病例1

男,5歲,12kg,在靜脈麻醉下行尿道下裂修補成形術(shù)。術(shù)前有輕微咳嗽流涕,體溫正常,胸透(-)。術(shù)中共用氯胺酮75mg、γ-OH80mg。手術(shù)時間1h,術(shù)中痰稍多。術(shù)畢患兒未完全清醒即送返蘇醒室。平臥數(shù)分鐘發(fā)現(xiàn)口唇發(fā)紺,呼吸困難。立即托起下頜,缺氧不能改善,遂行氣管插管、輔助呼吸。此時氣管內(nèi)有白色分泌物,1h后氣管內(nèi)涌出粉紅色泡沫痰，兩肺聽診布滿濕音……周孟虎等，急性肺水腫4例經(jīng)驗教訓，臨床麻醉學雜志1997，13（4）：236男,4歲,14kg。既往有支氣管炎、哮喘病史,對青霉素過敏。因頜下淋巴結(jié)腫大在全身麻醉下行活檢術(shù)肌注ketamine90mg入室,建立靜脈通路,手術(shù)時間約30min。輸液約30ml。術(shù)畢患兒突然哭叫、嗆咳,口唇發(fā)紺,咽喉部有痰鳴音,吸出白色粘痰,SpO2降至76%,HR156～187bpm,出現(xiàn)喉痙攣音，立即面罩吸氧,靜注氨茶堿50mg和地塞米松5mg。觀察2.5h,紫紺，SpO2降至60%,靜注司可林25mg后氣管插管。輔助呼吸約20min后患兒蘇醒,煩躁不安,嗆咳,冷汗,繼而呼吸急促,氣管導管內(nèi)涌出粉紅色泡沫液。平均動脈壓下降至40mmHg±,體溫高達41℃,聽診雙肺布滿濕羅音心電圖：心肌缺血性改變X線胸片：雙肺片狀陰影血氣分析:pH7.24,PaO260mmHg,Paco260mmHg,HCO3-25mmol/L病例2李學俊，小兒全身麻醉并發(fā)肺水腫的教訓，ClinicalMisdiagnosis&Mistherapy,2001，14（.1）病例3男,10歲,23kg,患巨脾脾功能亢進,在全麻插管下行脾切除術(shù)術(shù)中開放兩條靜脈,手術(shù)切除脾過程中失血多，約300ml，故加快輸血輸液，在行脾切除30min內(nèi)輸液200ml,全血200ml后出現(xiàn)呼吸道痰液增多,隨后即有大量粉紅色泡沫樣痰噴涌而出……周孟虎等，急性肺水腫4例經(jīng)驗教訓，臨床麻醉學雜志1997，13（4）：236麻醉期間急性非心源性肺水腫

AcutePulmonaryEdemaduringAnesthesia同濟醫(yī)院麻醉學教研室周碧云概念：急性肺水腫：短時間內(nèi)肺間質(zhì)(血管外)液體積聚過多并侵入肺泡空間肺內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)+生理機制↓肺間質(zhì)水分恒定肺“干燥”肺內(nèi)正常“干燥”狀態(tài)維持肺水腫的發(fā)病機制肺毛細血管凈水壓增高血漿滲透壓低淋巴回流障礙肺泡內(nèi)的水消散障礙1982年Matthay*發(fā)現(xiàn)羊肺泡上皮能主動清除肺泡內(nèi)液1999年BaiC*發(fā)現(xiàn)肺泡內(nèi)存在4種特異性水轉(zhuǎn)運蛋白：水通道蛋白(AQP)1、3、4、5,其可加速水轉(zhuǎn)運β腎上腺素受體激動劑能增強離體人肺泡液體清除近一倍*MatthayMA,LandoltCC,StaubNC.Differentialliquidandproteinclearancefromthealveoliofanesthetizedsheep.JApplPhysiol,1982,53:96104.BaiC,FukudaN,SongY,etal.Lungfluidtransportinaquaporin1andaquaporin4knockoutmice.JClinInvest,1999,103:555561.ChinJInternMed,March2002,Vol41,No.3病因與分類Pcap↑血流動力性肺水腫通透性肺水腫心源性肺水腫神經(jīng)性肺水腫液體負荷過多肺水腫肺復張性肺水腫感染性肺水腫毒素吸入性肺水腫麻醉藥過量所致肺水腫氧中毒肺水腫缺氧性肺水腫尿毒癥性肺水腫淹溺性肺水腫K↑非心源性肺水腫麻醉期液體負荷過多大量輸注膠體，心排出量增加，超過一定量時失代償，導致肺間質(zhì)肺水大量輸注晶體時，血管內(nèi)滲透壓↓，液體從血管內(nèi)濾出，聚集到肺組織間隙復張性肺水腫發(fā)生機制II型細胞代謝（-）→表面活性物質(zhì)↓→表面張力↑→濾出缺氧→肺毛細血管內(nèi)皮和肺泡上皮受損→通透性↑胸膜腔內(nèi)負壓↑↑→血管壁壓力差↑→濾出

機械牽張→血管內(nèi)皮孔變形→液體、蛋白漏出↑感染性肺水腫繼發(fā)于全身感染和／或肺部感染肺毛細血管壁通透性↑肺內(nèi)無細菌大量繁殖毒素致白細胞介導的炎性損傷毛細血管內(nèi)皮和肺上皮細胞層→通透性↑→肺水腫麻醉藥過量所致肺水腫呼吸抑制后缺氧→肺毛細血管壁通透性↑肺動脈高壓缺氧對下丘腦的刺激個別易感性或過敏反應尿毒癥性肺水腫高血壓：致左心衰少尿病人進水/輸液過量→血容量↑血漿蛋白↓，血管內(nèi)膠體滲透壓↓氧中毒肺水腫指長時間吸入高濃度(＞60％)氧引起肺組織的損害所致的肺水腫常壓下吸純氧12～24h，高壓下3～4h可發(fā)生誤吸致的肺水腫

誤吸時：早期是酸性物質(zhì)引起的直接化學燒傷白細胞介導的炎性損傷臨床表現(xiàn)根據(jù)水腫發(fā)展的過程分：

肺間質(zhì)水腫期肺泡水腫期休克期臨終期肺泡水腫期癥狀:面色更蒼白,呼吸困難,冷汗等體征:紫紺，大量粉紅色泡沫痰（全麻病人：呼吸道阻力增加和發(fā)紺，經(jīng)氣管導管噴出粉紅色泡沫痰）聽診滿肺濕羅音，血壓下降X線檢查:蝶翼征血氣分析:PaCO2偏高和／或PaO2下降，pH偏低，低氧血癥和呼吸性酸中毒病因治療：是治療的關(guān)鍵維持氣道，充分供02和機械通氣治療，糾正低氧血癥降低肺血管靜水壓，提高血漿膠體滲透壓，改善肺毛細血管通透性保持病人鎮(zhèn)靜，預防和控制感染治療原則一、充分供氧和機械通氣治療1．維持氣道通暢：充分吸引消除呼吸道的泡沫：2．充分吸氧：對輕度缺氧病人可用鼻導管給氧，6~8L/min重度缺氧者：面罩及高濃度氧/無創(chuàng)人工輔助通氣（口、鼻罩）機械通氣（IPPV，CPAP或PEEP）二、降低肺毛細血管靜水壓增強心肌收縮力：使用正性肌力藥物,地黃類降低心臟前、后負荷（伴CVP和LV壓超過正常時）坐位/頭高位（低血壓和休克病人除外）嗎啡利尿劑：減少血容量（速尿20~40mg）擴血管藥物：降低肺循環(huán)和體循環(huán)阻力，增加冠脈血流量，降低耗氧量作用擴張周圍血管，使呼吸道平滑肌松弛，使淺快呼吸變深大利于氧氣吸入，中樞鎮(zhèn)靜等使用方法：在肺水腫早期經(jīng)靜脈使用最佳用藥10min后癥狀不緩解時追加有效指征：氣促緩解，出汗停止，病人安靜入睡，肺部啰音減少在下列情況下應慎用：肺水腫發(fā)生時間過長，意識障礙，血壓偏低，嚴重肺功能不全嗎啡的應用三、腎上腺皮質(zhì)激素的使用作用：減少肺毛細血管通透性，減輕炎癥反應促進肺泡表面活性物質(zhì)生成增強心肌收縮，降低外周血管阻力發(fā)病24~48h內(nèi)應用，用藥不超過72h

常用藥物：（首量）氫化可的松：200~300mg地塞米松：30~40mg甲基潑尼松：30mg/kg四、鎮(zhèn)靜及感染的防治

鎮(zhèn)靜藥：嗎啡（呼吸抑制者禁用）減少病人恐懼，減少呼吸做功，改善通氣預防和控制感染：Gˉ桿菌感染所致的敗血癥是引起肺水腫的主要原因病例2分析肺水腫的原因患兒有呼吸道慢性炎癥哮喘、過敏體質(zhì)氯胺酮使咽喉部及氣道敏感性增高術(shù)中缺氧或呼吸道梗阻司可林術(shù)畢低氧血癥持續(xù)時間長達2.5h主因男,4歲,14kg。既往有支氣管炎、哮喘病史,對青霉素過敏。因頜下淋巴結(jié)腫大在全身麻醉下行活檢術(shù)肌注ketamine90mg入室,建立靜脈通路,手術(shù)時間約30min。輸液約30ml。術(shù)畢患兒突然哭叫、嗆咳,口唇發(fā)紺,咽喉部有痰鳴音,吸出白色粘痰,SpO2降至76%,HR156～187bpm,出現(xiàn)喉痙攣音，立即面罩吸氧,靜注氨茶堿50mg和地塞米松5mg。觀察2.5h,紫紺，SpO2降至60%,靜注司可林25mg后氣管插管。輔助呼吸約20min后患兒蘇醒,煩躁不安,嗆咳,冷汗,繼而呼吸急促,氣管導管內(nèi)涌出粉紅色泡沫液。平均動脈壓下降至40mmHg±,體溫高達41℃,聽診雙肺布滿濕羅音心電圖：心肌缺血性改變X線胸片：雙肺片狀陰影血氣分析:pH7.24,PaO260mmHg,Paco260mmHg,HCO3-25mmol/L病例2李學俊，小兒全身麻醉并發(fā)肺水腫的教訓，ClinicalMisdiagnosis&Mistherapy,2001，14（.1）病例4男,16歲,45kg。既往無心肺疾病史，胸片和ECG正常。因肱骨上段骨折內(nèi)固定術(shù)后在靜脈麻醉下行內(nèi)固定取出術(shù)。麻醉用藥：Fentany0.15mg,Midazolame2mg，Propofol50mg靜脈誘導后用propofol3~5mg/kg/min和Remifentanyl0.1μg/kg/mi