慢性心力衰竭藥物治療慢性心力衰竭藥物治療1CHF病人的死亡率是同年齡普通人群的4-8倍。過去的40年中，由于CHF導致的死亡增加了6倍

慢性心力衰竭藥物治療CHF病人的死亡率是同年齡普通人群的4-8倍。慢性心力衰竭藥2心力衰竭的流行病學概況國內(nèi)的研究資料我國CHF的人群患病率為0.9%

男性為0.7%，女性為1.0%35-74歲成年人中約有400萬CHF患者

慢性心力衰竭藥物治療心力衰竭的流行病學概況國內(nèi)的研究資料慢性心力衰竭藥物治療3心力衰竭的流行病學概況國內(nèi)的研究資料：我國慢性心衰的病因第一冠心病，占55.7%，第二是高血壓，占13.9%

第三是風濕性心臟瓣膜病，占8.9%。

CHF預后不良，據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，CHF住院率只占同期心血管病的20％，但病死率卻占40％。慢性心力衰竭藥物治療心力衰竭的流行病學概況國內(nèi)的研究資料：我國慢性心衰的病因4心力衰竭的定義血液動力學變化神經(jīng)內(nèi)分泌改變心臟的生物學改變

CAMS&PUMC慢性心力衰竭藥物治療心力衰竭的定義血液動力學變化CAMS&PUMC慢性心力衰5慢性心力衰竭的病因

初始心肌損傷引起心肌的結(jié)構(gòu)和功能變化心室泵血功能低下，心力衰竭這一過程是一種進行性的病變，一旦起始以后，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定狀態(tài)，仍可自身不斷發(fā)展。

慢性心力衰竭藥物治療慢性心力衰竭的病因初始6心力衰竭的對策防治心力衰竭應著重在于以下環(huán)節(jié)：

1）預防心臟初始損傷：主要是預防冠心病和高血壓，措施是控制危險因素

2）積極糾正血液動力學、神經(jīng)內(nèi)分泌異常，同時，干預左心室重構(gòu)

3）預防慢性心力衰竭反復的急性加重慢性心力衰竭藥物治療心力衰竭的對策防治心力衰竭應著重在于以下環(huán)節(jié)：慢性心力衰竭藥7心力衰竭的預防控制危險因素

1.積極控制高血壓

2.有效控制糖尿病

3.治療冠心病

4.控制感染慢性心力衰竭藥物治療心力衰竭的預防控制危險因素慢性心力衰竭藥物治療8心力衰竭的藥物治療治療心力衰竭的經(jīng)典藥物:

洋地黃利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑倍它受體阻滯劑慢性心力衰竭藥物治療心力衰竭的藥物治療治療心力衰竭的經(jīng)典藥物:慢性心力衰竭藥物治9神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果去甲腎上腺素血管緊張素Ⅱ肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纖維化-阻滯劑ACE抑制劑慢性心力衰竭藥物治療神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果去甲腎上腺素血管緊張素Ⅱ肥厚10慢性收縮性心力衰竭的標準治療藥物地高辛利尿劑減慢病變進展治療剩留癥狀ACE抑制劑-阻滯劑控制容量+++慢性心力衰竭藥物治療慢性收縮性心力衰竭的標準治療藥物地高辛利尿劑減慢病變進展治療11洋地黃作用機制1.抑制心肌細胞膜Na-K-ATP酶，使細胞內(nèi)Ca濃度上升，產(chǎn)生正性肌力作用。2.降低交感神經(jīng)和RAS系統(tǒng)的活性。慢性心力衰竭藥物治療洋地黃作用機制慢性心力衰竭藥物治療12臨床適應癥：1.心功能III-IV級的收縮性心衰2.心房顫動伴有快速心室率的心衰慢性心力衰竭藥物治療臨床適應癥：慢性心力衰竭藥物治療13禁忌癥1.預激綜合癥伴房顫2.二度/高度房室傳導阻滯3.病竇綜合癥4.單純舒張性心衰5.洋地黃中毒慢性心力衰竭藥物治療禁忌癥慢性心力衰竭藥物治療14注意事項1.老年人，腎功能者減退減量2.避免低鉀、低鎂3.治療濃度與中毒濃度有較大的重疊4.嚴重缺血，炎癥時慎用慢性心力衰竭藥物治療注意事項慢性心力衰竭藥物治療15利尿劑慢性心力衰竭藥物治療利尿劑慢性心力衰竭藥物治療16適應癥和注意事項：應用于現(xiàn)在或曾經(jīng)有液體潴留的心衰患者能有效和迅速地緩解癥狀，但沒有長期試驗考核其對死亡率和發(fā)病率的作用既不應利尿不足，也要防治利尿過度建議應與ACEI和β－阻滯劑合用平穩(wěn)后應根據(jù)病情調(diào)整劑量，維持治療以預防新的水潴留

慢性心力衰竭藥物治療適應癥和注意事項：慢性心力衰竭藥物治療17常用利尿劑1.襻利尿劑2.噻嗪類利尿劑慢性心力衰竭藥物治療常用利尿劑慢性心力衰竭藥物治療18利尿劑Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運抑制劑(襻利尿劑)包括速尿，丁尿胺，托拉噻咪。作用于亨利氏襻升支厚段的上皮細胞面對管腔的細胞膜，能可逆性的抑制Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運，引起Na+和Cl-的排出明顯增加，間接引起Ca2+和Mg2+的排出增加；通過抑制髓質(zhì)內(nèi)溶質(zhì)濃度，降低集合管內(nèi)水重吸收，最終引起尿的生成。起效快，作用強

慢性心力衰竭藥物治療利尿劑Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運抑制劑(襻利尿劑)19襻利尿劑

用途：用于嚴重水鈉潴留的充血性心力衰竭的患者。用法：嚴重患者用量依據(jù)患者的尿量決定。Na+-K+-2Cl-mg/kg)幾分鐘后可見靜脈容量增加和肺毛細血管壓下降。慢性心力衰竭藥物治療襻利尿劑用途：用于嚴重水鈉潴留的充血性心力衰竭20

Na+-Cl-轉(zhuǎn)運抑制劑(噻嗪類利尿劑)噻嗪類利尿劑的作用部位為遠曲小管的Na+-Cl-轉(zhuǎn)運器。利尿強度中等。慢性心力衰竭藥物治療Na+-Cl-轉(zhuǎn)運抑制劑(噻嗪類利尿劑)慢性心力衰竭藥21用法：口服氫氯噻嗪用量：初始25mg/天，可增加至100mg/天。氫氯噻嗪100mg/天已經(jīng)達到其最大利尿效應，量-效曲線，已達平臺期，再加量不能增加利尿作用，而副作用增加。對于有嚴重水鈉潴留或者腎功能不全的患者，以及有嚴重代謝紊亂的患者不宜選用噻嗪類利尿劑。慢性心力衰竭藥物治療用法：口服氫氯噻嗪慢性心力衰竭藥物治療22血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑慢性心力衰竭藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑慢性心力衰竭藥物治療23腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)

HanonS.,etal.JReninAngiotensinAldosteroneSyst2000;1:147–150;ChenR.,etal.Hypertension2003;42:542–547;HurairahH.,etal.

IntJClinPract2004;58:173–183;SteckelingsU.M.,etal.Peptides2005;26:1401–1409

緩激肽/NO無活性片段血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素

I血管緊張素IIAT1

受體血管收縮鈉潴留交感神經(jīng)系統(tǒng)激活炎癥促生長作用醛固酮細胞凋亡AT2

受體血管舒張利鈉作用組織再生抑制不當?shù)募毎L細胞分化抗炎細胞凋亡糜蛋白酶組織纖溶酶原活化物組織蛋白酶慢性心力衰竭藥物治療腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)HanonS.,et24神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果去甲腎上腺素血管緊張素Ⅱ肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纖維化-阻滯劑ACE抑制劑慢性心力衰竭藥物治療神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果去甲腎上腺素血管緊張素Ⅱ肥厚25循證醫(yī)學證據(jù)：ACEI治療心力衰竭試驗例數(shù)心功能治療藥物隨訪死亡率P值CONSENSUS253IV依那普利6m–40%0.002V-HeFTII*804II~III依那普利30m–28%0.016SOLVD-T2569II~IV依那普利41m–16%0.0036AIRE2006II~III雷米普利15m–27%0.002AIREX603II~III雷米普利59m–36%0.002慢性心力衰竭藥物治療循證醫(yī)學證據(jù)：ACEI治療心力衰竭試驗例數(shù)心功能治療藥物隨26血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑CONSENSUS試驗：入選253例患者，基礎病為缺血或非缺血性心肌病，NYHA分級IV，平均隨訪時間6個月。

1、藥品：依那普利

2、總死亡率下降：27%；

慢性心力衰竭藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑CONSENSUS試驗：慢性心力衰竭藥27血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用ACEI的參考劑量起始劑量目標劑量卡托普利:6.25mg，3次/天；25-50mg，3次/天；依那普利：2.5mg，3次/天；10mg，2次/天；福辛普利：10mg，1次/天；20-40mg，1次/天；西拉普利：0.5mg，1次/天；1-2.5mg，1次/天；賴諾普利：2.5mg，1次/天；5-20mg，1次/天；雷米普利：1.25mg，1次/天；2.5-5mg，1次/天；慢性心力衰竭藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用ACEI的參考劑量慢性心力衰竭藥物28ACE抑制劑心力衰竭應用要點所有收縮性心力衰竭患者必須應用ACE抑制劑（包括無癥狀性心力衰竭），除非有禁忌證或不能耐受。ACE抑制劑需無限期、終生應用。中華心血管病雜志2002,30(1):7-23慢性心力衰竭藥物治療ACE抑制劑心力衰竭應用要點所有收縮性心力衰竭患者必須應用A29ACE抑制劑心力衰竭應用要點ACE抑制劑一般與利尿劑合用，無液體潴留時可單用。ACE抑制劑亦可與-阻滯劑或地高辛合用。必須告知患者癥狀改善往往在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)。即使癥狀未改善，ACE抑制劑仍可降低疾病進展的危險性。不良反應可能早期就發(fā)生，但通常不妨礙長期應用。慢性心力衰竭藥物治療ACE抑制劑心力衰竭應用要點ACE抑制劑一般與利尿劑合用，無30ACE抑制劑心力衰竭應用要點ACE抑制劑的絕對禁忌證曾有致命性不良反應如血管神經(jīng)性水腫或無尿性腎衰竭妊娠婦女ACE抑制劑須慎用的情況雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐水平顯著升高（mol/L(>3mg/dl)）高血鉀癥（>5.5mmol/L）低血壓（SBP<90mmHg）中華心血管病雜志2002,30(1):7-23慢性心力衰竭藥物治療ACE抑制劑心力衰竭應用要點ACE抑制劑的絕對禁忌證中華心血31血管緊張素受體抑制劑（ARB）慢性心力衰竭藥物治療血管緊張素受體抑制劑（ARB）慢性心力衰竭藥物治療32選擇性AT-1受體阻斷作用(ARB)

HanonS.,etal.JReninAngiotensinAldosteroneSyst2000;1:147–150;ChenR.,etal.Hypertension2003;42:542–547;HurairahH.,etal.

IntJClinPract2004;58:173–183;SteckelingsU.M.,etal.Peptides2005;26:1401–1409

緩激肽/一氧化氮無活性片段血管緊張素

I血管緊張素II選擇性AT1受體阻斷作用緩激肽?一氧化氮?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶糜蛋白酶組織纖溶酶原活化物組織蛋白酶AT1

受體血管收縮鈉潴留交感神經(jīng)系統(tǒng)激活炎癥促生長作用醛固酮細胞凋亡AT2

受體血管舒張利鈉作用組織再生抑制不當?shù)募毎L細胞分化抗炎細胞凋亡慢性心力衰竭藥物治療選擇性AT-1受體阻斷作用(ARB)HanonS.,33

常用ARB

藥物名稱

常見商品名常用劑量（mg），用法

氯沙坦

科素亞50~100qd

纈沙坦

代文

80~160qd

依貝沙坦

安博維

150-300qd

替咪沙坦美卡素80-160qd慢性心力衰竭藥物治療常用ARB藥物名稱常見商品名常用劑量（mg），34ARB在心力衰竭中的應用現(xiàn)狀

1.在實踐中目前用于不能耐受ACEI的患者特別是用ACEI有咳嗽，血管神經(jīng)性水腫者

2.在CHF和心肌梗死患伴心衰患者中，ACEI

和ARB療效相似。

3.在用ACEI后仍有癥狀者可加用ARB（IIa）

4.腎功能損害者并無優(yōu)越性

5.禁忌癥與ACEI類似慢性心力衰竭藥物治療ARB在心力衰竭中的應用現(xiàn)狀1.在實踐中目前用于不能耐受35倍他受體阻滯劑慢性心力衰竭藥物治療倍他受體阻滯劑慢性心力衰竭藥物治療36歷史1975年Waagestein等首先報道了將β受體阻滯劑用于治療CHF并獲得了良好的療效，能夠提高患者遠期生存率、降低病死率、促進心功能恢復。慢性心力衰竭藥物治療歷史1975年Waagestein等首先報道了將β受體阻滯劑37CHF早期,交感－腎上腺系統(tǒng)興奮可增加心率及心肌收縮力,收縮動脈維持心輸出量下降時的血壓,收縮靜脈維持心室充盈壓,收縮腎血管減少水鈉排出、維持和擴充容量。這是CHF時機體的重要適應機制之一。慢性心力衰竭藥物治療CHF早期,交感－腎上腺系統(tǒng)興奮可增加心率及心肌收縮力,收38隨著CHF的不斷發(fā)展,血兒茶酚胺水平的升高會帶來很多不良影響,從而影響了SNS的代償作用。SNS激活程度越高,病死率亦越高。慢性心力衰竭藥物治療隨著CHF的不斷發(fā)展,血兒茶酚胺水平的升高會帶來很多不良影響39MERIT-HF試驗：入選3991例患者，基礎病為缺血或非缺血性心肌病，NYHA分級II-IV，平均隨訪時間18個月。

1、藥品：美托洛爾

2、總死亡率下降：34%；

3、心血管病死亡率下降：38%；

4、心力衰竭死亡率下降：49%；

5、猝死降低：45%。慢性心力衰竭藥物治療MERIT-HF試驗：慢性心力衰竭藥物治療40CIBISII試驗：入選2647例患者，基礎病為缺血或非缺血性心肌病，NYHA分級III-IV，平均隨訪時間16個月。

1、藥品：比索洛爾

2、總死亡率下降：34%；

3、住院率下降：20%；

4、心力衰竭惡化住院率下降：36%；

5、猝死降低：44%。慢性心力衰竭藥物治療CIBISII試驗：慢性心力衰竭藥物治療41倍他受體阻滯劑US卡維地洛試驗：入選1094例患者，基礎病為缺血或非缺血性心肌病，NYHA分級III-IV。

1、藥品：卡維地洛爾

2、總死亡率下降：65%；

慢性心力衰竭藥物治療倍他受體阻滯劑US卡維地洛試驗：慢性心力衰竭藥物治療42禁忌證

支氣管痙攣性疾病心動過緩(心率＜50bpm)SSS（未裝起搏器者）Ⅱ度及以上房室傳導阻滯（未裝起搏器者）有明顯液體儲留急性心力衰竭患者

慢性心力衰竭藥物治療禁忌證支氣管痙攣性疾病慢性心力衰竭藥物治療43臨床應用時的監(jiān)測

低血壓液體潴留和心力衰竭心動過緩和房室傳導阻滯

慢性心力衰竭藥物治療臨床應用時的監(jiān)測低血壓慢性心力衰竭藥物治療44幾個注意點在充分藥物保護的基礎上應用從小劑量開始遞增劑量時速度應逐漸減慢嚴密觀察心衰患者癥狀、體征的變化慢性心力衰竭藥物治療幾個注意點在充分藥物保護的基礎上應用慢性心力衰竭藥物治療45倍他受體阻滯劑用量1、從小劑量開始：美托洛爾天；比索洛爾天；卡維地洛爾天；2、每2-4周增加一次劑量；3、達最大耐受劑量后維持，不按照患者的治療反應來定劑量。慢性心力衰竭藥物治療倍他受體阻滯劑用量慢性心力衰竭藥物治療46醛固酮受體拮抗劑慢性心力衰竭藥物治療醛固酮受體拮抗劑慢性心力衰竭藥物治療47慢性心力衰竭藥物治療慢性心力衰竭藥物治療48CHF病人的死亡率是同年齡普通人群的4-8倍。過去的40年中，由于CHF導致的死亡增加了6倍

慢性心力衰竭藥物治療CHF病人的死亡率是同年齡普通人群的4-8倍。慢性心力衰竭藥49心力衰竭的流行病學概況國內(nèi)的研究資料我國CHF的人群患病率為0.9%

男性為0.7%，女性為1.0%35-74歲成年人中約有400萬CHF患者

慢性心力衰竭藥物治療心力衰竭的流行病學概況國內(nèi)的研究資料慢性心力衰竭藥物治療50心力衰竭的流行病學概況國內(nèi)的研究資料：我國慢性心衰的病因第一冠心病，占55.7%，第二是高血壓，占13.9%

第三是風濕性心臟瓣膜病，占8.9%。

CHF預后不良，據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，CHF住院率只占同期心血管病的20％，但病死率卻占40％。慢性心力衰竭藥物治療心力衰竭的流行病學概況國內(nèi)的研究資料：我國慢性心衰的病因51心力衰竭的定義血液動力學變化神經(jīng)內(nèi)分泌改變心臟的生物學改變

CAMS&PUMC慢性心力衰竭藥物治療心力衰竭的定義血液動力學變化CAMS&PUMC慢性心力衰52慢性心力衰竭的病因

初始心肌損傷引起心肌的結(jié)構(gòu)和功能變化心室泵血功能低下，心力衰竭這一過程是一種進行性的病變，一旦起始以后，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定狀態(tài)，仍可自身不斷發(fā)展。

慢性心力衰竭藥物治療慢性心力衰竭的病因初始53心力衰竭的對策防治心力衰竭應著重在于以下環(huán)節(jié)：

1）預防心臟初始損傷：主要是預防冠心病和高血壓，措施是控制危險因素

2）積極糾正血液動力學、神經(jīng)內(nèi)分泌異常，同時，干預左心室重構(gòu)

3）預防慢性心力衰竭反復的急性加重慢性心力衰竭藥物治療心力衰竭的對策防治心力衰竭應著重在于以下環(huán)節(jié)：慢性心力衰竭藥54心力衰竭的預防控制危險因素

1.積極控制高血壓

2.有效控制糖尿病

3.治療冠心病

4.控制感染慢性心力衰竭藥物治療心力衰竭的預防控制危險因素慢性心力衰竭藥物治療55心力衰竭的藥物治療治療心力衰竭的經(jīng)典藥物:

洋地黃利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑倍它受體阻滯劑慢性心力衰竭藥物治療心力衰竭的藥物治療治療心力衰竭的經(jīng)典藥物:慢性心力衰竭藥物治56神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果去甲腎上腺素血管緊張素Ⅱ肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纖維化-阻滯劑ACE抑制劑慢性心力衰竭藥物治療神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果去甲腎上腺素血管緊張素Ⅱ肥厚57慢性收縮性心力衰竭的標準治療藥物地高辛利尿劑減慢病變進展治療剩留癥狀ACE抑制劑-阻滯劑控制容量+++慢性心力衰竭藥物治療慢性收縮性心力衰竭的標準治療藥物地高辛利尿劑減慢病變進展治療58洋地黃作用機制1.抑制心肌細胞膜Na-K-ATP酶，使細胞內(nèi)Ca濃度上升，產(chǎn)生正性肌力作用。2.降低交感神經(jīng)和RAS系統(tǒng)的活性。慢性心力衰竭藥物治療洋地黃作用機制慢性心力衰竭藥物治療59臨床適應癥：1.心功能III-IV級的收縮性心衰2.心房顫動伴有快速心室率的心衰慢性心力衰竭藥物治療臨床適應癥：慢性心力衰竭藥物治療60禁忌癥1.預激綜合癥伴房顫2.二度/高度房室傳導阻滯3.病竇綜合癥4.單純舒張性心衰5.洋地黃中毒慢性心力衰竭藥物治療禁忌癥慢性心力衰竭藥物治療61注意事項1.老年人，腎功能者減退減量2.避免低鉀、低鎂3.治療濃度與中毒濃度有較大的重疊4.嚴重缺血，炎癥時慎用慢性心力衰竭藥物治療注意事項慢性心力衰竭藥物治療62利尿劑慢性心力衰竭藥物治療利尿劑慢性心力衰竭藥物治療63適應癥和注意事項：應用于現(xiàn)在或曾經(jīng)有液體潴留的心衰患者能有效和迅速地緩解癥狀，但沒有長期試驗考核其對死亡率和發(fā)病率的作用既不應利尿不足，也要防治利尿過度建議應與ACEI和β－阻滯劑合用平穩(wěn)后應根據(jù)病情調(diào)整劑量，維持治療以預防新的水潴留

慢性心力衰竭藥物治療適應癥和注意事項：慢性心力衰竭藥物治療64常用利尿劑1.襻利尿劑2.噻嗪類利尿劑慢性心力衰竭藥物治療常用利尿劑慢性心力衰竭藥物治療65利尿劑Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運抑制劑(襻利尿劑)包括速尿，丁尿胺，托拉噻咪。作用于亨利氏襻升支厚段的上皮細胞面對管腔的細胞膜，能可逆性的抑制Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運，引起Na+和Cl-的排出明顯增加，間接引起Ca2+和Mg2+的排出增加；通過抑制髓質(zhì)內(nèi)溶質(zhì)濃度，降低集合管內(nèi)水重吸收，最終引起尿的生成。起效快，作用強

慢性心力衰竭藥物治療利尿劑Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運抑制劑(襻利尿劑)66襻利尿劑

用途：用于嚴重水鈉潴留的充血性心力衰竭的患者。用法：嚴重患者用量依據(jù)患者的尿量決定。Na+-K+-2Cl-mg/kg)幾分鐘后可見靜脈容量增加和肺毛細血管壓下降。慢性心力衰竭藥物治療襻利尿劑用途：用于嚴重水鈉潴留的充血性心力衰竭67

Na+-Cl-轉(zhuǎn)運抑制劑(噻嗪類利尿劑)噻嗪類利尿劑的作用部位為遠曲小管的Na+-Cl-轉(zhuǎn)運器。利尿強度中等。慢性心力衰竭藥物治療Na+-Cl-轉(zhuǎn)運抑制劑(噻嗪類利尿劑)慢性心力衰竭藥68用法：口服氫氯噻嗪用量：初始25mg/天，可增加至100mg/天。氫氯噻嗪100mg/天已經(jīng)達到其最大利尿效應，量-效曲線，已達平臺期，再加量不能增加利尿作用，而副作用增加。對于有嚴重水鈉潴留或者腎功能不全的患者，以及有嚴重代謝紊亂的患者不宜選用噻嗪類利尿劑。慢性心力衰竭藥物治療用法：口服氫氯噻嗪慢性心力衰竭藥物治療69血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑慢性心力衰竭藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑慢性心力衰竭藥物治療70腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)

HanonS.,etal.JReninAngiotensinAldosteroneSyst2000;1:147–150;ChenR.,etal.Hypertension2003;42:542–547;HurairahH.,etal.

IntJClinPract2004;58:173–183;SteckelingsU.M.,etal.Peptides2005;26:1401–1409

緩激肽/NO無活性片段血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素

I血管緊張素IIAT1

受體血管收縮鈉潴留交感神經(jīng)系統(tǒng)激活炎癥促生長作用醛固酮細胞凋亡AT2

受體血管舒張利鈉作用組織再生抑制不當?shù)募毎L細胞分化抗炎細胞凋亡糜蛋白酶組織纖溶酶原活化物組織蛋白酶慢性心力衰竭藥物治療腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)HanonS.,et71神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果去甲腎上腺素血管緊張素Ⅱ肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纖維化-阻滯劑ACE抑制劑慢性心力衰竭藥物治療神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果去甲腎上腺素血管緊張素Ⅱ肥厚72循證醫(yī)學證據(jù)：ACEI治療心力衰竭試驗例數(shù)心功能治療藥物隨訪死亡率P值CONSENSUS253IV依那普利6m–40%0.002V-HeFTII*804II~III依那普利30m–28%0.016SOLVD-T2569II~IV依那普利41m–16%0.0036AIRE2006II~III雷米普利15m–27%0.002AIREX603II~III雷米普利59m–36%0.002慢性心力衰竭藥物治療循證醫(yī)學證據(jù)：ACEI治療心力衰竭試驗例數(shù)心功能治療藥物隨73血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑CONSENSUS試驗：入選253例患者，基礎病為缺血或非缺血性心肌病，NYHA分級IV，平均隨訪時間6個月。

1、藥品：依那普利

2、總死亡率下降：27%；

慢性心力衰竭藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑CONSENSUS試驗：慢性心力衰竭藥74血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用ACEI的參考劑量起始劑量目標劑量卡托普利:6.25mg，3次/天；25-50mg，3次/天；依那普利：2.5mg，3次/天；10mg，2次/天；福辛普利：10mg，1次/天；20-40mg，1次/天；西拉普利：0.5mg，1次/天；1-2.5mg，1次/天；賴諾普利：2.5mg，1次/天；5-20mg，1次/天；雷米普利：1.25mg，1次/天；2.5-5mg，1次/天；慢性心力衰竭藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用ACEI的參考劑量慢性心力衰竭藥物75ACE抑制劑心力衰竭應用要點所有收縮性心力衰竭患者必須應用ACE抑制劑（包括無癥狀性心力衰竭），除非有禁忌證或不能耐受。ACE抑制劑需無限期、終生應用。中華心血管病雜志2002,30(1):7-23慢性心力衰竭藥物治療ACE抑制劑心力衰竭應用要點所有收縮性心力衰竭患者必須應用A76ACE抑制劑心力衰竭應用要點ACE抑制劑一般與利尿劑合用，無液體潴留時可單用。ACE抑制劑亦可與-阻滯劑或地高辛合用。必須告知患者癥狀改善往往在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)。即使癥狀未改善，ACE抑制劑仍可降低疾病進展的危險性。不良反應可能早期就發(fā)生，但通常不妨礙長期應用。慢性心力衰竭藥物治療ACE抑制劑心力衰竭應用要點ACE抑制劑一般與利尿劑合用，無77ACE抑制劑心力衰竭應用要點ACE抑制劑的絕對禁忌證曾有致命性不良反應如血管神經(jīng)性水腫或無尿性腎衰竭妊娠婦女ACE抑制劑須慎用的情況雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐水平顯著升高（mol/L(>3mg/dl)）高血鉀癥（>5.5mmol/L）低血壓（SBP<90mmHg）中華心血管病雜志2002,30(1):7-23慢性心力衰竭藥物治療ACE抑制劑心力衰竭應用要點ACE抑制劑的絕對禁忌證中華心血78血管緊張素受體抑制劑（ARB）慢性心力衰竭藥物治療血管緊張素受體抑制劑（ARB）慢性心力衰竭藥物治療79選擇性AT-1受體阻斷作用(ARB)

HanonS.,etal.JReninAngiotensinAldosteroneSyst2000;1:147–150;ChenR.,etal.Hypertension2003;42:542–547;HurairahH.,etal.

IntJClinPract2004;58:173–183;SteckelingsU.M.,etal.Peptides2005;26:1401–1409

緩激肽/一氧化氮無活性片段血管緊張素

I血管緊張素II選擇性AT1受體阻斷作用緩激肽?一氧化氮?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶糜蛋白酶組織纖溶酶原活化物組織蛋白酶AT1

受體血管收縮鈉潴留交感神經(jīng)系統(tǒng)激活炎癥促生長作用醛固酮細胞凋亡AT2

受體血管舒張利鈉作用組織再生抑制不當?shù)募毎L細胞分化抗炎細胞凋亡慢性心力衰竭藥物治療選擇性AT-1受體阻斷作用(ARB)HanonS.,80

常用ARB

藥物名稱

常見商品名常用劑量（mg），用法

氯沙坦

科素亞50~100qd

纈沙坦

代文

80~160qd

依貝沙坦

安博維

150-300qd

替咪沙坦美卡素80-160qd慢性心力衰竭藥物治療常用ARB藥物名稱常見商品名常用劑量（mg），81ARB在心力衰竭中的應用現(xiàn)狀

1.在實踐中目前用于不能耐受ACEI的患者特別是用ACEI有咳嗽，血管神經(jīng)性水腫者

2.在CHF和心肌梗死患伴心衰患者中，ACEI

和ARB療效相似。

3.在用ACEI后仍有癥狀者可加用ARB（IIa）

4.腎功能損害者并無優(yōu)越性

5.禁忌癥與ACEI類似慢性心力衰竭藥物治療ARB在心力衰竭中的應用現(xiàn)狀1.在實踐中目前用于不能耐受82倍他受體阻滯劑慢性心力衰竭藥物治療倍他受體阻滯劑慢性心力衰竭藥物治療83歷史1975年Waagestein等首先報道了將β受體阻滯劑用于治療CHF并獲得了良好的療效，能夠提高患者遠期生存率、降