥位護理（八）膝胸臥位（knee-chestposition）（九）截石位（lithotomyposition）

（1）姿勢患者仰臥于檢查床上，兩腿分開放于支腿架上（支腿架上放置軟墊），臀部向前盡量靠近床沿，兩手放于身體兩側或胸前。應注意遮擋和保暖

3-3臥位護理（九）截石位（lithotomyposition）（1（九）截石位（lithotomyposition）

（2）適用范圍1）會陰、肛門部位的檢查、治療或手術，如膀胱鏡、婦產科檢查、陰道灌洗等2）產婦分娩時3-3臥位護理（九）截石位（lithotomyposition）（2三、臥位的變換（一）協(xié)助患者移向床頭（二）協(xié)助患者翻身側臥3-3臥位護理三、臥位的變換（一）協(xié)助患者移向床頭3-3臥位護理（一）協(xié)助患者移向床頭【目的】協(xié)助滑向床尾而不能自行移動的患者移向床頭，使患者舒適【操作程序】1.評估2.計劃3.實施核對解釋安置導管協(xié)助移位

整理洗手3-3臥位護理（一）協(xié)助患者移向床頭【目的】協(xié)助滑向床尾而不能自行移動的患（一）協(xié)助患者移向床頭一人協(xié)助患者移向床頭二人協(xié)助患者移向床頭13-13-3臥位護理（一）協(xié)助患者移向床頭一人協(xié)助患者移向床頭二人協(xié)助患者移向床（一）協(xié)助患者移向床頭4.評價【注意事項】1．協(xié)助患者移向床頭時，注意保護頭部，防止頭部碰撞床頭欄桿而受傷2．患者身上帶有各種導管時，應先將導管安置妥當，翻身后檢查導管有無脫落、移位、扭曲、受壓，以保持通暢

3．將患者身體抬起，不可拖拉，以免擦傷皮膚

4．兩人協(xié)助移向床頭時，動作應協(xié)調、用力要平穩(wěn)

3-3臥位護理（一）協(xié)助患者移向床頭4.評價3-3臥位護理（二）協(xié)助患者翻身側臥【目的】1．變換姿勢、增進舒適。2．滿足治療護理需要3．預防并發(fā)癥【操作程序】。

1.評估2.計劃3.實施核對解釋安置導管安置患者協(xié)助翻身檢查安置洗手記錄

3-3臥位護理（二）協(xié)助患者翻身側臥【目的】1．變換姿勢、增進舒適。3-（二）協(xié)助患者翻身側臥一人協(xié)助患者翻身側臥二人協(xié)助患者翻身側臥13-13-3臥位護理（二）協(xié)助患者翻身側臥一人協(xié)助患者翻身側臥二人協(xié)助患者翻身側（二）協(xié)助患者翻身側臥4.評價【注意事項】1．翻身時應注意觀察，根據患者的病情和皮膚受壓情況確定翻身間隔時間2.協(xié)助患者翻身忌拖、拉、推、拽等動作，以免造成人為的皮膚擦傷；若為兩人協(xié)助翻身，應注意動作的輕穩(wěn)、協(xié)調3-3臥位護理（二）協(xié)助患者翻身側臥4.評價3-3臥位護理（二）協(xié)助患者翻身側臥3．特殊情況的處理：①若患者身上帶有各種導管，翻身或移動前應先將管道妥善安置，變換體位后仔細檢查，防止導管發(fā)生扭曲、折疊、受壓、移位、脫落等情況②為手術后患者翻身前，應先檢查傷口敷料，如敷料潮濕或已脫落則應先換藥再翻身，翻身后注意傷口不可受壓③顱腦手術后的患者，取健側臥位或仰臥位，頭部不可劇烈翻轉以免引起腦疝④頸椎和顱骨牽引的患者，翻身時不可放松牽引，并且應使頭、頸、軀干保持在同一水平⑤石膏固定或有較大傷口的患者，翻身后應將患處安置于適當位置，防止受壓⑥嚴重燒傷患者可采用電動翻身床3-3臥位護理（二）協(xié)助患者翻身側臥3．特殊情況的處理：①若患者身上帶有各（二）協(xié)助患者翻身側臥4．注意節(jié)力原則：兩腳分開，擴大支撐面；翻身時讓患者盡量靠近護士，使重力線通過支撐面來保持平衡，同時縮短重力臂而起到安全、省力的作用3-3臥位護理（二）協(xié)助患者翻身側臥4．注意節(jié)力原則：兩腳分開，擴大支撐面目標檢測1患者，男，72歲，退休教師，診斷“肺癌晚期”入院。患者意識清醒，主訴胸痛難以忍受，飲食、睡眠受到影響，要求使用鎮(zhèn)痛藥。請問：1、按WHO的疼痛分級標準評估該患者的疼痛屬于哪一級？2、如果給該患者使用第二階梯鎮(zhèn)痛藥，請列出至少2種代表性藥物的名稱？3、針對該患者的疼痛問題，可以采取哪些護理措施？目標檢測1患者，男，72歲，退休教師，診斷“肺癌晚期”入院。目標檢測2王先生，44歲，遭遇車禍致頸椎骨折急診入院。經及時搶救，現病情平穩(wěn)，行顱骨牽引治療。請問：1、護士應協(xié)助患者采取何種臥位？為什么？2、請具體描述采取此種臥位的方法及要求。3、為防止局部組織長期受壓，護士協(xié)助該患者翻身時應特別注意什么？目標檢測2王先生，44歲，遭遇車禍致頸椎骨折急診入院。經及時基礎護理技術第三章舒適與臥位護理皖北衛(wèi)生職業(yè)學院職業(yè)學院楊惠秋基礎護理技術第三章皖北衛(wèi)生職業(yè)學院職業(yè)學院楊惠秋第一節(jié)舒適護理第二節(jié)疼痛護理第三節(jié)臥位護理主要內容第一節(jié)舒適護理主要內容掌握掌握疼痛患者的評估和護理措施；常用臥位的姿勢和適用范圍。

能進行能協(xié)助患者采取合適的臥位，能正確協(xié)助患者移向床頭及翻身側臥

。具有人文關懷的理念，做到語言親切、態(tài)度和藹，操作規(guī)范，動作輕穩(wěn)，保證患者舒適與安全。

能力目標態(tài)度目標知識目標學習目標掌握掌握疼痛患者的評估和護理措施；常用臥位的姿勢和適用范1.引起患者不舒適的原因及不舒適患者的護理原則；2.疼痛患者的護理評估及護理措施；3.臨床常用臥位的姿勢及適用范圍；4.協(xié)助患者更換臥位的方法及注意事項重點1.掌握疼痛患者的護理評估及護理措施；2.掌握臨床常用臥位的姿勢及適用范圍；3.正確協(xié)助患者更換臥位，保證患者的舒適和安全難點1.引起患者不舒適的原因及不舒適患者的護理原則；重點1.掌一、舒適與不舒適的概念二、不舒適的原因三、不舒適患者的護理原則3-1舒適護理

第一節(jié)舒適護理一、舒適與不舒適的概念3-1舒適護理第一節(jié)舒適導入情景

某醫(yī)院神經內科收治了一男性患者李某，57歲，診斷為“腦卒中”?，F已入院4天，生命體征平穩(wěn)，意識清醒，左側肢體癱瘓。護士小張今日給患者做晨間護理時發(fā)現床單已被大小便污染。工作任務1．列出引起該患者不舒適的原因。2．采取有效的護理措施促進患者的舒適。3-1舒適護理導入情景3-1舒適護理一、舒適與不舒適的概念（一）舒適（comfort）

舒適是指個體身心處于輕松、滿意、自在、沒有焦慮、沒有疼痛的健康和安寧狀態(tài)中的一種自我感覺。包括：（1）生理舒適（2）心理舒適（3）環(huán)境舒適（4）社會舒適3-1舒適護理一、舒適與不舒適的概念（一）舒適（comfort） 3-1一、舒適與不舒適的概念（二）不舒適(discomfort)

不舒適是指個體身心不健全或有缺陷、周圍環(huán)境有不良刺激、對生活不滿、負荷過重的一種自我感覺。表現為：煩躁不安、緊張、精神不振、消極失望、不能入睡、身體疼痛等，難以堅持日常工作和生活。疼痛是不舒適中最為嚴重的表現3-1舒適護理一、舒適與不舒適的概念（二）不舒適(discomfort)二、不舒適的原因（一）身體因素1.疾病2.姿勢或體位不當3.活動受限4.個人衛(wèi)生3-1舒適護理(二)心理-社會因素1.焦慮2.陌生的環(huán)境3.生活習慣的改變4.角色改變5.自尊受損6.人際關系的改變（三）環(huán)境因素

1.不適宜的物理環(huán)境2.不適宜的社會環(huán)境二、不舒適的原因（一）身體因素3-1舒適護理(二)心理-三、不舒適患者的護理原則（一）預防為主促舒適（二）細致觀察除誘因（三）有效溝通重支持（四）加強生活護理（五）創(chuàng)造良好環(huán)境13-13-1舒適護理三、不舒適患者的護理原則（一）預防為主促舒適13-13-1一、疼痛概述二、疼痛的護理評估三、疼痛患者的護理措施四、護理評價3-2疼痛護理

第二節(jié)疼痛護理一、疼痛概述3-2疼痛護理第二節(jié)疼痛護理導入情景孫先生，65歲，診斷為“肝癌晚期”，患者自訴右上腹部疼痛難以忍受、無法入睡、不思飲食，體檢發(fā)現患者消瘦、黃疸、腹水，護士觀察患者經常沉默寡言，眉頭緊鎖，難以交流。工作任務1．對患者的疼痛進行評估2．采取有效的護理措施指導患者減輕疼痛3-2疼痛護理導入情景3-2疼痛護理一、疼痛概述（一）疼痛的概念（pain）

疼痛是伴隨現有的或潛在的組織損傷而產生的不愉快的主觀感受和情緒體驗疼痛也是機體對有害刺激的一種保護性防御反應3-2疼痛護理一、疼痛概述（一）疼痛的概念（pain）3-2疼痛護理一、疼痛概述各種傷害性刺激機體受損部位作用釋放某些致痛物質痛覺感受器組胺、緩激肽、5-羥色胺、乙酰膽堿、H+、K+、前列腺素等作用產生大腦皮質疼痛痛覺沖動脊髓沿傳入神經傳導脊髓丘腦束和脊髓網狀束上行通過

傳至

丘腦投射

引起（一）疼痛發(fā)生的機制3-2疼痛護理一、疼痛概述各種傷害性刺激機體受損部位作用釋放某些致痛物質痛一、疼痛概述1.疼痛的原因（1）溫度刺激（2）物理損傷（3）化學刺激（4）病理因素（5）心理因素3-2疼痛護理（三）疼痛的原因及影響因素2.疼痛的影響因素（1）年齡和性別（2）個人經歷（3）社會文化背景（4）個體差異（5）情緒（6）注意力（7）疲乏（8）支持系統(tǒng)（9）治療及護理因素一、疼痛概述1.疼痛的原因3-2疼痛護理（三）疼痛的原因一、疼痛概述1.病理分類（1）軀體性疼痛（2）神經性疼痛3-2疼痛護理2.臨床分類（1）急性疼痛（2）慢性疼痛（3）癌痛（四）疼痛的類型一、疼痛概述1.病理分類3-2疼痛護理2.臨床分類（四）二、疼痛的護理評估（一）疼痛評估的內容（1）個人基本資料（2）疼痛的部位（3）疼痛的性質（4）疼痛的時間和規(guī)律（5）疼痛的程度（6）疼痛的伴隨癥狀（7）疼痛的表達方式（8）疼痛對患者的影響（9）與疼痛有關的因素（10）對疼痛的處理方法3-2疼痛護理二、疼痛的護理評估（一）疼痛評估的內容3-2疼痛護理二、疼痛的護理評估（二）疼痛評估的方法

1.詢問病史

2.觀察和體格檢查

3.閱讀和回顧既往病史

4.疼痛程度的評估3-2疼痛護理二、疼痛的護理評估（二）疼痛評估的方法3-2疼痛護理二、疼痛的護理評估疼痛程度的評估（1）按世界衛(wèi)生組織（WHO）四級疼痛分級法（2）評分法測量文字描述評分法(verbaldescriptorscale，VDS)數字評分法(numericratingscale，NRS)

視覺模擬評分法(visualanaloguescale，VAS)

面部表情量表法(facepainscale，FPS-R)

3-2疼痛護理二、疼痛的護理評估疼痛程度的評估3-2疼痛護理二、疼痛的護理評估世界衛(wèi)生組織（WHO）四級疼痛分級法0級指無痛。1級（輕度疼痛）平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響。2級（中度疼痛）靜臥時痛，翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。3級（重度疼痛）靜臥時疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥。3-2疼痛護理二、疼痛的護理評估世界衛(wèi)生組織（WHO）四級疼痛分級法3-2二、疼痛的護理評估沒有

輕度

中度

重度

非常

無法

嚴重

忍受

疼痛

疼痛

疼痛

疼痛

的疼痛

的疼痛文字描述評分法3-2疼痛護理二、疼痛的護理評估沒有輕度中二、疼痛的護理評估012345678910沒有

極度疼痛

疼痛數字評分法3-2疼痛護理二、疼痛的護理評估01二、疼痛的護理評估視覺模擬評分法3-2疼痛護理二、疼痛的護理評估視覺模擬評分法3-2疼痛護理

二、疼痛的護理評估3-2疼痛護理面部表情量表法二、疼痛的護理評估3-2疼痛護理面部表情量表法三、疼痛患者的護理措施（一）去除誘因（二）心理護理

1.減輕患者心理壓力

2.分散注意力（三）實施有效的止痛措施

1.藥物止痛

2.物理止痛

3.針灸止痛（四）促進舒適（五）做好健康教育3-2疼痛護理三、疼痛患者的護理措施（一）去除誘因3-2疼痛護理四、護理評價1．患者感覺疼痛減輕，身體狀況和功能得到改善，自我感覺舒適。2．患者的焦慮情緒得到減輕，休息與睡眠質量良好。3．患者重返正常的日常生活。4．患者對疼痛的適應能力增強。5．護患溝通有效，患者能配合治療及護理。3-2疼痛護理四、護理評價1．患者感覺疼痛減輕，身體狀況和功能得到改善，自一、臥位概述二、常用臥位三、臥位的變換3-3臥位護理

第三節(jié)臥位護理一、臥位概述3-3臥位護理第三節(jié)臥位護理導入情景林先生，55歲，因車禍急診入院，診斷為“脾破裂”。準備急診手術。目前患者煩躁不安，面色蒼白，四肢厥冷，脈搏120次/分，血壓64/48mmHg。工作任務1．判斷該患者目前的狀況需要選擇何種臥位2．正確安置患者的臥位3-3臥位護理導入情景3-3臥位護理一、臥位概述（一）舒適臥位的基本要求（二）臥位的分類3-3臥位護理一、臥位概述（一）舒適臥位的基本要求3-3臥位護理一、臥位概述（一）舒適臥位的基本要求1.臥床姿勢符合人體力學的要求2.經常變換體位3.適當活動4.加強皮膚護理5.注意保護隱私3-3臥位護理一、臥位概述（一）舒適臥位的基本要求3-3臥位護理一、臥位概述（二）臥位的分類根據臥位的自主性分為

-主動臥位（activelyingposition）

-被動臥位（passivelyingposition）

-被迫臥位（compelledlyingposition）根據臥位的平衡穩(wěn)定性分為

-穩(wěn)定性臥位

-不穩(wěn)定性臥位根據臥位的姿勢分為仰臥位、側臥位、俯臥位等3-3臥位護理一、臥位概述（二）臥位的分類3-3臥位護理（二）臥位的分類主動臥位（activelyingposition）患者根據自己的意愿和習慣采取最舒適、最隨意的臥位，并能隨意改變臥床姿勢，稱之為主動臥位。見于輕癥患者、術前及恢復期患者被動臥位（passivelyingposition）患者自身無力變換臥位，躺臥于他人安置的臥位，稱之為被動臥位。常見于昏迷、極度衰弱的患者被迫臥位（compelledlyingposition）患者意識清晰，也有變換臥位的能力，但為了減輕疾病所致的痛苦或因治療需要而被迫采取的臥位，稱之為被迫臥位3-3臥位護理（二）臥位的分類主動臥位（activelyingposi（二）臥位的分類穩(wěn)定性臥位－支撐面大，重心低，平衡穩(wěn)定，患者感到舒適不穩(wěn)定性臥位

--支撐面小，重心較高，難以平衡。為了保持一定的臥位，患者極易造成肌肉緊張、疲勞和不適3-3臥位護理（二）臥位的分類穩(wěn)定性臥位3-3臥位護理（二）臥位的分類穩(wěn)定性臥位不穩(wěn)定性臥位13-13-3臥位護理（二）臥位的分類穩(wěn)定性臥位不穩(wěn)定性臥位13-13-3臥位三、常用臥位3-3臥位護理仰臥位（supineposition）側臥位（side-lyingposition）半坐臥位（fowlerposition）端坐位（sittingposition）俯臥位（proneposition）頭低足高位（trendelenburgposition）頭高足低位（dorsalelevatedposition）膝胸臥位（knee-chestposition）截石位（lithotomyposition）三、常用臥位3-3臥位護理仰臥位（supineposi（一）仰臥位（supineposition）1.去枕仰臥位2.中凹臥位3.屈膝仰臥位3-3臥位護理（一）仰臥位（supineposition）1.去枕仰臥位（一）仰臥位（supineposition）1.去枕仰臥位（1）姿勢：患者去枕仰臥，頭偏向一側，兩臂放于身體兩側，兩腿自然平放，枕頭橫立于床頭3-3臥位護理（一）仰臥位（supineposition）1.去枕仰臥位（一）仰臥位（supineposition）1.去枕仰臥位（2）適用范圍：

1）昏迷或全身麻醉未清醒的患者采用去枕仰臥位，頭偏向一側，可防止嘔吐物誤入氣管而引起窒息或肺部并發(fā)癥。

2）腰椎穿刺術或椎管內麻醉后6～8小時內的患者采用此種臥位，可預防顱內壓減低而引起的頭痛3-3臥位護理（一）仰臥位（supineposition）1.去枕仰臥位（一）仰臥位（supineposition）2.中凹臥位（1）姿勢：患者仰臥，兩臂置于身體兩側，抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°

3-3臥位護理（一）仰臥位（supineposition）2.中凹臥位3（一）仰臥位（supineposition）2.中凹臥位

(2)適用范圍：休克患者。抬高頭胸部有利于保持呼吸道通暢，改善通氣功能，從而改善缺氧癥狀；抬高下肢可促進靜脈血液回流，增加心輸出量，從而緩解休克癥狀3-3臥位護理（一）仰臥位（supineposition）2.中凹臥位3（一）仰臥位（supineposition）3.屈膝仰臥位

（1）姿勢：患者仰臥，頭下墊枕，兩臂置于身體兩側，兩膝屈起并稍向外分開3-3臥位護理（一）仰臥位（supineposition）3.屈膝仰臥位（一）仰臥位（supineposition）3.屈膝仰臥位（2）適用范圍1）腹部檢查的患者有利于腹部肌肉放松，便于檢查2）女患者行導尿和會陰沖洗時暴露操作部位，便于操作。應注意保暖和保護患者隱私3-3臥位護理（一）仰臥位（supineposition）3.屈膝仰臥位（二）側臥位（side-lyingposition）

（1）姿勢：患者側臥，臀部稍向后移，兩臂屈肘，一手放在胸前，一手放在枕邊，下腿稍伸直，上腿彎曲，必要時可在兩膝之間、胸腹部、背部放置軟枕，以擴大支撐面，增加穩(wěn)定性，促進患者的舒適和安全3-3臥位護理（二）側臥位（side-lyingposition）（（二）側臥位（side-lyingposition）

（2）適用范圍1）灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查等2）臀部肌內注射采用側臥位時，患者應上腿伸直，下腿彎曲，以便充分放松注射側臀部的肌肉3）預防壓瘡，與平臥位交替，避免局部組織長期受壓，預防壓瘡的發(fā)生3-3臥位護理（二）側臥位（side-lyingposition）（（三)半坐臥位（fowlerposition）（1）姿勢1）搖床法：患者仰臥，根據需要的高度搖起床頭支架，抬高上半身30°～50°，再搖起膝下支架，以防止患者下滑。放平時，先搖平膝下支架，再搖平床頭支架3-3臥位護理（三)半坐臥位（fowlerposition）（1）姿勢3（三)半坐臥位（fowlerposition）（1）姿勢2）靠背架法：床頭墊褥下放一靠背架，將患者上半身抬高，下肢屈起，用中單包裹住枕芯墊在膝下，兩端用帶子固定于床緣以防患者下滑。放平時先取走膝下枕芯，再取走床頭靠背架3-3臥位護理（三)半坐臥位（fowlerposition）（1）姿勢3（三)半坐臥位（fowlerposition）（2）適用范圍1）顏面部及頸部手術后的患者采取半坐臥位可減少局部出血2）心肺疾病引起的呼吸困難的患者采取半坐臥位時由于重力作用，可使部分血液滯留于下肢和盆腔臟器內，減少回心血量，從而減輕肺部淤血和心臟負擔；同時，半坐臥位可使膈肌下降，胸腔容積擴大，從而減輕腹腔內臟器對心肺的壓迫，使肺活量增加，有利于氣體交換，改善呼吸困難3-3臥位護理（三)半坐臥位（fowlerposition）（2）適用范（三)半坐臥位（fowlerposition）（2）適用范圍3）胸腔、腹腔、盆腔手術后或有炎癥的患者采取半坐臥位，有利于膿液、血液及滲出液的引流；可使腹腔滲出液流入盆腔，盆腔腹膜抗感染能力較強，而吸收性較差，因而可以減少炎癥的擴散和毒素的吸收，促使感染局限和減少中毒反應，同時又可以防止感染向上蔓延引起膈下膿腫。半坐臥位還可以松弛腹肌，減輕腹部切口縫合處的張力，緩解疼痛，有利于切口愈合4）疾病恢復期體質虛弱的患者采取半坐臥位，患者逐漸適應體位的改變，有利于向站立過渡3-3臥位護理（三)半坐臥位（fowlerposition）（2）適用范（四）端坐位（sittingposition）

（1）姿勢：患者坐起，用床頭支架或靠背架將床頭抬高70°～80°，患者能向后倚靠?？稍诖采戏乓豢绱残∽?，桌上放一軟枕，讓患者伏桌休息。同時，膝下支架抬高15°～20°，必要時加床檔，以確保患者安全

3-3臥位護理（四）端坐位（sittingposition）（1）姿（四）端坐位（sittingposition）

（2）適用范圍左心衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者?；颊哂捎跇O度呼吸困難而被迫采取日夜端坐位3-3臥位護理（四）端坐位（sittingposition）（2）適（五）俯臥位（proneposition）

（1）姿勢患者俯臥，頭偏向一側，兩臂屈曲置于頭部兩側，兩腿伸直，胸部、髖部及踝部各放一軟枕支撐3-3臥位護理（五）俯臥位（proneposition）（1）姿勢（五）俯臥位（proneposition）

（2）適用范圍1）腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時2）脊椎手術后或腰背、臀部有傷口，不能平臥或側臥的患者3）胃腸脹氣導致腹痛時，患者采取該體位可使腹腔容積增大，從而緩解因胃腸脹氣所致的腹痛3-3臥位護理（五）俯臥位（proneposition）（2）適用范（六）頭低足高位（trendelenburgposition）

（1）姿勢患者仰臥，頭偏向一側，床尾的床腳用木墩或其他支托物墊高15～30cm，將枕頭橫立于床頭，以防碰傷頭部。此體位不宜長時間使用，孕婦、高血壓、心肺疾患的患者慎用，顱內高壓患者禁用3-3臥位護理（六）頭低足高位（trendelenburgpositio（六）頭低足高位（trendelenburgposition）

（2）適用范圍1）肺部分泌物引流，使痰液易于咳出2）十二指腸引流術，利于膽汁引流（做十二指腸引流者應右側臥位）3）妊娠時胎膜早破，可預防臍帶脫垂4）跟骨牽引或脛骨結節(jié)牽引時，該體位可利用人體重力作為反牽引力3-3臥位護理（六）頭低足高位（trendelenburgpositio（七）頭高足低位（dorsalelevatedposition）（1）姿勢患者仰臥，床頭的床腳用木墩或其他支托物墊高15～30cm或根據病情需要而定，將軟枕橫立于床尾，以防足部觸碰床尾而引起不適

3-3臥位護理（七）頭高足低位（dorsalelevatedposit（七）頭高足低位（dorsalelevatedposition）（2）適用范圍1）顱腦疾病或顱腦手術后患者減輕顱內壓，預防腦水腫。2）頸椎骨折進行顱骨牽引時采取該體位可以利用人體重力作反牽引力3-3臥位護理（七）頭高足低位（dorsalelevatedposit（八）膝胸臥位（knee-chestposition）

（1）姿勢患者跪臥，兩小腿