關(guān)于外科輸血精品第一頁，共五十八頁，2022年，8月28日一、全血及成分血在外科的應用指征

外科輸血的目的主要包括四個方面：①恢復患者的血容量；②糾正貧血或低蛋白癥；③糾正術(shù)前存在的凝血異?；蛞蚴а鸬闹寡系K；④提供抗體，增強患者的抗感染能力。第二頁，共五十八頁，2022年，8月28日

（一）全血1、全血不是治療出血的理想療法急性輸血患者不僅丟失全血，還有大量的功能性細胞外液轉(zhuǎn)移到第三間隙而使血液濃縮。在急性出血的三項搶救措施（恢復血容量、止血和輸血）中，當務之急是恢復血容量，因為患者對血容量的耐受最差，所以應盡快輸液而不是輸血，尤其是不應馬上輸全血。目前主張急性出血患者（尤其伴有休克者）的治療應該是將晶體液、膠體液和血液（主要紅細胞）進行合理搭配使用。輸全血不是治療出血的理想療法，原因是保存的血液中含有細胞碎屑、枸櫞酸鈉以及鉀和氨離子等，這些物質(zhì)對患者是一個沉重的代謝負擔。第三頁，共五十八頁，2022年，8月28日2、全血并不全眾所周知，血液到體外必須與抗凝保存液相混合才能使血液不凝固，并且能夠保存。不論何種保存液都是針對紅細胞設(shè)計的。3、全血不能促進傷口愈合全血的血漿中雖然含有白蛋白、免疫球蛋白以及多種抗體，但含量不多，起不到增強抵抗力的作用，也解決不了營養(yǎng)問題，更不能促進傷口愈合。4、并非越是新鮮的血越好第四頁，共五十八頁，2022年，8月28日（二）成分血1、紅細胞制劑2、血小板3、病毒滅活新鮮冰凍血漿4、冷沉淀第五頁，共五十八頁，2022年，8月28日二、外科手術(shù)中輸血（一）機體對術(shù)中出血的耐受性1、年齡差異2、術(shù)前機體狀態(tài)3、術(shù)中出血情況第六頁，共五十八頁，2022年，8月28日（二）手術(shù)中出血量的估算1、直觀法觀察吸引瓶、剖腹單、消毒巾及手術(shù)紗布的吸血量從而粗略地估算已存在的失血量。一般一塊干小紗布浸透血液后，吸血量約為15ml。2、比色法逐盆洗滌紗布及消毒巾等至水內(nèi)不再出現(xiàn)血色為止，將全部血水與吸引瓶中的血水混合后測定其血紅蛋白濃度，按下列公式計算出血量：第七頁，共五十八頁，2022年，8月28日

血水總量（ml）×血水血紅蛋白g/dl出血量（ml）＝————————————

患者血紅蛋白g/dl3、稱重法即將染血紗布重量加未染血紗布重量減去術(shù)前紗布重量再除以血液平均比重1.06.若用濕紗布尚需減去濕紗布的鹽水重量。

［染血濕紗布重（g）+未染血紗布濕重（g）］-

術(shù)前濕紗布重（g）

出血量（ml）＝———————————————

1.06第八頁，共五十八頁，2022年，8月28日4、測紅細胞壓積法失血將伴有代償性血液稀釋，稀釋程度可以通過紅細胞壓積反應出來。但這種代償發(fā)生之前，臨界的低血容量可以和具有正常甚至是升高的紅細胞壓積共存，特別是大量出血時要注意。

第九頁，共五十八頁，2022年，8月28日（三）術(shù)中輸血指征關(guān)于術(shù)中輸血的指征，應該遵守以下幾項原則：1、能在術(shù)前輸注的不要留到術(shù)中輸注；2、維持足夠的血容量是術(shù)中輸液、輸血的首要目的；3、改善血液氧的攜帶量，使組織缺氧的危險性減低至最低限度；4、若術(shù)中創(chuàng)面出現(xiàn)廣泛滲血不止，則應該想到是否因失血引起的止血障礙或輸血嚴重反應（溶血，細菌污染）并作出相應處理。第十頁，共五十八頁，2022年，8月28日三、外科急性失血的輸血（一）關(guān)于血型檢定和交叉配血試驗1、病情緊急，可以短時等待者省略正規(guī)的交叉配血試驗，只作ABO血型檢定和直接（主側(cè)）配血試驗。2、病情非常緊急，不能等待者只作ABO血型檢定，發(fā)給ABO血型相同的血液。第十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日（二）嚴重輸血反應的處理在急診搶救和手術(shù)中緊急輸血時，容易在忙亂中發(fā)生輸血差錯和事故。例如核對錯誤；多條靜脈輸血輸液或快速輸血輸液發(fā)生的循環(huán)超負荷；輸完血時無人在場或加壓輸血不當發(fā)生空氣栓塞等。

第十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日這些差錯事故若注意以下幾點是可以避免的：①認真核對；②統(tǒng)一安排，專人負責執(zhí)行、觀察和記錄；③認真分析輸血中出現(xiàn)的任何異常癥狀和體征，追查原因、及時處理。第十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日四、減少異體輸血方法（一）嚴格掌握輸血指征（二）大力提倡自身輸血（三）控制性降壓第十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日五、外科輸血的途徑、速度和注意事項（一）途徑

輸血的主要途徑是靜脈。病情緊急而靜脈穿刺插管困難或施行大手術(shù)時，可通過靜脈切開導管插入中心靜脈，進行快速輸血。第十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日（二）速度

輸血速度應根據(jù)患者的具體情況來決定，成人一般調(diào)節(jié)在每分鐘4～6ml，老年或心臟病患者約每分鐘1ml，小兒每分鐘10滴左右。在大量、快速輸血時，應密切觀察患者的血壓、心率、尿量、紅細胞壓積、毛細血管充盈時間、中心靜脈壓、肺動脈楔壓及心輸出量等多項指標，以便隨時調(diào)整輸血速度。第十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日（三）輸血注意事項1、血液中不應添加藥物2、癌癥患者應盡量減少輸血3、脾切除術(shù)后不宜輸新鮮全血4、手術(shù)前忌用影響血小板功能的藥物5、嚴密觀察患者有無不良反應第十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日失血性休克休克的概念：休克是機體由于各種嚴重致病因素（感染、創(chuàng)傷、低血容量、心臟輸出功能障礙及過敏等）引起的神經(jīng)-體液因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙，并直接或（和）間接導致以生命攸關(guān)器官廣泛細胞受損為特征的一種危急綜合征。第十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日休克按病因分為四大類：

低血容量性休克心源性休克血管源性休克感染性休克失血性休克多見于大血管破裂，腹部損傷所致的肝、脾破裂，胃、十二指腸潰瘍出血，門脈高壓癥所致的食管、胃底曲張靜脈破裂出血等。

第十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日一、病理生理

失血性休克早期所引起的病理生理變化，主要是由于循環(huán)血量的驟減所致。失血時機體的反應決定于出血的量和速度。失血性休克時的病理生理變化主要為：第二十頁，共五十八頁，2022年，8月28日（一）微循環(huán)變化1、微循環(huán)痙攣期2、微循環(huán)擴張期3、微循環(huán)衰竭期第二十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日（二）體液代謝改變休克狀態(tài)下代謝的兩大特征：

1、碳水化合物儲備的迅速減少

2、氨基酸去氨基作用的增加第二十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日（三）重要臟器損害

1、腎2、肺3、心4、肝5、腦有兩個以上器官或系統(tǒng)的功能同時或先后（序貫性）發(fā)生嚴重損害，稱為多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）,是休克的重要致死原因。第二十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日二、臨床表現(xiàn)與診斷（一）臨床分期

1、休克前期2、輕度休克期3、中度休克期4、重度休克期第二十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日（二）診斷1、盡快找到出血病灶2、熟悉休克前期（代償期）表現(xiàn)3、注意各項血液動力學指標的變化

①動脈壓②中心靜脈壓③休克指數(shù)④肺動脈壓（ PAP）和肺動脈楔壓（PAWP）⑤心輸出量⑥心臟指數(shù)⑦總耗氧量⑧總外周血管阻力第二十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日三、治療（一）止血治療1、外出血的治療2、內(nèi)出血的治療第二十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日（二）抗休克治療1、一般緊急措施2、擴充血容量正確的擴容治療應該從四方面考慮：補什么？補多少？怎么補？補足了沒有？第二十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日補什么？先晶后膠、酌情輸血。補多少？對量的掌握。為了改善微循環(huán)常需輸入丟失量3～4倍的液體。常用的估計方法有：①按脈率增快情況估計，出血后脈率增至90～110次/min，估計出血量為1000ml，超過120次/min，則在1000ml以上；第二十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日②按血壓變化估計出血量，出血后收縮壓降至13.3kPa，估計出血量為500ml，血壓降至12kPa，為750ml，降至8kPa，則在1000ml以上；③按紅細胞壓積變化估計出血量，出血后紅細胞壓積降至0.3，估計出血量為750ml，降至0.3以下，估計出血量超過1000ml。第二十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日怎么補？既要掌握原則，又必須根據(jù)具體情況靈活對待。對重度失血性休克應該兼顧到血容量，血液攜氧能力及止血障礙三個方面的糾正。對一般失血性休克患者，在抽血作血型鑒定和交叉配血后，及可自靜脈內(nèi)快速滴注等滲鹽水或平衡鹽液，應在45分鐘內(nèi)輸入1000～2000ml。第三十頁，共五十八頁，2022年，8月28日

若血壓恢復正常并能繼續(xù)維持，表明失血量較小，已不再繼續(xù)出血。如果失血量大或有繼續(xù)出血，血壓未回升或短暫回升后又下降者，需繼續(xù)輸給等滲鹽水或平衡鹽液，補充量可以達到估計失血量的3～4倍，其中1/3用膠體液，包括一定量的紅細胞，使紅細胞壓積維持在0.3左右。在出血基本控制后部分重癥患者可以酌情輸注高滲含鈉液。第三十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日補足了沒有？補足了沒有是在擴容過程中時時應該考慮的問題。早期、快速、足量補液無疑是抗休克的重要措施，但是對大量輸液可能產(chǎn)生的并發(fā)癥也不容忽視。防止擴容太過或不及最基本的監(jiān)測在醫(yī)生，即通過醫(yī)生以物理診斷手段測量患者的血壓、脈率及尿量。第三十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日首批2000ml林格乳酸鈉液20分鐘靜脈輸入后的反應

迅速反應短暫反應無反應生命體征恢復正常短暫改善無改善估計失血量＜20%20%～40%＞40%進加晶體液不一定必須必須輸血不一定需要急需備血配血備用配好即輸緊急發(fā)血手術(shù)干預有可能很可能極有可能第三十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日3、糾正代謝性酸中毒4、血管活性藥物的應用以微循環(huán)痙攣為特點的冷型休克，應選用以擴張血管為主的藥物，如多巴胺、酚妥拉明等；以微循環(huán)擴張為特點的溫型休克，應選用以縮血管為主的藥物，如阿拉明、去甲腎上腺素等。5、皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應用第三十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日大量輸血大量輸血的概念：大量輸血是指在12～24小時內(nèi)快速輸入相當于受血者本身全部血容量或更多血液的輸血，輸血速度可以快到每分鐘100ml以上。大創(chuàng)傷（包括戰(zhàn)傷）、大出血及大手術(shù)（如剖胸術(shù)、器官移植等）常需大量輸血，換血也屬于大量輸血。第三十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日一、大量輸血時血液制品的選擇（一）血液制品的選擇1、濾白懸浮紅細胞大量輸血時頭2～3個單位的血通常應用濾白懸浮紅細胞，然后再根據(jù)病情選用其他血液成分。臨床研究證明，在大出血導致的失血性休克復蘇中，只要迅速用晶體液和膠體液補足血容量，接著用紅細胞提高患者的攜氧能力比用全血好。第三十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日2、血小板由于大量輸液和輸血使血小板發(fā)生稀釋性減少，加上大量出血本身也喪失不少血小板，所以當血小板數(shù)低于50×109/L時可輸注血小板。3、新鮮冰凍血漿在大量輸血時可以補充一定量的新鮮冰凍血漿，以補充喪失的血容量、血漿蛋白和多種凝血因子。第三十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日4、冷沉淀由400ml全血中的血漿制成的冷沉淀含有因子Ⅷ大于或等于80IU,含纖維蛋白200mg～300mg和250～500mg/L的纖維結(jié)合蛋白，常用于手術(shù)后出血，嚴重外傷及DIC等患者的治療。血管性血友?。╲WD）患者外傷或手術(shù)出血，冷沉淀是唯一替代治療的制劑。第三十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日二、大量輸血的并發(fā)癥（一）循環(huán)超負荷循環(huán)超負荷輸血反應是過多過快輸血，超過了受血者心血管系統(tǒng)的負荷能力所引起。第三十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日1、原因①心臟功能不健全或有心功能不全的潛在因素。②心功能正常，但急速大量輸液、輸血，血容量增加過猛，超過心輸出量范圍，引起急性肺水腫。③低蛋白血癥或過多輸入25%白蛋白。第四十頁，共五十八頁，2022年，8月28日2、臨床表現(xiàn)輸血中或輸血后1小時內(nèi)患者突然表現(xiàn)恐懼、煩躁不安，頭痛、頭脹，血壓升高，發(fā)紺，皮膚濕冷、大汗淋漓，咳嗽咯大量白色繼而粉紅色泡沫樣痰，雙肺滿布哮鳴音，雙肺底濕性啰音，少數(shù)出現(xiàn)心律失常、暈厥、休克乃至短期內(nèi)死亡。第四十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日3、治療方法①減少靜脈回流，立即停止輸液輸血。②鎮(zhèn)靜，對煩躁不安、氣喘者可皮下或肌內(nèi)注射嗎啡10mg（嚴重肺部疾患者忌用，年老體弱、兒童應嚴格控制劑量）。③糾正缺氧，高壓高流量吸氧每分鐘可達6～8L。第四十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日④快速利尿，可用利尿酸50mg或呋塞米20～80mg靜脈注射。⑤強心藥⑥血管擴張劑⑦氨茶堿0.25g用10%葡萄糖液稀釋后緩慢注射以減輕支氣管痙攣。第四十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日4、預防措施①根據(jù)患者體質(zhì)、年齡和心臟功能等情況確定輸血、輸液速度、限量。②對有可能發(fā)生循環(huán)超負荷的患者輸血，應讓患者取半坐位，注意保暖。③輸血過程中應嚴密觀察患者有無異常表現(xiàn)，如煩躁不安、胸悶、恐懼感、心率加快等癥狀，有者立即停止輸血并采取相應措施。

④最好選用濾白懸浮紅細胞輸注。第四十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日（二）凝血異常1、原因①血小板量及質(zhì)量下降。②過量使用血漿增量劑。③需要大量輸血的創(chuàng)傷者。

第四十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日2、臨床表現(xiàn)經(jīng)過大量輸血的患者，在手術(shù)中或手術(shù)后出現(xiàn)原因不明的出血傾向：手術(shù)創(chuàng)面或傷口滲血不止，胃腸道粘膜出血，皮膚大片瘀斑，引流出的血液不易凝固或凝塊溶解等。

第四十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日3、治療方法如果是因凝血因子被稀釋造成的出血，則應輸新鮮冰凍血漿、冷沉淀和纖維蛋白原濃縮劑。如果是發(fā)生DIC引起的出血，則應先用肝素抑制血管內(nèi)凝血再根據(jù)病情輸注濾白懸浮紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿或補充其他凝血因子。第四十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日4、預防措施①大量輸血患者應注意作有關(guān)血液學檢查監(jiān)測，如定時作血小板計數(shù)，若血小板降到50×109/L以下，應考慮輸注濃縮血小板。②在成分血不能保證供應的情況下，為預防大量輸保存血可能引起凝血機制異常造成出血，可采取每輸入3～5單位保存血就輸入1單位新鮮血。③根據(jù)凝血因子缺乏情況補充相應的凝血因子濃縮劑或血液成分，如新鮮冰凍血漿、冷沉淀和纖維蛋白原濃縮劑等。第四十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日（三）枸櫞酸鹽中毒及低鈣血癥1、原因大量輸入枸櫞酸鹽保存的血液有可能發(fā)生枸櫞酸鹽中毒，使血清結(jié)合鈣上升，游離鈣下降。正常人枸櫞酸鹽的中毒劑量為15g左右，相當于4000～5000ml枸櫞酸鹽抗凝血的含量，特別是在患者有嚴重肝、腎功能不良，進行血漿置換，輸血速度大于150ml/min（成人）時，則可使體內(nèi)枸櫞酸鹽積聚產(chǎn)生枸櫞酸鹽中毒及低鈣血癥。第四十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日2、臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)血壓及脈壓下降，手足搐搦，心電圖顯示Q-T間期延長、心律紊亂，甚至出現(xiàn)心室顫動、停搏等。3、治療方法臨床上一旦出現(xiàn)中毒表現(xiàn)應停止或放慢輸血速度并適當補充鈣劑，常用劑量為10%葡萄糖酸鈣0.5～1ml/100ml輸入血，劑量不宜過大，以取得療效為度，以免發(fā)生高鈣血癥引起心臟停搏。第五十頁，共五十八頁，2022年，8月28日4、預防措施關(guān)于大量快速輸血時枸櫞酸鹽中毒的預防意見頗不一致。過去有人主張每輸注枸櫞酸鹽1L，從另一條靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml。持慎重態(tài)度者則認為枸櫞酸鹽可以迅速被代謝，自身可以從骨庫中快速動員鈣以矯正低鈣血癥，停止或放慢輸血速度就夠了，過去使用鈣劑對患者有害無益。若有條件使用鈣離子電極監(jiān)測鈣離子水平來指導補充鈣劑，則更有科學根據(jù)。第五十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日（四）高鉀血癥1、原因保存血鉀離子濃度隨保存日期而逐步上升，加之休克時腎上腺素分泌增加，肝糖原分解，鉀離子自肝細胞釋出，腎排鉀功能減退，如有酸血癥和廣泛軟組織損傷更易使血鉀升高。故大量輸血須注意可能出現(xiàn)高鉀血癥。第五十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日2、臨床表現(xiàn)正常人血漿鉀含量