常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的診療思路新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院心內(nèi)科李紅建常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的診療思路新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院概述

繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)又稱癥狀性高血壓或明確原因的高血壓繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨著對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制研究的深入以及診斷技術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可能亦隨之恢復(fù)正常。概述繼發(fā)性高血壓(secondaryhyperten概述往往血壓極度升高、突然惡化、對(duì)藥物治療反應(yīng)差常合并有高腎素、高醛固酮、高兒茶酚胺、高胰島素、或電解質(zhì)紊亂等往往多個(gè)危險(xiǎn)因素集中，靶器官損害重臨床表現(xiàn)隱匿而缺乏特征性病因涉及多學(xué)科、多系統(tǒng),屬邊緣化的領(lǐng)域，易于漏診和誤診。概述往往血壓極度升高、突然惡化、對(duì)藥物治療反應(yīng)差繼發(fā)性高血壓的病因腎臟疾病內(nèi)分泌疾病藥源性其他（心血管病變、顱腦病變等）慢性腎小球腎炎原發(fā)性醛固酮增多癥糖皮質(zhì)激素主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全慢性腎盂腎炎嗜鉻細(xì)胞瘤擬交感神經(jīng)藥完全性房室傳導(dǎo)阻滯先天性腎臟病變皮質(zhì)醇增多癥甘草主動(dòng)脈狹窄結(jié)締組織病腎上腺性變態(tài)綜合征避孕藥多發(fā)性大動(dòng)脈炎糖尿病腎病甲狀腺功能亢進(jìn)可卡因腦腫瘤、腦外傷腎淀粉樣變甲狀旁腺功能亢進(jìn)非甾體類消炎藥腦干感染腎動(dòng)脈狹窄甲狀腺功能減退免疫抑制劑睡眠呼吸暫停綜合征腎腫瘤腺垂體功能亢進(jìn)癥妊娠高血壓綜合征絕經(jīng)期綜合征紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)性高血壓的病因腎臟疾病內(nèi)分泌疾病藥源性其他（心血管病變、發(fā)病年齡小于30歲；或大于50歲新發(fā)的高血壓患者高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；降壓效果差，不易控制血壓升高伴肢體無(wú)力或麻痹（可周期性發(fā)作），或伴自發(fā)性低血鉀夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史或兩腎不等大陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及夜間打鼾、呼吸暫停者繼發(fā)性高血壓的臨床特征發(fā)病年齡小于30歲；或大于50歲新發(fā)的高血壓患者繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓相關(guān)病史家族史發(fā)病的時(shí)間、睡眠的狀況血壓的水平高血壓的類型（持續(xù)/陣發(fā)）發(fā)生高血壓的時(shí)間夜尿增多/周期性麻痹多汗、心悸、面色蒼白史尿急、尿痛及血尿史貧血及浮腫史藥物治療反應(yīng)甘草制劑、類固醇激素及避孕藥等服用史發(fā)育、月經(jīng)、生育史、性功能、外傷史。繼發(fā)性高血壓相關(guān)病史家族史多汗、心悸、面色蒼白史繼發(fā)性高血壓相關(guān)體格檢查立臥位血壓四肢脈搏、血壓體形、面容、面色口唇、舌、甲床、皮膚、毛發(fā)、毛細(xì)血管、及末梢溫度血管雜音心率及心臟雜音腱反射第二性征眼底檢查顏面/下肢浮腫繼發(fā)性高血壓相關(guān)體格檢查立臥位血壓血管雜音高血壓的一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血漿離子、肝功、腎功、血脂、血糖、HCY、尿微量蛋白檢測(cè)心電圖、胸片、動(dòng)態(tài)血壓、眼底檢查超聲：頸動(dòng)脈、雙腎、心臟等脈搏波傳導(dǎo)速度、踝臂指數(shù)高血壓的一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血漿離子、肝功、腎功、血脂、常用特殊檢查血兒茶酚胺測(cè)定尿兒茶酚胺醛固酮和腎素活性測(cè)定腎上腺靜脈血醛固酮水平、皮質(zhì)醇測(cè)定腎靜脈血腎素活性皮質(zhì)醇節(jié)律睡眠呼吸檢測(cè)CTMRIPACT靜脈腎盂造影血管造影腎動(dòng)脈造影腎臟活檢間碘芐胍放射顯像常用特殊檢查血兒茶酚胺測(cè)定CT臨床試驗(yàn)標(biāo)化ARR冰水試驗(yàn)組織胺激發(fā)試驗(yàn)胰高血糖素激發(fā)試驗(yàn)可樂(lè)定抑制試驗(yàn)酚妥拉明抑制試驗(yàn)地塞米松抑制試驗(yàn)高鈉試驗(yàn)鹽水負(fù)荷試驗(yàn)低鈉試驗(yàn)體位速尿激發(fā)試驗(yàn)賽庚啶抑制試驗(yàn)安體舒通試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)臨床試驗(yàn)標(biāo)化ARR高鈉試驗(yàn)繼發(fā)性高血壓的診療步驟初步排查精確診斷專科檢查病史體格檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查臨床試驗(yàn)?？茖?shí)驗(yàn)室檢查確定治療方案可疑患者繼發(fā)性高血壓的診療步驟初步排查精確診斷?？茩z查病史臨床試驗(yàn)確幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤睡眠呼吸暫停綜合征幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性高血壓？急、慢性腎小球腎炎、多囊腎、慢性腎功能不全，浮腫、貧血、高血壓，一般降壓藥反應(yīng)差

尿常規(guī)：血尿、蛋白尿、顆粒管型尿，1小時(shí)排泄率，腎功：BUN、Cr增高，腎臟Ｂ超靜脈腎盂造影、腹部ＣＴ、放射性核素腎功能顯象腎臟活檢病理檢查確定診斷制定治療方案腎實(shí)質(zhì)性高血壓？急、慢性腎小球腎炎、多囊腎、慢性腎功能不全，高血壓腎小動(dòng)脈硬化慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病家族史高血壓病程卡托普利試驗(yàn)CVD并發(fā)癥尿液檢查小管損傷腎活檢腎動(dòng)脈造影70%陽(yáng)性先有持續(xù)10年左右高血壓高腎素性HBP有明顯反應(yīng)多存在輕度蛋白尿，極少紅細(xì)胞降壓治療后蛋白尿可明顯減少尿酶排泄減少溶菌酶增多，多尿、夜尿增多、尿滲量低葉間動(dòng)脈以上病變，小管重、小球輕腎小動(dòng)脈狹窄大多陰性相對(duì)短，先腎病后高血壓降壓反應(yīng)不明顯相對(duì)少中重度蛋白尿，紅細(xì)胞尿，單純降壓治療蛋白尿改變不明顯相對(duì)較輕小動(dòng)脈病變少、小球重、小管輕無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)腎性高血壓的診斷與鑒別高血壓腎小動(dòng)脈硬化慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病家族史70%陽(yáng)性大多陰性腎腎血管性高血壓各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干和分支狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙病因：動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、纖維肌性發(fā)育不良腎血管性高血壓各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干和分支狹窄引起腎血管性高血壓的臨床特征腎血管性高血壓的臨床特征腎血管性高血壓的診斷流程腎血管性高血壓的診斷流程腎上腺的解剖與生理功能分泌醛固酮分泌糖皮質(zhì)激素分泌性激素分泌兒茶酚胺類（腎上腺素、去甲腎上腺素）腎上腺的解剖與生理功能分泌醛固酮分泌糖皮質(zhì)激素分泌性激素分泌原發(fā)性醛固酮增多癥由于腎上腺皮質(zhì)自主性醛固酮分泌增多導(dǎo)致的以高血壓、低腎素、高醛固酮、伴或不伴低血鉀為特征的臨床綜合征，屬于不依賴腎素-血管緊張素系統(tǒng)的鹽皮質(zhì)激素過(guò)多癥。病因醛固酮瘤特發(fā)性醛固酮增多癥

家族性醛固酮增多癥（包括I型、II型和III型）

原發(fā)性腎上腺增生醛固酮癌原發(fā)性醛固酮增多癥由于腎上腺皮質(zhì)自主性醛固酮分泌增多導(dǎo)致的以原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查人群高血壓病人，符合以下任一條件：2級(jí)或以上高血壓難治性高血壓，服用3種或以上降壓藥物仍未能控制血壓在目標(biāo)水平自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀腎上腺偶發(fā)瘤家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（＜40歲）；一級(jí)親屬患有原醛癥睡眠呼吸暫停者原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查人群高血壓病人，符合以下任一條件：排除原醛排除原醛否是是否計(jì)劃手術(shù)腎上腺靜脈采血AVS鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療腹腔鏡手術(shù)雙側(cè)病變單側(cè)病變--應(yīng)用ARR（醛固酮/腎素比值）篩查確診試驗(yàn)?zāi)I上腺CT高風(fēng)險(xiǎn)人群++原發(fā)性醛固酮增多癥的診療流程排除原醛排除原醛否是是否計(jì)劃手術(shù)腎上腺靜脈采血AVS鹽皮質(zhì)激嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)及其他部位的嗜鉻組織持續(xù)或間斷地釋放大量?jī)翰璺影?，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂10%規(guī)則：10%在腎上腺外10%呈惡性10%為家族性10%出現(xiàn)于兒童10%瘤體在雙側(cè)10%為多發(fā)性

嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)及其他部位的嗜鉻組織嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)

陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重高血壓與低血壓交替發(fā)生伴明顯交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯(lián)癥體型多消瘦

CT顯示腎上腺占位病變，多位于右側(cè)，直徑3～5cm以上6H表現(xiàn)：

Hypertension(高血壓)Headache(頭痛)

Heartconsciousness(心悸)Hypermetabolism(高代謝狀態(tài))

Hyperglycemia(高血糖)Hyperhidrosis(多汗)嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣嗜鉻細(xì)胞瘤重點(diǎn)篩查人群年輕的高血壓高血壓患者合并非典型心肌梗死，腦血管事件，心律失常，腎衰無(wú)法解釋的體重下降直立性低血壓無(wú)法解釋的休克嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀腺髓樣癌家族史高血糖心肌病變

血壓顯著不穩(wěn)定

嗜鉻細(xì)胞瘤家族史在以下情況下休克或血壓升高麻醉或外科手術(shù)誘導(dǎo)期

分娩有創(chuàng)檢查過(guò)程抗高血壓藥物

腎上腺腫物的放射性

證據(jù)嗜鉻細(xì)胞瘤重點(diǎn)篩查人群年輕的高血壓血壓顯著不穩(wěn)定嗜鉻細(xì)胞瘤？陣發(fā)性血壓波動(dòng)伴頭痛高代謝:心悸、多汗、消瘦除α—受體阻滯劑外對(duì)其它降壓藥反應(yīng)差

24ABPM，高血糖，血鉀可在3.0-3.5mmol/L眼底出血酚妥拉明試驗(yàn)

冷水激發(fā)試驗(yàn)血兒茶酚胺/尿VMA測(cè)定

發(fā)作期血兒茶酚胺/尿VMA測(cè)定腎上腺/腎上腺周?chē)鶥超、CT131I—間碘芐胍核素掃描下腔靜脈分段取血兒茶酚胺測(cè)定+CT或PAT確定診斷制定治療方案嗜鉻細(xì)胞瘤？陣發(fā)性血壓波動(dòng)伴頭痛24ABPM，高血糖，血鉀可Cushing綜合征病因分類

ACTH依賴性Cushing綜合征

不依賴ACTHCushing綜合征

Cushing?。捍贵wACTH

分泌亢進(jìn)引起異位ACTH分泌綜合征腎上腺皮質(zhì)腺瘤

腎上腺皮質(zhì)癌

不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生Cushing綜合征

不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生，又稱原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病Cushing綜合征病因分類Cushing綜合征的臨床特點(diǎn)

血壓中重度升高滿月臉、向心性肥胖、多血質(zhì)、水牛肩、皮膚

菲薄、紫紋、痤瘡、瘀斑、毛發(fā)增多、色素沉著

CT示腎上腺占位病變，直徑2～3cm，增生或垂體腫瘤Cushing綜合征的臨床特點(diǎn)血壓中重度升高Cushing綜合征滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、高血壓、感染、糖代謝異常、骨質(zhì)疏松-----血、尿皮質(zhì)醇，尿17-羥、尿17-酮，晝夜節(jié)律小地米（午夜1mg）血ACTH、大地米、垂體MR、腎上腺CTCushing綜合征滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、高血壓、感染、糖正常人皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律：早晨4～10am最高，逐漸下降，下午4pm左右有一小峰，下降至午夜最低午夜時(shí)垂體和下丘腦對(duì)皮質(zhì)激素的反饋抑制敏感性最高皮質(zhì)醇增多癥的病人由于長(zhǎng)期高皮質(zhì)醇血癥，下丘腦及垂體對(duì)血中皮質(zhì)醇的反應(yīng)閾值提高皮質(zhì)醇分泌的節(jié)律特點(diǎn)正常人皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律：早晨4～10am最高，逐漸下降，午夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)方法：day1:8am血皮質(zhì)醇(基礎(chǔ)對(duì)照)

day2:0am抽血測(cè)皮質(zhì)醇后口服地塞米松1mg

day2:8am測(cè)血皮質(zhì)醇，與前一日8am作對(duì)比；分析：正常人:血皮質(zhì)醇早晨比晚上高,可被抑制<50%皮質(zhì)醇增多癥:皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失，不被抑制

肥胖:血皮質(zhì)醇可偏高，但晝夜節(jié)律存在，且大都可被抑制注：高度懷疑做小地米，傾向排除做午夜1mg午夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)方法：day1:8am血皮大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)方法：第1，2日連續(xù)留尿測(cè)24h尿游離皮質(zhì)醇（UFC）作為基礎(chǔ)對(duì)照，第3日晨抽血測(cè)皮質(zhì)醇（基礎(chǔ)），并口服地塞米松2mg/d(0.75mg,q8h)連續(xù)2日，同時(shí)留24h尿測(cè)游離皮質(zhì)醇（小劑量抑制后），第5日晨抽血測(cè)血皮質(zhì)醇（小劑量抑制后）；再連服2日地塞米松8mg/d(2mg,q6h)，及留2日尿測(cè)24h尿游離皮質(zhì)醇（大劑量抑制后），第7日晨抽血測(cè)皮質(zhì)醇（大劑量抑制后）。

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血皮質(zhì)醇（基礎(chǔ)）

血皮質(zhì)醇（小劑量抑制后）

血皮質(zhì)醇（大劑量抑制后）

24小時(shí)尿UFC×2天DXM2mg/d×2天DXM8mg/d×2天

24小時(shí)尿UFC×2天24小時(shí)尿UFC×2天

基礎(chǔ)小劑量抑制后大劑量抑制后大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)方法：1大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)結(jié)果分析口服地塞米松后血、尿皮質(zhì)醇低于基礎(chǔ)對(duì)照值50％以下稱為可被抑制小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：判斷是否皮質(zhì)醇增多癥大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)不被抑制：腎上腺皮質(zhì)腺瘤、皮質(zhì)癌、異位ACTH綜合征可被抑制：Cushing病大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)結(jié)果分析口服地塞米松后血、尿皮質(zhì)醇低

不同病因Cushing綜合征鑒別

Cushing病異位ACTH綜合征腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺皮質(zhì)瘤大地米能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制血ACTH升高明顯增高降低降低腎上腺CT雙側(cè)腎上腺增大雙側(cè)腎上腺增大腫瘤腫瘤垂體MR微腺瘤、大腺瘤無(wú)無(wú)無(wú)

不同病因Cushing綜合征鑒別

Cushing病異位AC高血壓的藥物治療和疾病管理展望課件睡眠呼吸暫停綜合征定義：

睡眠呼吸暫停綜合征是指每晚7小時(shí)睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apneahypopneaindex，AHI）≥5次／小時(shí)以上

呼吸暫停：指口和鼻氣流均停止至少10秒以上低通氣：呼吸氣流降低至正常氣流強(qiáng)度50%以下，并伴有4%氧飽和度(SaO2)的下降睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)：指每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停加上低通氣的次數(shù)睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性中樞性混合性呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)＝（呼吸暫停次數(shù)＋低通氣次數(shù))/總睡眠時(shí)間1、AHI<5正

常2、5<AHI<20輕

度3、20<AHI<50中

度4、AHI>50重

度夜間最低SaO2(%)

1.

85

~

89輕度

2.

80

~

84

中度

3.

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80重度睡眠呼吸暫停綜合征的診斷與分型阻塞性中樞性混合性呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)睡眠呼吸暫停綜睡眠呼吸暫停綜合征？夜間打鼾史、呼吸暫停和憋醒，睡眠時(shí)異常動(dòng)作，白天疲勞和嗜睡,男性、年齡，吸煙，嗜酒，遺傳特殊面容，肥胖，難于控制的高血壓，ABPM異常血壓節(jié)律，血紅蛋白增高，代謝綜合征多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)1,低通氣指數(shù)2,呼吸紊亂指數(shù)3,低氧飽和度確定診斷制定治療方案睡眠呼吸暫停綜合征？夜間打鼾史、呼吸暫停和憋醒，睡眠時(shí)異常動(dòng)謝謝！謝謝！常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的診療思路新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院心內(nèi)科李紅建常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的診療思路新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院概述

繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)又稱癥狀性高血壓或明確原因的高血壓繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨著對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制研究的深入以及診斷技術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可能亦隨之恢復(fù)正常。概述繼發(fā)性高血壓(secondaryhyperten概述往往血壓極度升高、突然惡化、對(duì)藥物治療反應(yīng)差常合并有高腎素、高醛固酮、高兒茶酚胺、高胰島素、或電解質(zhì)紊亂等往往多個(gè)危險(xiǎn)因素集中，靶器官損害重臨床表現(xiàn)隱匿而缺乏特征性病因涉及多學(xué)科、多系統(tǒng),屬邊緣化的領(lǐng)域，易于漏診和誤診。概述往往血壓極度升高、突然惡化、對(duì)藥物治療反應(yīng)差繼發(fā)性高血壓的病因腎臟疾病內(nèi)分泌疾病藥源性其他（心血管病變、顱腦病變等）慢性腎小球腎炎原發(fā)性醛固酮增多癥糖皮質(zhì)激素主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全慢性腎盂腎炎嗜鉻細(xì)胞瘤擬交感神經(jīng)藥完全性房室傳導(dǎo)阻滯先天性腎臟病變皮質(zhì)醇增多癥甘草主動(dòng)脈狹窄結(jié)締組織病腎上腺性變態(tài)綜合征避孕藥多發(fā)性大動(dòng)脈炎糖尿病腎病甲狀腺功能亢進(jìn)可卡因腦腫瘤、腦外傷腎淀粉樣變甲狀旁腺功能亢進(jìn)非甾體類消炎藥腦干感染腎動(dòng)脈狹窄甲狀腺功能減退免疫抑制劑睡眠呼吸暫停綜合征腎腫瘤腺垂體功能亢進(jìn)癥妊娠高血壓綜合征絕經(jīng)期綜合征紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)性高血壓的病因腎臟疾病內(nèi)分泌疾病藥源性其他（心血管病變、發(fā)病年齡小于30歲；或大于50歲新發(fā)的高血壓患者高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；降壓效果差，不易控制血壓升高伴肢體無(wú)力或麻痹（可周期性發(fā)作），或伴自發(fā)性低血鉀夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史或兩腎不等大陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及夜間打鼾、呼吸暫停者繼發(fā)性高血壓的臨床特征發(fā)病年齡小于30歲；或大于50歲新發(fā)的高血壓患者繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓相關(guān)病史家族史發(fā)病的時(shí)間、睡眠的狀況血壓的水平高血壓的類型（持續(xù)/陣發(fā)）發(fā)生高血壓的時(shí)間夜尿增多/周期性麻痹多汗、心悸、面色蒼白史尿急、尿痛及血尿史貧血及浮腫史藥物治療反應(yīng)甘草制劑、類固醇激素及避孕藥等服用史發(fā)育、月經(jīng)、生育史、性功能、外傷史。繼發(fā)性高血壓相關(guān)病史家族史多汗、心悸、面色蒼白史繼發(fā)性高血壓相關(guān)體格檢查立臥位血壓四肢脈搏、血壓體形、面容、面色口唇、舌、甲床、皮膚、毛發(fā)、毛細(xì)血管、及末梢溫度血管雜音心率及心臟雜音腱反射第二性征眼底檢查顏面/下肢浮腫繼發(fā)性高血壓相關(guān)體格檢查立臥位血壓血管雜音高血壓的一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血漿離子、肝功、腎功、血脂、血糖、HCY、尿微量蛋白檢測(cè)心電圖、胸片、動(dòng)態(tài)血壓、眼底檢查超聲：頸動(dòng)脈、雙腎、心臟等脈搏波傳導(dǎo)速度、踝臂指數(shù)高血壓的一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血漿離子、肝功、腎功、血脂、常用特殊檢查血兒茶酚胺測(cè)定尿兒茶酚胺醛固酮和腎素活性測(cè)定腎上腺靜脈血醛固酮水平、皮質(zhì)醇測(cè)定腎靜脈血腎素活性皮質(zhì)醇節(jié)律睡眠呼吸檢測(cè)CTMRIPACT靜脈腎盂造影血管造影腎動(dòng)脈造影腎臟活檢間碘芐胍放射顯像常用特殊檢查血兒茶酚胺測(cè)定CT臨床試驗(yàn)標(biāo)化ARR冰水試驗(yàn)組織胺激發(fā)試驗(yàn)胰高血糖素激發(fā)試驗(yàn)可樂(lè)定抑制試驗(yàn)酚妥拉明抑制試驗(yàn)地塞米松抑制試驗(yàn)高鈉試驗(yàn)鹽水負(fù)荷試驗(yàn)低鈉試驗(yàn)體位速尿激發(fā)試驗(yàn)賽庚啶抑制試驗(yàn)安體舒通試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)臨床試驗(yàn)標(biāo)化ARR高鈉試驗(yàn)繼發(fā)性高血壓的診療步驟初步排查精確診斷?？茩z查病史體格檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查臨床試驗(yàn)?？茖?shí)驗(yàn)室檢查確定治療方案可疑患者繼發(fā)性高血壓的診療步驟初步排查精確診斷專科檢查病史臨床試驗(yàn)確幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤睡眠呼吸暫停綜合征幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性高血壓？急、慢性腎小球腎炎、多囊腎、慢性腎功能不全，浮腫、貧血、高血壓，一般降壓藥反應(yīng)差

尿常規(guī)：血尿、蛋白尿、顆粒管型尿，1小時(shí)排泄率，腎功：BUN、Cr增高，腎臟Ｂ超靜脈腎盂造影、腹部ＣＴ、放射性核素腎功能顯象腎臟活檢病理檢查確定診斷制定治療方案腎實(shí)質(zhì)性高血壓？急、慢性腎小球腎炎、多囊腎、慢性腎功能不全，高血壓腎小動(dòng)脈硬化慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病家族史高血壓病程卡托普利試驗(yàn)CVD并發(fā)癥尿液檢查小管損傷腎活檢腎動(dòng)脈造影70%陽(yáng)性先有持續(xù)10年左右高血壓高腎素性HBP有明顯反應(yīng)多存在輕度蛋白尿，極少紅細(xì)胞降壓治療后蛋白尿可明顯減少尿酶排泄減少溶菌酶增多，多尿、夜尿增多、尿滲量低葉間動(dòng)脈以上病變，小管重、小球輕腎小動(dòng)脈狹窄大多陰性相對(duì)短，先腎病后高血壓降壓反應(yīng)不明顯相對(duì)少中重度蛋白尿，紅細(xì)胞尿，單純降壓治療蛋白尿改變不明顯相對(duì)較輕小動(dòng)脈病變少、小球重、小管輕無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)腎性高血壓的診斷與鑒別高血壓腎小動(dòng)脈硬化慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病家族史70%陽(yáng)性大多陰性腎腎血管性高血壓各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干和分支狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙病因：動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、纖維肌性發(fā)育不良腎血管性高血壓各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干和分支狹窄引起腎血管性高血壓的臨床特征腎血管性高血壓的臨床特征腎血管性高血壓的診斷流程腎血管性高血壓的診斷流程腎上腺的解剖與生理功能分泌醛固酮分泌糖皮質(zhì)激素分泌性激素分泌兒茶酚胺類（腎上腺素、去甲腎上腺素）腎上腺的解剖與生理功能分泌醛固酮分泌糖皮質(zhì)激素分泌性激素分泌原發(fā)性醛固酮增多癥由于腎上腺皮質(zhì)自主性醛固酮分泌增多導(dǎo)致的以高血壓、低腎素、高醛固酮、伴或不伴低血鉀為特征的臨床綜合征，屬于不依賴腎素-血管緊張素系統(tǒng)的鹽皮質(zhì)激素過(guò)多癥。病因醛固酮瘤特發(fā)性醛固酮增多癥

家族性醛固酮增多癥（包括I型、II型和III型）

原發(fā)性腎上腺增生醛固酮癌原發(fā)性醛固酮增多癥由于腎上腺皮質(zhì)自主性醛固酮分泌增多導(dǎo)致的以原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查人群高血壓病人，符合以下任一條件：2級(jí)或以上高血壓難治性高血壓，服用3種或以上降壓藥物仍未能控制血壓在目標(biāo)水平自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀腎上腺偶發(fā)瘤家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（＜40歲）；一級(jí)親屬患有原醛癥睡眠呼吸暫停者原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查人群高血壓病人，符合以下任一條件：排除原醛排除原醛否是是否計(jì)劃手術(shù)腎上腺靜脈采血AVS鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療腹腔鏡手術(shù)雙側(cè)病變單側(cè)病變--應(yīng)用ARR（醛固酮/腎素比值）篩查確診試驗(yàn)?zāi)I上腺CT高風(fēng)險(xiǎn)人群++原發(fā)性醛固酮增多癥的診療流程排除原醛排除原醛否是是否計(jì)劃手術(shù)腎上腺靜脈采血AVS鹽皮質(zhì)激嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)及其他部位的嗜鉻組織持續(xù)或間斷地釋放大量?jī)翰璺影?，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂10%規(guī)則：10%在腎上腺外10%呈惡性10%為家族性10%出現(xiàn)于兒童10%瘤體在雙側(cè)10%為多發(fā)性

嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)及其他部位的嗜鉻組織嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)

陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重高血壓與低血壓交替發(fā)生伴明顯交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯(lián)癥體型多消瘦

CT顯示腎上腺占位病變，多位于右側(cè)，直徑3～5cm以上6H表現(xiàn)：

Hypertension(高血壓)Headache(頭痛)

Heartconsciousness(心悸)Hypermetabolism(高代謝狀態(tài))

Hyperglycemia(高血糖)Hyperhidrosis(多汗)嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣嗜鉻細(xì)胞瘤重點(diǎn)篩查人群年輕的高血壓高血壓患者合并非典型心肌梗死，腦血管事件，心律失常，腎衰無(wú)法解釋的體重下降直立性低血壓無(wú)法解釋的休克嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀腺髓樣癌家族史高血糖心肌病變

血壓顯著不穩(wěn)定

嗜鉻細(xì)胞瘤家族史在以下情況下休克或血壓升高麻醉或外科手術(shù)誘導(dǎo)期

分娩有創(chuàng)檢查過(guò)程抗高血壓藥物

腎上腺腫物的放射性

證據(jù)嗜鉻細(xì)胞瘤重點(diǎn)篩查人群年輕的高血壓血壓顯著不穩(wěn)定嗜鉻細(xì)胞瘤？陣發(fā)性血壓波動(dòng)伴頭痛高代謝:心悸、多汗、消瘦除α—受體阻滯劑外對(duì)其它降壓藥反應(yīng)差

24ABPM，高血糖，血鉀可在3.0-3.5mmol/L眼底出血酚妥拉明試驗(yàn)

冷水激發(fā)試驗(yàn)血兒茶酚胺/尿VMA測(cè)定

發(fā)作期血兒茶酚胺/尿VMA測(cè)定腎上腺/腎上腺周?chē)鶥超、CT131I—間碘芐胍核素掃描下腔靜脈分段取血兒茶酚胺測(cè)定+CT或PAT確定診斷制定治療方案嗜鉻細(xì)胞瘤？陣發(fā)性血壓波動(dòng)伴頭痛24ABPM，高血糖，血鉀可Cushing綜合征病因分類

ACTH依賴性Cushing綜合征

不依賴ACTHCushing綜合征

Cushing?。捍贵wACTH

分泌亢進(jìn)引起異位ACTH分泌綜合征腎上腺皮質(zhì)腺瘤

腎上腺皮質(zhì)癌

不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生Cushing綜合征

不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生，又稱原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病Cushing綜合征病因分類Cushing綜合征的臨床特點(diǎn)

血壓中重度升高滿月臉、向心性肥胖、多血質(zhì)、水牛肩、皮膚

菲薄、紫紋、痤瘡、瘀斑、毛發(fā)增多、色素沉著

CT示腎上腺占位病變，直徑2～3cm，增生或垂體腫瘤Cushing綜合征的臨床特點(diǎn)血壓中重度升高Cushing綜合征滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、高血壓、感染、糖代謝異常、骨質(zhì)疏松-----血、尿皮質(zhì)醇，尿17-羥、尿17-酮，晝夜節(jié)律小地米（午夜1mg）血ACTH、大地米、垂體MR、腎上腺CTCushing綜合征滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、高血壓、感染、糖正常人皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律：早晨4～10am最高，逐漸下降，下午4pm左右有一小峰，下降至午夜最低午夜時(shí)垂體和下丘腦對(duì)皮質(zhì)激素的反饋抑制敏感性最高皮質(zhì)醇增多癥的病人由于長(zhǎng)期高皮質(zhì)醇血癥，下丘腦及垂體對(duì)血中皮質(zhì)醇的反應(yīng)閾值提高皮質(zhì)醇分泌的節(jié)律特點(diǎn)正常人皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律：早晨4～10am最高，逐漸下降，午夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)方法：day1:8am血皮質(zhì)醇(基礎(chǔ)對(duì)照)

day2:0am抽血測(cè)皮質(zhì)醇后口服地塞米松1mg

day2:8am測(cè)血皮質(zhì)醇，與前一日8am作對(duì)比；分析：正常人:血皮質(zhì)醇早晨比晚上高,可被抑制<50%皮質(zhì)醇增多癥:皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失，不被抑制

肥胖:血皮質(zhì)醇可偏高，但晝夜節(jié)律存在，且大都可被抑制注：高度懷疑做小地米，傾向排除做午夜1mg午夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)方法：day1:8am血皮大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)方法：第1，2日連續(xù)留尿測(cè)24h尿游離皮質(zhì)醇（UFC）作為基礎(chǔ)對(duì)照，第3日晨抽血測(cè)皮質(zhì)醇（基礎(chǔ)），并口服地塞米松2mg/d(0.75mg,q8h)連續(xù)2日，同時(shí)留24h尿測(cè)游離皮質(zhì)醇（小劑量抑制后），第5日晨抽血測(cè)血皮質(zhì)醇（小劑量抑制后）；再連服2日地塞米松8mg/d(2mg,q6h)，及留2日尿測(cè)24h尿游離皮質(zhì)醇（大劑量抑制后），第7日晨抽血測(cè)皮質(zhì)醇（大劑量抑制后）。

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血皮質(zhì)醇（基礎(chǔ)）

血皮質(zhì)醇（小劑量抑制后）

血皮質(zhì)醇（大劑量抑制后）

24小時(shí)尿UFC×2天DXM2mg/d×2天DXM8mg/d×2天