膽道常見(jiàn)疾病1膽道常見(jiàn)疾病1解剖生理2解剖生理22.膽囊gallbladder位置：位于肝臟下面的膽囊窩內(nèi)。功能:

貯存和濃縮膽汁。32.膽囊gallbladder位置：3膽囊的分部:分四部：膽囊底膽囊體膽囊頸膽囊管4膽囊的分部:分四部：膽囊底4膽囊管：

3~4cm長(zhǎng)，管徑約0.3cm。其粘膜形成螺旋襞，膽結(jié)石常停留于膽囊管或Hartmann囊內(nèi)。5膽囊管：3~4cm長(zhǎng)，管徑約0.3*膽囊三角（Calot三角)：

由膽囊管、肝總管和肝下面圍成的三角形區(qū)域，是尋找膽囊動(dòng)脈的標(biāo)志。6*膽囊三角（Calot三角)：由膽囊3.膽總管commonbileduct

長(zhǎng)約4~8cm，管徑0.6~0.8cm。若管徑大于1cm，說(shuō)明膽總管下段有阻塞。

73.膽總管commonbileduct膽總管分段:分四段:①十二指腸上段②十二指腸后段③胰腺段④十二指腸壁內(nèi)段8膽總管分段:分四段:8

為十二指腸壁內(nèi)段與胰管匯合形成的膨大，開(kāi)口于十二指腸的乳頭。肝胰壺腹（Vater壺腹）9為十二指腸壁內(nèi)段與胰管匯合形成的膨大，開(kāi)口肝胰壺腹括約?。∣ddi括約肌）：

為包繞在肝胰壺腹周?chē)钠交?。在膽總管和胰管末段也分別有膽總管括約肌和胰管括約肌包繞。10肝胰壺腹括約?。∣ddi括約?。簽榘@在生理功能（一）肝細(xì)胞：每天分泌800～1000ml（二）膽囊：膽汁的濃縮和貯存膽汁的排出膽囊的分泌功能（三）膽管：膽管內(nèi)壓2.94kPa(30mmHg)11生理功能（一）肝細(xì)胞：每天分泌800～1000ml（二）膽囊影像診斷

（DiagnosisofImage）12影像診斷

（DiagnosisofImage）12B型超聲掃描(一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)>95%

肝外膽管70%左右肝內(nèi)膽管>60%(二)鑒別診斷：診斷阻塞性黃疸>90%(三)診斷其他膽道疾病(四)術(shù)中B超：引導(dǎo)穿刺、取石13B型超聲掃描(一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)>9X線檢查(一)腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石(二)口服膽囊造影：碘普酸→腸吸收→膽汁排泄→膽囊濃縮(三)靜脈膽管造影造影劑→靜脈經(jīng)肝→膽汁排泄→膽管14X線檢查(一)腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石(二)口服膽囊(四)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC）及置管引流術(shù)(PercutaneousTranshepaticCholangiographyDrainage,PTCD)

診斷：用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)，了解肝內(nèi)外膽道情況。注意并發(fā)癥：出血、膽漏。治療：PTCD可解除膽道梗阻，可置入內(nèi)支架，治療膽管狹窄。15(四)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（Percutaneous15(五)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（EndoscopicRetrogradCholangiopancreatography,ERCP）自下而上了解膽道及胰管情況治療：1.Oddi括約肌切開(kāi)取石，治療狹窄和膽道殘余結(jié)石。

2.經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流，治療膽管炎和胰腺炎。并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎16(五)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic自下而上了(六)術(shù)中、術(shù)后直接膽管造影術(shù)術(shù)中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影經(jīng)T管行膽道造影術(shù)后：經(jīng)T管行膽道造影(七)CT：為無(wú)創(chuàng)檢查：17(六)術(shù)中、術(shù)后直接膽管造影術(shù)(七)CT：為無(wú)創(chuàng)檢查：纖維膽道鏡檢查術(shù)中術(shù)后直接進(jìn)行檢查、取石、活檢等核磁共振可三維顯示膽道內(nèi)情況18纖維膽道鏡檢查術(shù)中術(shù)后直接進(jìn)行檢查、取石、活檢等核磁共振可三一.先天性膽道閉索新生兒期發(fā)病二.先天性膽管擴(kuò)張癥８０％兒童期發(fā)病分５型治療應(yīng)切除囊腫膽腸Roux-en-Y吻合19一.先天性膽道閉索19

Ⅰ型：囊性擴(kuò)張；

Ⅱ型：瘜室樣擴(kuò)張；

Ⅲ型：膽總管開(kāi)口出囊性脫垂；

Ⅳ型：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；

Ⅴ型：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張臨床表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、黃疸三聯(lián)征。晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化和門(mén)脈高壓。20Ⅰ型：囊性擴(kuò)張；20

包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石

1981年前，我國(guó)膽管結(jié)石發(fā)病率高于膽囊結(jié)石。膽色素結(jié)石比膽固醇結(jié)石多。

1983~1985年統(tǒng)計(jì)膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石

膽石病21包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石膽石病21病因（一）代謝改變

1.膽固醇過(guò)飽和：膽汁內(nèi)膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度改變、膽固醇過(guò)飽和時(shí)析出結(jié)晶。2．膽紅素增高癥：（二）膽囊排空障礙胃大部切除術(shù)后、迷走神經(jīng)切除術(shù)后等。22病因（一）代謝改變1.膽固醇過(guò)飽和：2．膽紅素增高癥：（按組成成分，結(jié)石分三類(lèi)：１．膽固醇結(jié)石：80%位于膽囊內(nèi)２．膽色素結(jié)石：主要發(fā)生于膽管３．混合性結(jié)石：60%膽囊、40%膽管23按組成成分，結(jié)石分三類(lèi)：１．膽固醇結(jié)石：80%位于膽囊內(nèi)一.膽囊結(jié)石男女之比為１：３，40歲左右成人，肥胖病人，3F征。發(fā)病原因：１．膽汁成分和理化性質(zhì)改變２．促成核因子，分泌粘液糖蛋白３．膽囊收縮能力降低，膽汁淤滯

20%為靜止性膽囊結(jié)石24一.膽囊結(jié)石男女之比為１：３，40歲左右成人，肥胖病人臨床表現(xiàn)１．膽絞痛

油膩食物睡眠時(shí)陣發(fā)性向肩背部放射

25臨床表現(xiàn)１．膽絞痛25２．胃腸道癥狀腹脹惡心嘔吐噯氣26２．胃腸道癥狀26３．繼發(fā)性病變

Mirizzi綜合征膽囊積液膽管結(jié)石胰腺炎膽囊癌27３．繼發(fā)性病變272828診斷病史體檢（Murphy征）Ｂ超29診斷29治療微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無(wú)粘連、息肉、慢性膽囊炎手術(shù)治療：

開(kāi)腹手術(shù)損傷大、但適應(yīng)征廣腹腔鏡手術(shù)30治療微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無(wú)粘連、手術(shù)治療：3031313232膽總管探查指征a.有黃疸病史b．術(shù)中捫到膽總管結(jié)石,術(shù)前、術(shù)中造影見(jiàn)膽總管結(jié)石c．肝管穿刺抽出膿液d．術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張>1.5cm，或狹窄、炎癥者e．胰腺有急性、慢性炎癥病變f．膽囊內(nèi)均為小結(jié)石，而膽囊頸較寬33膽總管探查指征33二.膽管結(jié)石（一）肝外膽管結(jié)石

原發(fā)性、繼發(fā)性病理：

膽管梗阻繼發(fā)感染肝細(xì)胞損害胰腺炎34二.膽管結(jié)石（一）肝外膽管結(jié)石34右上腹壓痛，白細(xì)胞升高、膽紅素升高、ALT升高、AST升高、AKP和GGT升高臨床表現(xiàn)

Charcot三聯(lián)征腹痛、寒顫高熱和黃疸。35右上腹壓痛，白細(xì)胞升高、膽紅素升高、臨床表現(xiàn)35診斷Ｂ超ERCPPTCMRCP36診斷Ｂ超36治療手術(shù)治療

原則：取盡結(jié)石、解除梗阻、引流通暢37治療手術(shù)治療37膽總管切開(kāi)取石加Ｔ管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)內(nèi)窺鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)（EST）38膽總管切開(kāi)取石加Ｔ管引流術(shù)38肝內(nèi)膽管結(jié)石左側(cè)多于右側(cè)，兩側(cè)均有亦常見(jiàn)。常合并肝外肝管結(jié)石。

我國(guó)農(nóng)村仍然較常見(jiàn)

病理改變：

肝內(nèi)膽管狹窄膽管炎肝膽管癌39肝內(nèi)膽管結(jié)石左側(cè)多于右側(cè)，兩側(cè)均有亦常見(jiàn)。我國(guó)農(nóng)村仍然較臨床表現(xiàn)１．腹痛多發(fā)梗阻時(shí)２．發(fā)熱３．黃疸：雙側(cè)結(jié)石梗阻、肝區(qū)叩擊痛。

并發(fā)肝膿腫、膽汁性肝硬化、肝膽管癌40臨床表現(xiàn)１．腹痛多發(fā)梗阻時(shí)40診斷Ｂ超ＰＴＣＥＲＣＰＣＴ有助于診斷癌變者41診斷Ｂ超41治療原則去除病灶、解除狹窄、通暢引流42治療原則42手術(shù)方式肝葉切除膽管切開(kāi)取石、整形膽腸引流術(shù)膽道鏡取石術(shù)43手術(shù)方式肝葉切除43（三）急性膽囊炎一.病因

膽囊管梗阻細(xì)菌感染胰液、胃液、濃縮膽汁刺激分類(lèi)：結(jié)石性非結(jié)石性44（三）急性膽囊炎一.病因44二.病理粘膜充血水腫－－急性單純性膽囊炎炎癥侵及全層、漿膜出現(xiàn)膿性物－－急性化膿性膽囊炎壞疽穿孔－－壞疽性膽囊炎或萎縮45二.病理45三.臨床表現(xiàn)因往往和膽囊結(jié)石并存，表現(xiàn)同膽囊結(jié)石。右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張、穿孔時(shí)全腹壓痛46三.臨床表現(xiàn)因往往和膽囊結(jié)石并存，46診斷和治療基本同膽囊結(jié)石，年老并存病多的病人可行膽囊造瘺術(shù)47診斷和治療基本同膽囊結(jié)石，年老并存病多的病人可行膽囊造瘺治療（一）急性膽囊炎2．手術(shù)治療：非手術(shù)治療后癥狀加重者(1)膽囊切除術(shù)：發(fā)病72h以內(nèi)(2)膽囊造瘺術(shù)：發(fā)病>72h或術(shù)中解剖不清

(3)膽總管探查、T管引流：疑有膽總管結(jié)石者1．非手術(shù)治療：用于單純性膽囊炎禁食、胃腸減壓、解痙、止痛、抗炎治療等48治療（一）急性膽囊炎2．手術(shù)治療：非手術(shù)治療后癥狀加重者1（四）慢性膽囊炎急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，膽囊縮小，功能喪失。臨床表現(xiàn)、診斷、治療同上述。49（四）慢性膽囊炎急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，膽囊縮小，功能喪失（五）急性梗阻性化膿性膽管炎一.病因

結(jié)石（２６～８８％）蛔蟲(chóng)（２２～２６％）狹窄（８～１１％）腫瘤其他硬化性膽管炎、膽腸吻合術(shù)后等。50（五）急性梗阻性化膿性膽管炎一.病因50二.病理

膽道梗阻、膽壓上升肝細(xì)胞腫脹、膽小管內(nèi)膽汁淤積毛細(xì)膽管破裂、肝竇內(nèi)出現(xiàn)膽汁性血栓大量細(xì)菌和毒素可經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)，引起全身化膿性感染，多器官功能衰竭。膽壓>20cmH2O時(shí)，有膽血返流。膽壓>25cmH2O時(shí)，血培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性率明顯升高，放射標(biāo)記外周血可測(cè)出細(xì)菌51二.病理51三.臨床表現(xiàn)

Reynolds五聯(lián)征腹痛、發(fā)熱、黃疸、休克、神志改變52三.臨床表現(xiàn)52緊急手術(shù)解除膽道梗阻引流，有效降低膽壓。包括：抗炎，糾正水、電、酸堿平衡，對(duì)癥處理

四.治療

手術(shù)治療：膽總管切開(kāi)，Ｔ管引流非手術(shù)治療：ＰＴＣＤ或ＥＮＢＤ53緊急手術(shù)解除膽道梗阻引流，四.治療53膽道蛔蟲(chóng)病膽道腫瘤膽囊腫瘤膽囊息肉膽囊癌膽管癌54膽道蛔蟲(chóng)病54膽道蛔蟲(chóng)癥（AscariasisofBiliaryTract）55膽道蛔蟲(chóng)癥（AscariasisofBiliaryTr病因1.腸功能紊亂2.Oddi括約肌功能失調(diào)56病因1.腸功能紊亂2.Oddi括約肌功能失調(diào)56病理：蛔蟲(chóng)入膽道不全阻塞膽道

完全阻塞膽道蟲(chóng)體形成結(jié)石核心

無(wú)黃疸

細(xì)菌進(jìn)入膽汁逆入胰管膽管炎胰腺炎57病理：蛔蟲(chóng)入膽道不全阻塞膽道臨床表現(xiàn)1.腹痛：突發(fā)，鉆頂樣體征輕間隙性2.嘔吐、惡心：嘔吐物可見(jiàn)蛔蟲(chóng)。3.發(fā)熱、黃疸：繼發(fā)膽道感染。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：

WBC輕度升高，嗜酸粒細(xì)胞升高58臨床表現(xiàn)1.腹痛：突發(fā)，鉆頂樣2.嘔吐、惡心：嘔吐物可見(jiàn)蛔蟲(chóng)診斷1．臨床表現(xiàn)2．輔助檢查：B超膽道造影3．鑒別診斷：膽石癥急性胰腺炎急性腸梗阻上消化道穿孔59診斷1．臨床表現(xiàn)2．輔助檢查：B超膽道造影3．鑒治療1．非手術(shù)治療：解痙、止痛、抗炎、驅(qū)蟲(chóng)、利膽

2．手術(shù)治療：非手術(shù)治療無(wú)效伴膽道感染60治療1．非手術(shù)治療：2．手術(shù)治療：60

膽囊癌㈠病因：不明，與結(jié)石和息肉等有關(guān)㈡病理：多為腺癌，起次為未分化癌及磷癌和混合癌㈢臨床表現(xiàn)：分三期：⒈非浸潤(rùn)期⒉早期浸潤(rùn)⒊晚期浸潤(rùn)㈣治療：⒈單純膽囊切除⒉膽囊癌根治切除⒊姑息手術(shù)61膽囊癌

膽管癌㈠病因病理：不明，與⒈結(jié)石；⒉原發(fā)性硬化性膽管炎⒊先天性膽管擴(kuò)張⒋病原蟲(chóng)，炎性腸?、媾R床表現(xiàn)：黃疸進(jìn)行性加深，伴皮膚瘙癢，尿色深黃，陶土便，可有膽管炎㈢治療：手術(shù)切除為主要手段，如已無(wú)發(fā)切除可用姑息手術(shù)，放療化療作用不肯定。62

6363646465656666676768686969膽道疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥膽囊穿孔膽道出血膽管炎性狹窄膽源性肝膿腫膽源性胰腺炎70膽道疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥膽囊穿孔70再見(jiàn)！71再見(jiàn)！71謝謝！72謝謝！72膽道常見(jiàn)疾病73膽道常見(jiàn)疾病1解剖生理74解剖生理22.膽囊gallbladder位置：位于肝臟下面的膽囊窩內(nèi)。功能:

貯存和濃縮膽汁。752.膽囊gallbladder位置：3膽囊的分部:分四部：膽囊底膽囊體膽囊頸膽囊管76膽囊的分部:分四部：膽囊底4膽囊管：

3~4cm長(zhǎng)，管徑約0.3cm。其粘膜形成螺旋襞，膽結(jié)石常停留于膽囊管或Hartmann囊內(nèi)。77膽囊管：3~4cm長(zhǎng)，管徑約0.3*膽囊三角（Calot三角)：

由膽囊管、肝總管和肝下面圍成的三角形區(qū)域，是尋找膽囊動(dòng)脈的標(biāo)志。78*膽囊三角（Calot三角)：由膽囊3.膽總管commonbileduct

長(zhǎng)約4~8cm，管徑0.6~0.8cm。若管徑大于1cm，說(shuō)明膽總管下段有阻塞。

793.膽總管commonbileduct膽總管分段:分四段:①十二指腸上段②十二指腸后段③胰腺段④十二指腸壁內(nèi)段80膽總管分段:分四段:8

為十二指腸壁內(nèi)段與胰管匯合形成的膨大，開(kāi)口于十二指腸的乳頭。肝胰壺腹（Vater壺腹）81為十二指腸壁內(nèi)段與胰管匯合形成的膨大，開(kāi)口肝胰壺腹括約?。∣ddi括約?。?/p>

為包繞在肝胰壺腹周?chē)钠交　Ｔ谀懣偣芎鸵裙苣┒我卜謩e有膽總管括約肌和胰管括約肌包繞。82肝胰壺腹括約?。∣ddi括約?。簽榘@在生理功能（一）肝細(xì)胞：每天分泌800～1000ml（二）膽囊：膽汁的濃縮和貯存膽汁的排出膽囊的分泌功能（三）膽管：膽管內(nèi)壓2.94kPa(30mmHg)83生理功能（一）肝細(xì)胞：每天分泌800～1000ml（二）膽囊影像診斷

（DiagnosisofImage）84影像診斷

（DiagnosisofImage）12B型超聲掃描(一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)>95%

肝外膽管70%左右肝內(nèi)膽管>60%(二)鑒別診斷：診斷阻塞性黃疸>90%(三)診斷其他膽道疾病(四)術(shù)中B超：引導(dǎo)穿刺、取石85B型超聲掃描(一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)>9X線檢查(一)腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石(二)口服膽囊造影：碘普酸→腸吸收→膽汁排泄→膽囊濃縮(三)靜脈膽管造影造影劑→靜脈經(jīng)肝→膽汁排泄→膽管86X線檢查(一)腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石(二)口服膽囊(四)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC）及置管引流術(shù)(PercutaneousTranshepaticCholangiographyDrainage,PTCD)

診斷：用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)，了解肝內(nèi)外膽道情況。注意并發(fā)癥：出血、膽漏。治療：PTCD可解除膽道梗阻，可置入內(nèi)支架，治療膽管狹窄。87(四)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（Percutaneous15(五)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（EndoscopicRetrogradCholangiopancreatography,ERCP）自下而上了解膽道及胰管情況治療：1.Oddi括約肌切開(kāi)取石，治療狹窄和膽道殘余結(jié)石。

2.經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流，治療膽管炎和胰腺炎。并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎88(五)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic自下而上了(六)術(shù)中、術(shù)后直接膽管造影術(shù)術(shù)中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影經(jīng)T管行膽道造影術(shù)后：經(jīng)T管行膽道造影(七)CT：為無(wú)創(chuàng)檢查：89(六)術(shù)中、術(shù)后直接膽管造影術(shù)(七)CT：為無(wú)創(chuàng)檢查：纖維膽道鏡檢查術(shù)中術(shù)后直接進(jìn)行檢查、取石、活檢等核磁共振可三維顯示膽道內(nèi)情況90纖維膽道鏡檢查術(shù)中術(shù)后直接進(jìn)行檢查、取石、活檢等核磁共振可三一.先天性膽道閉索新生兒期發(fā)病二.先天性膽管擴(kuò)張癥８０％兒童期發(fā)病分５型治療應(yīng)切除囊腫膽腸Roux-en-Y吻合91一.先天性膽道閉索19

Ⅰ型：囊性擴(kuò)張；

Ⅱ型：瘜室樣擴(kuò)張；

Ⅲ型：膽總管開(kāi)口出囊性脫垂；

Ⅳ型：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；

Ⅴ型：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張臨床表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、黃疸三聯(lián)征。晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化和門(mén)脈高壓。92Ⅰ型：囊性擴(kuò)張；20

包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石

1981年前，我國(guó)膽管結(jié)石發(fā)病率高于膽囊結(jié)石。膽色素結(jié)石比膽固醇結(jié)石多。

1983~1985年統(tǒng)計(jì)膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石

膽石病93包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石膽石病21病因（一）代謝改變

1.膽固醇過(guò)飽和：膽汁內(nèi)膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度改變、膽固醇過(guò)飽和時(shí)析出結(jié)晶。2．膽紅素增高癥：（二）膽囊排空障礙胃大部切除術(shù)后、迷走神經(jīng)切除術(shù)后等。94病因（一）代謝改變1.膽固醇過(guò)飽和：2．膽紅素增高癥：（按組成成分，結(jié)石分三類(lèi)：１．膽固醇結(jié)石：80%位于膽囊內(nèi)２．膽色素結(jié)石：主要發(fā)生于膽管３．混合性結(jié)石：60%膽囊、40%膽管95按組成成分，結(jié)石分三類(lèi)：１．膽固醇結(jié)石：80%位于膽囊內(nèi)一.膽囊結(jié)石男女之比為１：３，40歲左右成人，肥胖病人，3F征。發(fā)病原因：１．膽汁成分和理化性質(zhì)改變２．促成核因子，分泌粘液糖蛋白３．膽囊收縮能力降低，膽汁淤滯

20%為靜止性膽囊結(jié)石96一.膽囊結(jié)石男女之比為１：３，40歲左右成人，肥胖病人臨床表現(xiàn)１．膽絞痛

油膩食物睡眠時(shí)陣發(fā)性向肩背部放射

97臨床表現(xiàn)１．膽絞痛25２．胃腸道癥狀腹脹惡心嘔吐噯氣98２．胃腸道癥狀26３．繼發(fā)性病變

Mirizzi綜合征膽囊積液膽管結(jié)石胰腺炎膽囊癌99３．繼發(fā)性病變2710028診斷病史體檢（Murphy征）Ｂ超101診斷29治療微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無(wú)粘連、息肉、慢性膽囊炎手術(shù)治療：

開(kāi)腹手術(shù)損傷大、但適應(yīng)征廣腹腔鏡手術(shù)102治療微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無(wú)粘連、手術(shù)治療：301033110432膽總管探查指征a.有黃疸病史b．術(shù)中捫到膽總管結(jié)石,術(shù)前、術(shù)中造影見(jiàn)膽總管結(jié)石c．肝管穿刺抽出膿液d．術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張>1.5cm，或狹窄、炎癥者e．胰腺有急性、慢性炎癥病變f．膽囊內(nèi)均為小結(jié)石，而膽囊頸較寬105膽總管探查指征33二.膽管結(jié)石（一）肝外膽管結(jié)石

原發(fā)性、繼發(fā)性病理：

膽管梗阻繼發(fā)感染肝細(xì)胞損害胰腺炎106二.膽管結(jié)石（一）肝外膽管結(jié)石34右上腹壓痛，白細(xì)胞升高、膽紅素升高、ALT升高、AST升高、AKP和GGT升高臨床表現(xiàn)

Charcot三聯(lián)征腹痛、寒顫高熱和黃疸。107右上腹壓痛，白細(xì)胞升高、膽紅素升高、臨床表現(xiàn)35診斷Ｂ超ERCPPTCMRCP108診斷Ｂ超36治療手術(shù)治療

原則：取盡結(jié)石、解除梗阻、引流通暢109治療手術(shù)治療37膽總管切開(kāi)取石加Ｔ管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)內(nèi)窺鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)（EST）110膽總管切開(kāi)取石加Ｔ管引流術(shù)38肝內(nèi)膽管結(jié)石左側(cè)多于右側(cè)，兩側(cè)均有亦常見(jiàn)。常合并肝外肝管結(jié)石。

我國(guó)農(nóng)村仍然較常見(jiàn)

病理改變：

肝內(nèi)膽管狹窄膽管炎肝膽管癌111肝內(nèi)膽管結(jié)石左側(cè)多于右側(cè)，兩側(cè)均有亦常見(jiàn)。我國(guó)農(nóng)村仍然較臨床表現(xiàn)１．腹痛多發(fā)梗阻時(shí)２．發(fā)熱３．黃疸：雙側(cè)結(jié)石梗阻、肝區(qū)叩擊痛。

并發(fā)肝膿腫、膽汁性肝硬化、肝膽管癌112臨床表現(xiàn)１．腹痛多發(fā)梗阻時(shí)40診斷Ｂ超ＰＴＣＥＲＣＰＣＴ有助于診斷癌變者113診斷Ｂ超41治療原則去除病灶、解除狹窄、通暢引流114治療原則42手術(shù)方式肝葉切除膽管切開(kāi)取石、整形膽腸引流術(shù)膽道鏡取石術(shù)115手術(shù)方式肝葉切除43（三）急性膽囊炎一.病因

膽囊管梗阻細(xì)菌感染胰液、胃液、濃縮膽汁刺激分類(lèi)：結(jié)石性非結(jié)石性116（三）急性膽囊炎一.病因44二.病理粘膜充血水腫－－急性單純性膽囊炎炎癥侵及全層、漿膜出現(xiàn)膿性物－－急性化膿性膽囊炎壞疽穿孔－－壞疽性膽囊炎或萎縮117二.病理45三.臨床表現(xiàn)因往往和膽囊結(jié)石并存，表現(xiàn)同膽囊結(jié)石。右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張、穿孔時(shí)全腹壓痛118三.臨床表現(xiàn)因往往和膽囊結(jié)石并存，46診斷和治療基本同膽囊結(jié)石，年老并存病多的病人可行膽囊造瘺術(shù)119診斷和治療基本同膽囊結(jié)石，年老并存病多的病人可行膽囊造瘺治療（一）急性膽囊炎2．手術(shù)治療：非手術(shù)治療后癥狀加重者(1)膽囊切除術(shù)：發(fā)病72h以內(nèi)(2)膽囊造瘺術(shù)：發(fā)病>72h或術(shù)中解剖不清

(3)膽總管探查、T管引流：疑有膽總管結(jié)石者1．非手術(shù)治療：用于單純性膽囊炎禁食、胃腸減壓、解痙、止痛、抗炎治療等120治療（一）急性膽囊炎2．手術(shù)治療：非手術(shù)治療后癥狀加重者1（四）慢性膽囊炎急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，膽囊縮小，功能喪失。臨床表現(xiàn)、診斷、治療同上述。121（四）慢性膽囊炎急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，膽囊縮小，功能喪失（五）急性梗阻性化膿性膽管炎一.病因

結(jié)石（２６～８８％）蛔蟲(chóng)（２２～２６％）狹窄（８～１１％）腫瘤其他硬化性膽管炎、膽腸吻合術(shù)后等。122（五）急性梗阻性化膿性膽管炎一.病因50二.病理

膽道梗阻、膽壓上升肝細(xì)胞腫脹、膽小管內(nèi)膽汁淤積毛細(xì)膽管破裂、肝竇內(nèi)出現(xiàn)膽汁性血栓大量細(xì)菌和毒素可經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)，引起全身化膿性感染，多器官功能衰竭。膽壓>20cmH2O時(shí)，有膽血返流。膽壓>25cmH2O時(shí)，血培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性率明顯升高，放射標(biāo)記外周血可測(cè)出細(xì)菌123二.病理51三.臨床表現(xiàn)

Reynolds五聯(lián)征腹痛、發(fā)熱、黃疸、休克、神志改變124三.臨床表現(xiàn)52緊急手術(shù)解除膽道梗阻引流，有效降低膽壓。包括：抗炎，糾正水、電、酸堿平衡，對(duì)癥處理

四.治療

手術(shù)治療：膽總管切開(kāi)，Ｔ管引流非手術(shù)治療：ＰＴＣＤ或ＥＮＢＤ