慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(掌握)、臨床表現(xiàn)(熟悉)及治療(了解)診斷標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)2年或2年以上，并排除其他可以引起類似癥狀的慢性疾病癥狀：緩慢起病，病程長(zhǎng)，反復(fù)急性發(fā)作而病情加重。1、咳嗽:晨間咳嗽，睡眠時(shí)有陣咳或排痰；2、咳痰:白色黏液和漿液泡沫性；3、喘息或氣急體征：急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽到干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失.如伴發(fā)哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長(zhǎng)治療：1.急性發(fā)作期的治療(1)控制感染；(2)祛痰鎮(zhèn)咳；(3)平喘；2.緩解期6療:戒煙，加強(qiáng)鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì)，免疫調(diào)節(jié)或中醫(yī)中藥COPD的肺功能檢查(掌握)是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)①使用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70可確定為持續(xù)氣流受限；②肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)、殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)減低，表明肺過度充氣COPD的臨床表現(xiàn)(掌握)(1)慢性咳嗽:隨病程發(fā)展可終身不愈.常晨間咳嗽明顯(2)咳痰:一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰(3)氣短或呼吸困難:是COPD的標(biāo)志性癥狀(4)喘息和胸悶:部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息(5)其他:晚期患者有體重下降，食欲減退支氣管哮喘的診斷依據(jù)(掌握)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多有誘因。2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼吸相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)有下列三項(xiàng)中至少一項(xiàng)陽性：①支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。③晝夜PEF變異率>=20%.符合1~4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。簡(jiǎn)述支氣管哮喘治療藥物的分類及代表藥物(掌握)治療哮喘藥物主要分為兩類,緩解性藥物:緩解哮喘發(fā)作.此類藥物主要作用為舒張支氣管，故也稱支氣管舒張藥。(1)短效W腎上腺素受體激動(dòng)劑(SABA):沙丁胺醇、特布他林(2)短效吸入型抗膽堿藥(SAMA):異丙托溪胺(3)短效茶堿類藥物：氨茶堿(4)全身用糖皮質(zhì)激素.控制性藥物:控制或預(yù)防哮喘發(fā)作.此類藥物主要治療哮喘的氣道炎癥，亦稱抗炎藥.(1)吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS):倍氯米松(BDP)、布地奈德、氟替卡松、莫米松(2)白三烯調(diào)節(jié)劑：孟魯司特(3)長(zhǎng)效P2腎上腺素受體激動(dòng)劑(LABA):不單獨(dú)使用，沙美特羅，福莫特羅。(4)緩釋茶堿(5)肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑:色甘酸鈉⑹抗IgE抗體(7)聯(lián)合藥物:ICS/LABA肺結(jié)核的分類I型，原發(fā)勖市結(jié)核；II型，血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型，亞急性)；m型，繼發(fā)勖市結(jié)核(浸潤(rùn)型M結(jié)核、空洞型肺結(jié)核、纖維空洞型M結(jié)核、干酪樣肺炎、結(jié)核球)；IV型，結(jié)核性胸膜炎；v型，其他肺外結(jié)核.VI型，菌陽性1市結(jié)核肺結(jié)核化學(xué)治療的原則和主要作用(1)原則1、早期:早期化學(xué)治療有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性。2、規(guī)律:嚴(yán)格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生.3、全程:保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈和減少復(fù)發(fā)率的重要措施。4、適量:嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑昧?，藥物劑量過低不能達(dá)到有效的血濃度，影響療效和易產(chǎn)生耐藥性，劑量過大易發(fā)生藥物毒副反應(yīng)。5、聯(lián)合:聯(lián)合用藥是指同時(shí)采用多種抗結(jié)核藥物治療，可提高療效，同時(shí)通過交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生.(2)主要作用：殺菌作用、防止耐藥菌產(chǎn)生、滅菌肺動(dòng)脈高血壓的發(fā)病機(jī)制：(1)肺動(dòng)脈高壓形成機(jī)制：1.功能性因素：缺氧，高碳酸血癥和呼吸性酸中毒椒市動(dòng)脈收縮、痙攣，阻力增加.解剖學(xué)因素：肺血管解剖結(jié)構(gòu)的重塑形成肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的障礙.血流量的增加和血液黏稠度的增加(2)心臟病變和心力衰竭(3)其他重要臟器損害肺心病的治療：(-)急性加重期：.控制感染.控制呼吸衰竭：通暢呼吸道、改善呼吸功能、糾正缺氧和二氧化碳潴留.控制心衰：①利尿劑；②強(qiáng)心劑；③血管擴(kuò)張劑；④控制心'律失常；⑤加強(qiáng)護(hù)理.(二)緩解期：增強(qiáng)免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性發(fā)作期的發(fā)生.胸腔積液的常見病因：1)胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高；2)胸膜毛細(xì)血管內(nèi)滲透壓降低；3)胸膜通透性增加；4)壁層胸膜淋巴引流障礙；5)損傷；6)醫(yī)源性區(qū)別滲出液和漏出液:饕別要點(diǎn).出液■出藏非炎癥所致炎癥、腫■.化學(xué)或物理性刎鼻富清麻透明淡黃色混濁.可*黃色.加性、除性、乳?性<1.018>1.018凝固性不日凝能自凝出第白定性陰性陽性蛋白定量<25g/L>30g/L積液/血清蛋白比值<0.5>0.5LDH活性<2001U>2002積液/血清LDH比值<0.626有核細(xì)總計(jì)數(shù)V100X10*/L>500X10*/L有核細(xì)胞分類以淋巴、間皮細(xì)胞為主以中性粒細(xì)胞為主,結(jié)核或風(fēng)整以淋巴為至細(xì)前檢查陰性可找到病原■ LIGHT標(biāo)準(zhǔn)（符合任一項(xiàng)即為滲出液，①胸腔積液/血清蛋白比例＞0.5;②胸腔積液/血清LDH比例＞0.6③胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二）氣胸排氣療法：1）胸腔穿刺抽氣：適用于小量氣胸，呼吸困難輕，心肺功能稍好的閉合性氣胸。穿刺點(diǎn)取患側(cè)胸部鎖骨中線與第2肋的交點(diǎn).一次不宜超過1000ml.2）胸腔閉式引流：適用于不穩(wěn)定氣胸，呼困明顯，肺壓縮較重，交通性或張力性氣胸、反復(fù)發(fā)生氣胸者.取鎖骨中線夕Hffl第二肋間，或腋前4?5肋間。急性加重期呼衰低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制：肺通氣不足、彌散障礙、肺內(nèi)動(dòng)靜脈解剖分流增加、通氣/血流比例失調(diào)、耗氧增加急慢性呼衰的治療原則：加強(qiáng)呼吸支持，包括保持呼吸道通暢、糾正缺氧和改善通氣等等；呼吸衰竭病因和誘因的治療；加強(qiáng)一般支持治療和對(duì)其他重要臟器功能的檢測(cè)與支持.氧療方法：I型呼衰，應(yīng)用較高濃度（＞35%）的給氧；n型和慢性呼衰，低濃度給氧.高碳酸血癥患者呼吸中樞對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性差，呼吸主要靠低氧血癥對(duì)頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器的支持來維持.弱吸入高濃度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激，便會(huì)抑制患者呼吸，造成通氣狀況的進(jìn)一步惡化。典型心絞痛的癥狀特點(diǎn)1）發(fā)作性胸痛.2）部位：胸骨體之后，波及心前區(qū)，界限不很清楚.）性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶或緊縮感.誘因：體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等。）持續(xù)時(shí)間：3-5分鐘，很少超過半小時(shí).）緩解方式:休息或舌下含用硝酸甘油.不穩(wěn)定型心絞痛：）原為穩(wěn)心，1月內(nèi)發(fā)作頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化、硝酸酯類物質(zhì)緩解作用減I?；）1月內(nèi)新發(fā)的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷產(chǎn)生；）休息或輕微活動(dòng)即可產(chǎn)生，發(fā)作時(shí)ST段抬高的變異性心絞痛也屬此列；）由于貧血、感染、甲亢、心'律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛；心肌梗死的臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)i）ms；2）全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過速、WBC增高、血沉快；3）胃腸道癥狀：與迷走受壞死物刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)；4）心、律失常：室早最常見；5）低血壓和休克：心排血量急劇下降所致；6）心力衰竭：大多在疼痛、休克好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)，為梗死后心肌舒縮力顯著減弱所致診斷根據(jù)①缺血性胸痛的臨床病史+②心電圖的動(dòng)態(tài)改變+③心肌壞死標(biāo)記物升高心絞痛和心梗的鑒別：P291"痛氣心血壞化"胸痛、氣喘或肺氣腫、心包摩擦音、血壓、壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)、心電圖變化心梗并發(fā)癥：①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂；②心臟破裂；③心室壁瘤；④栓塞；⑤心肌梗死后綜合征AMI的處理原則：及早發(fā)現(xiàn)，及早住院.盡快恢復(fù)缺血心肌的血液灌注，以挽救瀕殉心肌、防止梗死擴(kuò)大和縮小心肌缺血范圍，保持和維持心臟功能，及時(shí)處理各種心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止心臟猝死，使患者不但能度過急性期,且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌.心梗溶栓治療⑴適應(yīng)證：）2個(gè)或2個(gè)以上的相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12小時(shí)，年齡＜75歲；）ST段顯著抬高的心、梗患者，年齡＞75歲，可慎重權(quán)衡利弊仍可考慮；）ST段抬高性MI,發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24小時(shí)，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，或廣泛ST段抬高者也可考慮；（2）禁忌證）有出血性腦卒中史，1年內(nèi)有缺血性腦卒中或腦血管事件；2）顱內(nèi)腫瘤；）近期（＜2~4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；）近期（＜2~4周）有創(chuàng)J傷史;）近期（＜3周）有外科大手術(shù)；）近期（＜2周）有不能uw壓迫止血部位的穿刺；）未排除主動(dòng)脈夾層；）入院時(shí)有嚴(yán)未控制的高血壓（＞180/110mmHg）;）目前正在使用抗凝藥物或已知有出血傾向.溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)：1）心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回降》50%;）胸痛2h內(nèi)基本消失；）2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；）血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)\二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)：㈠癥狀：1）呼吸困難：最常見的早期癥狀；2）咯血：可為肺靜脈突然升高，支氣管靜脈破裂引起大咯血；陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時(shí)血性痰或帶血絲痰；急性M水腫時(shí)咯粉紅色泡沫痰；肺梗死伴咯血為晚期癥狀。3）咳嗽；4）聲嘶。㈡體征：1）二狹的心臟體征：聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示瓣葉柔順、活動(dòng)度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失；心尖去有舒張中晚期隆隆樣雜音，局限，不傳導(dǎo)，伴震顫.2）肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征：P2亢，伴分裂，GrahamSteell雜音㈢并發(fā)癥：心房顫動(dòng)、血栓栓塞、右心衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、肺部感染、急性I市水腫心超"城墻樣”改變確診.鑒別診斷：主動(dòng)脈關(guān)閉不全，左心房粘液瘤，經(jīng)二尖瓣口血流量增加p300.二尖瓣關(guān)閉不全鑒別診斷：三尖瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損，主動(dòng)脈狹窄，其他p305常見的心衰誘因：①感染；②心律失常；③血容量過多；④情緒激動(dòng)、過度勞累；⑤原有的心臟疾病加重或伴發(fā)其他疾?。虎拗委煵划?dāng)心力衰竭的NYHY分級(jí)：I級(jí)：患者患有心臟病，但日常活動(dòng)不受限制，一設(shè)舌動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；II級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般的活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；m級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般的活動(dòng)即引起上述的癥狀；w級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng).休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重。ACEI的副作用：低血壓、高血鉀、腎功能一過性惡化、干咳洋地黃1）藥理作用：正性肌力（抑制鈉鉀泵，胞內(nèi)鈣多1抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、興奮迷走從而拮抗交感；2）適應(yīng)癥：對(duì)心腔擴(kuò)大舒張期容積增加的慢性充血性心力衰竭效果較好，如伴房顫則是最佳適應(yīng)癥；風(fēng)濕性心臟病伴發(fā)的心衰；對(duì)高排量心衰效果欠佳；3）禁忌癥：SSS、房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚性心臟病（主要是擴(kuò)張障礙I肺心病心衰、心包縮窄導(dǎo)致的心衰;4）中毒反應(yīng)：各類心、律失常，室早最多見，多表現(xiàn)為二聯(lián)律；胃腸道反應(yīng)（厭食、惡心、嘔吐）以及中樞神經(jīng)癥狀（視力模糊、黃視、倦?。?；應(yīng)立即停用，補(bǔ)鉀或苯妥英鈉，禁用電復(fù)律慢性收縮性心衰的治療：I級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACEI.II級(jí)：ACEI;利尿劑；郃且；用或不用地高辛。m級(jí)：ACEI;利尿劑邛阻；地高辛；IV級(jí)：ACEI;利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后，謹(jǐn)慎應(yīng)用B阻舒張性心力衰竭：1邛阻；2）鈣通道阻滯劑;3）ACEI;4）盡量維持竇性心、律，保持房室傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量；5）如肺淤血嚴(yán)重，可使用靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑，但不能過度應(yīng)用；6）在無收縮功能障礙的情況下，禁止應(yīng)用正性肌力藥急性左心衰的臨表和治療：突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，達(dá)30~40/分，強(qiáng)迫坐位、面色蒼白、發(fā)絹、大汗、煩躁、同時(shí)頻繁咳嗽咳粉紅色泡沫樣痰.①取坐位；②吸氧；③快速利尿；④血管擴(kuò)張劑；⑤嗎啡；⑥洋地黃類藥物；⑦正性肌力藥物；⑧機(jī)械輔助通氣左心衰竭的臨床表現(xiàn)癥狀：1）不同程度的呼吸困難2）咳嗽咳痰咯血3）乏力、疲倦、頭暈等器官組織灌注不足及代謝性心率加快的癥狀4）少尿及腎功能損害癥狀體征：1）肺部濕性啰音2）心臟體征右心衰竭的臨床表現(xiàn)堂二a.消化道癥狀b.勞力性呼吸困難體征：a.水腫b.頸靜脈征c.肝臟腫大d.心臟體征心力衰竭鑒別診斷1）支氣管哮喘2）心包積液、縮窄性心包炎3）肝硬化腹水伴下肢水腫室性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)應(yīng)如何救治？p2011）終止蒯發(fā)作:無明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，首先給予靜注利多卡因或普魯卡因胺，同時(shí)靜脈持續(xù)滴注.靜脈注射普羅帕酮亦十分有效但不宜用于心肌梗死或心率衰竭的患者，其他藥物治療無效時(shí)可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復(fù)率.如患者已發(fā)生低血壓休克心絞痛，充血性心力衰竭或腦血流量灌注不足等癥狀，迅速使用電復(fù)律.洋地黃引起的室速，不宜使用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。持續(xù)性室速患者.如病情穩(wěn)定，可經(jīng)靜脈插入電極導(dǎo)管至右心室.應(yīng)用超速起搏終止心動(dòng)過速.但應(yīng)注意有時(shí)會(huì)使心率加快’室速惡化轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或顫動(dòng).2）預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)努力尋找和治療誘發(fā)及使室速持續(xù)的可逆性病變?nèi)缛毖?低血壓及低血鉀等房顫治療原則？P1891）㈱治療:華蝴2）轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心、律:藥物轉(zhuǎn)復(fù)，電轉(zhuǎn)復(fù)，導(dǎo)管消融轉(zhuǎn)復(fù)，前三后四服用華法林抗凝3）控制心室率:B受體拮抗劑，鈣通道阻滯劑或地高辛.如何診斷原發(fā)性高血壓？261在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓,收縮壓N140mmHg和/或舒張壓290mmHg。收縮壓2140mmHg和舒張壓＜90mmHg為單純性收縮期高血壓.患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg,也診斷為高血壓.鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性.常見的繼發(fā)性高血壓，臨床特點(diǎn)？2701）腎實(shí)質(zhì)性高壓2）原發(fā)性醛固酮增多癥3）嗜鋁細(xì)胞瘤4）皮質(zhì)醇增多癥5）主動(dòng)脈縮窄6）腎血管性高血壓常用降壓藥，作用特點(diǎn)副作用？詳見2641）利尿藥2）B受體阻滯劑3）鈣通道阻滯劑4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑5）血管緊張素二受體拮抗劑高血壓急癥如何處理？詳見2681）及時(shí)降低血壓2）控制性降壓3）合理選擇降壓藥4）避免使用的藥物慢性胃炎的病因）HP感染）十二指腸-胃反流）自身免疫（針對(duì)壁細(xì)胞或內(nèi)因子的抗體時(shí)出現(xiàn)VB12吸收不良，出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞性貧血）4）年齡和胃粘膜營(yíng)養(yǎng)因子缺乏（老年人可出現(xiàn)小動(dòng)脈壁玻變，管腔狹窄可使粘膜營(yíng)養(yǎng)不良，分泌功能下降）HP感染機(jī)制：HP首先感染胃竇部.1）有鞭毛，能穿透粘液層移向胃粘膜.）有尿素酶，既能分解尿素產(chǎn)生NH3,又能保持周圍中性環(huán)境又能損傷上皮細(xì)胞膜；）分泌空泡毒素（VacA）引起細(xì)胞損害；）其細(xì)胞毒素相關(guān)基因（cagA）蛋白能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)；5）其菌體胞壁還可以作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng).HP根除適于：1）伴有胃粘膜糜爛、萎縮、腸化生；2）有消化不良癥狀；3）有胃癌家族史；慢性胃炎的臨床表現(xiàn)和治療原則臨床表現(xiàn)大部分患者無明顯癥狀?？杀憩F(xiàn)為中上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼痛等，也可呈食欲不振、曖氣、泛酸、惡心等消化不良癥狀.體征多不明顯，有時(shí)有上腹部輕壓痛。惡性貧血者常有全身衰弱、疲軟、可出現(xiàn)明顯厭食、體重減輕、貧血，一般消化道癥狀少.治療原則大多數(shù)成人胃粘膜均有慢性淺表性胃炎，不需要藥物治療.如慢性胃炎波及粘膜全層或呈活動(dòng)性，出現(xiàn)癌前病變或癌前狀態(tài)可予以短期或長(zhǎng)期的間歇治療.消化性潰瘍臨床表現(xiàn)'上腹部不適為主要癥狀，性質(zhì)可有鈍痛、灼痛、劇痛、饑餓樣不適.特點(diǎn)：1）慢性過程，可達(dá)數(shù)年或數(shù)十年2）周期性發(fā)作，發(fā)作期可有數(shù)周或數(shù)月，多在秋冬和冬春之交3）部分患者有與進(jìn)食相關(guān)的節(jié)律性上腹部痛，如饑餓痛或餐后痛。4）腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解部分病人無上述典型癥狀，僅表現(xiàn)為消化道不良癥狀。潰瘍的診斷和鑒別診斷.并發(fā)癥：慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹疼痛、且上腹痛可為進(jìn)食或抗酸藥所緩解的臨床表現(xiàn)是重要的臨床線索，確診有賴胃鏡檢查。1）與胃癌鑒別：年齡、胃酸（無真性缺酸、真性）潰瘍直徑（2.5cm）內(nèi)鏡表現(xiàn)（良性：潰瘍呈圓形或橢圓形、也可呈線形，邊緣光整，底部有灰黃色或灰白色滲出物，周圍粘膜充血、水腫，可見皺寰向潰瘍集中1活檢2）與胃泌素瘤鑒別：發(fā)生部位不典型、過高胃酸分泌、難治性、高空腹血清胃泌素。3）并發(fā)癥：有出血、穿孔、幽門梗阻、癌變本病的病因和發(fā)病機(jī)制病因：1）hp感染）藥物長(zhǎng)期NSAlDs（最常見1糖皮質(zhì)激素、氯叱格雷、化療藥物等）遺傳易感性部分有家族史，壁細(xì)胞可達(dá)19億（正常10億），分泌鹽酸42mmol/h（正常22）4）胃排空障礙（十二指腸胃反流））其他血供不足（休克，肝硬化） 手術(shù)后狀態(tài)機(jī)制：是胃酸、胃蛋白酶的侵襲作用與粘膜的防御能力間的失平衡,胃酸和胃蛋白酶對(duì)粘膜的自我消化導(dǎo)致。特殊類型的消化性潰瘍復(fù)合潰瘍幽門管潰瘍球后潰瘍巨大潰瘍老年人潰瘍兒童期潰瘍無癥狀性潰瘍難治性潰瘍實(shí)驗(yàn)室和其它檢查1.胃鏡及粘膜活檢是診斷消化性潰瘍的首選方法.目的：1）確定有無病變、部位及分期2）鑒別良惡性3）治療效果評(píng)估4）對(duì)合并出血給予止血治療.X線鋼餐：觀察胃運(yùn)動(dòng).hp檢測(cè)1）侵入性：快速尿素酶試驗(yàn)2）13C尿素呼氣試驗(yàn)4.糞便隱血：了解有無合并出血HP與消化性潰瘍的關(guān)系及根治方案：L關(guān)系：）消化性潰瘍患者其HP檢出率顯著高于普通人群；）成功根除HP后潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降。2根治方案,1）目前比較推薦PP1或膠體鋤再加兩種抗生素的三聯(lián)治療方案（+克拉霉素+阿莫西林或甲硝陛根除率最高），治療失敗后再治療I：檄困難，可換用另外兩種抗生素，或采用PPL膠體鎖合用兩種抗生素的四聯(lián);亍;去.2:根除HP后，應(yīng)再使用該方案中所含抗?jié)兯幬飫┝恳粋€(gè)療程最理想；）根除HP至少4w后應(yīng)進(jìn)行復(fù)直.胃癌的癌前狀態(tài)：1）癌前疾?。号c胃癌相關(guān)的胃良性疾病。包括慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍.殘胃炎.2）癌前病變：較易轉(zhuǎn)變成癌組織的病理變化，包括腸型化生和異型增生。內(nèi)鏡檢查及并發(fā)癥：.早期胃癌：好發(fā)于小彎側(cè)可表現(xiàn)為小息肉，平坦樣但粗糙易出血。疑診者可用美藍(lán)染色，癌變處著色。.進(jìn)展期胃癌：表面凹凸不平，糜爛，活檢時(shí)易出血。累及胃竇時(shí)可造成胃流出道狹窄；累及全胃可成皮革胃。并發(fā)癥：1.出血2幽門或賁門梗阻3穿孔胃癌的病因和發(fā)病機(jī)制、侵襲擴(kuò)散的方式、臨床表現(xiàn)、X線檢查、治療下列情況應(yīng)及早和定期胃鏡檢查：“誰為良貴切肉”1）40歲以上,特別是男性，近期有消化不良、嘔血或黑糞；2）慢性萎縮性胃炎胃酸缺乏，有長(zhǎng)腸化或異型增生；3）良性潰瘍但胃酸缺乏者；4）胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2月無效，X線顯示潰瘍?cè)龃笳撸?）胃切除10年者6）直徑＞2cm的胃息肉者；門靜脈高壓形成機(jī)制：門靜脈壓隨門靜脈阻力增高和門靜脈血流量而增高。1）起始動(dòng)因是肝纖維化及再生結(jié)節(jié)對(duì)肝竇及肝靜脈的壓迫致使門靜脈阻力升高。2）重要因素：肝功能減退及各種因素導(dǎo)致多種血管活性因子失調(diào)，使機(jī)體處于高心輸出量和低外周阻力的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，此時(shí)內(nèi)臟充血進(jìn)而導(dǎo)致門靜脈血流量增多。后果：1）門體側(cè)支循環(huán)開放：食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈曲張；2）脾大：長(zhǎng)期淤血腫大，導(dǎo)致外周血象減少；3）腹水；腹水形成機(jī)制：1）門靜脈壓力增高：血管內(nèi)靜水壓升高，促使液體進(jìn)入組織間隙；淋巴液生成增多漏入腹腔；2）血漿膠體滲透壓下降：肝臟合成白蛋白的能力下降而發(fā)生低蛋白血癥；3）有效血容量不足:機(jī)體處于高心輸出量和低外周阻力的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，此時(shí)內(nèi)臟血管擴(kuò)張，血液滯留；4）其他：抗利尿激素分泌過多導(dǎo)致水鈉潴留。肝硬化臨表（1）癥狀：1）全身癥狀：一般與營(yíng)養(yǎng)交叉有關(guān)，消瘦乏力、發(fā)熱等等2）消化道癥狀：3）出血傾向：4）與內(nèi)分泌紊亂的相關(guān)癥狀：5）門脈高壓癥狀（2）體征：肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈以臍周為中心顯露至曲張、黃疸等等。肝硬化并發(fā)癥：1）肝性腦?。?）上消化道出血①使館胃底靜脈曲張出血②消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎③門靜脈高壓性胃?。唬└腥荆⊿BP常見）;）肝腎綜合征（有效港環(huán)血量下降激活了RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腎皮質(zhì)血管強(qiáng)烈收縮，表現(xiàn)為自發(fā)性的無尿少尿、氮質(zhì)血癥和血肌酊升高、稀釋性低鈉血癥）；）水電解質(zhì)平衡紊亂（低鈉、低鉀低氯、呼堿代堿）；）肝肺綜合征（肺內(nèi)血管擴(kuò)張導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)產(chǎn)生低氧血癥）；）門靜脈血栓形成；）原發(fā)性肝細(xì)胞癌：病毒性和酒精性危險(xiǎn)性高）膽石癥肝硬化的診斷：①有病毒性肝炎、長(zhǎng)期大量飲酒等可導(dǎo)致肝硬化的有關(guān)病史；②有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；③B超或CT提示肝硬化，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張；④肝功能檢查發(fā)現(xiàn)白蛋白減少、膽紅素升高及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等指標(biāo)提示肝功能失代償；⑤肝活檢見假小葉形成是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn).child-pugh分級(jí):表4-1-1肝功Child-Pugh評(píng)分觀測(cè)指標(biāo)分?jǐn)?shù)分級(jí)評(píng)分1~2年存活率（%）123A 5~6100-85肝性肺?。ㄆ冢oI~nm-ivB 7-980-60腹水無少多C10-1545-35膽紅素<3434-51>51白蛋白（ML）>3528-35<28口（＞對(duì)照秒）<44~6>6肝硬化治療：本病目前無特效療法，關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因給予相應(yīng)處理，阻止肝硬化進(jìn)一步發(fā)展，后期積極防治并發(fā)癥,及至終末期則只能有賴于肝移植。一般治療、抗纖維化治療、腹水治療、并發(fā)癥治療、門體高壓癥的手術(shù)治療、肝移植肝硬化鑒別診斷：1）引起腹水和腹部膨隆的疾病：結(jié)核性腹膜炎，腹腔內(nèi)腫瘤，腎病綜合征等2）肝大：原發(fā)性肝癌，慢性肝炎，血吸蟲病等3）肝硬化并西實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查①上消化道出血與消化性潰瘍，胃癌等②肝性腦病與低血糖，尿毒癥等③肝腎綜合征與慢性腎小球腎炎等④肝肺綜合征與肺部感染等肝性腦病的病因.發(fā)病機(jī)理：病因：主要由肝硬化引起，其他包括重癥肝炎，爆發(fā)性肝衰竭，原發(fā)性肝癌，嚴(yán)重膽道疾病及妊娠急恒旨肪機(jī)理：目前有如下假說：①氨中毒②神經(jīng)遞質(zhì)變化③鎰離子神經(jīng)毒性肝性腦病的誘因：1）藥物：抑制大腦和呼吸中樞，導(dǎo)致缺氧。如苯二氮卓類、麻醉劑、酒精；2）增加氨的產(chǎn)生、吸收迸入大腦：蛋白質(zhì)攝入過多、消化道出血、感染、便秘；3）低血容量：導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增多。如利尿、腹瀉、大量放腹水等等；4）門體分流和血管阻塞：腸源性氨進(jìn)入腦循環(huán)；5）原發(fā)性肝癌：對(duì)氨的代謝能力下降.肝性腦病的臨床表現(xiàn)及分期。HE發(fā)生在嚴(yán)重肝病和（或）門體靜脈分流的基礎(chǔ)上，臨床上主要表現(xiàn)為高級(jí)神經(jīng)中樞功能紊亂以及運(yùn)動(dòng)和反射異常.0期（潛伏期）：又稱輕微肝性腦病屬于肝性腦病，無行為、性格的異常，無神經(jīng)系統(tǒng)病理征，腦電圖正常，只有心理測(cè)試和智力測(cè)試時(shí)有輕微異常。1期（前驅(qū)期）：焦慮、欣快激動(dòng)、淡漠、健忘等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常；2期（昏迷前期）：嗜睡、行為異常、言語不清、書寫障礙、定向障礙。有撲翼樣震顫、腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及病理征陽性。腦電圖有特征性異常.3期（昏睡期）：昏睡，但可喚醒.各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重.腦電圖異常波形.4期（昏迷期）：昏迷，不能喚醒，撲翼樣震顫無法引出.腦電圖明顯異常肝性腦病的診斷：有嚴(yán)重的肝病和（或）廣泛的門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)；出現(xiàn)精神紊亂和行為異常，可引出撲翼樣震顫③有肝性腦病的誘因；④反應(yīng)肝功能的血生化指標(biāo)明顯異常及（或）血氨增高；⑤腦電圖異常肝性腦病的治療：@去除誘因’：慎用鎮(zhèn)靜藥和損傷肝臟的藥、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、止血和清除腸道內(nèi)積血、預(yù)防和控制感染；②減少腸由氮質(zhì)性毒物的生成和吸收：限制蛋白質(zhì)攝入、清潔腸道、乳果糖或乳梨醇、口服抗生素、益生菌制劑；③促進(jìn)氨體內(nèi)的代謝：OA（L-鳥氨酸-L-門冬氨酸）、鳥氨酸-a-酮戊二酸、谷氨酸鈉、精氨酸；?調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)：氟馬西尼、支鏈氨基酸；⑤人工肝；⑥肝移植；⑦重癥監(jiān)護(hù)；潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)：一、消化系統(tǒng)表現(xiàn).腹瀉和粘液血便：見于絕大多數(shù)患者。腹瀉主要與炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對(duì)水鈉吸收障礙和結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常有關(guān).粘液血便為本病活動(dòng)期重要表現(xiàn)。輕者排便2-4次/月,便血輕或無,重者10次/月,大量血便偶見便秘02.腹痛：著下腹或者右下腹陣痛。里急后重，便后緩解.輕者無明顯癥狀，重者如并發(fā)中毒性結(jié)腸炎或炎癥累計(jì)腹膜有劇烈腹痛。.其他：腹脹、食欲不正、惡心嘔吐..體征：輕中型：左下腹輕壓痛；重型和暴發(fā)型：明顯壓痛甚至腸型；中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔：腹膜炎體征.二、全身反應(yīng).發(fā)熱：中重者活動(dòng)期，提示嚴(yán)重感染或病情急性進(jìn)展。.營(yíng)養(yǎng)不良：重癥或病情持續(xù)活動(dòng)者衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)平衡紊亂.三、腸外表現(xiàn).外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔潰瘍等..既能關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎.潰瘍性結(jié)腸炎臨床分型：一、臨床類型：.初發(fā)型：首次發(fā)作.慢性復(fù)發(fā)型：多見，發(fā)作期與緩解期交替。.慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)，間歇急性發(fā)作.急性型：急性起病，全身癥狀明顯。二、臨床嚴(yán)重程度：.輕度：腹瀉＜4次/月，便血輕或無，無發(fā)熱貧血，血沉正常..重度腹瀉＞6次/月明顯粘液膿血便體溫＞37.5脈搏＞90血紅蛋白＜100血沉＞30mm/h.三、病變范圍：直腸炎、左半結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎。四：病變分期：活動(dòng)期、緩解期。緩解期可因飲食失調(diào)等因素轉(zhuǎn)為活動(dòng)期。潰瘍性結(jié)腸炎診斷、鑒別診斷：診斷：持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉、粘液血便、腹痛、里急后重，伴或不伴不同程度全身癥狀，排除急性自限性結(jié)腸炎、阿米巴瘧疾等基礎(chǔ)上，具有上述結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項(xiàng)及粘膜組織活檢課確診。完整診斷包括臨床類型、臨床嚴(yán)重晨讀、病變范圍和分期及并發(fā)癥.鑒別診斷：.急性細(xì)菌性結(jié)腸炎：糞便分離致病菌。.阿米巴腸炎：右側(cè)結(jié)腸，糞便檢查發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體..血吸蟲?。阂鬯佑|史，肝脾腫大。4.CD,詳見表格.UC與結(jié)腸CD的鑒別：UC結(jié)腸CD癥狀膿血便多見膿血便較少見病變分布連續(xù)、彌漫性節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)少見（回腸末端多見）腸腔狹窄少見，中心性少見，偏心性潰痛及粘膜潰瘍前，黏膜彌漫性充血水腫，顆粒狀，脆性增加縱行潰瘍，黏膜呈卵石樣，病變間的黏膜正常組織病理固有膜全層彌漫性炎癥，隱窩膿腫，隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常，杯狀細(xì)胞減少裂隙狀潰瘍，非干酪性肉芽腫，粘膜下層淋巴細(xì)胞聚集潰痛性結(jié)腸炎治療：一、控制炎癥反應(yīng)氨基水楊酸（5-ASA）（緩解期控制炎癥）：柳氮磺叱理（SASP\奧沙拉秦、美沙拉嗪2.糖皮質(zhì)激素（重癥急性發(fā)作首選）:用于5-ASA不佳的輕中度患者，口服潑尼松。3.免疫抑制劑：激素治療不佳或激素依賴者，硫嚶噤吟、疏瞟吟.二、對(duì)癥治療：輸血、補(bǔ)充白蛋白、禁食、完全腸外營(yíng)養(yǎng).三、患者教育：活動(dòng)期充分休息.急性活動(dòng)期控制飲食、按醫(yī)囑服藥。四、手術(shù)治療結(jié)核性腹膜炎的診斷1、中青年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)2、長(zhǎng)期發(fā)熱原因不明，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹壁柔韌感或腹部包塊3、腹水為滲出液性質(zhì)，以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性4、X線胃腸鋼餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象5、PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性結(jié)核性腹膜炎臨床表現(xiàn)：.全身：結(jié)核毒血癥，低熱與中等熱，呈弛張熱或稽留熱，盜汗..腹痛：臍周下腹痛、偶見急腹癥，系因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的病灶破潰引起..腹部觸診：揉面感.壓痛輕，若壓痛重，提示為干酪型結(jié)核性腹膜炎..腹脹、腹水：常有腹脹，腹部膨隆。少有腹水..腹部腫塊：多見于黏連型和干酪型，以臍周為主。.其他：糊樣腹瀉結(jié)核性腹膜炎鑒別診斷：一、以腹水為主要表現(xiàn)者：.腹腔惡性M瘤：腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤.腹水可見癌細(xì)胞。.肝硬化腹水：漏出液，合并感染時(shí)為滲出液.注意兩者可合并出現(xiàn)..其他：Meigs綜合征、Budd-Chiari綜合征.二.以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者：腫瘤、克羅恩病。有時(shí)需剖腹探查。三、以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者：傷寒、敗血癥。四、以急性腹痛為主要表現(xiàn)者：腸梗阻、其他臟器疾病引起的急性腹膜炎。急性胰腺炎的病因1、膽石癥和膽道疾病2、大量飲酒和暴飲暴食3、胰管阻塞4.手術(shù)與創(chuàng)傷5、代謝障礙6、感染；7、藥物；8、十二指腸降段疾病急性胰腺炎臨床表現(xiàn)：.輕癥急性胰腺炎（MAP）:急性腹痛，中上腹或全腹，向背部放射。.重癥急性胰腺炎（SAP）:上述基礎(chǔ)上腹痛持續(xù)不緩解,并逐漸加重，早起器官功能障礙。.中重癥急性胰腺炎（MSAP）:介于MAP與SAP之間，器官衰竭48h內(nèi)恢復(fù)。.局部并發(fā)癥:胰整,可形成假性囊腫；胰腺膿腫。急性胰腺炎治療：（①尋找并去除病因；②控制炎癥）一、監(jiān)護(hù)：動(dòng)態(tài)了解病情..器官支持：1.流體復(fù)蘇；2.呼吸功能支持；3.腸功能維護(hù)；4.連續(xù)性血液;物匕.減少胰液分泌：1.禁食；2.抑制胃酸；3.生長(zhǎng)抑素及類似物.四、鎮(zhèn)痛：可用哌替碇。嗎啡、阿托品不宜使用。五.急診內(nèi)科或外科手術(shù)治療去除病因：ERCP.六'預(yù)防和控制感染：L導(dǎo)瀉清潔腸道；2.盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；3.抗生素.七'營(yíng)養(yǎng)支持：初期腸夕卜營(yíng)養(yǎng)，緩解時(shí)盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。八、擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因：急性胰腺炎恢復(fù)后擇期手術(shù)，盡可能微創(chuàng).九,胰腺局部并發(fā)癥：1.周圍組織感染；2.腹腔間隔綜合征；3.胰腺假性囊腫。十、患者教育上消化道出血的臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑糞：少量出血嘔血呈咖啡渣樣，大量呈鮮紅或血塊；少量血黑糞呈柏油樣，大量時(shí)為鮮2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、貧血和血象變化：早期無明顯變化，3~4小時(shí)后出現(xiàn)貧血，2~5小時(shí)白細(xì)胞升高4、發(fā)熱：24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)《氐熱不超過38.5度5、氟質(zhì)血癥如何判斷出血是否停止1、反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化3、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高4、補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)中再次增高出血程度的評(píng)估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷.出血程度的評(píng)估1）糞便潛血試驗(yàn)陽性，提示成人消化道出血＞5ml/B）黑便，提示出血量＞50ml/B,）嘔血，提示胃內(nèi)積血＞250ml）一次出血量＜400ml時(shí)，多不引起全身癥狀）頭昏、心悸、乏力，提示一次出血量＞400ml）休克，提示短時(shí)間出血＞1000ml2.循環(huán)狀態(tài)的判斷出血程度1）體位性彳氏血壓常提示早期血容量不足2）若收縮壓＜90mmHg、心率＞120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清，表明有嚴(yán)重大出血導(dǎo)致的休克消化道出血的治療1.一般急救措施1）5M立，保持呼吸道通暢，防止誤吸，活動(dòng)性出血時(shí)應(yīng)禁食2）監(jiān)測(cè)生命體征3）觀察嘔血與、黑糞、血便的情況4）定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容和血尿素氮5）必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓，對(duì)老年患者根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù).積極補(bǔ)充血容量立即查血型和配型，盡快建立有效的靜脈輸液通道補(bǔ)充血容量.止血措施1）食管胃底靜脈曲張出血①藥物：生長(zhǎng)抑素，奧曲肽，垂體加壓素②內(nèi)鏡治療：適用于出血量中等以下③TIPS:對(duì)于出血量大和估計(jì)內(nèi)鏡治療成功率低的患者應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)行TIPS④氣囊壓迫止血:在藥物治療無效的大出血時(shí)暫時(shí)使用，為后續(xù)有效治療起"橋梁"作用2）非靜脈曲張出血①抑制胃酸分泌：PPI或H2受體拮抗劑，大出血時(shí)用前者,并靜脈給藥②內(nèi)鏡治療：包括注射藥物、電凝及使用止血夾③介入治療：內(nèi)鏡治療不成功時(shí)，可通過血管介入栓塞胃十二指腸動(dòng)脈④手術(shù)治療：上述治療無效時(shí)使用3）中下消化道出血腎臟疾病防治原則據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制、病變部位、病理診斷和功能診斷的不同選擇治療方案。具體原則：去除誘因，一般治療，抑制免疫和炎癥反應(yīng),防治并西，延緩腎臟疾病進(jìn)展及腎臟替代治療腎臟疾病常見的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。常見的表現(xiàn)包括:浮腫，高血壓，尿量改變，尿液性狀改變及腎功能異常。實(shí)驗(yàn)室檢直：1.尿液檢直2.腎功能檢直3.影像學(xué)檢查4.腎活檢5其他檢查：常規(guī)及生化檢查，免疫學(xué)檢查原發(fā)性腎小球疾病的病理分型及臨床分型；病理分型：L輕微性腎小球病變；2、局灶性節(jié)段性病變；3、彌漫性腎小球腎炎；4、未分類的腎小球腎炎臨床分型：L急性腎小球腎炎；2、急進(jìn)性腎小球腎炎；3、慢性腎小球腎炎；4、無癥狀性血尿或（和）蛋白尿；5、腎病綜合征腎小球病的臨床表現(xiàn)（如果真考大題還要細(xì)節(jié)化，書上有）L蛋白尿；2、血尿；3、水腫；4、高血壓;5、腎功能損害腎性高血壓的發(fā)生機(jī)理；①鈉、水潴留：鈉水潴留，血容量增加，引起容量依賴性高血壓；②腎素分泌增多：腎實(shí)質(zhì)缺血刺激腎素-血管緊張素分泌增加，小動(dòng)脈收縮，外周阻力增加，引起腎素依賴性高③腎實(shí)質(zhì)損害后腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少：腎內(nèi)激肽釋放酶-激肽生成減少，前列腺素等生成減少血尿的定義和如何區(qū)分血尿的來源。血尿：離心后尿沉渣鏡檢每高倍視野紅細(xì)胞超過3個(gè)為血尿，1L尿含1ml血即呈肉眼血尿。區(qū)分血尿來源：①新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查：變形紅細(xì)胞血尿?yàn)槟I小球源性，均一正常紅細(xì)胞尿?yàn)榉悄I小球源性②尿紅細(xì)胞容積分布曲線：腎小球源性血尿呈非對(duì)稱曲線，其峰紅細(xì)胞窖小于靜脈峰值紅細(xì)胞容積；非腎小球源性血尿常呈對(duì)稱性曲線，其峰值紅細(xì)胞容積大于靜脈峰值紅細(xì)胞容積慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)?？砂l(fā)生于任^年齡，以青中年為主，男性多見，起病緩慢、隱襲臨床表現(xiàn)呈多樣性，基本表現(xiàn)為：蛋白尿、血尿、高血壓、水腫，可有不同程度腎功能減退，病情時(shí)輕時(shí)重、遷延，漸進(jìn)性發(fā)展.慢性腎小球腎炎的治療原則。以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為主要目的，而不以消除尿紅細(xì)胞或輕微尿蛋白為目標(biāo).1、積極控制高血壓和減少尿蛋白2、限制食物中蛋白及磷入量3、應(yīng)用抗血小板解聚藥4、糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物5、避免加重腎臟損害的因素慢性腎小球腎炎的鑒別診斷：-繼發(fā)性腎小球疾病如狼瘡腎炎、過敏性紫藏腎炎、糖尿病腎病等，依據(jù)相應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實(shí)驗(yàn)室檢查,一般不難鑒別。.Alport綜合征常起病于青少年，患者有眼（球型晶狀體等）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎（血尿，輕、中度蛋白尿及進(jìn)行性腎功能損害）異常，并有陽性家族史（多為性連鎖顯性遺傳）..其他原發(fā)性腎小球?。?）癥狀性血尿和/或蛋白尿（隱匿性腎小球腎炎：尿蛋白＜lg/d,無水腫、高血壓和腎功能減退.（2）急性腎炎：有的慢性腎炎起病時(shí)較急，很像急性腎炎，但大多沒有急性腎炎的特征表現(xiàn)：前驅(qū)感染距腎炎1~3周、一過性補(bǔ)體C3下降、自愈傾向，有助于鑒別..原發(fā)性高血壓腎損害呈血壓明顯增高的慢性腎炎需與原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害（即良性小動(dòng)脈性腎硬化癥）鑒別，后者先有較長(zhǎng)期高血壓,其后再出現(xiàn)腎損害，尿改變輕微（微量至輕度蛋白尿，可有鏡下血尿及管型），常有高血壓的其他靶器官（心、腦）并發(fā)癥..慢性腎盂腎炎多有反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染史、并有影像學(xué)及腎功能異常者，尿沉渣中常有白細(xì)胞，尿細(xì)菌學(xué)檢查陽性可資區(qū)別.腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)？①尿蛋白＞3.5g/g;②血漿白蛋白＜30g/L;③水腫；④血脂升高。其中①②兩項(xiàng)為診斷必需腎病綜合征可發(fā)生哪些常見并發(fā)癥？為什么？①感染：與蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)，常感染部位：呼吸道、泌尿道、皮膚②血栓、栓塞并發(fā)癥：L血液濃縮（有效血容量減少）及高脂血癥造成血液黏稠度增加；2、某些蛋白質(zhì)從尿中丟失，及肝代償性合成蛋白增加，引起機(jī)會(huì)凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡；3、NS時(shí)血小板功能亢進(jìn)、應(yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素等均進(jìn)一步加重高凝狀態(tài)。（腎靜脈血栓最常見）③急性腎衰竭：因有效血容量不足而致腎血流量下降,誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。以微小病變型腎病者居多.④蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂腎病綜合征的主要病理奏理的臨床表現(xiàn)有何不同？為什么？微小病變腎病，系膜增生性腎小球腎炎，膜增生性腎小球腎炎，膜性腎病，局灶性節(jié)段性腎小球硬化各型的臨床表現(xiàn)：（1）微小病變腎?。ㄕT因：上感，勞累，過敏，藥物/無誘因.水腫：出現(xiàn)快、程度重。低白蛋白血癥：重。血尿極少.可自發(fā)緩解，但易反復(fù)復(fù)發(fā)。激素治療相對(duì)敏感）（2）系膜增生性腎小球腎炎（多見于青壯年。多因前驅(qū)感染發(fā)現(xiàn)此病.血尿：70-90%,感染后加重。蛋白尿：程度不一，部分為NS.腎功能：輕度增生多正常，中重度腎功能不全進(jìn)展快.高血壓：IgA腎病常見）（3）膜增殖性腎小球腎炎（50%上感后其病，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征.蛋白尿：50%為腎病綜合征.血尿：顯著.高血壓：80-90%.腎功能不全：50%,可出現(xiàn)RPGN.貧血：較常見，與腎功能不平行.低補(bǔ)體血癥：30-50%.可有CIC和冷球蛋白血癥）（4）膜性腎?。?0-80%表現(xiàn)為腎病綜合征.血尿。高血壓：13-55%.血栓合并癥：腎靜脈9-44%,腎靜脈5-63% 肺動(dòng)脈.ARF:極少.原發(fā)病所致。雙側(cè)腎靜脈血栓形成.藥物引起小管間質(zhì)病變）（5）局灶節(jié)段性腎小球硬化）好發(fā)于青少年，隱匿起病，部分微小病變轉(zhuǎn)變而來）NS為主，3/4有血尿，20%可見肉眼血尿）本病確診時(shí)常有高血壓及腎功能減退）多數(shù)可有糖尿、氨基酸尿及磷酸鹽尿等小管（近曲管）損傷5.激素及CTX治療反應(yīng)差-CRF腎病綜合征的的診斷及鑒別診斷。P481

腎病綜合征糖皮質(zhì)激素治療的基本原則。①起始足量:潑尼松lmg/kgd，口服8周;②緩慢減藥:足量治療后每2~3周減原用量10%，當(dāng)減至20mg/d左右時(shí)癥狀易反復(fù)，就更加緩慢減量；③長(zhǎng)期維持：最后以最小有效劑量10mg/d再維持半年左右。簡(jiǎn)述尿路感染的易患因素:1）尿路有復(fù)雜情況而導(dǎo)致尿流不通暢：常見于尿路有器質(zhì)性或功能性梗阻，如尿結(jié)石，膀胱輸尿管反流2）泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常3）尿路器械的使用4）尿路內(nèi)或尿道口周圍有炎癥病灶5）集體免疫力差6）局部使用避孕藥使陰道菌群改變等。尿感抗感染治療的用藥原則？①選用致病菌敏感的抗生素，一般首選G-桿菌有效的抗生素；②抗生素在尿和腎內(nèi)的濃度要高③選用腎毒性小，副作用少的抗生素④單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥⑤對(duì)不同類型的尿路感染給予不同治療時(shí)間尿路感染感染途徑：上行感染，血行感染，直接感染，淋巴道感染機(jī)體防御功能：1）尿流沖刷2）尿道和膀胱粘膜的抗菌能力3）輸尿管膀胱連接處的活瓣4）尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低PH值5）前列腺分泌物中含抗菌成分6）白細(xì)胞的除菌作用尿感的定位診斷上尿路感染 下尿路感染癥狀 多有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，甚至毒血癥，腰痛明顯 以膀胱刺激征為主，可有低熱，無腰痛體征 尿路壓痛 膀胱區(qū)壓痛性有常高差

陽可異升效性常性有常高差

陽可異升效性常常佳無陰正正效白細(xì)胞管型腎小管功能血白細(xì)胞單劑或三天抗菌療法防止尿毒癥發(fā)生的基本對(duì)策和主要防治措施.基本也：①堅(jiān)持病因治療；②避免或消除CRF急劇惡化的危險(xiǎn)因素；②阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑.主要防治措施：①及時(shí)、有效發(fā)控制高血壓：血壓120~130/75~80mmHg;②ACEI和ARB的應(yīng)用；③嚴(yán)格控制血糖；④控制蛋白尿：＜0.5g/hr;⑤飲食治療：應(yīng)用低蛋低磷飲食⑥其他：積極糾正貧血.減少尿毒癥毒素蓄積、應(yīng)用他汀類降脂藥、戒煙等。衰急性加重的危險(xiǎn)因素主要有哪些？①累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重；②血容量不足；③腎臟局部血供急劇減少；④嚴(yán)重高血壓未能控制；⑤腎毒性藥物；⑥泌尿道梗阻；⑦嚴(yán)重感染；⑧其他：高鈣血癥、嚴(yán)重肝功不全等甲亢的診斷1）高代謝癥狀和體征2）甲狀腺腫大）血清TT4,FT4增高，TSH減低.具備以上三項(xiàng)診斷即成立GD的臨表及診斷：臨床表現(xiàn)：1）甲狀腺毒癥表現(xiàn)2）甲狀腺彌漫性?大3）眼癥包括單純性和浸潤(rùn)性突眼4）脛前粘液性水腫診斷：1）甲亢診斷成立2）甲狀腺腫大呈彌漫性3）眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征4）TRAb、TSAb、TPOAb陽性5）脛前粘液性水腫，1、2項(xiàng)為必備條件3、4、5項(xiàng)為診斷條件ATD治療的適應(yīng)證：）輕中度病情2）甲狀腺輕中度腫大3）孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者4）術(shù)前和1131治療的準(zhǔn)備5）術(shù)后復(fù)發(fā)和不適宜1131治療者碘131治療的適應(yīng)癥：1）甲狀腺腫大n度以上2）對(duì)ATD過敏3）ATD治療或手術(shù)治療后復(fù)發(fā)4）甲亢合并心臟病5）甲亢伴白細(xì)胞減少、血小板或全血細(xì)胞減少6）甲亢等合并肝、腎等臟器功能損害7）拒絕手術(shù)治療或者有手術(shù)禁忌證者8）浸潤(rùn)性突眼腺危象的治療：1）針對(duì)誘因治療2）ATD:抑制甲狀腺激素合成3）碘劑：抑制甲狀腺激素釋放4）普奈洛爾：阻斷甲狀腺素對(duì)心臟的刺激作用和抑制外周組織T4向T3轉(zhuǎn)換5）糖皮質(zhì)激素：防止腎上腺皮質(zhì)底功）腹膜透析血液透析血漿置換）降溫8）其他支持治療Cushing綜合征的臨床表現(xiàn)。1、向心性I巴胖、滿月臉、多血質(zhì)2、全身及神經(jīng)系統(tǒng)：肌無力，下蹲后起立困難，不同程度的精神、情緒變化3、皮膚表現(xiàn)：皮膚薄，微血管脆性增加，下腹兩側(cè)、大腿夕外出現(xiàn)紫紋，皮膚色素沉著4、心血管表現(xiàn)：高血壓，伴動(dòng)脈硬化和腎小球動(dòng)脈硬化，易發(fā)生動(dòng)靜脈栓塞5、對(duì)感染抵抗力減6、性功能障礙：女性月經(jīng)減少、不規(guī)則，座瘡,男性化；男性性欲減退等7、代謝障礙：出現(xiàn)類固醇性糖尿病，低血鉀性堿中毒，低血鉀，潴鈉性水腫，兒童生長(zhǎng)發(fā)育抑制簡(jiǎn)述引起Cushing綜合征的病因分類。（1）依賴ACTH的Cushing綜合征：①Cushing病;@AC