2022國內(nèi)外肺量計(jì)檢查指南的異同解讀（全文）美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸協(xié)會(huì)在2019年更新了肺量計(jì)檢查標(biāo)準(zhǔn)化指南。我國目前應(yīng)用的指南為中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)（CTS）發(fā)布的肺量計(jì)檢查指南，以及CTS和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)聯(lián)合發(fā)布的肺功能檢查報(bào)告規(guī)范。本文對比并重點(diǎn)解讀了不同版本國內(nèi)外指南主要內(nèi)容的異同點(diǎn)。國外指南新增檢查適應(yīng)證，禁忌證設(shè)置基于患者病理生理角度，有別于國內(nèi)指南按禁忌證強(qiáng)度劃分；肺量計(jì)儀性能測試標(biāo)準(zhǔn)在國內(nèi)外指南分別采用ATS標(biāo)準(zhǔn)和ISO26782∶2009標(biāo)準(zhǔn)測試；國外指南增加了對3L定標(biāo)筒的質(zhì)控規(guī)定，并對操作者提出了培訓(xùn)、達(dá)標(biāo)及能力維持要求，質(zhì)量等級增加了U級，還新增了質(zhì)控不合格警告，患者指導(dǎo)和標(biāo)準(zhǔn)化操作者評論等標(biāo)準(zhǔn)，這些在國內(nèi)指南的建議中有些未詳細(xì)解釋。國內(nèi)指南強(qiáng)調(diào)的用力吸氣相指標(biāo)及小氣道指標(biāo)在國外指南中無明確要求。相比而言，國外較國內(nèi)指南在采用指標(biāo)的要求更嚴(yán)，原因解釋更詳細(xì)，優(yōu)秀部分值得我國指南的更新版借鑒，但結(jié)合我國國情的肺量計(jì)指標(biāo)需予保留和推廣。肺功能檢查在呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查、診斷、評估、監(jiān)測和管理中發(fā)揮重要作用［1,2,3］。然而，我國約1億慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）患者中僅12%曾經(jīng)完成過肺功能檢查［4］。國務(wù)院頒布了《關(guān)于實(shí)施健康中國行動(dòng)的意見》（國發(fā)〔2019〕13號），其中在實(shí)施慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治行動(dòng)中明確要求“高危人群首診測量肺功能、40歲及以上人群體檢檢測肺功能，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肺功能檢查能”，提示肺功能在慢性呼吸疾病防治中的重要地位。中央抗疫國債支持的公共衛(wèi)生體系建設(shè)和重大疫情防控救治體系建設(shè)項(xiàng)目（國衛(wèi)財(cái)務(wù)函〔2020〕303號）中設(shè)立了基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預(yù)能力提升項(xiàng)目。其中要求“50%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備肺功能儀；已配備肺功能儀的機(jī)構(gòu)，肺功能儀使用率要達(dá)到90%”。這些政策的實(shí)施推動(dòng)了肺功能檢查在我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用［5］。然而，良好的肺功能檢查需要嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量控制（簡稱質(zhì)控）。依據(jù)不符合質(zhì)控要求的肺量計(jì)檢查來診斷慢阻肺是不可靠的，將導(dǎo)致50%的病例誤診6］。肺量計(jì)檢查是肺功能最重要和常用的檢查方法。早在1979年美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）雪鳥工作組就發(fā)布了第一版肺量計(jì)檢查標(biāo)準(zhǔn)化指南7］。此后分別在1987和1994年進(jìn)行了更新［8,9］。同時(shí)歐洲呼吸協(xié)會(huì)（ERS）也發(fā)布了肺功能檢查標(biāo)準(zhǔn)化指南［10］。2005年ATS和ERS首次共同發(fā)布了肺量計(jì)檢查標(biāo)準(zhǔn)化指南（簡稱ATS/ERS2005），這是迄今為止應(yīng)用最廣、引用率最高的一版指南［11］。2017年ATS推薦了標(biāo)準(zhǔn)化肺功能檢查報(bào)告（簡稱ATS2017）［12］，2019年ATS/ERS2005年基礎(chǔ)上進(jìn)行了肺量計(jì)檢查標(biāo)準(zhǔn)指南更新（簡稱ATS/ERS2019）［13］。在我國，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)（CTS）在2014年發(fā)布了肺量計(jì)檢查指南（簡稱CTS2014）［14］，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)在2016年發(fā)布了兒童肺容積和通氣功能指南［15］，2019年CTS和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)（CACP）聯(lián)合發(fā)布了肺功能檢查報(bào)告規(guī)范（簡稱CTS/CACP2019）［16］。為更好地結(jié)合我國實(shí)際情況來應(yīng)用各版本指南，本文對比了不同版本國內(nèi)外指南的異同，對臨床常見問題、技術(shù)指標(biāo)和質(zhì)控指標(biāo)等重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行解讀，并探討今后我國指南更新時(shí)可沿用或借鑒國外指南進(jìn)行更新和補(bǔ)充的建議；對ATS/ERS2019未更新的內(nèi)容，如檢查定義、指標(biāo)及結(jié)果判斷等僅做簡要論述，不做重點(diǎn)探討。一、國內(nèi)外版本指南重點(diǎn)內(nèi)容的異同點(diǎn)國內(nèi)指南（CTS2014和CTS/CAPA2019）和國外指南（ATS2017ATS/ERS2019）［13］異同點(diǎn)見表1。二、重點(diǎn)問題解讀及建議臨床常見問題：（1）在適應(yīng)證方面，ATS/ERS2019新增了對于疾病加重和加重后恢復(fù)的監(jiān)測評估，即可在患者家中監(jiān)測相關(guān)肺功能指標(biāo)以識別再次加重風(fēng)險(xiǎn)［17］。肺功能檢查既往未應(yīng)用于加重風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測，建議今后國內(nèi)指南修訂時(shí)可予借鑒采用。（2）在禁忌證方面，國內(nèi)外指南關(guān)注角度不同，國內(nèi)分絕對和相對禁忌證，易于為臨床所掌握和應(yīng)用，而ATS/ERS2019從病理生理出發(fā)，如合并心血管疾病等來進(jìn)行劃分的，較好解釋為何將之設(shè)置為禁忌證。各有所長，可供參考。（3）在操作者要求方面，ATS/ERS2019提出了操作者培訓(xùn)、達(dá)標(biāo)及能力維持的標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)指南尚無相關(guān)規(guī)定和建議，但國內(nèi)已開展肺功能規(guī)范化培訓(xùn)萬里行［18］，近年來培訓(xùn)了近300場次，涵蓋全31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市上萬家醫(yī)院，以及各省市自行組織的肺功能學(xué)習(xí)班，國內(nèi)肺功能學(xué)組用實(shí)際行動(dòng)在培訓(xùn)操作者。因此建議今后國內(nèi)指南修訂時(shí)對這一內(nèi)容細(xì)化改進(jìn)后更新。（4）在受檢者準(zhǔn)備方面，ATS/ERS2019對受檢者檢查前應(yīng)避免的吸煙、飲酒等行為做了詳細(xì)的規(guī)定，此規(guī)定同樣適用于我國國情，可予借鑒采用。技術(shù)指標(biāo)：（1）在儀器性能方面，ATS/ERS2019采用ISO26782∶2009標(biāo)準(zhǔn)，CTS2014采用ATS標(biāo)準(zhǔn)波形（包括26條不同流量的流量波形及24條不同容量的容量波形）。Lefebvre等［19］對ATS標(biāo)準(zhǔn)波形是否足夠滿足肺量計(jì)性能測試進(jìn)行了研究，通過Bland-Altman分析發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重慢阻肺患者在所有設(shè)備上觀察到明顯偏差，這提示需更完善的標(biāo)準(zhǔn)來改善儀器性能測試。我國目前參考ISO26782∶2009正在更新肺量計(jì)國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)布后國內(nèi)指南可借鑒這一標(biāo)準(zhǔn)。（2）在儀器質(zhì)控方面，針對流量線性和容積定標(biāo)，國內(nèi)部分醫(yī)院肺功能檢測中心已每天進(jìn)行校準(zhǔn)，因此建議今后我國指南可更新這一標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)指南雖未對3L定標(biāo)筒質(zhì)控做具體規(guī)定，但臨床實(shí)踐中需每天使用，因此建議3L定標(biāo)筒的質(zhì)控今后寫入國內(nèi)指南。關(guān)于文檔記錄的標(biāo)準(zhǔn)，CTS2014面對人群主要為肺功能臨床工作者和受檢者，因此未做相應(yīng)規(guī)定，此部分內(nèi)容由設(shè)備廠商在進(jìn)行軟硬件更新后完成，針對設(shè)備廠商的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定，隨著國產(chǎn)肺功能儀所占市場份額的增大以及國產(chǎn)簡易肺功能儀在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的普及，建議今后國內(nèi)指南可參考我國更新后的肺量計(jì)行標(biāo)面向國內(nèi)設(shè)備廠商制定標(biāo)準(zhǔn)要求。（3）在檢查程序方面，CTS2014較ATS/ERS2019多了潮氣呼吸這一步驟，可使患者更好適應(yīng)含住咬口器呼吸的方式，給予患者適應(yīng)檢查操作的時(shí)間，因此建議國內(nèi)指南沿用原程序。質(zhì)控指標(biāo)：（1）在FEV1和FVC可接受性和可用性評估方面，ATS/ERS2019對FEV1和FVC分別進(jìn)行評估，考慮FEV1主要受用力呼氣第1秒內(nèi)的操作影響大，而FVC同時(shí)還受呼氣終止標(biāo)準(zhǔn)影響，這一更新可增加呼氣第1秒后聲門閉合或呼氣提前終止以及呼氣終止標(biāo)準(zhǔn)未滿足時(shí)FEV1的可接受性，也可增加呼氣第1秒內(nèi)咳嗽時(shí)FVC的可接受性。CTS/CACP2019也已采用同樣的建議。當(dāng)然更新后的規(guī)則將變得更復(fù)雜、難懂，對操作者和醫(yī)師解讀報(bào)告和質(zhì)控增加了難度，因此ATS/ERS2019推薦應(yīng)用人工智能算法進(jìn)行質(zhì)控，目前已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［20,21］。此外，ATS/ERS2019針對未滿6歲兒童在咳嗽、聲門閉合等質(zhì)控異常進(jìn)行時(shí)間（呼氣第0.75秒）上的區(qū)別，而CTS2014均以1s為界；同時(shí)聲門閉合和呼氣提前終止區(qū)分了呼氣第1秒前和1秒后，呼氣第1秒前同時(shí)影響FEV1和FVC可接受性和可用性，1s后僅影響FVC可接受性。ATS/ERS2019還將BEV限制值設(shè)定為0.100L，較CTS2014的0.150L更為嚴(yán)格，以確保FEV1來自于足夠爆發(fā)力呼氣的檢查［22,23］。為保證滿意的呼氣起始標(biāo)準(zhǔn)，ATS/ERS2019建議呼氣上升時(shí)間（risetime）即10%~90%PEF的時(shí)間應(yīng)≤150ms，這一指標(biāo)操作者難以通過視覺判定，需依靠計(jì)算機(jī)輸出。以上指標(biāo)對質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更詳細(xì)的規(guī)定，更易量化質(zhì)控異常，因此，建議今后國內(nèi)指南修訂時(shí)可借鑒采用。（2）ATS/ERS2019還提出了用力呼氣終止（endofforcedexpiration，EOFE）的概念，主要包含3點(diǎn)：①出現(xiàn)呼氣平臺（最后1s≤0.025L）；②用力呼氣時(shí)間（forcedexpiratorytime，F(xiàn)ET）已達(dá)到15s；③FVC在可重復(fù)性的允許范圍內(nèi)，或大于之前測量得到的FVC最大值（適用于部分兒童和限制性疾病患者）。CTS2014要求6歲以上人群FET≥6s，6歲以下人群FET≥3s；我國兒童肺功能指南要求14歲以上兒童FET≥6s，14歲以下兒童可不到6s，但未做具體規(guī)定。而ATS/ERS2019要求FET在達(dá)到15s時(shí)軟件予以提醒。對于氣道阻塞或年老者，一般能較健康人呼氣更久，但FET更長（>15s）并不能改變臨床決策。一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)94%慢阻肺患者在由富有經(jīng)驗(yàn)的操作者指導(dǎo)下可達(dá)到滿意的呼氣平臺標(biāo)準(zhǔn)［24］。更長的FET易導(dǎo)致部分慢阻肺患者出現(xiàn)頭暈等不良反應(yīng)，受檢者需要得到更好的照護(hù)。結(jié)合我們目前的實(shí)際情況，建議國內(nèi)指南繼續(xù)沿用CTS2014的標(biāo)準(zhǔn)，對存在氣道阻塞患者可參考ATS/ERS2019適當(dāng)延長FET（不超過15s）至呼氣平臺出現(xiàn)。（3）ATS/ERS2019增加了呼氣后再次吸氣的步驟，因此增加了用力吸氣肺活量（forcedinspiratoryvitalcapacity，F(xiàn)IVC）的輸出，并規(guī)定EOFE后的FIVC如果大于FVC，則要求FIVC-FVC≤0.100或5%的FVC，取較大者，否則FEV1和FVC不可接受。然而，國內(nèi)臨床實(shí)踐中FIVC可作為最大肺活量（VCmax）的來源之一，在解讀結(jié)果時(shí)，應(yīng)用FEV1/VCmax判斷阻塞性通氣功能障礙，未對FIVC和FVC差值作相關(guān)規(guī)定。（4）多項(xiàng)研究證實(shí)吸氣峰流量（peakinspiratoryflow，PIF）、50%用力吸氣容積時(shí)的瞬間最大吸氣流量（forcedinspiratoryflowat50%FIVC，F(xiàn)IF50%）等用力吸氣相指標(biāo)對上氣道阻塞具有診斷和提示作用［25,26］，國內(nèi)指南增加了這些指標(biāo)在報(bào)告中的輸出要求，但ATS2017對此并無特別重視和要求，國內(nèi)指南的建議更符合我國臨床的需求（臨床上中心氣道結(jié)核病也較為常見）。（5）在質(zhì)量等級判定方面，ATS/ERS2019相較于CTS/CACP2019新增了U級，U級即為FEV1或FVC0次可接受和1次以上可用。這一等級的增加，主要是部分患者難以配合完成檢查并達(dá)到可接受性和重復(fù)性標(biāo)準(zhǔn)，但檢查結(jié)果可能對臨床有用。因此，建議國內(nèi)指南可借鑒采用。（6）其他新增的質(zhì)控不合格警告、患者指導(dǎo)以及操作者反饋選擇等質(zhì)控內(nèi)容，主要是工作組出于對計(jì)算機(jī)算力提升和人工智能應(yīng)用的考慮所設(shè)定，需在設(shè)備軟件上進(jìn)行更新，由各設(shè)備廠商完成，國內(nèi)指南當(dāng)前未做相應(yīng)規(guī)定，可參考予以更新并要求