腹痛、腹瀉、黃疸溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師陳小燕腹痛、腹瀉、黃疸溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院消化內(nèi)科1腹痛

abdominalpain腹痛

abdominalpain2分類方法腹部臟器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病急性、慢性器質(zhì)性、功能性分類方法腹部臟器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病3病因（急性腹痛）腹部的疾?。焊骨慌K器急性炎癥：空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腹膜炎癥：腹腔內(nèi)血管病變：腹壁疾?。翰∫颍毙愿雇矗└共康募膊。?病因（急性腹痛）非腹部的疾病：胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：全身性疾病所致的腹痛：變態(tài)反應(yīng)及免疫性疾?。褐卸九c代謝性疾?。貉盒约膊。喝苎荷窠?jīng)原性及胃腸神經(jīng)官能癥：病因（急性腹痛）非腹部的疾病：5病因（慢性腹痛）腹腔臟器的慢性炎癥：空腔臟器的張力變化：胃、十二指腸潰瘍：腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：臟器包膜的牽張：中毒與代謝障礙：腫瘤壓迫及浸潤(rùn)：胃腸神經(jīng)功能紊亂：病因（慢性腹痛）腹腔臟器的慢性炎癥：6發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：腹內(nèi)器官的疼痛信號(hào)由交感神經(jīng)傳入脊髓疼痛部位不確切，接近腹中線疼痛感覺(jué)模糊常有自主神經(jīng)興奮癥狀：惡心、嘔吐、出汗等發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：7發(fā)生機(jī)制軀體性腹痛的特點(diǎn)：腹膜壁層和腹壁的信號(hào)經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相映脊髓節(jié)段支配的皮膚定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)程度劇烈而持續(xù)可有局部腹肌強(qiáng)直腹痛可因咳嗽、體位變化而加重發(fā)生機(jī)制軀體性腹痛的特點(diǎn)：8發(fā)生機(jī)制牽涉痛的特點(diǎn)：

內(nèi)臟痛覺(jué)信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起所支配的體表部位疼痛部位明確疼痛程度劇烈局部有壓痛、肌緊張感覺(jué)過(guò)敏發(fā)生機(jī)制牽涉痛的特點(diǎn)：9牽涉性腹痛出現(xiàn)的機(jī)理牽涉性腹痛出現(xiàn)的機(jī)理10內(nèi)臟性痛軀體性痛機(jī)理內(nèi)臟平滑肌痙攣、被膜擴(kuò)張壁層腹膜橫膈受刺激傳入神經(jīng)纖維多無(wú)髓鞘有髓鞘傳入路徑交感、副交感脊髓神經(jīng)性質(zhì)絞痛、燒灼、脹痛刺痛、刀割時(shí)間周期性持續(xù)性部位對(duì)稱、多在中線局限惡心、嘔吐常伴不常伴體位改變可稍緩解不緩解有效藥物解痙藥止痛藥內(nèi)臟性痛軀體性痛機(jī)理內(nèi)臟平滑肌痙攣、被11臨床表現(xiàn)腹痛部位：

中上腹、右上腹、右下腹、臍部、左下腹、下腹、彌漫性或部位不定誘發(fā)因素：進(jìn)油膩食物酗酒、暴飲暴食腹部手術(shù)暴力臨床表現(xiàn)腹痛部位：12臨床表現(xiàn)腹痛的性質(zhì)和程度：

突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇陣發(fā)性絞痛陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板樣強(qiáng)直隱痛脹痛臨床表現(xiàn)腹痛的性質(zhì)和程度：13臨床表現(xiàn)發(fā)作時(shí)間餐后痛、饑餓痛、子宮內(nèi)膜異位——月經(jīng)來(lái)潮卵巢破裂——月經(jīng)間期與體位的關(guān)系：胃黏膜脫垂—左側(cè)臥位減輕十二指腸壅滯癥—膝胸位或俯臥位減輕胰體癌仰臥位明顯，前傾位俯臥位減輕反流性食管炎前屈明顯，直立位減輕臨床表現(xiàn)發(fā)作時(shí)間14伴隨癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)：黃疸：休克：有貧血；無(wú)貧血；腹腔外疾病嘔吐：反酸、噯氣：腹瀉：血尿：伴隨癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)：15問(wèn)診要點(diǎn)年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系

幼兒、青壯年、中老年、育齡婦女、鉛接觸腹痛起病情況：誘因、急性起病、慢性起病、緩解因素部位問(wèn)診要點(diǎn)年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系16問(wèn)診要點(diǎn)性質(zhì)和嚴(yán)重度燒灼樣痛、絞痛、持續(xù)鈍痛、劇烈刀割樣痛、隱痛、脹痛時(shí)間伴隨癥狀既往病史問(wèn)診要點(diǎn)性質(zhì)和嚴(yán)重度17問(wèn)診要點(diǎn)腹痛起病情況：provocative-palliativefactor腹痛的性質(zhì)(quality)和嚴(yán)重程度(severity)：腹痛的部位：region腹痛的時(shí)間：temporalcharacteristics腹痛的伴隨癥狀：

PQRST：?jiǎn)栐\要點(diǎn)腹痛起病情況：provocative-palliat18三種腹部絞痛的鑒別表疼痛類別疼痛的部位其他特點(diǎn)腸絞痛多位于臍周圍、常伴有惡心、嘔吐、腹瀉、下腹部便泌、腸鳴音增加膽絞痛位于右上腹、放射常伴黃疸、發(fā)熱、肝可觸至右背與右肩胛及或murphy征+腎絞痛位于腰部并向下放常有尿頻、尿急、小便射，達(dá)于腹股溝外含蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等生殖器及大腿內(nèi)側(cè)三種腹部絞痛的鑒別表疼痛類別疼痛的部位19各種絞痛的常見(jiàn)部位各種絞痛的常見(jiàn)部位20神經(jīng)分布與內(nèi)臟內(nèi)臟傳入神經(jīng)相應(yīng)的脊髓節(jié)段體表感應(yīng)部位胃內(nèi)臟大神經(jīng)胸脊節(jié)7-8（？胸上腹部脊節(jié)6及9）小腸內(nèi)臟大神經(jīng)胸脊節(jié)9-10（？臍部胸脊節(jié)11）升結(jié)腸腰交感神經(jīng)鏈胸脊節(jié)12與腰下腹部與恥骨與主動(dòng)脈前神脊節(jié)1（？胸脊節(jié)上區(qū)經(jīng)叢11）乙狀結(jié)腸與直腸骨貧神經(jīng)及其神骶脊節(jié)2-4會(huì)陰部與肛門經(jīng)叢區(qū)肝與膽囊內(nèi)臟大神經(jīng)胸脊節(jié)7-8(?胸脊右上腹及右肩胛節(jié)6及9)腎與輸尿管內(nèi)臟最下神經(jīng)及胸脊節(jié)12，腰脊腰部及腹股溝部腎神經(jīng)叢節(jié)1.2(?胸脊節(jié)11)膀胱底上腹下神經(jīng)叢胸脊節(jié)11,12,腰脊恥骨上區(qū)及下節(jié)1背部膀胱頸骨盆神經(jīng)及其神骶脊節(jié)2-4會(huì)陰部及陰莖經(jīng)叢子宮底上腹下神經(jīng)叢胸脊節(jié)11,12，恥骨上區(qū)及下腰脊節(jié)1背部子宮頸骨盆神經(jīng)及其神骶脊節(jié)2-4會(huì)陰部經(jīng)叢神經(jīng)分布與內(nèi)臟21體格檢查應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題(1)注意有無(wú)胃型、腸型及胃腸蠕動(dòng)波。(2)腹部觸診時(shí)應(yīng)首先從遠(yuǎn)離可疑病變部位開(kāi)始，最后檢查主訴的疼痛部位。(3)注意肝濁音界是否有縮小或消失。(4)腹部血管雜音、摩擦音。體格檢查應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題(1)注意有無(wú)胃型、腸型及胃腸蠕動(dòng)波22體格檢查應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題(5)腸鳴音有無(wú)異常：活躍、亢進(jìn)多見(jiàn)于腸炎；減弱或消失見(jiàn)于腸麻痹、腸梗阻、腹膜炎等；氣過(guò)水聲見(jiàn)于腸梗阻。(6)直腸指檢。(7)女性病人應(yīng)作婦科檢查。體格檢查應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題(5)腸鳴音有無(wú)異常：23腹瀉diarrhea腹瀉diarrhea24定義排便次數(shù)增多，超出原有的習(xí)慣頻率，糞質(zhì)稀薄，容量或重量增多，或帶有黏液、膿血或未消化食物者稱為腹瀉。液狀便，每日三次以上每天糞便總量大于200克，含水量大于80％定義排便次數(shù)增多，超出原有的習(xí)慣頻率25分類

急性腹瀉慢性腹瀉

病程在2個(gè)月以上者分類急性腹瀉26病因病因27急性腹瀉腸道疾病全身性疾病急性中毒瀉藥和藥物感染性腹瀉功能性腹瀉急性腹瀉腸道疾病28腸道疾病急性出血壞死性腸炎

Crohn病急性發(fā)作潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作放射性腸炎急性腸道缺血抗生素相關(guān)性小腸、結(jié)腸炎變態(tài)反應(yīng)性腸炎腸道疾病急性出血壞死性腸炎29感染性腹瀉病毒：輪狀病毒、諾瓦克病毒、腺病毒等細(xì)菌：大腸桿菌、沙門菌屬、霍亂弧菌、金葡菌等真菌：白色念球菌、人酵母菌、曲菌等原蟲(chóng)：阿米巴痢疾、梨形鞭毛蟲(chóng)病等蠕蟲(chóng)：血吸蟲(chóng)、糞類圓線蟲(chóng)等感染性腹瀉病毒：輪狀病毒、諾瓦克病毒、腺病毒等30急性中毒化學(xué)物質(zhì)：重金屬、有機(jī)磷、四氯化碳等生物毒物：毒蕈、河豚、魚(yú)膽等急性中毒化學(xué)物質(zhì)：重金屬、有機(jī)磷、四氯化碳等31急性全身性感染，如傷寒、副傷寒、敗血癥、流感、鉤端螺旋體病等過(guò)敏性紫癜尿毒癥甲亢危象藥物氟尿嘧啶利血平新斯的明全身性疾病急性全身性感染，如傷寒、副傷寒、全身性疾病32慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病胃部疾病腸道感染腸道非感染性病變腸道腫瘤胰腺疾病肝膽疾病全身性疾病內(nèi)分泌及代謝障礙疾病其他系統(tǒng)疾病藥物副作用神經(jīng)功能紊亂慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病33胃部疾病慢性萎縮性胃炎胃大部切除后胃酸缺乏胃部疾病慢性萎縮性胃炎34腸道感染慢性細(xì)菌性痢疾慢性阿米巴痢疾血吸蟲(chóng)病腸結(jié)核梨形鞭毛蟲(chóng)病、鉤蟲(chóng)病、絳蟲(chóng)病性病性淋巴肉芽腫腸道感染慢性細(xì)菌性痢疾35腸道非感染性病變炎癥性腸?。篶rohn病、潰瘍性結(jié)腸炎放射性腸炎結(jié)腸多發(fā)性息肉：家族性吸收不良綜合征腸道非感染性病變炎癥性腸?。篶rohn病、潰瘍性結(jié)腸炎36腸道腫瘤結(jié)腸惡性腫瘤小腸惡性腫瘤腸道惡組結(jié)腸絨毛狀腺瘤腸道腫瘤結(jié)腸惡性腫瘤37胰腺疾病慢性胰腺炎胰腺癌囊性纖維化胰腺?gòu)V泛切除胰腺疾病慢性胰腺炎38肝膽疾病肝硬化膽汁淤積性黃疸慢性膽囊炎膽石癥肝膽疾病肝硬化39小腸吸收不良胰源性：慢性胰腺炎、胰腺癌、先天性胰酶缺乏癥、胰腺?gòu)V泛切除術(shù)后結(jié)合膽酸缺乏：肝膽系統(tǒng)疾病、回腸疾病細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)：盲襻綜合征、小腸多發(fā)性狹窄、空腸憩室、胃酸過(guò)低等腸黏膜淤血：右心功能不全、門脈高壓小腸吸收不良胰源性：慢性胰腺炎、胰腺癌、先天性胰酶缺乏癥、胰40原發(fā)性腸黏膜細(xì)胞異常：雙糖酶和單糖酶缺乏癥、脂蛋白缺乏癥小腸黏膜病變：乳糜瀉、熱帶口炎性腹瀉、嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎、放射性腸炎、Whipple病手術(shù)后：胃大部切除、胃空腸吻合、小腸廣泛切除原發(fā)性腸黏膜細(xì)胞異常：雙糖酶和單糖酶缺乏癥、脂蛋白缺乏癥41淋巴梗阻：淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴管擴(kuò)張癥其他：丙種球蛋白缺乏癥、肥大細(xì)胞增多癥、類癌、胃泌素瘤、VIP瘤、糖尿病、甲狀旁腺功能減退等淋巴梗阻：淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴管擴(kuò)張癥42內(nèi)分泌及代謝障礙疾病

甲狀腺功能亢進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能減退胃泌素瘤血管活性腸肽（VIP）瘤類癌綜合征糖尿病性腸病內(nèi)分泌及代謝障礙疾病甲狀腺功能亢進(jìn)43其他系統(tǒng)疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性硬化癥多發(fā)性動(dòng)脈炎硬皮病尿毒癥和放射性腸炎其他系統(tǒng)疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡44藥物副作用利血平甲狀腺素洋地黃類藥物消膽胺抗腫瘤藥物抗生素藥物副作用利血平45神經(jīng)功能紊亂腸易激綜合征神經(jīng)功能性腹瀉神經(jīng)功能紊亂腸易激綜合征46發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制471、分泌性腹瀉由胃腸粘膜分過(guò)多的液體引起。特點(diǎn)：(1)禁食后腹瀉不停止(2)大量水樣便,每天達(dá)數(shù)升(3)糞便的滲透壓全由電解質(zhì)所組成(4)腹痛少見(jiàn)病因：感染(病毒、細(xì)菌)、中毒所致的急、慢性腸炎、霍亂、胃腸內(nèi)分腫瘤等。1、分泌性腹瀉由胃腸粘膜分過(guò)多的液體引起。482、滲透性腹瀉腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水與電解質(zhì)的吸收特點(diǎn)：(1)禁食后腹瀉停止(2)腸腔滲透壓>血漿滲透壓(3)糞便中含未消化或吸收的食物病因：乳糖缺乏、服鹽類瀉藥或甘露醇2、滲透性腹瀉腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水與電解質(zhì)的吸收493、滲出性腹瀉粘膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變致血漿、黏液、膿血滲出特點(diǎn)：(1)禁食后腹瀉可減輕 (2)糞便含有滲出液和血(3)腹瀉和全身癥狀、體征的嚴(yán)重程度取決于腸受損程度

病因：腸道炎癥性病變3、滲出性腹瀉粘膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變致血漿、黏液、膿血滲504、吸引不良性腹瀉腸粘膜吸收面積減少或吸收障礙所致特點(diǎn)：(1)禁食后可減輕腹瀉(2)糞中滲透壓全由未吸收的電解質(zhì)或其他物質(zhì)組成病因：小腸大部切除、吸收不良綜合癥等。4、吸引不良性腹瀉腸粘膜吸收面積減少或吸收障礙所致515、動(dòng)力性腹瀉由腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間縮短，未被充分吸收所致特點(diǎn)：(1)糞便稀爛或水樣便

(2)常伴有腹痛(3)腸鳴音亢進(jìn)病因：如腸炎、甲亢及胃腸功能紊亂等。5、動(dòng)力性腹瀉由腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間縮短，未被充分吸52臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)53起病及病程急性腹瀉－－急，病程短慢性腹瀉－－緩慢，病程長(zhǎng)起病及病程急性腹瀉－－急，病程短54急性感染性腹瀉－－多達(dá)10次以上細(xì)菌性感染－－黏液血便或膿血便阿米巴痢疾－－暗紅色或果醬樣慢性腹瀉－－每日數(shù)次，稀便，可帶黏液膿血腸易激綜合征－－帶黏液，無(wú)病理成分腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)急性感染性腹瀉－－多達(dá)10次以上腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)55腹瀉和腹痛的關(guān)系急性腹瀉－－常有腹痛小腸疾?。弁丛谀氈?，便后不緩解結(jié)腸疾?。弁丛谙赂?，便后緩解分泌性腹瀉－－多無(wú)腹痛腹瀉和腹痛的關(guān)系急性腹瀉－－常有腹痛56急性腹瀉特點(diǎn)1、病程短、起病急驟2、排便次數(shù)多：10次以上/天，量多而稀薄3、常有腹痛、腸鳴音亢進(jìn)4、脫水(見(jiàn)于嚴(yán)重者)5、病因：多為急性感染、中毒等。急性腹瀉特點(diǎn)1、病程短、起病急驟57慢性腹瀉特點(diǎn)1、起病緩慢、病程長(zhǎng)或急性不愈轉(zhuǎn)慢性2、大便次數(shù)較急性少或腹瀉與便秘交替。3、伴或不伴腹痛4、營(yíng)養(yǎng)障礙、體重減輕、消瘦。慢性腹瀉特點(diǎn)1、起病緩慢、病程長(zhǎng)或急性不愈轉(zhuǎn)慢性58實(shí)驗(yàn)室及器械檢查1、糞便常規(guī)、隱血試驗(yàn)、培養(yǎng)致病菌2、吸收不良檢查：如糞便脂肪定量測(cè)定等3、x線及結(jié)腸鏡檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查1、糞便常規(guī)、隱血試驗(yàn)、培養(yǎng)致病菌59伴隨癥狀和體征伴隨癥狀和體征60伴發(fā)熱：見(jiàn)于急性菌痢、傷寒或副傷寒、腸TB、小腸淋巴瘤等伴里急后重：見(jiàn)于急性痢疾、直腸癌等。伴體重減輕、消瘦：見(jiàn)于消化道惡性腫瘤及吸收不良綜合征重度失水：見(jiàn)于霍亂及細(xì)菌性食物中毒等伴發(fā)熱：見(jiàn)于急性菌痢、傷寒或副傷寒、腸TB、小腸淋巴瘤等61伴皮疹或皮下出血：見(jiàn)于敗血癥、傷寒等腹部包塊：見(jiàn)于胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核、克隆病等。關(guān)節(jié)腫痛：見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、克隆病、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等。伴皮疹或皮下出血：見(jiàn)于敗血癥、傷寒等62問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn)63腹瀉起病飲食、脂餐厚味攝入、緊張焦慮腹瀉次數(shù)、大便量次數(shù)多量少---直腸激惹次數(shù)少量多---部位較高大便性狀及臭味奇臭---消化吸收障礙無(wú)臭---分泌性水瀉腹瀉起病64伴隨癥狀同食者群集發(fā)病的歷史加重緩解因素進(jìn)食、油膩食物、禁食、抗生素一般情況變化功能性腹瀉、下段結(jié)腸病變---小器質(zhì)性疾病、小腸病變---大伴隨癥狀65黃疸

Jaundice黃疸

Jaundice66黃疸的概念血清膽紅素（bilirubin）升高，致鞏膜、皮膚、粘膜、體液及其他組織黃染的現(xiàn)象顯性黃疸＞34.2umol/L隱性黃疸17.1～34.2umol/L黃疸的概念血清膽紅素（bilirubin）升高，致鞏膜、皮膚67膽紅素的代謝紅細(xì)胞放出血紅蛋白血紅蛋白分解生成間接膽紅素肝細(xì)胞把間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素膽紅素的排泄膽紅素的代謝紅細(xì)胞放出血紅蛋白68膽紅素的代謝非結(jié)合型膽紅素的形成過(guò)程

-珠蛋白CO,Fe血紅蛋白血紅素膽綠素NADPHNADP+

膽紅素(非結(jié)合型膽紅素，UCB)膽綠素還原酶膽紅素的代謝非結(jié)合型膽紅素的形成過(guò)程69膽紅素的代謝結(jié)合型膽紅素的形成過(guò)程

肝臟Y,Z蛋白結(jié)合UCB+白蛋白UCB光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)

UDP-葡萄糖醛酸膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB)

轉(zhuǎn)移酶膽紅素的腸肝循環(huán)膽紅素的代謝結(jié)合型膽紅素的形成過(guò)程70腹痛、腹瀉、黃疸課件71黃疸的分類病因?qū)W分類

溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）先天性非溶血性黃疸膽紅素性質(zhì)分類

以UCB增高為主的黃疸以CB增高為主的黃疸黃疸的分類病因?qū)W分類72溶血性黃疸來(lái)源于血循環(huán)先天性溶血性貧血（膜、球形、海洋…..）后天獲得性溶血性貧血（物理、化學(xué)、生物、免疫、其它）來(lái)源于血循環(huán)以外旁路性高膽紅素血癥（惡性貧血…）溶血性黃疸來(lái)源于血循環(huán)73腹痛、腹瀉、黃疸課件74溶血性黃疸膽紅素形成>肝細(xì)胞的代謝能力血間接膽紅素升高尿膽素原增加尿膽紅素陰性溶血性黃疸膽紅素形成>肝細(xì)胞的代謝能力75溶血性黃疸黃疸輕度，淺檸檬黃色，不伴皮膚瘙癢原發(fā)病癥狀，如急性溶血、慢性溶血TB增高，UCB為主，CB基本正常尿膽原增加，糞膽素增加，糞色加深尿膽紅素陰性其他，如血紅蛋白尿、貧血溶血性黃疸黃疸輕度，淺檸檬黃色，不伴皮膚瘙癢76肝細(xì)胞性黃疸膽紅素?cái)z取障礙

先天性高膽紅素血癥（Gilbert’s）

獲得性（肝炎后、藥物性--造影劑、感染性）膽紅素結(jié)合障礙

先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏/缺少（Gilbert’s;Crigler-Najjar’s）

獲得性UDP-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活動(dòng)酶受抑制/缺少（藥物性、Lucy-Driscoll’s）

新生兒生理性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽紅素?cái)z取障礙77肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞變性/壞死

傳染性疾?。ǜ窝?、肝硬化….）膽肝細(xì)胞選擇性排泄有機(jī)陰離子障礙

(Dubin-Johnson’s;Roter）

肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞變性/壞死78腹痛、腹瀉、黃疸課件79肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞將間接膽紅素轉(zhuǎn)換為直接膽紅素能力下降肝細(xì)胞毛細(xì)膽管損害，直接膽紅素反流入血血直接膽紅素、間接膽紅素升高尿膽紅素陽(yáng)性尿膽素原可增加或減少肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞將間接膽紅素轉(zhuǎn)換為直接膽紅素能力下降80肝細(xì)胞性黃疸淺黃至深黃色，輕度皮膚瘙癢原發(fā)病表現(xiàn)CB與UCB均增加，CB＞UCB尿CB陽(yáng)性，尿膽原增高肝功能損害肝細(xì)胞性黃疸淺黃至深黃色，輕度皮膚瘙癢81阻塞性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積（毛細(xì)膽管型肝炎、藥物型、特發(fā)性、妊娠….）肝內(nèi)膽管機(jī)械性梗阻（肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管硬化、腫瘤、寄生蟲(chóng)….）肝外膽管機(jī)械性梗阻（結(jié)石、腫瘤、膽管狹窄、寄生蟲(chóng)….）阻塞性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積（毛細(xì)膽管型肝炎、藥物型、特發(fā)性、妊娠82腹痛、腹瀉、黃疸課件83阻塞性黃疸機(jī)械阻塞（膽鹽沉淀膽栓形成）直接膽紅素入血血直接膽紅素升高尿膽紅素陽(yáng)性尿膽素原陰性阻塞性黃疸機(jī)械阻塞（膽鹽沉淀膽栓形成）直接膽紅素入血84阻塞性黃疸暗黃至黃綠色，皮膚瘙癢尿色深，糞色淺或至白陶土色CB增加，尿膽紅素陽(yáng)性糞膽原尿膽原減少或缺如血ALP、總膽固醇增高阻塞性黃疸暗黃至黃綠色，皮膚瘙癢85先天性非溶血性黃疸肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、排泄缺陷所致Gilbert綜合征：肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，至UCB升高Crigler-Najjar綜合征：肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，致UCB不能形成CBRotor綜合征：肝細(xì)胞攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙Dubin-Johnson綜合征：肝細(xì)胞對(duì)CB及某些陰離子向毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙先天性非溶血性黃疸肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、排泄缺陷所致86黃疸的鑒別診斷步驟依據(jù)臨床表現(xiàn)判斷黃疸的分類進(jìn)一步確定黃疸的原因黃疸的鑒別診斷步驟依據(jù)臨床表現(xiàn)87黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性結(jié)石梗阻腫瘤梗阻年齡<30歲<30歲肝炎中年中、老年>30歲肝硬化性別無(wú)無(wú)女性男性過(guò)去史無(wú)無(wú)結(jié)石病史無(wú)病史可疑溶血肝炎、輸血油膩食物消瘦黃疸檸檬黃輕重不一絞痛后出現(xiàn)緩慢,加重瘙癢無(wú)無(wú)有常有腹痛無(wú)/腰痛肝區(qū)痛膽絞痛持續(xù)隱痛消化道無(wú)明顯偶有晚期常有黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性88黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性結(jié)石梗阻腫瘤梗阻肝情況稍大無(wú)痛肝大壓痛多無(wú)肝大肝大脾臟稍大肝硬化腫大無(wú)腫大多無(wú)腫大膽囊無(wú)無(wú)梗阻-腫大偶有腫大腹水無(wú)肝壞死出現(xiàn)無(wú)血性發(fā)熱無(wú)低/中度感染時(shí)發(fā)熱低熱黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性89黃疸的鑒別

項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TB增加增加增加CB正常增加

明顯增高CB/TB﹤15%~20%﹥30%~40%﹥50%~60%ALT、AST正常明顯增高可增高ALP正常增高明顯增加GGT正常增高明顯增加黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性90黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性PT時(shí)間正常延長(zhǎng)延長(zhǎng)對(duì)VitK反應(yīng)無(wú)差好血膽固醇正常正常/減少明顯增加血漿蛋白正常Alb降低Glob升高正常尿膽紅素-

+

++尿膽原

增加輕度增加減少/消失黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性91黃疸的肝功能檢驗(yàn)血清膽紅素ALT白蛋白/球蛋白AKPr-GTLDH酶譜黃疸的肝功能檢驗(yàn)血清膽紅素92溶血性黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞形態(tài)改變網(wǎng)織紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)陽(yáng)性Coomb’s試驗(yàn)陽(yáng)性血紅蛋白血癥、非結(jié)合膽紅素血癥血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿尿、糞膽原排出增多溶血性黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞形態(tài)改變93十二指腸引流觀察膽汁的色澤、性狀鏡檢膽汁培養(yǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查十二指腸引流觀察膽汁的色澤、性狀94肝穿刺活檢觀察肝組織的色澤、性狀鏡檢電鏡檢查肝穿刺活檢觀察肝組織的色澤、性狀95超聲波檢查對(duì)了解肝臟本身病變鑒別肝內(nèi)或肝外梗阻性黃疸準(zhǔn)確率達(dá)90%左右超聲波檢查對(duì)了解肝臟本身病變96腹部平片鈣化結(jié)石影（膽囊/膽總管結(jié)石）有無(wú)腸道梗阻征象腸道積氣液平面出現(xiàn)腹部平片鈣化結(jié)石影97CT檢查肝包膜是否光滑肝實(shí)質(zhì)有無(wú)膽管擴(kuò)張占位性病變與周圍臟器及血管的關(guān)系CT檢查肝包膜是否光滑98MRI、MRCP檢查利用磁共振脈沖序列，重T2加權(quán)脂肪抑制序列鏈成像，靜態(tài)液體呈高信號(hào)排序，與低信號(hào)或黑色背景形成對(duì)比，產(chǎn)生類似ERCP的胰膽圖象。常用于ERCP失敗或未能完全完成ERCP的胰膽管梗阻患者。該檢查易操作、無(wú)創(chuàng)傷、不需注射造影劑、無(wú)并發(fā)癥MRI、MRCP檢查利用磁共振脈沖序列，重T2加權(quán)脂肪抑制序99ERCP檢查明確膽、胰管系統(tǒng)有無(wú)梗阻明確膽道或胰腺有無(wú)占位ERCP檢查明確膽、胰管系統(tǒng)有無(wú)梗阻100腹腔鏡檢查直接觀察肝臟表面情況直接觀察膽囊直接行肝組織活檢術(shù)腹腔鏡檢查直接觀察肝臟表面情況101經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）放射性核素檢查經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）102伴隨癥狀1、腹痛：上腹劇痛---膽道結(jié)石、肝膿腫；右上腹鉆頂樣痛并吐出蛔蟲(chóng)---膽道蛔蟲(chóng)癥腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸(Charcot三聯(lián)征)

---

急性化膿性梗阻性膽管炎持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛---肝炎、肝膿腫、肝Ca等。伴隨癥狀1、腹痛：1032、發(fā)熱：見(jiàn)于急性膽管炎、鉤端螺旋體病、肝膿腫、敗血癥、病毒性肝炎瘧疾及急性溶血等3、肝腫大：輕、中度腫大，質(zhì)軟或中,表面光滑---急性肝炎、急性膽道感染或阻塞明顯腫大，質(zhì)硬表面不平---

肝癌不大，質(zhì)較硬，邊緣不整，表面小結(jié)節(jié)---

肝硬化早期。2、發(fā)熱：見(jiàn)于急性膽管炎、鉤端螺旋體病、肝膿腫、敗血癥、病毒1044、膽囊腫大：見(jiàn)于肝外梗阻性黃疸如膽總管結(jié)石、癌腫、胰頭Ca、壺腹部Ca等。5、脾腫大：見(jiàn)于肝炎、肝硬化、敗血癥、瘧疾、溶貧、淋巴瘤等。6、腹水：見(jiàn)于重癥肝炎、肝硬化、肝Ca等。7、消化道出血：見(jiàn)于肝硬化、重癥肝炎、壺腹Ca等8、進(jìn)行性消瘦、惡病質(zhì)：見(jiàn)于肝、膽總管、胰頭癌腫等。9、乏力、食欲不振、肝區(qū)痛：傳染性肝炎4、膽囊腫大：見(jiàn)于肝外梗阻性黃疸如膽總管結(jié)石、癌腫、胰頭Ca105問(wèn)診要點(diǎn)確定是否黃疸黃疸的起病伴隨癥狀黃疸的時(shí)間與波動(dòng)情況黃疸對(duì)全身健康的影響問(wèn)診要點(diǎn)確定是否黃疸106問(wèn)診要點(diǎn)病史溶血性瘧疾、輸異型血、食蠶豆肝細(xì)胞性肝炎接觸、輸血、藥物、毒物阻塞性膽蛔、膽囊炎、膽石癥問(wèn)診要點(diǎn)病史107問(wèn)診要點(diǎn)黃疸變化黃疸持續(xù)時(shí)間短且反復(fù)出現(xiàn)---膽石癥、膽蛔持續(xù)一定時(shí)間而逐漸消退---肝炎持續(xù)而進(jìn)行性加重---肝癌、胰頭癌病程長(zhǎng)而持續(xù)不退---膽汁性肝硬化問(wèn)診要點(diǎn)黃疸變化108檢查要點(diǎn)皮膚檸檬色溶血性淡黃色肝炎深黃色黃綠色阻塞性晦暗伴蜘蛛痣肝掌肝硬化檢查要點(diǎn)皮膚109肝臟縮小、發(fā)病急、高熱、出血意識(shí)障礙——急性暴發(fā)性肝炎緩慢發(fā)病、腹水——門靜脈性肝硬化肝腫大、質(zhì)軟壓痛——傳染性肝炎肝大、質(zhì)硬表面結(jié)節(jié)——肝癌膽囊腫大壓痛——急性膽囊炎腫大無(wú)壓痛——膽管阻塞肝臟110黃疸？病史體檢化驗(yàn)CB為主膽管擴(kuò)張膽管不擴(kuò)張炎癥結(jié)石腫瘤膽汁淤積急慢肝病Dubin-Johnson綜合癥UCB為主Gibert綜合癥溶血性貧血超聲波CT/ERCPMRCPPTC/核素影像學(xué)肝穿刺溶血檢查黃疸？病史化驗(yàn)CB為主膽管膽管炎癥結(jié)石腫瘤膽汁急慢肝病Dub111

是每一個(gè)出色醫(yī)務(wù)人員的必要條件！扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)是每一個(gè)出色醫(yī)務(wù)人員的必要條件！扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)112謝謝！謝謝！113腹痛、腹瀉、黃疸溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師陳小燕腹痛、腹瀉、黃疸溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院消化內(nèi)科114腹痛

abdominalpain腹痛

abdominalpain115分類方法腹部臟器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病急性、慢性器質(zhì)性、功能性分類方法腹部臟器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病116病因（急性腹痛）腹部的疾?。焊骨慌K器急性炎癥：空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腹膜炎癥：腹腔內(nèi)血管病變：腹壁疾?。翰∫颍毙愿雇矗└共康募膊。?17病因（急性腹痛）非腹部的疾?。盒厍患膊∷碌母共繝可嫘酝矗喝硇约膊∷碌母雇矗鹤儜B(tài)反應(yīng)及免疫性疾?。褐卸九c代謝性疾病：血液性疾?。喝苎荷窠?jīng)原性及胃腸神經(jīng)官能癥：病因（急性腹痛）非腹部的疾病：118病因（慢性腹痛）腹腔臟器的慢性炎癥：空腔臟器的張力變化：胃、十二指腸潰瘍：腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：臟器包膜的牽張：中毒與代謝障礙：腫瘤壓迫及浸潤(rùn)：胃腸神經(jīng)功能紊亂：病因（慢性腹痛）腹腔臟器的慢性炎癥：119發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：腹內(nèi)器官的疼痛信號(hào)由交感神經(jīng)傳入脊髓疼痛部位不確切，接近腹中線疼痛感覺(jué)模糊常有自主神經(jīng)興奮癥狀：惡心、嘔吐、出汗等發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：120發(fā)生機(jī)制軀體性腹痛的特點(diǎn)：腹膜壁層和腹壁的信號(hào)經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相映脊髓節(jié)段支配的皮膚定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)程度劇烈而持續(xù)可有局部腹肌強(qiáng)直腹痛可因咳嗽、體位變化而加重發(fā)生機(jī)制軀體性腹痛的特點(diǎn)：121發(fā)生機(jī)制牽涉痛的特點(diǎn)：

內(nèi)臟痛覺(jué)信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起所支配的體表部位疼痛部位明確疼痛程度劇烈局部有壓痛、肌緊張感覺(jué)過(guò)敏發(fā)生機(jī)制牽涉痛的特點(diǎn)：122牽涉性腹痛出現(xiàn)的機(jī)理牽涉性腹痛出現(xiàn)的機(jī)理123內(nèi)臟性痛軀體性痛機(jī)理內(nèi)臟平滑肌痙攣、被膜擴(kuò)張壁層腹膜橫膈受刺激傳入神經(jīng)纖維多無(wú)髓鞘有髓鞘傳入路徑交感、副交感脊髓神經(jīng)性質(zhì)絞痛、燒灼、脹痛刺痛、刀割時(shí)間周期性持續(xù)性部位對(duì)稱、多在中線局限惡心、嘔吐常伴不常伴體位改變可稍緩解不緩解有效藥物解痙藥止痛藥內(nèi)臟性痛軀體性痛機(jī)理內(nèi)臟平滑肌痙攣、被124臨床表現(xiàn)腹痛部位：

中上腹、右上腹、右下腹、臍部、左下腹、下腹、彌漫性或部位不定誘發(fā)因素：進(jìn)油膩食物酗酒、暴飲暴食腹部手術(shù)暴力臨床表現(xiàn)腹痛部位：125臨床表現(xiàn)腹痛的性質(zhì)和程度：

突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇陣發(fā)性絞痛陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板樣強(qiáng)直隱痛脹痛臨床表現(xiàn)腹痛的性質(zhì)和程度：126臨床表現(xiàn)發(fā)作時(shí)間餐后痛、饑餓痛、子宮內(nèi)膜異位——月經(jīng)來(lái)潮卵巢破裂——月經(jīng)間期與體位的關(guān)系：胃黏膜脫垂—左側(cè)臥位減輕十二指腸壅滯癥—膝胸位或俯臥位減輕胰體癌仰臥位明顯，前傾位俯臥位減輕反流性食管炎前屈明顯，直立位減輕臨床表現(xiàn)發(fā)作時(shí)間127伴隨癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)：黃疸：休克：有貧血；無(wú)貧血；腹腔外疾病嘔吐：反酸、噯氣：腹瀉：血尿：伴隨癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)：128問(wèn)診要點(diǎn)年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系

幼兒、青壯年、中老年、育齡婦女、鉛接觸腹痛起病情況：誘因、急性起病、慢性起病、緩解因素部位問(wèn)診要點(diǎn)年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系129問(wèn)診要點(diǎn)性質(zhì)和嚴(yán)重度燒灼樣痛、絞痛、持續(xù)鈍痛、劇烈刀割樣痛、隱痛、脹痛時(shí)間伴隨癥狀既往病史問(wèn)診要點(diǎn)性質(zhì)和嚴(yán)重度130問(wèn)診要點(diǎn)腹痛起病情況：provocative-palliativefactor腹痛的性質(zhì)(quality)和嚴(yán)重程度(severity)：腹痛的部位：region腹痛的時(shí)間：temporalcharacteristics腹痛的伴隨癥狀：

PQRST：?jiǎn)栐\要點(diǎn)腹痛起病情況：provocative-palliat131三種腹部絞痛的鑒別表疼痛類別疼痛的部位其他特點(diǎn)腸絞痛多位于臍周圍、常伴有惡心、嘔吐、腹瀉、下腹部便泌、腸鳴音增加膽絞痛位于右上腹、放射常伴黃疸、發(fā)熱、肝可觸至右背與右肩胛及或murphy征+腎絞痛位于腰部并向下放常有尿頻、尿急、小便射，達(dá)于腹股溝外含蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等生殖器及大腿內(nèi)側(cè)三種腹部絞痛的鑒別表疼痛類別疼痛的部位132各種絞痛的常見(jiàn)部位各種絞痛的常見(jiàn)部位133神經(jīng)分布與內(nèi)臟內(nèi)臟傳入神經(jīng)相應(yīng)的脊髓節(jié)段體表感應(yīng)部位胃內(nèi)臟大神經(jīng)胸脊節(jié)7-8（？胸上腹部脊節(jié)6及9）小腸內(nèi)臟大神經(jīng)胸脊節(jié)9-10（？臍部胸脊節(jié)11）升結(jié)腸腰交感神經(jīng)鏈胸脊節(jié)12與腰下腹部與恥骨與主動(dòng)脈前神脊節(jié)1（？胸脊節(jié)上區(qū)經(jīng)叢11）乙狀結(jié)腸與直腸骨貧神經(jīng)及其神骶脊節(jié)2-4會(huì)陰部與肛門經(jīng)叢區(qū)肝與膽囊內(nèi)臟大神經(jīng)胸脊節(jié)7-8(?胸脊右上腹及右肩胛節(jié)6及9)腎與輸尿管內(nèi)臟最下神經(jīng)及胸脊節(jié)12，腰脊腰部及腹股溝部腎神經(jīng)叢節(jié)1.2(?胸脊節(jié)11)膀胱底上腹下神經(jīng)叢胸脊節(jié)11,12,腰脊恥骨上區(qū)及下節(jié)1背部膀胱頸骨盆神經(jīng)及其神骶脊節(jié)2-4會(huì)陰部及陰莖經(jīng)叢子宮底上腹下神經(jīng)叢胸脊節(jié)11,12，恥骨上區(qū)及下腰脊節(jié)1背部子宮頸骨盆神經(jīng)及其神骶脊節(jié)2-4會(huì)陰部經(jīng)叢神經(jīng)分布與內(nèi)臟134體格檢查應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題(1)注意有無(wú)胃型、腸型及胃腸蠕動(dòng)波。(2)腹部觸診時(shí)應(yīng)首先從遠(yuǎn)離可疑病變部位開(kāi)始，最后檢查主訴的疼痛部位。(3)注意肝濁音界是否有縮小或消失。(4)腹部血管雜音、摩擦音。體格檢查應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題(1)注意有無(wú)胃型、腸型及胃腸蠕動(dòng)波135體格檢查應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題(5)腸鳴音有無(wú)異常：活躍、亢進(jìn)多見(jiàn)于腸炎；減弱或消失見(jiàn)于腸麻痹、腸梗阻、腹膜炎等；氣過(guò)水聲見(jiàn)于腸梗阻。(6)直腸指檢。(7)女性病人應(yīng)作婦科檢查。體格檢查應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題(5)腸鳴音有無(wú)異常：136腹瀉diarrhea腹瀉diarrhea137定義排便次數(shù)增多，超出原有的習(xí)慣頻率，糞質(zhì)稀薄，容量或重量增多，或帶有黏液、膿血或未消化食物者稱為腹瀉。液狀便，每日三次以上每天糞便總量大于200克，含水量大于80％定義排便次數(shù)增多，超出原有的習(xí)慣頻率138分類

急性腹瀉慢性腹瀉

病程在2個(gè)月以上者分類急性腹瀉139病因病因140急性腹瀉腸道疾病全身性疾病急性中毒瀉藥和藥物感染性腹瀉功能性腹瀉急性腹瀉腸道疾病141腸道疾病急性出血壞死性腸炎

Crohn病急性發(fā)作潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作放射性腸炎急性腸道缺血抗生素相關(guān)性小腸、結(jié)腸炎變態(tài)反應(yīng)性腸炎腸道疾病急性出血壞死性腸炎142感染性腹瀉病毒：輪狀病毒、諾瓦克病毒、腺病毒等細(xì)菌：大腸桿菌、沙門菌屬、霍亂弧菌、金葡菌等真菌：白色念球菌、人酵母菌、曲菌等原蟲(chóng)：阿米巴痢疾、梨形鞭毛蟲(chóng)病等蠕蟲(chóng)：血吸蟲(chóng)、糞類圓線蟲(chóng)等感染性腹瀉病毒：輪狀病毒、諾瓦克病毒、腺病毒等143急性中毒化學(xué)物質(zhì)：重金屬、有機(jī)磷、四氯化碳等生物毒物：毒蕈、河豚、魚(yú)膽等急性中毒化學(xué)物質(zhì)：重金屬、有機(jī)磷、四氯化碳等144急性全身性感染，如傷寒、副傷寒、敗血癥、流感、鉤端螺旋體病等過(guò)敏性紫癜尿毒癥甲亢危象藥物氟尿嘧啶利血平新斯的明全身性疾病急性全身性感染，如傷寒、副傷寒、全身性疾病145慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病胃部疾病腸道感染腸道非感染性病變腸道腫瘤胰腺疾病肝膽疾病全身性疾病內(nèi)分泌及代謝障礙疾病其他系統(tǒng)疾病藥物副作用神經(jīng)功能紊亂慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病146胃部疾病慢性萎縮性胃炎胃大部切除后胃酸缺乏胃部疾病慢性萎縮性胃炎147腸道感染慢性細(xì)菌性痢疾慢性阿米巴痢疾血吸蟲(chóng)病腸結(jié)核梨形鞭毛蟲(chóng)病、鉤蟲(chóng)病、絳蟲(chóng)病性病性淋巴肉芽腫腸道感染慢性細(xì)菌性痢疾148腸道非感染性病變炎癥性腸?。篶rohn病、潰瘍性結(jié)腸炎放射性腸炎結(jié)腸多發(fā)性息肉：家族性吸收不良綜合征腸道非感染性病變炎癥性腸?。篶rohn病、潰瘍性結(jié)腸炎149腸道腫瘤結(jié)腸惡性腫瘤小腸惡性腫瘤腸道惡組結(jié)腸絨毛狀腺瘤腸道腫瘤結(jié)腸惡性腫瘤150胰腺疾病慢性胰腺炎胰腺癌囊性纖維化胰腺?gòu)V泛切除胰腺疾病慢性胰腺炎151肝膽疾病肝硬化膽汁淤積性黃疸慢性膽囊炎膽石癥肝膽疾病肝硬化152小腸吸收不良胰源性：慢性胰腺炎、胰腺癌、先天性胰酶缺乏癥、胰腺?gòu)V泛切除術(shù)后結(jié)合膽酸缺乏：肝膽系統(tǒng)疾病、回腸疾病細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)：盲襻綜合征、小腸多發(fā)性狹窄、空腸憩室、胃酸過(guò)低等腸黏膜淤血：右心功能不全、門脈高壓小腸吸收不良胰源性：慢性胰腺炎、胰腺癌、先天性胰酶缺乏癥、胰153原發(fā)性腸黏膜細(xì)胞異常：雙糖酶和單糖酶缺乏癥、脂蛋白缺乏癥小腸黏膜病變：乳糜瀉、熱帶口炎性腹瀉、嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎、放射性腸炎、Whipple病手術(shù)后：胃大部切除、胃空腸吻合、小腸廣泛切除原發(fā)性腸黏膜細(xì)胞異常：雙糖酶和單糖酶缺乏癥、脂蛋白缺乏癥154淋巴梗阻：淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴管擴(kuò)張癥其他：丙種球蛋白缺乏癥、肥大細(xì)胞增多癥、類癌、胃泌素瘤、VIP瘤、糖尿病、甲狀旁腺功能減退等淋巴梗阻：淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴管擴(kuò)張癥155內(nèi)分泌及代謝障礙疾病

甲狀腺功能亢進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能減退胃泌素瘤血管活性腸肽（VIP）瘤類癌綜合征糖尿病性腸病內(nèi)分泌及代謝障礙疾病甲狀腺功能亢進(jìn)156其他系統(tǒng)疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性硬化癥多發(fā)性動(dòng)脈炎硬皮病尿毒癥和放射性腸炎其他系統(tǒng)疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡157藥物副作用利血平甲狀腺素洋地黃類藥物消膽胺抗腫瘤藥物抗生素藥物副作用利血平158神經(jīng)功能紊亂腸易激綜合征神經(jīng)功能性腹瀉神經(jīng)功能紊亂腸易激綜合征159發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制1601、分泌性腹瀉由胃腸粘膜分過(guò)多的液體引起。特點(diǎn)：(1)禁食后腹瀉不停止(2)大量水樣便,每天達(dá)數(shù)升(3)糞便的滲透壓全由電解質(zhì)所組成(4)腹痛少見(jiàn)病因：感染(病毒、細(xì)菌)、中毒所致的急、慢性腸炎、霍亂、胃腸內(nèi)分腫瘤等。1、分泌性腹瀉由胃腸粘膜分過(guò)多的液體引起。1612、滲透性腹瀉腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水與電解質(zhì)的吸收特點(diǎn)：(1)禁食后腹瀉停止(2)腸腔滲透壓>血漿滲透壓(3)糞便中含未消化或吸收的食物病因：乳糖缺乏、服鹽類瀉藥或甘露醇2、滲透性腹瀉腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水與電解質(zhì)的吸收1623、滲出性腹瀉粘膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變致血漿、黏液、膿血滲出特點(diǎn)：(1)禁食后腹瀉可減輕 (2)糞便含有滲出液和血(3)腹瀉和全身癥狀、體征的嚴(yán)重程度取決于腸受損程度

病因：腸道炎癥性病變3、滲出性腹瀉粘膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變致血漿、黏液、膿血滲1634、吸引不良性腹瀉腸粘膜吸收面積減少或吸收障礙所致特點(diǎn)：(1)禁食后可減輕腹瀉(2)糞中滲透壓全由未吸收的電解質(zhì)或其他物質(zhì)組成病因：小腸大部切除、吸收不良綜合癥等。4、吸引不良性腹瀉腸粘膜吸收面積減少或吸收障礙所致1645、動(dòng)力性腹瀉由腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間縮短，未被充分吸收所致特點(diǎn)：(1)糞便稀爛或水樣便

(2)常伴有腹痛(3)腸鳴音亢進(jìn)病因：如腸炎、甲亢及胃腸功能紊亂等。5、動(dòng)力性腹瀉由腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間縮短，未被充分吸165臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)166起病及病程急性腹瀉－－急，病程短慢性腹瀉－－緩慢，病程長(zhǎng)起病及病程急性腹瀉－－急，病程短167急性感染性腹瀉－－多達(dá)10次以上細(xì)菌性感染－－黏液血便或膿血便阿米巴痢疾－－暗紅色或果醬樣慢性腹瀉－－每日數(shù)次，稀便，可帶黏液膿血腸易激綜合征－－帶黏液，無(wú)病理成分腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)急性感染性腹瀉－－多達(dá)10次以上腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)168腹瀉和腹痛的關(guān)系急性腹瀉－－常有腹痛小腸疾?。弁丛谀氈?，便后不緩解結(jié)腸疾病－－疼痛在下腹，便后緩解分泌性腹瀉－－多無(wú)腹痛腹瀉和腹痛的關(guān)系急性腹瀉－－常有腹痛169急性腹瀉特點(diǎn)1、病程短、起病急驟2、排便次數(shù)多：10次以上/天，量多而稀薄3、常有腹痛、腸鳴音亢進(jìn)4、脫水(見(jiàn)于嚴(yán)重者)5、病因：多為急性感染、中毒等。急性腹瀉特點(diǎn)1、病程短、起病急驟170慢性腹瀉特點(diǎn)1、起病緩慢、病程長(zhǎng)或急性不愈轉(zhuǎn)慢性2、大便次數(shù)較急性少或腹瀉與便秘交替。3、伴或不伴腹痛4、營(yíng)養(yǎng)障礙、體重減輕、消瘦。慢性腹瀉特點(diǎn)1、起病緩慢、病程長(zhǎng)或急性不愈轉(zhuǎn)慢性171實(shí)驗(yàn)室及器械檢查1、糞便常規(guī)、隱血試驗(yàn)、培養(yǎng)致病菌2、吸收不良檢查：如糞便脂肪定量測(cè)定等3、x線及結(jié)腸鏡檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查1、糞便常規(guī)、隱血試驗(yàn)、培養(yǎng)致病菌172伴隨癥狀和體征伴隨癥狀和體征173伴發(fā)熱：見(jiàn)于急性菌痢、傷寒或副傷寒、腸TB、小腸淋巴瘤等伴里急后重：見(jiàn)于急性痢疾、直腸癌等。伴體重減輕、消瘦：見(jiàn)于消化道惡性腫瘤及吸收不良綜合征重度失水：見(jiàn)于霍亂及細(xì)菌性食物中毒等伴發(fā)熱：見(jiàn)于急性菌痢、傷寒或副傷寒、腸TB、小腸淋巴瘤等174伴皮疹或皮下出血：見(jiàn)于敗血癥、傷寒等腹部包塊：見(jiàn)于胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核、克隆病等。關(guān)節(jié)腫痛：見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、克隆病、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等。伴皮疹或皮下出血：見(jiàn)于敗血癥、傷寒等175問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn)176腹瀉起病飲食、脂餐厚味攝入、緊張焦慮腹瀉次數(shù)、大便量次數(shù)多量少---直腸激惹次數(shù)少量多---部位較高大便性狀及臭味奇臭---消化吸收障礙無(wú)臭---分泌性水瀉腹瀉起病177伴隨癥狀同食者群集發(fā)病的歷史加重緩解因素進(jìn)食、油膩食物、禁食、抗生素一般情況變化功能性腹瀉、下段結(jié)腸病變---小器質(zhì)性疾病、小腸病變---大伴隨癥狀178黃疸

Jaundice黃疸

Jaundice179黃疸的概念血清膽紅素（bilirubin）升高，致鞏膜、皮膚、粘膜、體液及其他組織黃染的現(xiàn)象顯性黃疸＞34.2umol/L隱性黃疸17.1～34.2umol/L黃疸的概念血清膽紅素（bilirubin）升高，致鞏膜、皮膚180膽紅素的代謝紅細(xì)胞放出血紅蛋白血紅蛋白分解生成間接膽紅素肝細(xì)胞把間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素膽紅素的排泄膽紅素的代謝紅細(xì)胞放出血紅蛋白181膽紅素的代謝非結(jié)合型膽紅素的形成過(guò)程

-珠蛋白CO,Fe血紅蛋白血紅素膽綠素NADPHNADP+

膽紅素(非結(jié)合型膽紅素，UCB)膽綠素還原酶膽紅素的代謝非結(jié)合型膽紅素的形成過(guò)程182膽紅素的代謝結(jié)合型膽紅素的形成過(guò)程

肝臟Y,Z蛋白結(jié)合UCB+白蛋白UCB光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)

UDP-葡萄糖醛酸膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB)

轉(zhuǎn)移酶膽紅素的腸肝循環(huán)膽紅素的代謝結(jié)合型膽紅素的形成過(guò)程183腹痛、腹瀉、黃疸課件184黃疸的分類病因?qū)W分類

溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）先天性非溶血性黃疸膽紅素性質(zhì)分類

以UCB增高為主的黃疸以CB增高為主的黃疸黃疸的分類病因?qū)W分類185溶血性黃疸來(lái)源于血循環(huán)先天性溶血性貧血（膜、球形、海洋…..）后天獲得性溶血性貧血（物理、化學(xué)、生物、免疫、其它）來(lái)源于血循環(huán)以外旁路性高膽紅素血癥（惡性貧血…）溶血性黃疸來(lái)源于血循環(huán)186腹痛、腹瀉、黃疸課件187溶血性黃疸膽紅素形成>肝細(xì)胞的代謝能力血間接膽紅素升高尿膽素原增加尿膽紅素陰性溶血性黃疸膽紅素形成>肝細(xì)胞的代謝能力188溶血性黃疸黃疸輕度，淺檸檬黃色，不伴皮膚瘙癢原發(fā)病癥狀，如急性溶血、慢性溶血TB增高，UCB為主，CB基本正常尿膽原增加，糞膽素增加，糞色加深尿膽紅素陰性其他，如血紅蛋白尿、貧血溶血性黃疸黃疸輕度，淺檸檬黃色，不伴皮膚瘙癢189肝細(xì)胞性黃疸膽紅素?cái)z取障礙

先天性高膽紅素血癥（Gilbert’s）

獲得性（肝炎后、藥物性--造影劑、感染性）膽紅素結(jié)合障礙

先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏/缺少（Gilbert’s;Crigler-Najjar’s）

獲得性UDP-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活動(dòng)酶受抑制/缺少（藥物性、Lucy-Driscoll’s）

新生兒生理性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽紅素?cái)z取障礙190肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞變性/壞死

傳染性疾?。ǜ窝?、肝硬化….）膽肝細(xì)胞選擇性排泄有機(jī)陰離子障礙

(Dubin-Johnson’s;Roter）

肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞變性/壞死191腹痛、腹瀉、黃疸課件192肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞將間接膽紅素轉(zhuǎn)換為直接膽紅素能力下降肝細(xì)胞毛細(xì)膽管損害，直接膽紅素反流入血血直接膽紅素、間接膽紅素升高尿膽紅素陽(yáng)性尿膽素原可增加或減少肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞將間接膽紅素轉(zhuǎn)換為直接膽紅素能力下降193肝細(xì)胞性黃疸淺黃至深黃色，輕度皮膚瘙癢原發(fā)病表現(xiàn)CB與UCB均增加，CB＞UCB尿CB陽(yáng)性，尿膽原增高肝功能損害肝細(xì)胞性黃疸淺黃至深黃色，輕度皮膚瘙癢194阻塞性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積（毛細(xì)膽管型肝炎、藥物型、特發(fā)性、妊娠….）肝內(nèi)膽管機(jī)械性梗阻（肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管硬化、腫瘤、寄生蟲(chóng)….）肝外膽管機(jī)械性梗阻（結(jié)石、腫瘤、膽管狹窄、寄生蟲(chóng)….）阻塞性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積（毛細(xì)膽管型肝炎、藥物型、特發(fā)性、妊娠195腹痛、腹瀉、黃疸課件196阻塞性黃疸機(jī)械阻塞（膽鹽沉淀膽栓形成）直接膽紅素入血血直接膽紅素升高尿膽紅素陽(yáng)性尿膽素原陰性阻塞性黃疸機(jī)械阻塞（膽鹽沉淀膽栓形成）直接膽紅素入血197阻塞性黃疸暗黃至黃綠色，皮膚瘙癢尿色深，糞色淺或至白陶土色CB增加，尿膽紅素陽(yáng)性糞膽原尿膽原減少或缺如血ALP、總膽固醇增高阻塞性黃疸暗黃至黃綠色，皮膚瘙癢198先天性非溶血性黃疸肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、排泄缺陷所致Gilbert綜合征：肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，至UCB升高Crigler-Najjar綜合征：肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，致UCB不能形成CBRotor綜合征：肝細(xì)胞攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙Dubin-Johnson綜合征：肝細(xì)胞對(duì)CB及某些陰離子向毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙先天性非溶血性黃疸肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、排泄缺陷所致199黃疸的鑒別診斷步驟依據(jù)臨床表現(xiàn)判斷黃疸的分類進(jìn)一步確定黃疸的原因黃疸的鑒別診斷步驟依據(jù)臨床表現(xiàn)200黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性結(jié)石梗阻腫瘤梗阻年齡<30歲<30歲肝炎中年中、老年>30歲肝硬化性別無(wú)無(wú)女性男性過(guò)去史無(wú)無(wú)結(jié)石病史無(wú)病史可疑溶血肝炎、輸血油膩食物消瘦黃疸檸檬黃輕重不一絞痛后出現(xiàn)緩慢,加重瘙癢無(wú)無(wú)有常有腹痛無(wú)/腰痛肝區(qū)痛膽絞痛持續(xù)隱痛消化道無(wú)明顯偶有晚期常有黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性201黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性結(jié)石梗阻腫瘤梗阻肝情況稍大無(wú)痛肝大壓痛多無(wú)肝大肝大脾臟稍大肝硬化腫大無(wú)腫大多無(wú)腫大膽囊無(wú)無(wú)梗阻-腫大偶有腫大腹水無(wú)肝壞死出現(xiàn)無(wú)血性發(fā)熱無(wú)低/中度感染時(shí)發(fā)熱低熱黃疸的鑒別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性202黃疸的鑒別

項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TB增加增加增加CB正常增加

明顯增高CB/TB﹤15%~20%﹥30%~40%﹥50%~60%ALT、AST正常明顯增高