矮身材兒童診治指南解析

內(nèi)分泌科

矮身材兒童診治指南解析

內(nèi)分泌科矮身材的定義指在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和年齡的個(gè)體身高低于正常人群平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者（-2SD），或低于第3百分位數(shù)（-1.88SD）部分身材矮小屬正常生理變異。為正確診斷，對(duì)生長滯后的小兒必須進(jìn)行相應(yīng)的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室檢查矮身材的定義指在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和年齡的個(gè)體身正常生長的百分位曲線

正常生長的百分位曲線

矮身材的病因?qū)е掳聿牡囊蛩剌^多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病導(dǎo)致矮身材的機(jī)理尚不清楚。非內(nèi)分泌缺陷性矮身材：家族性、特發(fā)性矮身材、體質(zhì)性青春發(fā)育期延遲、營養(yǎng)不良性生長激素缺陷垂體發(fā)育異常生長激素缺陷（GHD）、生長激素釋放激素缺陷生長激素受體缺陷Laron綜合癥胰島素樣生長因子I（IGF-I）缺陷顱腦損傷圍產(chǎn)期損傷（臀產(chǎn)位，缺血缺氧，顱內(nèi)出血等）；顱底骨折，放射線損傷，炎癥后遺癥等腦浸潤病變腫瘤，Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥等其他：小于胎齡兒、精神心理性矮身材，染色體畸變（Turner）、骨骼發(fā)育障礙（軟骨發(fā)育不全）、慢性系統(tǒng)性疾?。阅I衰性矮?。⑿栽缡斓劝聿牡牟∫?qū)е掳聿牡囊蛩剌^多，其中不乏交互作用者，亦有不病史及體格檢查病史母親妊娠情況出生史出生身長和體重生長發(fā)育史父母親的青春發(fā)育和家族中矮身材情況體格檢查當(dāng)年身高和體重的測定值和百分位數(shù)身高年增長速率（至少觀察3個(gè)月以上）根據(jù)父母身高測算的靶身高BMI值性發(fā)育分期病史及體格檢查病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查血尿常規(guī)和肝腎功能血?dú)饧半娊赓|(zhì)分析—疑診腎小管酸中毒者女孩均需進(jìn)行核型分析甲狀腺激素檢測–排除亞臨床甲狀腺功能低下實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查血尿常規(guī)和肝腎功能進(jìn)行特殊檢查的指征身高低于正常參考值-2SD（或低于第3百分位數(shù)）骨齡低于實(shí)際年齡2歲以上者身高增長率在第25百分位（按骨齡計(jì)）以下者：<2歲兒童（<7cm/年）4歲半至青春期兒童（<5cm/年）青春期兒童（<6cm/年）臨床有內(nèi)分泌紊亂癥狀或畸形綜合癥表現(xiàn)者其他原因需進(jìn)行垂體功能檢查者進(jìn)行特殊檢查的指征身高低于正常參考值-2SD（或低于第3百分實(shí)驗(yàn)室特殊檢查骨齡判定：骨骼的發(fā)育貫穿於整個(gè)生長發(fā)育過程，是評(píng)估生物體格發(fā)育情況的良好指標(biāo)。骨齡是各年齡時(shí)的骨成熟度對(duì)左手腕、掌、指骨正位X片，觀察各骨化中心的生長發(fā)育情況我國臨床多數(shù)采用G-P法正常情況下，骨齡與實(shí)際年齡的差別應(yīng)在±1歲之間，落后或超前過多即為異常實(shí)驗(yàn)室特殊檢查骨齡判定：骨骼的發(fā)育貫穿於整個(gè)生長發(fā)育過程，是實(shí)驗(yàn)室特殊檢查GH-IGF-I軸功能測定:運(yùn)動(dòng)，睡眠等生理性篩查試驗(yàn)已很少應(yīng)用，現(xiàn)多直接采用藥物刺激試驗(yàn),常用的藥物有胰島素、精氨酸、可樂定、左旋多巴，吡啶斯的明及GHRH。GH峰值：<5μg/L（完全性GHD）；5~10μg/L（部分性GHD）；>10μg/L（排除GHD）任何一種刺激試驗(yàn)都有15%的假陽性率，必須在兩項(xiàng)刺激試驗(yàn)結(jié)果都不正常時(shí)，方能確診GHD，目前多選擇作用方式不同的兩種藥物試驗(yàn)。GHRH試驗(yàn)一般不用與診斷，尚用于區(qū)別病變位于下丘腦或垂體。IGF-I和IGFBP-3測定：兩者的血清濃度隨年齡增長和發(fā)育進(jìn)程而增高，且與營養(yǎng)等因素相關(guān)，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的參比數(shù)據(jù)。實(shí)驗(yàn)室特殊檢查GH-IGF-I軸功能測定:運(yùn)動(dòng)，睡眠等生理藥物機(jī)制劑量采血時(shí)間（min）峰值副作用鹽酸精氨酸興奮α腎上腺素能受體，促進(jìn)GHRH分泌0.5g/kg最大量30g0,30,60,90,12014-26μg/L無胰島素誘發(fā)低血糖促進(jìn)GH的分泌抑制GHRIH分泌0.05-0.1IU/kg0,30,60,90,12012-20μg/L青春期更高低血糖左旋多巴興奮神經(jīng)遞質(zhì)促進(jìn)GHRH分泌10mg/kg0,30,60,90,12011-21μg/L惡心、嘔吐頭痛、頭昏可樂定興奮α腎上腺素能受體，促進(jìn)GHRH分泌4μg/kg0,30,60,90,12023-37μg/L低血壓疲乏吡啶斯的明減少SS分泌量激發(fā)GH分泌2mg/kg0,30,60,90,12014.8-50μg/L腹痛、嘔吐面部和四肢肌肉震顫

各種不同的GH藥物刺激試驗(yàn)藥物機(jī)制劑量采血時(shí)間（min）峰值副作用鹽酸GH復(fù)合刺激試驗(yàn)胰島素：0.05~0.1U/kgiv可樂定：100μg/m2poLHRH：2.5μg/kgivTRH：0.2mg/m2iv寧聰，江瓊，魏虹等。復(fù)合刺激試驗(yàn)測定小兒下丘腦垂體軸功能的觀察。實(shí)用兒科雜志.1992,7(4).185-187GH復(fù)合刺激試驗(yàn)胰島素：0.05~0.1U/kgGH藥物刺激試驗(yàn)的方法刺激試驗(yàn)前一晚禁食、禁水刺激試驗(yàn)當(dāng)天臥床休息試驗(yàn)前30分鐘放好留置針頭在上午8-10時(shí)進(jìn)行試驗(yàn)GH藥物刺激試驗(yàn)的方法刺激試驗(yàn)前一晚禁食、禁水實(shí)驗(yàn)室特殊檢查

IGF-I生成試驗(yàn)：對(duì)疑為GH抵抗(Laron綜合征)的患兒，可用本試驗(yàn)檢測GH受體功能。其他內(nèi)分泌激素的檢測：依據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，可視需要對(duì)患兒的其他激素選擇進(jìn)行檢測。下丘腦、垂體的影像學(xué)檢查：矮身材兒童均應(yīng)進(jìn)行顱部的MRI檢查，以排除先天發(fā)育異?；蚰[瘤的可能性。核型分析：對(duì)疑有染色體畸變的患兒都應(yīng)進(jìn)行核型分析。實(shí)驗(yàn)室特殊檢查

IGF-I生成試驗(yàn)：對(duì)疑為GH抵抗(Laro鑒別診斷家族性特發(fā)性矮身材體質(zhì)性青春發(fā)育延遲小于胎齡兒軟骨發(fā)育不良甲狀腺功能低下癥Prader-Willi綜合癥精神心理性矮小Silver-Russell綜合癥Turner綜合癥21-三體綜合癥鑒別診斷一、家族性矮?。╢amilialshortstature）家族性矮?。?、出生時(shí)身長體重正常，身高增長速度近似正常兒童或稍緩。2、身高始終處在低水平，體態(tài)勻稱。3、有明顯的家族性。4、骨齡與年齡相稱。5、智能正常。6、無第二性征及性器官發(fā)育延遲。7、其GH自然分泌（生理性分泌）及藥物刺激后的峰值正常。一、家族性矮?。╢amilialshortstature矮身材兒童診治指南解析課件二、體質(zhì)性生長延遲（constitutionalgrowthdelay）

1、多見于男孩，有家族性。2、出生身高、體重正常。3、生長速度緩慢，特別是青春發(fā)育前或即將進(jìn)入青春發(fā)育期時(shí)身高增長減慢更明顯。4、性征出現(xiàn)可延遲數(shù)年。5、骨齡落后。6、智能正常。7、GH值經(jīng)藥物激發(fā)后，可呈部分缺乏或暫時(shí)性缺乏。8、延遲的自然青春發(fā)動(dòng)后，有身高增長的加速和性發(fā)育過程，達(dá)到正常的成年終身高。二、體質(zhì)性生長延遲（constitutionalgrowt矮身材兒童診治指南解析課件小于胎齡兒（SGA）:出生體重和/或身長＜同胎齡、同性別平均值第10百分位數(shù)出生體重＜同胎齡、同性別平均值2SDS以上三、小于胎齡兒小于胎齡兒（SGA）:三、小于胎齡兒SGA與宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)IUGR主要是指胎兒的生長方式,是用于描述胎兒生長發(fā)育落后形成的病理生理過程IUGR時(shí)間較短不一定引起SGASGA并不一定都由IUGR造成

SGA與宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)IUGR主要是指胎兒的生長方SGA兒發(fā)生率2009年：產(chǎn)科出生的新生兒中SGA的發(fā)生率為6.61%其中早產(chǎn)兒中SGA發(fā)生率（13.10%）足月兒（6.05%）SGA兒發(fā)生率2009年：產(chǎn)科出生的新生兒中SGA的發(fā)生率母親因素感染慢性疾病：高血壓、貧血不健康的生活方式：吸煙、酗酒和吸毒等妊娠期營養(yǎng)不良其他：年齡、身高、體重和種族等胎盤因素胎盤功能不全梗死胎盤早剝血管畸形等胎兒因素染色體或其他遺傳缺陷疾?。?/p>

Fanconi綜合征、Bloom綜合征、Down綜合征和Turner綜合征等。先天性畸形宮內(nèi)病毒或細(xì)菌感染多胎病因母親因素胎盤因素胎兒因素病因SGA兒與矮身材關(guān)系追趕生長（Catch－upgrowth）指生長加速,使體重及身長達(dá)同胎齡、性別正常兒平均值（＞–2SD）大部分SGA兒生后即加速生長,6月為高峰,2歲時(shí)達(dá)AGA兒水平10%～15%2歲時(shí)不能達(dá)標(biāo),成人期為矮身材SGA兒與矮身材關(guān)系追趕生長（Catch－upgrowth四、軟骨發(fā)育不全（achondroplasia，ACH）

軟骨發(fā)育不全屬于軟骨化骨缺陷而膜性化骨正常的一種發(fā)育異常，為常染色體顯性遺傳。1、出生時(shí)即有明顯的身材矮小。2、主要為四肢短，特別是上臂和大腿最為明顯而軀干正常。3、特殊面容，如頭大，面寬，前額突出，鼻梁扁平。4、胸廓扁平，肋緣外翻。5、腹部前突，臀部后翹。6、手短而寬，下肢彎曲，步態(tài)搖擺。智力和性發(fā)育正常。四、軟骨發(fā)育不全（achondroplasia，ACH）軟骨發(fā)育不全軟骨發(fā)育不全矮身材兒童診治指南解析課件五、Russell-Siller綜合征除身材矮小和低出生體重外，常伴有多種畸形或發(fā)育異常。如一側(cè)肥大，即身體兩側(cè)不對(duì)稱；特殊面容，高額、寬眼距，小臉、三角臉；肢體畸形，第5指短小彎曲，并指（趾）等，個(gè)別有精神發(fā)育遲滯，智能低下。五、Russell-Siller綜合征除身材矮小和低出生體重六、Prader-Willi綜合征新生兒發(fā)生率1/20萬，矮小、肥胖、性腺功能不全、肌張力↓70%有15q11～13的缺失六、Prader-Willi綜合征新生兒發(fā)生率1/20萬，矮Prader-Willisyndrome患兒出生時(shí)及GH治療前后Prader-Willisyndrome患兒出生時(shí)及GH七、精神心理障礙性矮?。╬sychosocialshortstature）精神心理障礙性矮小由于精神心理受挫，影響下丘腦－垂體及GH-IGF軸功能，導(dǎo)致：1、生長停滯，骨齡落后。2、青春發(fā)育延遲。3、常有情緒低落，性情孤僻，飲食習(xí)慣及行為變異，睡眠不佳，可繼發(fā)營養(yǎng)不良。4、生長激素分泌可正?；蛉狈?，ACTH、皮質(zhì)醇可低下。5、改變其生活環(huán)境，改善不利因素，數(shù)月后患兒可迅速恢復(fù)正常的生長發(fā)育。七、精神心理障礙性矮?。╬sychosocialshort八、甲狀腺功能減退癥由各種原因引起的甲狀腺素分泌不足均可引起生長發(fā)育障礙，尤以先天性甲狀腺功能減低為甚，也可見于繼發(fā)性甲低（HT）1、嚴(yán)重的身材矮小，且呈四肢短軀干長的體型。2、骨齡明顯落后。3、智能發(fā)育落后。4、顏面粘液水腫、眼距寬、鼻梁寬平、舌大而寬的特殊面容。5、精神差，安靜少哭，表情淡漠。6、動(dòng)作發(fā)育遲緩。7、皮膚蒼黃粗糙。8、脈搏呼吸緩慢，心音低鈍9、食欲差，腹脹，便秘等。10、血清T3、T4降低，TSH明顯增高。11、放射性核素檢查可見甲狀腺發(fā)育不全、不發(fā)育和異位等。12、部分可有性早熟八、甲狀腺功能減退癥由各種原因引起的甲狀腺素分泌不足甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥九、染色體疾病由染色體數(shù)目異?；蚪Y(jié)構(gòu)畸變所引起的染色體疾病，大多有生長發(fā)育的障礙，表現(xiàn)有身材矮小，發(fā)育的遲緩。1、常染色體病以21－三體綜合征最為常見，身矮、智能低下、運(yùn)動(dòng)機(jī)能發(fā)育的落后、特殊的愚型外貌。2、性染色體病中以先天性卵巢發(fā)育不全（Turner綜合征）最常見，以身材矮小和性發(fā)育不全為主要表現(xiàn)，伴有頸短（蹼），多痣，肘外翻，后發(fā)際低等。染色體病的確診依靠染色體核型分析。九、染色體疾病由染色體數(shù)目異?；蚪Y(jié)構(gòu)畸變所引起的染色體疾病，21－三體綜合征21－三體綜合征21－三體綜合征21－三體綜合征Turner綜合征Turner綜合征特納綜合癥臨床特征1．生長障礙：2-3歲生長顯著變慢，平均生長速率約4.4cm/年，身高低于同齡女孩的第五百分位；2．性幼稚：表現(xiàn)為青春期遲緩或原發(fā)性閉經(jīng)；3．軀體形態(tài)異常：頸粗而短、蹼頸、肘外翻、發(fā)際低、毛發(fā)重、皮膚多黑色素痣等；4.可能伴有心血管等畸形（占35%）。

特納綜合癥臨床特征1．生長障礙：2-3歲生長顯著變慢，平均生矮身材兒童診治指南解析課件矮身材兒童診治指南解析課件特納綜合征診斷

1生長緩慢，骨齡落后；

2身高在正常女性生長曲線的第5百分位以下。

3性幼稚：B超多為始基子宮、卵巢呈條索狀；

4染色體核型為45XO，或嵌合型；

5部分病人GH水平低。特納綜合征診斷1生長緩慢，骨齡落后；什么是性早熟？女孩8歲以前男孩9歲以前出現(xiàn)性發(fā)育征象什么是性早熟？女孩8歲以前

CPP診斷依據(jù)：①男孩在9歲以前、女孩8歲之前出現(xiàn)女性第二性征，女孩乳房出現(xiàn)硬結(jié)，男孩睪丸容積＞4毫升②LHRH激發(fā)試驗(yàn)LH峰值男孩＞25國際單位／升，女孩＞15國際單位／升，LH峰值／FSH峰值＞0.7，或LH峰值／基值＞3③骨齡比年齡大1歲以上

CPP診斷依據(jù)：④女孩盆腔B超顯示子宮卵巢均同時(shí)發(fā)育，卵巢容積大于l毫升，并有多個(gè)直徑4毫米以上的卵泡存在⑤頭顱X線、CT和垂體MRI、腦電圖、眼底及視野檢查等排除顱內(nèi)占位性病變④女孩盆腔B超顯示子宮卵巢均同時(shí)發(fā)育，卵巢容積大于l毫升，性早熟有什么危害？由于性內(nèi)固醇分泌增加，會(huì)出現(xiàn)增長過度加快，身體發(fā)育和骨骼成熟，骨骺提前閉合，兒童身材較同齡人較大，成人后較同齡人身材矮小性早熟對(duì)其自身和社會(huì)影響如下：發(fā)生早戀、早孕、早婚的風(fēng)險(xiǎn)增大；發(fā)生行為問題和素質(zhì)下降的風(fēng)險(xiǎn)增大；學(xué)習(xí)成績下降，認(rèn)知能力、發(fā)育水平落后于同年級(jí)的學(xué)生；自身健康的程度下降；造成家庭和社會(huì)的不穩(wěn)定性早熟有什么危害？由于性內(nèi)固醇分泌增加，會(huì)出現(xiàn)增長過度加快，CPP的治療：20世紀(jì)80年代以來推薦促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）治療，收到良好的效果垂體促性腺激素(LH、FSH）分泌受到抑制，使性腺合成和分泌性腺激素（E2、T）減少，提早出現(xiàn)的第二性征即消退最大的優(yōu)點(diǎn)是能有效阻抑骨齡的增加CPP的治療：20世紀(jì)80年代以來推薦促性腺激素釋放激素GnRHa治療的目的是抑制性腺發(fā)育并延緩骨齡生長；生長激素促進(jìn)長高，GnRHa與生長激素聯(lián)合使用可以起到一種互補(bǔ)的作用近年來有不少報(bào)道對(duì)性早熟兒童用GnRHa治療過程中出現(xiàn)生長抑制時(shí)采用生長激素聯(lián)合治療，療程4一5年，隨訪其終生高比單用GnRHa治療者高3-5厘米GnRHa治療的目的是抑制性腺發(fā)育并延緩骨齡生長；生長激素矮身材的治療矮身材兒童的治療措施取決于其病因生長激素治療——FDA批準(zhǔn)的GH治療常見適應(yīng)癥1985年 GHD1993年 慢性腎功能衰竭1996~1997年 先天性卵巢發(fā)育不全2000年 Prader-Willi綜合癥2001年 小于胎齡兒2003年 特發(fā)性矮身材矮身材的治療矮身材兒童的治療措施取決于其病因短腸綜合征2003.12.1

兒童腎移植前腎衰相關(guān)的生長障礙2005.6.28SHOX基因但不伴GHD的患兒2006.11.1短腸綜合征GH治療小于胎齡兒（SGA）的時(shí)機(jī)大部分小于胎齡兒在生后2~3年內(nèi)都會(huì)呈現(xiàn)追趕生長，身高可以達(dá)到與其靶身高相稱的生長曲線范疇，故對(duì)小于胎齡兒都應(yīng)定期隨訪觀察，一般在3周歲時(shí)，如其生長仍然滯后，應(yīng)考慮GH治療。GH治療小于胎齡兒（SGA）的時(shí)機(jī)大部分小于胎齡兒在生后2~GH治療ISS的指征非GH缺乏的原因不明者身高低于同性別、同年齡兒正常參比值2SD以上預(yù)計(jì)其成人期終身高在-2SDS以下GH治療ISS的指征非GH缺乏的原因不明者GH治療劑量GH的劑量范圍較大，應(yīng)根據(jù)需要和觀察到的療效進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整目前國內(nèi)常用劑量：0.1~0.15U/(kg.d)（每周0.23~0.35mg/kg）青春發(fā)育期、Turner綜合癥、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材和某些部分性生長激素缺乏癥患兒，劑量應(yīng)為0.15~0.20U/(kg.d)（每周0.35~0.46mg/kg）

注：WHO標(biāo)準(zhǔn)生長激素1mg=3.0UGH治療劑量GH的劑量范圍較大，應(yīng)根據(jù)需要和觀察到的療效進(jìn)行GH用法與療程用法每晚睡前皮下注射1次常用注射部位：大腿中部1/2的外、前側(cè)面，每次注射應(yīng)更換注射點(diǎn)，避免短期內(nèi)重復(fù)而引致皮下組織變性療程療程視需要而定，通常不宜短于1~2年，過短時(shí)，患兒的獲益對(duì)其終身高的作用不大GH用法與療程用法生長激素的劑型國內(nèi)可供選擇的有rhGH粉劑和水劑兩種，水劑的增長效應(yīng)稍好生長激素的劑型國內(nèi)可供選擇的有rhGH粉劑和水劑兩種，水劑的hGH療效欠佳的原因治療的順應(yīng)性不好制劑或注射技術(shù)不好亞臨床甲減的影響同時(shí)有全身慢性疾病治療期間同時(shí)應(yīng)用藥理劑量糖皮質(zhì)激素脊柱曾經(jīng)進(jìn)行放射性治療骨骺已經(jīng)閉和其他等等hGH療效欠佳的原因治療的順應(yīng)性不好副作用（一）注射局部紅、腫或皮疹：通常在數(shù)日內(nèi)消失，可繼續(xù)使用，目前已甚少見甲狀腺功能減低：在開始注射2~3月后發(fā)生，可按需給予L-甲狀腺素片糾正糖代謝改變：長期、較大劑量使用生長激素可能使患兒發(fā)生胰島素抵抗，空腹血糖和胰島素水平上升，但很少超過正常高限，停用生長激素?cái)?shù)月后即可恢復(fù)，在療程中應(yīng)注意監(jiān)測特發(fā)性良性顱內(nèi)壓升高：可暫停GH治療，并加用小劑量脫水劑降低顱內(nèi)壓副作用（一）注射局部紅、腫或皮疹：通常在數(shù)日內(nèi)消失，可繼續(xù)使rhGH治療后GHD甲低發(fā)生機(jī)理rhGH治療后

?隱匿的下丘腦甲低明顯化

?外周T4向T3的轉(zhuǎn)化增加

?治療前TSH對(duì)TRH反映已存在異常_________________________________________MonthTSHresponsetoTRH(AUC,M±SD)FT4NormalFT4Subnormal

0634±3271730±1047*6889±5581484±914*

12644±4171556±1077*

FT4<0.8ng/dl8(45.0%)

TT4<47ng/ml4(22.5%)

FT3<1.4pg/ml0(0%)

TT3<0.94ng/ml0(0%)rhGH治療后GHD甲低發(fā)生機(jī)理rhGH治療后_______特發(fā)性顱內(nèi)高壓椐美國國家生長協(xié)會(huì)資料：有20例（1994.6前）可能是由于rhGH迅速糾正了GHD而造成的腦脊液轉(zhuǎn)移所致出現(xiàn)頭痛應(yīng)予注意，癥狀輕者可繼續(xù)應(yīng)用，同時(shí)給予乙酰唑胺緩解，并監(jiān)測視野和眼底變化危險(xiǎn)因素：GHD合并肥胖、Turner綜合征、腎病及應(yīng)用藥理劑量類固醇激素者特發(fā)性顱內(nèi)高壓椐美國國家生長協(xié)會(huì)資料：有20例（1994.6副作用（二）抗體產(chǎn)生由于制劑純度的不斷提高，目前抗體產(chǎn)生率已減少，水溶液制劑抗體產(chǎn)生更少副作用（二）抗體產(chǎn)生副作用（三）股骨頭滑脫、壞死：暫停使用GH并補(bǔ)充維生素D和鈣片誘發(fā)腫瘤的可能性對(duì)無潛在腫瘤危險(xiǎn)因素存在的兒童，GH治療不增加白血病發(fā)生和腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。對(duì)曾有腫瘤、有家族腫瘤發(fā)生遺傳傾向、畸形綜合癥，長期超生理劑量GH應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎，治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測血清IGF-I水平，超過正常參照值+2SD者宜暫時(shí)停用副作用（三）股骨頭滑脫、壞死：暫停使用GH并補(bǔ)充維生素D和鈣其他藥物鈣，微量元素的補(bǔ)充，以供骨生長需要。蛋白同化激素，司坦唑醇（康力龍），常用劑量0.025—0.05mg/kg.d，常與r-hGh并用治療Turner綜合征，注意骨齡增長的情況。其他藥物鈣，微量元素的補(bǔ)充，以供骨生長需要。隨訪每3個(gè)月隨訪1次：測量身高，評(píng)估生長速率，IGF-I、IGFBP-3、T4、TSH、血糖和胰島素每年檢查骨齡1次療程中應(yīng)觀察性發(fā)育情況，按需處理隨訪每3個(gè)月隨訪1次：測量身高，評(píng)估生長速率，IGF-爭議爭議GHD診斷的再評(píng)價(jià)GH激發(fā)試驗(yàn)不是金標(biāo)準(zhǔn)GH激發(fā)峰值（μg/L）現(xiàn)用值經(jīng)典值完全缺乏部分缺乏＜5.0＞5.0，＜10＜3.5＞3.5，＜7.0GHD診斷的再評(píng)價(jià)GH激發(fā)試驗(yàn)不是金標(biāo)準(zhǔn)GH激發(fā)峰值（μg/GHD診斷的再評(píng)價(jià)84例正常兒童，青春期志愿者JClinEndocrMetab1997,82:2987GH激發(fā)峰值(運(yùn)動(dòng)，Arg,Ins)指標(biāo)

GH峰μg/LTannerⅠⅡⅢⅣⅤ安慰E2X±SD上限下限＜7.0(％)6.94.220.31.96118.29.940.57.209.04.621.33.04417.07.949.34.41122.011.356.76.6025.514.369.09.30GHD診斷的再評(píng)價(jià)84例正常兒童，青春期志愿者JClinGHD診斷的再評(píng)價(jià)JClinEndocrinolMetab1997,82:2032幼年診斷GHD459例（文獻(xiàn)匯總）兒童后期/青春期再作激發(fā)轉(zhuǎn)為正常者全數(shù)部分GHD完全GHDIGHDMPHD44/13233％70/98（71％）12/3336％3～3.5％成年期再激發(fā)51/127GHD診斷的再評(píng)價(jià)JClinEndocrinolMetGHD診斷的再評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)1991～1997匯總幼年診斷GHD，兒童后期青春期成年期再激發(fā)，相當(dāng)部分轉(zhuǎn)為正?？倲?shù)兒童/青春期成年期部分完全GHD混合IGHDGHDIGHDMPHD207/45945％70/9871％44/13233％4/1293.1％30/6943％51/12740％HorRes1998,49(Suppl2):41GHD診斷的再評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)1991～1997匯總總兒童/青春GHD診斷的再評(píng)價(jià)—ISS臨床試驗(yàn)（美）

GH“正?！?，峰值＞7ng/ml---中山一院結(jié)合IGF-1，GV，臨床特征,ROC

特異度，靈敏度最高點(diǎn),7ng/ml中華內(nèi)分泌代謝雜志2004，20：227HormRes1998,49(Suppl2):41—激發(fā)值切點(diǎn)10ng/ml武斷，不合理

GH測定技術(shù)因素,診斷試劑盒，多克隆/單克隆實(shí)驗(yàn)室設(shè)備，方法,同一標(biāo)本所得差異大全世界相同切點(diǎn)?。∥鋽?，不合理GHD診斷的再評(píng)價(jià)—ISS臨床試驗(yàn)（美）---中山一院中華GHD接受rhGH治療白血?。?shí)體腫瘤風(fēng)險(xiǎn)1959～1985英PhGH-GHD,4例結(jié)腸癌，霍杰金病～1995世界范圍39例白血病

GH？惡性腫瘤

—

發(fā)生率同一般人群

—

腫瘤發(fā)生者半數(shù)有腫瘤風(fēng)險(xiǎn)因素：放療，化療免疫抑制劑GHD接受rhGH治療1959～1985英PhGH-GGH治療ISS惡性病風(fēng)險(xiǎn)美71例GH0.22mg/kg/wk1例GH6.4年腹部結(jié)締組織小圓形細(xì)胞癌，停GH4年死亡歐239例，GH0.24mg/kg/wk（低）

0.37mg/kg/wk（高）低劑量GH4～5月1例霍杰金病ⅢB期GH治療ISS惡性病風(fēng)險(xiǎn)美71例GH0.22mgGH-IGF-1與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)避免防范措施—

不用有腫瘤高危因素放療，化療，免疫抑制史

Fancony貧血，Bloom綜合征，神經(jīng)纖維瘤，

Down‘s綜合征乙肝大三陽肝癌潛在危險(xiǎn)！—

使用中監(jiān)測血IGF-1在同齡上限之下高者停用顱咽管瘤，安全，不引起復(fù)發(fā)GH-IGF-1與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)避免防范措施—不用增加GH劑量存在的問題代價(jià)大：治療5年5.9cm1cm27368歐元

5500(GHD)150524000歐元?副作用：血糖DM?成人期腫瘤？IGF-1IGFBP3?其它：顱內(nèi)高壓、青春前關(guān)節(jié)痛、水腫（少見）增加GH劑量存在的問題rhGH應(yīng)用生長遲緩20年啟示有效正常診斷

—部分性GHD～I(xiàn)SS鑒別正確劑量取決診斷

SGA可免去GH激發(fā)，一律用大劑量把握個(gè)體差異rhGH應(yīng)用生長遲緩20年啟示有效專業(yè)嚴(yán)格隨訪

—HtWt評(píng)估有效性

—IGF-1監(jiān)測有效/腫瘤風(fēng)險(xiǎn)

—

無效/效差影響因素排查：營養(yǎng)，技術(shù)問題皮質(zhì)醇替代合理性調(diào)整劑量診斷重新評(píng)估rhGH應(yīng)用生長遲緩20年啟示專業(yè)嚴(yán)格隨訪rhGH應(yīng)用生長遲緩20年啟示rhGH應(yīng)用生長遲緩20年啟示—

認(rèn)真聽取每一可能的不良反應(yīng)rhGH治療——

復(fù)雜的臨床過程價(jià)格昂貴，長療效—

必需由經(jīng)專門訓(xùn)練的?？漆t(yī)生處方及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理副反應(yīng)rhGH應(yīng)用生長遲緩20年啟示—認(rèn)真聽取每一可能的不良反應(yīng)總結(jié)早診早治助長高足量足程療效好進(jìn)入青春需加量水劑安全更有效總結(jié)早診早治助長高ThanksThanksGH其它適應(yīng)癥應(yīng)用中的不良副反應(yīng)Prader-willi綜合征

—5/675PWS死亡

—

呼吸問題或不明原因猝死

—

均為重度肥胖∴重度肥胖，原有呼吸道通氣障礙慎重重癥疾病分解代謝亢進(jìn)（成人）

—

增加死亡率

—GHD伴分解代謝亢進(jìn)時(shí)GH治療建議暫停GH其它適應(yīng)癥應(yīng)用中的不良副反應(yīng)Prader-willi綜其他副作用注射局部出現(xiàn)紅斑或紅鐘，一般2-3天消退，長則2周個(gè)別出現(xiàn)短期肝功能損害（停藥后恢復(fù)）水、鈉潴留表現(xiàn)股骨頭骨骺滑脫的發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人群色素痣增多2倍，但未發(fā)現(xiàn)惡變現(xiàn)象男性乳房發(fā)育，多為自限性鼻炎、關(guān)節(jié)痛、脊柱側(cè)彎等其他副作用矮身材兒童診治指南解析

內(nèi)分泌科

矮身材兒童診治指南解析

內(nèi)分泌科矮身材的定義指在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和年齡的個(gè)體身高低于正常人群平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者（-2SD），或低于第3百分位數(shù)（-1.88SD）部分身材矮小屬正常生理變異。為正確診斷，對(duì)生長滯后的小兒必須進(jìn)行相應(yīng)的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室檢查矮身材的定義指在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和年齡的個(gè)體身正常生長的百分位曲線

正常生長的百分位曲線

矮身材的病因?qū)е掳聿牡囊蛩剌^多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病導(dǎo)致矮身材的機(jī)理尚不清楚。非內(nèi)分泌缺陷性矮身材：家族性、特發(fā)性矮身材、體質(zhì)性青春發(fā)育期延遲、營養(yǎng)不良性生長激素缺陷垂體發(fā)育異常生長激素缺陷（GHD）、生長激素釋放激素缺陷生長激素受體缺陷Laron綜合癥胰島素樣生長因子I（IGF-I）缺陷顱腦損傷圍產(chǎn)期損傷（臀產(chǎn)位，缺血缺氧，顱內(nèi)出血等）；顱底骨折，放射線損傷，炎癥后遺癥等腦浸潤病變腫瘤，Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥等其他：小于胎齡兒、精神心理性矮身材，染色體畸變（Turner）、骨骼發(fā)育障礙（軟骨發(fā)育不全）、慢性系統(tǒng)性疾病（慢性腎衰性矮?。⑿栽缡斓劝聿牡牟∫?qū)е掳聿牡囊蛩剌^多，其中不乏交互作用者，亦有不病史及體格檢查病史母親妊娠情況出生史出生身長和體重生長發(fā)育史父母親的青春發(fā)育和家族中矮身材情況體格檢查當(dāng)年身高和體重的測定值和百分位數(shù)身高年增長速率（至少觀察3個(gè)月以上）根據(jù)父母身高測算的靶身高BMI值性發(fā)育分期病史及體格檢查病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查血尿常規(guī)和肝腎功能血?dú)饧半娊赓|(zhì)分析—疑診腎小管酸中毒者女孩均需進(jìn)行核型分析甲狀腺激素檢測–排除亞臨床甲狀腺功能低下實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查血尿常規(guī)和肝腎功能進(jìn)行特殊檢查的指征身高低于正常參考值-2SD（或低于第3百分位數(shù)）骨齡低于實(shí)際年齡2歲以上者身高增長率在第25百分位（按骨齡計(jì)）以下者：<2歲兒童（<7cm/年）4歲半至青春期兒童（<5cm/年）青春期兒童（<6cm/年）臨床有內(nèi)分泌紊亂癥狀或畸形綜合癥表現(xiàn)者其他原因需進(jìn)行垂體功能檢查者進(jìn)行特殊檢查的指征身高低于正常參考值-2SD（或低于第3百分實(shí)驗(yàn)室特殊檢查骨齡判定：骨骼的發(fā)育貫穿於整個(gè)生長發(fā)育過程，是評(píng)估生物體格發(fā)育情況的良好指標(biāo)。骨齡是各年齡時(shí)的骨成熟度對(duì)左手腕、掌、指骨正位X片，觀察各骨化中心的生長發(fā)育情況我國臨床多數(shù)采用G-P法正常情況下，骨齡與實(shí)際年齡的差別應(yīng)在±1歲之間，落后或超前過多即為異常實(shí)驗(yàn)室特殊檢查骨齡判定：骨骼的發(fā)育貫穿於整個(gè)生長發(fā)育過程，是實(shí)驗(yàn)室特殊檢查GH-IGF-I軸功能測定:運(yùn)動(dòng)，睡眠等生理性篩查試驗(yàn)已很少應(yīng)用，現(xiàn)多直接采用藥物刺激試驗(yàn),常用的藥物有胰島素、精氨酸、可樂定、左旋多巴，吡啶斯的明及GHRH。GH峰值：<5μg/L（完全性GHD）；5~10μg/L（部分性GHD）；>10μg/L（排除GHD）任何一種刺激試驗(yàn)都有15%的假陽性率，必須在兩項(xiàng)刺激試驗(yàn)結(jié)果都不正常時(shí)，方能確診GHD，目前多選擇作用方式不同的兩種藥物試驗(yàn)。GHRH試驗(yàn)一般不用與診斷，尚用于區(qū)別病變位于下丘腦或垂體。IGF-I和IGFBP-3測定：兩者的血清濃度隨年齡增長和發(fā)育進(jìn)程而增高，且與營養(yǎng)等因素相關(guān)，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的參比數(shù)據(jù)。實(shí)驗(yàn)室特殊檢查GH-IGF-I軸功能測定:運(yùn)動(dòng)，睡眠等生理藥物機(jī)制劑量采血時(shí)間（min）峰值副作用鹽酸精氨酸興奮α腎上腺素能受體，促進(jìn)GHRH分泌0.5g/kg最大量30g0,30,60,90,12014-26μg/L無胰島素誘發(fā)低血糖促進(jìn)GH的分泌抑制GHRIH分泌0.05-0.1IU/kg0,30,60,90,12012-20μg/L青春期更高低血糖左旋多巴興奮神經(jīng)遞質(zhì)促進(jìn)GHRH分泌10mg/kg0,30,60,90,12011-21μg/L惡心、嘔吐頭痛、頭昏可樂定興奮α腎上腺素能受體，促進(jìn)GHRH分泌4μg/kg0,30,60,90,12023-37μg/L低血壓疲乏吡啶斯的明減少SS分泌量激發(fā)GH分泌2mg/kg0,30,60,90,12014.8-50μg/L腹痛、嘔吐面部和四肢肌肉震顫

各種不同的GH藥物刺激試驗(yàn)藥物機(jī)制劑量采血時(shí)間（min）峰值副作用鹽酸GH復(fù)合刺激試驗(yàn)胰島素：0.05~0.1U/kgiv可樂定：100μg/m2poLHRH：2.5μg/kgivTRH：0.2mg/m2iv寧聰，江瓊，魏虹等。復(fù)合刺激試驗(yàn)測定小兒下丘腦垂體軸功能的觀察。實(shí)用兒科雜志.1992,7(4).185-187GH復(fù)合刺激試驗(yàn)胰島素：0.05~0.1U/kgGH藥物刺激試驗(yàn)的方法刺激試驗(yàn)前一晚禁食、禁水刺激試驗(yàn)當(dāng)天臥床休息試驗(yàn)前30分鐘放好留置針頭在上午8-10時(shí)進(jìn)行試驗(yàn)GH藥物刺激試驗(yàn)的方法刺激試驗(yàn)前一晚禁食、禁水實(shí)驗(yàn)室特殊檢查

IGF-I生成試驗(yàn)：對(duì)疑為GH抵抗(Laron綜合征)的患兒，可用本試驗(yàn)檢測GH受體功能。其他內(nèi)分泌激素的檢測：依據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，可視需要對(duì)患兒的其他激素選擇進(jìn)行檢測。下丘腦、垂體的影像學(xué)檢查：矮身材兒童均應(yīng)進(jìn)行顱部的MRI檢查，以排除先天發(fā)育異?；蚰[瘤的可能性。核型分析：對(duì)疑有染色體畸變的患兒都應(yīng)進(jìn)行核型分析。實(shí)驗(yàn)室特殊檢查

IGF-I生成試驗(yàn)：對(duì)疑為GH抵抗(Laro鑒別診斷家族性特發(fā)性矮身材體質(zhì)性青春發(fā)育延遲小于胎齡兒軟骨發(fā)育不良甲狀腺功能低下癥Prader-Willi綜合癥精神心理性矮小Silver-Russell綜合癥Turner綜合癥21-三體綜合癥鑒別診斷一、家族性矮?。╢amilialshortstature）家族性矮?。?、出生時(shí)身長體重正常，身高增長速度近似正常兒童或稍緩。2、身高始終處在低水平，體態(tài)勻稱。3、有明顯的家族性。4、骨齡與年齡相稱。5、智能正常。6、無第二性征及性器官發(fā)育延遲。7、其GH自然分泌（生理性分泌）及藥物刺激后的峰值正常。一、家族性矮小（familialshortstature矮身材兒童診治指南解析課件二、體質(zhì)性生長延遲（constitutionalgrowthdelay）

1、多見于男孩，有家族性。2、出生身高、體重正常。3、生長速度緩慢，特別是青春發(fā)育前或即將進(jìn)入青春發(fā)育期時(shí)身高增長減慢更明顯。4、性征出現(xiàn)可延遲數(shù)年。5、骨齡落后。6、智能正常。7、GH值經(jīng)藥物激發(fā)后，可呈部分缺乏或暫時(shí)性缺乏。8、延遲的自然青春發(fā)動(dòng)后，有身高增長的加速和性發(fā)育過程，達(dá)到正常的成年終身高。二、體質(zhì)性生長延遲（constitutionalgrowt矮身材兒童診治指南解析課件小于胎齡兒（SGA）:出生體重和/或身長＜同胎齡、同性別平均值第10百分位數(shù)出生體重＜同胎齡、同性別平均值2SDS以上三、小于胎齡兒小于胎齡兒（SGA）:三、小于胎齡兒SGA與宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)IUGR主要是指胎兒的生長方式,是用于描述胎兒生長發(fā)育落后形成的病理生理過程IUGR時(shí)間較短不一定引起SGASGA并不一定都由IUGR造成

SGA與宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)IUGR主要是指胎兒的生長方SGA兒發(fā)生率2009年：產(chǎn)科出生的新生兒中SGA的發(fā)生率為6.61%其中早產(chǎn)兒中SGA發(fā)生率（13.10%）足月兒（6.05%）SGA兒發(fā)生率2009年：產(chǎn)科出生的新生兒中SGA的發(fā)生率母親因素感染慢性疾病：高血壓、貧血不健康的生活方式：吸煙、酗酒和吸毒等妊娠期營養(yǎng)不良其他：年齡、身高、體重和種族等胎盤因素胎盤功能不全梗死胎盤早剝血管畸形等胎兒因素染色體或其他遺傳缺陷疾?。?/p>

Fanconi綜合征、Bloom綜合征、Down綜合征和Turner綜合征等。先天性畸形宮內(nèi)病毒或細(xì)菌感染多胎病因母親因素胎盤因素胎兒因素病因SGA兒與矮身材關(guān)系追趕生長（Catch－upgrowth）指生長加速,使體重及身長達(dá)同胎齡、性別正常兒平均值（＞–2SD）大部分SGA兒生后即加速生長,6月為高峰,2歲時(shí)達(dá)AGA兒水平10%～15%2歲時(shí)不能達(dá)標(biāo),成人期為矮身材SGA兒與矮身材關(guān)系追趕生長（Catch－upgrowth四、軟骨發(fā)育不全（achondroplasia，ACH）

軟骨發(fā)育不全屬于軟骨化骨缺陷而膜性化骨正常的一種發(fā)育異常，為常染色體顯性遺傳。1、出生時(shí)即有明顯的身材矮小。2、主要為四肢短，特別是上臂和大腿最為明顯而軀干正常。3、特殊面容，如頭大，面寬，前額突出，鼻梁扁平。4、胸廓扁平，肋緣外翻。5、腹部前突，臀部后翹。6、手短而寬，下肢彎曲，步態(tài)搖擺。智力和性發(fā)育正常。四、軟骨發(fā)育不全（achondroplasia，ACH）軟骨發(fā)育不全軟骨發(fā)育不全矮身材兒童診治指南解析課件五、Russell-Siller綜合征除身材矮小和低出生體重外，常伴有多種畸形或發(fā)育異常。如一側(cè)肥大，即身體兩側(cè)不對(duì)稱；特殊面容，高額、寬眼距，小臉、三角臉；肢體畸形，第5指短小彎曲，并指（趾）等，個(gè)別有精神發(fā)育遲滯，智能低下。五、Russell-Siller綜合征除身材矮小和低出生體重六、Prader-Willi綜合征新生兒發(fā)生率1/20萬，矮小、肥胖、性腺功能不全、肌張力↓70%有15q11～13的缺失六、Prader-Willi綜合征新生兒發(fā)生率1/20萬，矮Prader-Willisyndrome患兒出生時(shí)及GH治療前后Prader-Willisyndrome患兒出生時(shí)及GH七、精神心理障礙性矮?。╬sychosocialshortstature）精神心理障礙性矮小由于精神心理受挫，影響下丘腦－垂體及GH-IGF軸功能，導(dǎo)致：1、生長停滯，骨齡落后。2、青春發(fā)育延遲。3、常有情緒低落，性情孤僻，飲食習(xí)慣及行為變異，睡眠不佳，可繼發(fā)營養(yǎng)不良。4、生長激素分泌可正?；蛉狈?，ACTH、皮質(zhì)醇可低下。5、改變其生活環(huán)境，改善不利因素，數(shù)月后患兒可迅速恢復(fù)正常的生長發(fā)育。七、精神心理障礙性矮?。╬sychosocialshort八、甲狀腺功能減退癥由各種原因引起的甲狀腺素分泌不足均可引起生長發(fā)育障礙，尤以先天性甲狀腺功能減低為甚，也可見于繼發(fā)性甲低（HT）1、嚴(yán)重的身材矮小，且呈四肢短軀干長的體型。2、骨齡明顯落后。3、智能發(fā)育落后。4、顏面粘液水腫、眼距寬、鼻梁寬平、舌大而寬的特殊面容。5、精神差，安靜少哭，表情淡漠。6、動(dòng)作發(fā)育遲緩。7、皮膚蒼黃粗糙。8、脈搏呼吸緩慢，心音低鈍9、食欲差，腹脹，便秘等。10、血清T3、T4降低，TSH明顯增高。11、放射性核素檢查可見甲狀腺發(fā)育不全、不發(fā)育和異位等。12、部分可有性早熟八、甲狀腺功能減退癥由各種原因引起的甲狀腺素分泌不足甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥九、染色體疾病由染色體數(shù)目異?；蚪Y(jié)構(gòu)畸變所引起的染色體疾病，大多有生長發(fā)育的障礙，表現(xiàn)有身材矮小，發(fā)育的遲緩。1、常染色體病以21－三體綜合征最為常見，身矮、智能低下、運(yùn)動(dòng)機(jī)能發(fā)育的落后、特殊的愚型外貌。2、性染色體病中以先天性卵巢發(fā)育不全（Turner綜合征）最常見，以身材矮小和性發(fā)育不全為主要表現(xiàn)，伴有頸短（蹼），多痣，肘外翻，后發(fā)際低等。染色體病的確診依靠染色體核型分析。九、染色體疾病由染色體數(shù)目異常或結(jié)構(gòu)畸變所引起的染色體疾病，21－三體綜合征21－三體綜合征21－三體綜合征21－三體綜合征Turner綜合征Turner綜合征特納綜合癥臨床特征1．生長障礙：2-3歲生長顯著變慢，平均生長速率約4.4cm/年，身高低于同齡女孩的第五百分位；2．性幼稚：表現(xiàn)為青春期遲緩或原發(fā)性閉經(jīng)；3．軀體形態(tài)異常：頸粗而短、蹼頸、肘外翻、發(fā)際低、毛發(fā)重、皮膚多黑色素痣等；4.可能伴有心血管等畸形（占35%）。

特納綜合癥臨床特征1．生長障礙：2-3歲生長顯著變慢，平均生矮身材兒童診治指南解析課件矮身材兒童診治指南解析課件特納綜合征診斷

1生長緩慢，骨齡落后；

2身高在正常女性生長曲線的第5百分位以下。

3性幼稚：B超多為始基子宮、卵巢呈條索狀；

4染色體核型為45XO，或嵌合型；

5部分病人GH水平低。特納綜合征診斷1生長緩慢，骨齡落后；什么是性早熟？女孩8歲以前男孩9歲以前出現(xiàn)性發(fā)育征象什么是性早熟？女孩8歲以前

CPP診斷依據(jù)：①男孩在9歲以前、女孩8歲之前出現(xiàn)女性第二性征，女孩乳房出現(xiàn)硬結(jié)，男孩睪丸容積＞4毫升②LHRH激發(fā)試驗(yàn)LH峰值男孩＞25國際單位／升，女孩＞15國際單位／升，LH峰值／FSH峰值＞0.7，或LH峰值／基值＞3③骨齡比年齡大1歲以上

CPP診斷依據(jù)：④女孩盆腔B超顯示子宮卵巢均同時(shí)發(fā)育，卵巢容積大于l毫升，并有多個(gè)直徑4毫米以上的卵泡存在⑤頭顱X線、CT和垂體MRI、腦電圖、眼底及視野檢查等排除顱內(nèi)占位性病變④女孩盆腔B超顯示子宮卵巢均同時(shí)發(fā)育，卵巢容積大于l毫升，性早熟有什么危害？由于性內(nèi)固醇分泌增加，會(huì)出現(xiàn)增長過度加快，身體發(fā)育和骨骼成熟，骨骺提前閉合，兒童身材較同齡人較大，成人后較同齡人身材矮小性早熟對(duì)其自身和社會(huì)影響如下：發(fā)生早戀、早孕、早婚的風(fēng)險(xiǎn)增大；發(fā)生行為問題和素質(zhì)下降的風(fēng)險(xiǎn)增大；學(xué)習(xí)成績下降，認(rèn)知能力、發(fā)育水平落后于同年級(jí)的學(xué)生；自身健康的程度下降；造成家庭和社會(huì)的不穩(wěn)定性早熟有什么危害？由于性內(nèi)固醇分泌增加，會(huì)出現(xiàn)增長過度加快，CPP的治療：20世紀(jì)80年代以來推薦促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）治療，收到良好的效果垂體促性腺激素(LH、FSH）分泌受到抑制，使性腺合成和分泌性腺激素（E2、T）減少，提早出現(xiàn)的第二性征即消退最大的優(yōu)點(diǎn)是能有效阻抑骨齡的增加CPP的治療：20世紀(jì)80年代以來推薦促性腺激素釋放激素GnRHa治療的目的是抑制性腺發(fā)育并延緩骨齡生長；生長激素促進(jìn)長高，GnRHa與生長激素聯(lián)合使用可以起到一種互補(bǔ)的作用近年來有不少報(bào)道對(duì)性早熟兒童用GnRHa治療過程中出現(xiàn)生長抑制時(shí)采用生長激素聯(lián)合治療，療程4一5年，隨訪其終生高比單用GnRHa治療者高3-5厘米GnRHa治療的目的是抑制性腺發(fā)育并延緩骨齡生長；生長激素矮身材的治療矮身材兒童的治療措施取決于其病因生長激素治療——FDA批準(zhǔn)的GH治療常見適應(yīng)癥1985年 GHD1993年 慢性腎功能衰竭1996~1997年 先天性卵巢發(fā)育不全2000年 Prader-Willi綜合癥2001年 小于胎齡兒2003年 特發(fā)性矮身材矮身材的治療矮身材兒童的治療措施取決于其病因短腸綜合征2003.12.1

兒童腎移植前腎衰相關(guān)的生長障礙2005.6.28SHOX基因但不伴GHD的患兒2006.11.1短腸綜合征GH治療小于胎齡兒（SGA）的時(shí)機(jī)大部分小于胎齡兒在生后2~3年內(nèi)都會(huì)呈現(xiàn)追趕生長，身高可以達(dá)到與其靶身高相稱的生長曲線范疇，故對(duì)小于胎齡兒都應(yīng)定期隨訪觀察，一般在3周歲時(shí)，如其生長仍然滯后，應(yīng)考慮GH治療。GH治療小于胎齡兒（SGA）的時(shí)機(jī)大部分小于胎齡兒在生后2~GH治療ISS的指征非GH缺乏的原因不明者身高低于同性別、同年齡兒正常參比值2SD以上預(yù)計(jì)其成人期終身高在-2SDS以下GH治療ISS的指征非GH缺乏的原因不明者GH治療劑量GH的劑量范圍較大，應(yīng)根據(jù)需要和觀察到的療效進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整目前國內(nèi)常用劑量：0.1~0.15U/(kg.d)（每周0.23~0.35mg/kg）青春發(fā)育期、Turner綜合癥、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材和某些部分性生長激素缺乏癥患兒，劑量應(yīng)為0.15~0.20U/(kg.d)（每周0.35~0.46mg/kg）

注：WHO標(biāo)準(zhǔn)生長激素1mg=3.0UGH治療劑量GH的劑量范圍較大，應(yīng)根據(jù)需要和觀察到的療效進(jìn)行GH用法與療程用法每晚睡前皮下注射1次常用注射部位：大腿中部1/2的外、前側(cè)面，每次注射應(yīng)更換注射點(diǎn)，避免短期內(nèi)重復(fù)而引致皮下組織變性療程療程視需要而定，通常不宜短于1~2年，過短時(shí)，患兒的獲益對(duì)其終身高的作用不大GH用法與療程用法生長激素的劑型國內(nèi)可供選擇的有rhGH粉劑和水劑兩種，水劑的增長效應(yīng)稍好生長激素的劑型國內(nèi)可供選擇的有rhGH粉劑和水劑兩種，水劑的hGH療效欠佳的原因治療的順應(yīng)性不好制劑或注射技術(shù)不好亞臨床甲減的影響同時(shí)有全身慢性疾病治療期間同時(shí)應(yīng)用藥理劑量糖皮質(zhì)激素脊柱曾經(jīng)進(jìn)行放射性治療骨骺已經(jīng)閉和其他等等hGH療效欠佳的原因治療的順應(yīng)性不好副作用（一）注射局部紅、腫或皮疹：通常在數(shù)日內(nèi)消失，可繼續(xù)使用，目前已甚少見甲狀腺功能減低：在開始注射2~3月后發(fā)生，可按需給予L-甲狀腺素片糾正糖代謝改變：長期、較大劑量使用生長激素可能使患兒發(fā)生胰島素抵抗，空腹血糖和胰島素水平上升，但很少超過正常高限，停用生長激素?cái)?shù)月后即可恢復(fù)，在療程中應(yīng)注意監(jiān)測特發(fā)性良性顱內(nèi)壓升高：可暫停GH治療，并加用小劑量脫水劑降低顱內(nèi)壓副作用（一）注射局部紅、腫或皮疹：通常在數(shù)日內(nèi)消失，可繼續(xù)使rhGH治療后GHD甲低發(fā)生機(jī)理rhGH治療后

?隱匿的下丘腦甲低明顯化

?外周T4向T3的轉(zhuǎn)化增加

?治療前TSH對(duì)TRH反映已存在異常_________________________________________MonthTSHresponsetoTRH(AUC,M±SD)FT4NormalFT4Subnormal

0634±3271730±1047*6889±5581484±914*

12644±4171556±1077*

FT4<0.8ng/dl8(45.0%)

TT4<47ng/ml4(22.5%)

FT3<1.4pg/ml0(0%)

TT3<0.94ng/ml0(0%)rhGH治療后GHD甲低發(fā)生機(jī)理rhGH治療后_______特發(fā)性顱內(nèi)高壓椐美國國家生長協(xié)會(huì)資料：有20例（1994.6前）可能是由于rhGH迅速糾正了GHD而造成的腦脊液轉(zhuǎn)移所致出現(xiàn)頭痛應(yīng)予注意，癥狀輕者可繼續(xù)應(yīng)用，同時(shí)給予乙酰唑胺緩解，并監(jiān)測視野和眼底變化危險(xiǎn)因素：GHD合并肥胖、Turner綜合征、腎病及應(yīng)用藥理劑量類固醇激素者特發(fā)性顱內(nèi)高壓椐美國國家生長協(xié)會(huì)資料：有20例（1994.6副作用（二）抗體產(chǎn)生由于制劑純度的不斷提高，目前抗體產(chǎn)生率已減少，水溶液制劑抗體產(chǎn)生更少副作用（二）抗體產(chǎn)生副作用（三）股骨頭滑脫、壞死：暫停使用GH并補(bǔ)充維生素D和鈣片誘發(fā)腫瘤的可能性對(duì)無潛在腫瘤危險(xiǎn)因素存在的兒童，GH治療不增加白血病發(fā)生和腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。對(duì)曾有腫瘤、有家族腫瘤發(fā)生遺傳傾向、畸形綜合癥，長期超生理劑量GH應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎，治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測血清IGF-I水平，超過正常參照值+2SD者宜暫時(shí)停用副作用（三）股骨頭滑脫、壞死：暫停使用GH并補(bǔ)充維生素D和鈣其他藥物鈣，微量元素的補(bǔ)充，以供骨生長需要。蛋白同化激素，司坦唑醇（康力龍），常用劑量0.025—0.05mg/kg.d，常與r-hGh并用治療Turner綜合征，注意骨齡增長的情況。其他藥物鈣，微量元素的補(bǔ)充，以供骨生長需要。隨訪每3個(gè)月隨訪1次：測量身高，評(píng)估生長速率，IGF-I、IGFBP-3、T4、TSH、血糖和胰島素每年檢查骨齡1次療程中應(yīng)觀察性發(fā)育情況，按需處理隨訪每3個(gè)月隨訪1次：測量身高，評(píng)估生長速率，IGF-爭議爭議GHD診斷的再評(píng)價(jià)GH激發(fā)試驗(yàn)不是金標(biāo)準(zhǔn)GH激發(fā)峰值（μg/L）現(xiàn)用值經(jīng)典值完全缺乏部分缺乏＜5.0＞5.0，＜10＜3.5＞3.5，＜7.0GHD診斷的再評(píng)價(jià)GH激發(fā)試驗(yàn)不是金標(biāo)準(zhǔn)GH激發(fā)峰值（μg/GHD診斷的再評(píng)價(jià)84例正常兒童，青春期志愿者JClinEndocrMetab1997,82:2987GH激發(fā)峰值(運(yùn)動(dòng)，Arg,Ins)指標(biāo)

GH峰μg/LTannerⅠⅡⅢⅣⅤ安慰E2X±SD上限下限＜7.0(％)6.94.220.31.96118.29.940.57.209.04.621.33.04417.07.949.34.41122.011.356.76.6025.514.369.09.3