心肺復(fù)蘇(CPR).心肺復(fù)蘇(CPR).1

院外心臟驟停預(yù)后的真正改善，特別是經(jīng)過電除顫者，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)CPR按壓頻率和幅度標(biāo)準(zhǔn)的重要性，每次按壓后胸廓要回彈恢復(fù)原狀，盡量減少按壓中斷，避免過度通氣.

對(duì)院前大多數(shù)心搏驟停成人患者，由目擊急救者只做胸外按壓(單純CPR)與傳統(tǒng)CPR(按壓并行人工呼吸)的復(fù)蘇效果相仿，但對(duì)兒童而言，傳統(tǒng)CPR更為適合。.院外心臟驟停預(yù)后的真正改善，特別是經(jīng)過電除顫者，更應(yīng)2

2010CPR指南的亮點(diǎn)1.“A．B．C”步驟更改為“C．A．B”2010年AHA的CPR和ECC指南最新變化是將成人和兒童患者(不包括新生兒)基本生命支持(BLS)中“ABC”(氣道、呼吸、胸外按壓)步驟改為“CAB”(胸外按壓、氣道、呼吸)。其重要意義是縮短一開始胸外按壓的時(shí)間.其理由：①大多數(shù)心搏驟停者為成人，這些患者早期CPR關(guān)鍵要素是胸外按壓和電除顫；②如按ABC順序，現(xiàn)場施救者開放氣道、口對(duì)口呼吸、放置防護(hù)隔膜或其他通氣設(shè)備都會(huì)導(dǎo)致胸外按壓延誤，改變了CPR順序，能使胸外按壓開始的更早，通氣延遲時(shí)間更少；.2010CPR指南的亮點(diǎn).3③ABC順序中開放氣道和人工呼吸對(duì)現(xiàn)場施救者開始做最難，相對(duì)開始就胸外按壓可使更多心搏驟停者獲得CPR，特別是對(duì)不能或不愿做人工呼吸者至少做了胸外按壓。2.2010年CPR和ECC指南的主要變化1）簡化BLS流程：2010年指南強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)心搏驟停者立即啟動(dòng)EMS系統(tǒng)，對(duì)無呼吸或不正常呼吸(嘆息樣呼吸)成人患者馬上做胸外按壓。2）單純心臟按壓鼓勵(lì)未經(jīng)培訓(xùn)的施救者只做單純胸外按壓，其實(shí)際上更容易行單純胸外按壓，EMS調(diào)度人員可通過電話對(duì)施救者進(jìn)行指導(dǎo)。3）先行胸外按壓人工呼吸前即行胸外按壓(C．A.B順序優(yōu)于A.B．C)。胸外按壓可即刻開始CPR。即開始30次按壓比先給2次通氣時(shí)間耽擱更少。.③ABC順序中開放氣道和人工呼吸對(duì)現(xiàn)場施救者開始做最難，相對(duì)44）確保高質(zhì)量CPR方法上更重視確保實(shí)施高質(zhì)量的CPR。適當(dāng)?shù)男赝獍磯菏菑?qiáng)調(diào)提供合適的按壓幅度和頻率，注重每次按壓后使胸廓回彈恢復(fù)原狀，盡量避免按壓中斷，避免過度通氣。推薦的成人按壓幅度由(4～5cm)改為至少5cm，100次/min.5）加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作

32010年指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)1）早期識(shí)別

成人突發(fā)心搏驟停是根據(jù)有無反應(yīng)和呼吸來判斷的。心搏驟?；颊咦畛蹩赡苁菄@息樣呼吸，甚至疑似癲癇。.4）確保高質(zhì)量CPR方法上更重視確保實(shí)施高質(zhì)量的CPR。適52）減少按壓中斷有效胸外按壓是持續(xù)至自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)或復(fù)蘇終止，盡可能減少按壓中斷。任何不必要的胸外按壓中斷(包括超過暫停按壓行人工呼吸所需的時(shí)間)都會(huì)使CPR的成功率降低。3）脈搏檢查并不重要

弱化施救者檢查脈搏的重要性。

假定發(fā)現(xiàn)一個(gè)人突然倒地，無反應(yīng)、無呼吸或異常呼吸(嘆息樣呼吸)，現(xiàn)場急救者不應(yīng)去試著檢查脈搏，而應(yīng)立即啟動(dòng)EMS系統(tǒng)。4高級(jí)心血管生命支持

高級(jí)心血管生命支持(ACES)可影響“生存鏈”的多個(gè)環(huán)節(jié)，包括對(duì)心搏驟停的預(yù)防措施，心搏驟停的救治，以及自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)后患者預(yù)后的改善。.2）減少按壓中斷有效胸外按壓是持續(xù)至自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC61）氣道管理

對(duì)成人新的工類推薦：使用二氧化碳波形圖定量分析和監(jiān)測氣管插管位置和復(fù)蘇效果?？捎每谘蕷獾雷鳛樾姆螐?fù)蘇過程中氣管插管氣道管理的替代。2）心律失常治療

在安全性和潛在療效新證據(jù)的基礎(chǔ)上，腺苷被考慮用于穩(wěn)定、單一寬QRS波形，且固定、單形態(tài)心動(dòng)過速的診斷和治療。對(duì)有癥狀或不穩(wěn)定的心動(dòng)過緩阿托品治療無效時(shí)，推薦靜脈注射(IV)變時(shí)激動(dòng)劑可替代體外起搏，同樣具有治療效果。.1）氣道管理對(duì)成人新的工類推薦：使用二氧化碳波形圖定73）復(fù)蘇流程圖

新的ACLS心臟驟停復(fù)蘇流程圖，替代傳統(tǒng)的框架和路線模式。兩種流程調(diào)整和簡化模式把重點(diǎn)放在對(duì)預(yù)后有最大影響的干預(yù)措施上。重點(diǎn)放在高質(zhì)量、最少中斷CPR，針對(duì)心室顫動(dòng)(VF)／無脈快速性室性心動(dòng)過速(VT)除顫，建立血管通路、給藥，氣管插管。4）應(yīng)用生理參數(shù)

如按壓頻率及幅度、胸廓回彈恢復(fù)、按壓中斷持續(xù)時(shí)間、通氣頻率及幅度，均可作為適時(shí)監(jiān)測和優(yōu)化CPR質(zhì)量的指標(biāo)，也建議使用易行的生理學(xué)參數(shù)，如呼氣末二氧化碳分壓(PET．C02)，胸外按壓放松時(shí)動(dòng)脈壓力或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)。指南推薦可根據(jù)PETC02結(jié)果監(jiān)測CPR質(zhì)量和對(duì)ROSC的判斷..3）復(fù)蘇流程圖新的ACLS心臟驟停復(fù)蘇流程圖，替代傳85心臟驟停后的救治

要加強(qiáng)對(duì)ROSC患者全身反應(yīng)綜合征的認(rèn)識(shí)，進(jìn)行多學(xué)科優(yōu)化干預(yù)才可能使神經(jīng)功能良好和改善出院生存率。其早期死亡多因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、多器官功能障礙和腦功能損害。對(duì)心搏驟停ROSC患者而言，可以實(shí)施綜合合理的治療方案。心搏驟停后早期救治及主要目標(biāo)：①維護(hù)及優(yōu)化ROSC后患者心肺功能和重要器官的灌注；②轉(zhuǎn)運(yùn)至適合的醫(yī)院或綜合心搏驟停后救治的監(jiān)護(hù)病房；③鑒別并對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者采取干預(yù)性治療；④優(yōu)化體溫控制治療，有益神經(jīng)功能恢復(fù)。.5心臟驟停后的救治.9..10冠心病(冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是危害人類健康的常見疾病)..11

心絞痛（anginapectoris）心肌急劇暫時(shí)缺血、缺氧，以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠心病最常見的表現(xiàn)。心絞痛的病理生理學(xué)

臨床癥狀為胸骨后及心前區(qū)陣發(fā)性壓榨樣的疼痛，常放射至左上肢。.心絞痛（anginapectoris）心肌急劇暫時(shí)12

心絞痛也可發(fā)生在心臟瓣膜病(尤其主動(dòng)脈瓣病變)、肥厚型心肌病、未控制的高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重貧血等患者。

冠狀動(dòng)脈正常者也可由于冠狀動(dòng)脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因誘發(fā)心絞痛。

某些非心臟性疾病如食管、胸壁或肺部疾病也可引起類似心絞痛的癥狀，臨床上需注意鑒別診斷。.心絞痛也可發(fā)生在心臟瓣膜病(尤其主動(dòng)脈瓣病變)、肥13穩(wěn)定型心絞痛最常見，多由勞累、情緒激動(dòng)或其他增加心肌需氧量的因素所誘發(fā)。多在體力活動(dòng)時(shí)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作。不穩(wěn)定型心絞痛包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛，有可能發(fā)展為心肌梗塞或猝死，也可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型心絞痛。夜間或休息時(shí)發(fā)作.變異型心絞痛為冠狀動(dòng)脈痙攣所誘發(fā)。屬于自發(fā)性心絞痛，休息時(shí)也可發(fā)病。參照世界衛(wèi)生組織有關(guān)意見，將心絞痛分型如下.參照世界衛(wèi)生組織有關(guān)意見，將心絞痛分型如下.14心肌組織氧的供需失衡，即心肌需氧>冠脈供氧。心絞痛的病理生理學(xué).心絞痛的病理生理學(xué).15

圖心肌供氧與耗氧的關(guān)系心肌缺血（心率、張力均↑）.圖心肌供氧與耗氧的關(guān)系心肌缺血（心率、張力均↑）.16冠脈血流量和氧供應(yīng)的決定因素

冠狀動(dòng)脈和心肌供血.冠脈血流量和氧供應(yīng)的決定因素冠狀動(dòng)脈和心肌供血.17病理生理（1）心肌對(duì)氧需求量、冠脈供血不足血氧供需失衡心肌暫時(shí)性缺血、缺氧穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作（2）粥樣硬化斑塊變化、血小板聚集、血栓形成不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作（3）冠脈血管痙攣?zhàn)儺愋托慕g痛治療：冠脈供血：動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病有限心肌氧需求量：有效措施抗血小板聚集、血栓形成

.病理生理.18

慢性穩(wěn)定性心絞痛

慢性穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化。

對(duì)胸痛患者的評(píng)估（現(xiàn)病史），需詳細(xì)了解患者胸痛的特征，包括以下幾個(gè)方面：①部位：典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指側(cè)，也可以放射至其他部位。

.慢性穩(wěn)定性心絞痛.19②性質(zhì)：常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸悶或有窒息感、沉重感，少部分患者可能無上述癥狀，僅主訴胸部不適，這可能與患者主觀感覺個(gè)體差異較大有關(guān)，但一般不會(huì)出現(xiàn)針刺樣疼痛。③持續(xù)時(shí)間：呈陣發(fā)性發(fā)作，可持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過l0分鐘，也不會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時(shí)。④誘發(fā)因素及緩解方式：慢性穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作與勞力或情緒激動(dòng)有關(guān)，如走快路、爬坡時(shí)誘發(fā)，停下休息即可緩解，多發(fā)生在勞力進(jìn)行時(shí)而不是之后，舌下含服硝酸甘油可在2～5分鐘內(nèi)迅速緩解癥狀。.②性質(zhì)：常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸悶或有窒息感、20

有參考價(jià)值的既往史對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者的診斷也有很大的幫助，例如，對(duì)于有早發(fā)性冠心病家族史，既往有心肌梗死、高血壓、糖尿病史，吸煙、肥胖、代謝綜合征及典型的脂質(zhì)代謝紊亂者，臨床醫(yī)生應(yīng)予高度重視。

冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo)，但不能將冠狀動(dòng)脈造影作為篩選冠心病的常規(guī)手段。..21治療慢性穩(wěn)定型心絞痛藥物治療的主要目的是：預(yù)防心肌梗死和猝死，減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡，其次，應(yīng)積極處理各種危險(xiǎn)因素。

關(guān)于改善預(yù)后的藥物治療1)小劑量阿司匹林(75～150mg／d)可降低慢性穩(wěn)定型心絞痛患者心肌梗死、腦卒中和心血管性死亡的危險(xiǎn)，無禁忌證的患者均應(yīng)服用(I類適應(yīng)證，證據(jù)水平A級(jí))。.治療.22對(duì)阿司匹林過敏或不能應(yīng)用者，可采用氯吡格雷替代治療(1Ia類適應(yīng)證，證據(jù)水平B級(jí))。2)β受體阻斷藥可減輕心肌缺血，并可降低心肌梗死后患者病死率，無禁忌證的心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者均應(yīng)服用(I類適應(yīng)證，證據(jù)水平A級(jí))。指南推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻斷藥。β受體阻斷藥的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始，逐級(jí)增加劑量，以能緩解癥狀、心率不低于50次／分為宜。.對(duì)阿司匹林過敏或不能應(yīng)用者，可采用氯吡格雷替代治療(1Ia233）他汀類藥物調(diào)脂治療是近年來冠心病治療里程碑式的一大進(jìn)展，可明顯降低心血管事件和病死率。指南推薦所有冠心病患者均應(yīng)服用這類藥，使總膽固醇低于4．68mmol／L、LDL—C水平低于2．60mmol／L(I類適應(yīng)證，證據(jù)水平A級(jí))。對(duì)極高?；颊?如合并糖尿病或ACS患者)應(yīng)強(qiáng)化他汀類藥物調(diào)脂治療，使LDL—C降至2．07mmol／L以下(1Ia類適應(yīng)證，證據(jù)水平A級(jí))。

在應(yīng)用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測肝酶(轉(zhuǎn)氨酶)及肌酸激酶等生化指標(biāo)，注意藥物可能引起的肝臟損害和肌病，特別是采用強(qiáng)化調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測藥物的安全性。.3）他汀類藥物調(diào)脂治療是近年來冠心病治療里程碑式的一大進(jìn)展，244）指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室功能不全、高血壓及心肌梗死后左心室功能不全的患者均應(yīng)使用ACEI類藥物(I類適應(yīng)證，證據(jù)水平A級(jí))。關(guān)于改善癥狀、減輕缺血的藥物治療

指南指出減輕癥狀及改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和心源性死亡的藥物聯(lián)合使用，其中有一些藥物，如β受體阻斷藥，同時(shí)兼有兩方面的作用。

目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括3類：

β受體阻斷藥、硝酸酯類藥物和鈣拮抗藥。.4）指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室功能不全、高血壓251）對(duì)無禁忌證者，β受體阻斷藥應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。β受體阻斷藥能降低心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者再梗死和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)具有α和β受體阻滯作用的藥物，于治療慢性穩(wěn)定型心絞痛也有效。

在有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用β受體阻斷藥。

外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁是應(yīng)用β受體阻斷藥的相對(duì)禁忌證。.1）對(duì)無禁忌證者，β受體阻斷藥應(yīng)作為穩(wěn)定型.26

慢性肺源性心臟病的患者可小心使用高度選擇性β受體阻斷藥。

沒有固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血，如變異型心絞痛，不宜使用β受體阻斷藥，這時(shí)鈣拮抗藥是首選藥物。2）硝酸酯類藥為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張藥，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。

硝酸酯類藥會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快，因此，常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如β受體阻斷藥或非二氫吡啶類鈣拮抗藥治療慢性穩(wěn)定型心絞痛。.慢性肺源性心臟病的患者可小心使用高度選擇性β受體阻斷27

聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。對(duì)由嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯類藥物，有造成昏厥的危險(xiǎn)。3)指南建議，長效鈣拮抗藥可作為初始治療藥物，而不一定在其他藥物無效后才使用或加用，此點(diǎn)與國外同類的指南有所不同。慢性穩(wěn)定型心絞痛的血管重建治療

對(duì)于無心肌缺血或輕微缺血，即缺血低于10％者，藥物治療的生存率明顯優(yōu)于血管再成形術(shù)治療。相反，如中度或中度以上心肌缺血者，缺血范圍超過10％者，給予血管再成形術(shù)治療可提高患者的生存率。.聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。對(duì)由嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄28

因此，對(duì)無心肌缺血或輕微心肌缺血患者，血管重建應(yīng)該用于藥物治療不能控制癥狀者。.因此，對(duì)無心肌缺血或輕微心肌缺血患者，血管重建應(yīng)該用于29男性,45歲,體重80公斤,公司總經(jīng)理,忙碌一上午后,突然出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后有悶感、壓迫感、緊縮感。疼痛放射至左肩、左上臂及頸部，出冷汗。既往有高血脂，冠脈造影顯示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。曾經(jīng)有多次勞累后出現(xiàn)以上癥狀，休息或舌下含硝酸甘油可緩解。該病人的可能診斷？治療措施？注意事項(xiàng)？.男性,45歲,體重80公斤,公司總經(jīng)理,忙碌一上午后30指南對(duì)適應(yīng)證的建議以國際通用的方式表達(dá)如下：①I類，指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某治療措施有益、有用和有效。②Ⅱ類，指某治療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)；其中IIa類指有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和有效；IIb類指有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和有效。③Ⅲ類，指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某治療措施無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。對(duì)證據(jù)來源的水平表達(dá)如下：①證據(jù)水平A級(jí)，指資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析；②證據(jù)水平B級(jí)，指資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)；③證據(jù)水平c級(jí)，指專家共識(shí)和(或)小型試驗(yàn)結(jié)果。.指南對(duì)適應(yīng)證的建議以國際通用的方式表達(dá)如下：.31不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死.32..331強(qiáng)調(diào)早期住院治療及治療策略的具體措施

1.1策略的選擇

2007年指南與2002年指南均提出急性冠脈綜合征(ACS)患者一旦人院，則應(yīng)當(dāng)開始進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療。即除非禁忌，否則均應(yīng)開始阿司匹林、B·受體阻滯劑、抗凝治療、血小板膜糖蛋白GPIIb／Ⅲa受體拮抗劑和噻吩并吡啶類藥物。

而2007年指南給早期保守治療策略和早期有創(chuàng)治療策略進(jìn)行了規(guī)定，見表1。.1強(qiáng)調(diào)早期住院治療及治療策略的具體措施.34..351．2抗心肌缺血和抗心絞痛治療1．2．1硝酸甘油的應(yīng)用

2007年指南建議每隔5分鐘應(yīng)用舌下含服硝酸甘油0．4mg，共3次，之后再評(píng)價(jià)需要與否應(yīng)用靜脈硝酸甘油。并且明確指出ACS后48小時(shí)內(nèi)有靜脈硝酸甘油指征，但決定使用它以及所使用的劑量不應(yīng)當(dāng)影響其他已經(jīng)證明能夠降低死亡率的治療(如ACEI)。尤其是，在Ⅲ類指征中提出當(dāng)患者同時(shí)有收縮壓<90mmHg或者較基線減低≥30mmHg、有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速，而又沒有心力衰竭癥狀和右心室心肌梗死，不應(yīng)當(dāng)使用硝酸鹽類藥物。.1．2抗心肌缺血和抗心絞痛治療.361．2．2β受體阻滯劑

2007年指南首先指出時(shí)間重要性，沒有禁忌證情況下在24小時(shí)內(nèi)給予口服β受體阻滯劑；在就診時(shí)合并高血壓情況下可以使用靜脈β受體阻滯劑。1．2．3ACEI和ARB

2007年指南指出在沒有明確禁忌證和低血壓(收縮壓<100mmHg或者較基線減低≥30mmHg)情況下，若存在心衰或LVEF≤40％，則應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服ACEI，升級(jí)為I類建議、A級(jí)證據(jù)；反之，若沒有心衰或LVEF≤40％者，24小時(shí)內(nèi)口服ACEI藥物也可能有益，為Ⅱ類建議、B級(jí)證據(jù)。

.1．2．2β受體阻滯劑.37對(duì)于不能耐受ACEI和有臨床和心力衰竭放射學(xué)證據(jù)或LVEF降低的UA／NSTE-MI患者，均應(yīng)當(dāng)使用ARB類藥物(Ia)。1．2．4非類固醇類抗炎藥物

由于使用非類固醇類的抗炎藥物(阿司匹林除外)會(huì)增加死亡率、再梗死、高血壓、心力衰竭和心肌破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此2007年指南推薦UA／NSTEMI患者停用非選擇性或環(huán)氧合酶(COX)一2選擇性藥物(IC)。1．2．5磷酸二酯酶抑制劑

2007年新提出：使用西地那非24小時(shí)或他達(dá)那非48小時(shí)治療勃起功能障礙的UA／NSTEMI患者不應(yīng)當(dāng)使用硝酸酯類藥物。.對(duì)于不能耐受ACEI和有臨床和心力衰竭放射學(xué)證據(jù)或LVEF降381．3抗血小板治療1．3．1阿司匹林

阿司匹林應(yīng)用越早越好。而2007年指南指出三種應(yīng)用阿司匹林的不同用法：1）在藥物治療未行支架植入，阿司匹林75～162mg／d，長期應(yīng)用；2）對(duì)植入金屬裸支架者，阿司匹林162～325mg／d，至少1個(gè)月，然后75～162mg／d；3）植入藥物洗脫支架者，阿司匹林162～325mg／d，至少3～6個(gè)月，然后75～162mg／d。.1．3抗血小板治療.391．3．2ADP受體拮抗劑

2007年指南指出：氯比格雷因相應(yīng)的臨床試驗(yàn)比較多，而不良反應(yīng)相對(duì)較少。常規(guī)日常劑量仍是75mg／d；負(fù)荷劑量300mg。時(shí)間上：在藥物治療未行支架植入或行金屬裸支架植入者，氯比格雷75mg／d，至少1個(gè)月，最好1年；植入藥物洗脫支架者，氯比格雷75mg／d，至少1年。1．3．3GPⅡb／ma拮抗劑

注射應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb／ma(GPlIb／ma)受體拮抗劑來抗血小板.1．3．2ADP受體拮抗劑.401．3．4其他

2007年指南明確建議在患者合并應(yīng)用抗血小板、抗凝情況下，又有胃腸出血病史的患者，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用最大限度減少胃腸出血復(fù)發(fā)的藥物(例如質(zhì)子泵抑制劑)。

至于磺吡酮、雙嘧達(dá)莫、依前列醇和擬前列環(huán)素類藥物并不能使UA／NSTEMI患者受益，因而不主張使用。1．4抗凝治療

對(duì)于選擇有創(chuàng)治療策略者，應(yīng)使用依諾肝素、普通肝素(A級(jí))或者比伐盧定（凝血酶直接抑制劑）和磺達(dá)肝癸鈉(凝血因子xa抑制劑，B級(jí))。.1．3．4其他.41對(duì)于選擇保守治療策略者，應(yīng)用依諾肝素、普通肝素(A級(jí))或磺達(dá)肝癸鈉(B級(jí))。對(duì)于選擇保守治療策略并且具有出血風(fēng)險(xiǎn)增高的患者，優(yōu)先選擇磺達(dá)肝癸鈉。1．5出院前危險(xiǎn)分層

靜息或低活動(dòng)量沒有心肌缺血并且12～24小時(shí)沒有心衰的低?；颊?，而且對(duì)中危患者，都建議做無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)。對(duì)不準(zhǔn)備做冠狀動(dòng)脈造影和左心室造影的患者，建議做無創(chuàng)檢查，建議由Ⅱ類升為I類建議。2冠脈再血管化的選擇——PCI還是CABG?同慢性穩(wěn)定性心絞痛相似，對(duì)于左室收縮功能障礙的高危患者、糖尿病患者、2支血管病變伴有左前降支嚴(yán)重狹窄、或3支血管嚴(yán)重狹窄、或左主干病變患者，均應(yīng)考慮CABG術(shù)。.對(duì)于選擇保守治療策略者，應(yīng)用依諾肝素、普通肝素(A級(jí))或磺達(dá)42血管造影顯示血管完全閉塞的NSTEMI患者不能夠從PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）獲益，不應(yīng)PCI干預(yù)。

急性心肌梗死（AMI).血管造影顯示血管完全閉塞的NSTEMI患者不能夠從PCI（經(jīng)43..44AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：(1)缺血性胸痛的臨床病史（疼痛常持續(xù)20min以上)；(2)心電圖的動(dòng)態(tài)演變；(3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變（肌鈣白I(cTBI)或肌鈣蛋白T(cTnT)的特異性及敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo)。治療一、院前急救流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，AMI死亡的患者中約50％在發(fā)病后lh內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。.AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn).45一旦發(fā)病立即采取以下急救措施：(1)停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)；(2)立即舌下含服硝酸甘油1片(0．6mg)，每5min可重復(fù)使用。若含服硝酸甘油3片仍無效則應(yīng)撥打急救電話，由急救中心派出配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、急救藥品和除顫器等設(shè)備的救護(hù)車，將其運(yùn)送到附近能提供24h心臟急救的醫(yī)院。二、ST段抬高或伴左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI的住院治療(一)一般治療

重點(diǎn)是監(jiān)測和防治AMI的不良事件或并發(fā)癥。.一旦發(fā)病立即采取以下急救措施：.461監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測。2．臥床休息：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的AMI患者一般臥床休息1～3d，對(duì)病情不穩(wěn)定及高危患者臥床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)廷長。3．建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。4．鎮(zhèn)痛：應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑?？山o嗎啡3mg靜脈注射，必要時(shí)每5min重復(fù)1次，總量不宜超過15mg。5．吸氧：AMI患者初起即使無并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧。在嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫和井有機(jī)械并發(fā)癥的患者，多伴有嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。.1監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測。.476．硝酸甘油：AMI患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24-48h，然后改用口服硝酸酯制劑。硝酸甘油的禁忌證有低血壓(收縮壓<90mmHg)、嚴(yán)重心動(dòng)過緩(<50次／min)或心動(dòng)過速(>100次／min)。下壁伴右室梗死時(shí)，因更易出現(xiàn)低血壓也應(yīng)慎用。7．阿司匹林：所有AMI患者只要無禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林150-300mg。8．糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)9．阿托品：主要用于AMI特別是下壁AMI伴有竇性心動(dòng)過緩、心室停搏和房、室傳導(dǎo)阻滯患者，可給阿托品0.5-1.0mg靜脈注射，必要時(shí)每3-5min可重復(fù)使用．總量應(yīng)<2.5mg。.6．硝酸甘油：AMI患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注48l0．飲食和通便：AMI患者需榮食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。所有AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑，以防止便秘時(shí)排便用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。(二)再灌注治療1．溶栓治療

時(shí)間窗大約為6h,在該時(shí)問窗內(nèi)使冠狀動(dòng)脈再通，可挽救瀕臨壞死的缺血心肌。癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，但對(duì)6-12h仍有胸痛及sT段抬高的患者進(jìn)行淳栓治療仍可獲益。.l0．飲食和通便：AMI患者需榮食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、49(1)溶栓治療的適應(yīng)證：①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0．2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0．1mv)，或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯(影響ST段分析)，起病時(shí)間<12h，年齡<75歲(ACC／AHA指南到為I類適應(yīng)證)。

對(duì)前壁心肌梗死、低血壓(收縮壓<100mmHg)或心率增快(>100次／min)患者治療意義更大。②ST段抬高，年齡≥75歲：慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療(ACC／AHA指南刊為IIa類適應(yīng)證)。.(1)溶栓治療的適應(yīng)證：.50③ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24h，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療(ACC／AHA指南列為IIb類適應(yīng)證)。④高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓>180mmHg和(或)舒張壓>l10mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、B受體阻滯劑等)，將血壓降至150／90mmHg時(shí)再行溶栓治療．但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性尚未得到證實(shí)。對(duì)這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)(ACC／AHA指南列為IIb類適應(yīng)證)。.③ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24h，溶栓治療收益.51雖有ST段抬高，但起病時(shí)間>24h，缺血性胸痛己消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療(ACC／AHA指南列為III類適應(yīng)證)。(2)溶栓治療的禁忌證及注意事項(xiàng)：①既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中．1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；②顱內(nèi)腫瘤；③近期(2-4周)活動(dòng)性內(nèi)臟出血(月經(jīng)除外)；④可疑主動(dòng)脈夾層；⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓(>180／110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史；.雖有ST段抬高，但起病時(shí)間>24h，缺血性胸痛.52⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥[國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)2-3】，已知的出血傾向；⑦近期(2-4周)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間(>10min)的心肺復(fù)蘇；⑧近期(<3周)外科大手術(shù)；⑨近期(<2周)在不能壓追部位的大血管穿刺；⑩曾使用鏈激酶(尤其5d-2年內(nèi)使用者)或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶；⑩妊娠；⑩活動(dòng)性消化性潰瘍。.⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥[國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)253(3)溶栓劑的使用方法：①尿激酶：為我國應(yīng)用最廣的溶栓劑，日前建議劑量為150萬u左右于30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500—10000U．每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。②鏈激酶或重組鏈激酶：建議150萬u于1h內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射750010000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。.(3)溶栓劑的使用方法：.54③重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：國外較為普遍的用法為加速給藥方案(即GuSTO方案)．首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(不超過50mg)，再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(不超過35mg)。給藥前靜脈注射肝素5000u，繼之以1000U／h的速率靜脈滴注，以aPTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使aPTT維持在60-80s。我國進(jìn)行的TUCC臨床試驗(yàn)．應(yīng)用50mgrt-PA(8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用，方法同上)，也取得較好療效，其90min冠狀動(dòng)脈造影通暢率明顯高于尿激酶(79.3％vs53.0％，P=0．001)，出血需要輸血及腦出血發(fā)生率與尿激酶差異無顯著。.③重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：國外較為普遍的用552．介入治療：1）直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)；2）補(bǔ)救性PTCA3)溶栓治療再通者PTCA的選擇(三）藥物治療1.硝酸酯類藥物AMI早期通常給予硝酸甘油靜脈滴注24-48h對(duì)AMI伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者更為適宜。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量開始，即10ug/min可酌情逐漸增加劑量，每5～l0min增加5-10ug，.2．介入治療：.56直至癥狀控制、血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低LommHg或高血壓患者動(dòng)脈收縮壓降低30mmHg為有效治療劑量。在靜脈滴注過程中如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg，應(yīng)減慢滴注速度或暫停使用。靜脈滴注硝酸甘油的最高劑量以不超過100ug/min為宜，過高劑量可增加低血壓的危險(xiǎn)，對(duì)AMI患者同樣是不利的。硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注的時(shí)限為24～48h，開始24h一般不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，后24h若硝酸甘油的療效減弱或消失可增加滴注劑量。.直至癥狀控制、血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低Lo.57靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為2-7mg/h開始劑量30ug／min，觀察30min以上，如無不良反應(yīng)可逐漸加量。靜脈用藥后可使用口服制劑如硝酸異山梨酯或5-單硝山梨醇酯等繼續(xù)治療。2.抗血小板治療(1)阿司匹林：需每日維持服用。AMI急性期,阿司匹林使用劑量應(yīng)在150-300mg/d之間，首次服用時(shí)應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶阿司匹林嚼服以達(dá)到迅速吸牧的目的。3d后改為小劑量50-150mg/d維持。.靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為2-7mg/h.58(2)氯吡格雷:新型ADP受體拮抗劑，初始劑量300mg,以后劑量75mg／d維持。3.抗凝治療(1)普通肝素：一般使用方法是先靜脈推注5000U沖擊量,繼之以1000U／h維持靜脈滴注,每4～6h測定1次aPTT或ACT,以便于及時(shí)調(diào)整肝素劑量，保持其凝血時(shí)間延長至對(duì)照的1.5～2.0倍。靜脈肝素一般使用時(shí)間為48～72h,以后可改用皮下注射7500U,每12h一次,注射2～3d。如果存在體循環(huán)血栓形成的傾向，如左心室有附壁血栓形成,心房顫動(dòng)或有靜脈血栓栓塞史的患者,靜脈肝素治療時(shí)間可適當(dāng)延長或改口服抗凝藥物。.(2)氯吡格雷:新型ADP受體拮抗劑，初始劑量.59肝素作為AMI溶栓治療的輔助治療,隨溶栓制劑不同用法亦有不同。rt-PA為選擇性溶栓劑，需要與充分抗凝治療相結(jié)合。溶栓前先靜脈注射肝素5000U沖擊量,繼之以1000U/h維持靜脈滴注48h,根據(jù)aPTT或ACT調(diào)整肝素劑量(方法同上).48h后改用皮下肝素7500U每日2次,治療2～3d。尿激癬和鏈激酶均為非選擇性溶栓劑,溶栓期間不需要充分抗凝治療，溶栓后6h開始測定Aptt或ACT,待aPTT恢復(fù)到對(duì)照時(shí)間2倍以內(nèi)時(shí)(約70s)開始給予皮下肝素治療。.肝素作為AMI溶栓治療的輔助治療,隨溶栓制劑不.60(2)低分子量肝素其抗因子Xa的作用是普通肝素的2-4倍，但抗Ⅱa的作用弱于后者。由于倍增效應(yīng),從預(yù)防血栓形成的總效應(yīng)方面低分子量肝素應(yīng)優(yōu)于普通肝素?？捎玫头肿恿扛嗡卮嫫胀ǜ嗡?。應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，不是泛指所有品種的低分子量肝素都能成為替代靜脈滴注普通肝素的藥物。4.β受體阻滯劑在無該藥禁忌證的情況下應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。常用的為美托洛爾、阿替洛爾，前者常用劑量為25-50mg,每日2次或3次,后者為6.25-25mg,每日2次.用藥需嚴(yán)密觀察,使用劑量必須個(gè)體化.在較急的情況下,如室壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者，β受體阻.(2)低分子量肝素.61滯劑亦可靜脈使用，美托洛爾靜脈注射劑量為5mg／次,間隔5min后可再給予l-2次，繼口服劑量維持。5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：在無禁忌證的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI。ACEI使用的劑量和時(shí)限應(yīng)視患者情況而定,一般來說,AMI早期ACEI應(yīng)從低劑量開始逐漸增加劑量。如初始給予卡托普利6.25mg作為試驗(yàn)劑量,一天內(nèi)可加至12.5mg或25mg,次日加至12.5-25mg,每日2次或每日3次。對(duì)于4～6周后無并發(fā)癥和無左心室功能障礙的AMI患者，可停用ACEI..滯劑亦可靜脈使用，美托洛爾靜脈注射劑量為.626.鈣拮抗劑：鈣拈抗劑在AMI治療中不作為一線用藥。7.洋地黃制劑：AMI24h之內(nèi)一般不使用洋地黃制劑.目前一般認(rèn)為,AMI恢復(fù)期在ACEI和利尿劑治療下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。8.其他：(1)鎂：目前不主張常規(guī)補(bǔ)鎂治療AMI(2)葡萄糖一胰島素一鉀溶液靜脈滴注(GIK)：在AMI早期用GIK靜脈滴注及進(jìn)行代謝調(diào)整治療是可行的。.6.鈣拮抗劑：鈣拈抗劑在AMI治療中不作為一線用藥。.63女性，50歲，體重60公斤，半夜熟睡時(shí)突然出現(xiàn)心前區(qū)壓迫感、緊縮感，呼吸困難，疼痛放射至左肩及頸部，出冷汗。用硝酸甘油后無明顯緩解。既往身體健康，未做過體檢，以上癥狀未出現(xiàn)過。心率80/分，血壓120/80mmHg,T36.8度，神志清楚，心肺（-），其余體征（-）。該病人的可能診斷？治療措施？注意事項(xiàng)？.女性，50歲，體重60公斤，半夜熟睡時(shí)突然出現(xiàn)心前區(qū)壓64男性，54歲，體重75公斤，1周前出現(xiàn)心前區(qū)不適感，偶有氣緊，以為勞累所致，未引起重視。今日午休時(shí)突出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后壓榨性疼痛，放射至左肩、左上臂及頸部。且煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。既往身體健康，多年未做過體檢，以上癥狀未出現(xiàn)過。心率110/分，心律不齊，血壓132/84mmHg,T36.8度，神志清楚，心電圖顯示心動(dòng)過速，室性早搏，出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波。ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線。.男性，54歲，體重75公斤，1周前出現(xiàn)心前區(qū)不適感，偶65血象：白細(xì)胞9×109／L中性粒細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，紅細(xì)胞沉降率40mm/小時(shí)。血清肌酸磷酸激酶（CPK）無明顯升高。血和尿肌紅蛋白增高。入院后用硝酸甘油舌下給藥10分鐘無明顯緩解。該病人的可能診斷？治療措施？注意事項(xiàng)？.血象：白細(xì)胞9×109／L中性粒細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞減少或消66感染性心內(nèi)膜炎InfectiveEndocarditis

..67

感染性心內(nèi)膜炎，指因細(xì)菌、真菌和其它微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，有別于由于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡等所致的非感染性心內(nèi)膜炎。過去將本病稱為細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（bacterialendocarditis），由于不夠全面現(xiàn)已不沿用。..68男性青年，20歲，大二學(xué)生，3周前曾拔牙，2周前逐步出現(xiàn)乏力、低熱、食欲下降，1天前出現(xiàn)明顯的活動(dòng)后胸悶、氣緊遂就診。既往無心臟病史。查體：體型偏瘦、貧血貌，T38.4度，心率92次/分，血壓120/76mmHg,呼吸15次/分，心臟二尖瓣區(qū)收縮期雜音2級(jí)，雜音、雙腋下皮膚有散在的出血點(diǎn)，脾腫大。血常規(guī)：RBC11×1010/L,白細(xì)胞12×109／L,中性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞沉降率36mm/小時(shí).超聲心動(dòng)圖顯示：二尖瓣關(guān)閉不全，二尖瓣的心房面有異常贅生物。血培養(yǎng)：草綠色鏈球菌。.男性青年，20歲，大二學(xué)生，3周前曾拔牙，2周前逐69診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎？治療原則？治療方案？.診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎？.70

心肺復(fù)蘇(CPR).心肺復(fù)蘇(CPR).71

院外心臟驟停預(yù)后的真正改善，特別是經(jīng)過電除顫者，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)CPR按壓頻率和幅度標(biāo)準(zhǔn)的重要性，每次按壓后胸廓要回彈恢復(fù)原狀，盡量減少按壓中斷，避免過度通氣.

對(duì)院前大多數(shù)心搏驟停成人患者，由目擊急救者只做胸外按壓(單純CPR)與傳統(tǒng)CPR(按壓并行人工呼吸)的復(fù)蘇效果相仿，但對(duì)兒童而言，傳統(tǒng)CPR更為適合。.院外心臟驟停預(yù)后的真正改善，特別是經(jīng)過電除顫者，更應(yīng)72

2010CPR指南的亮點(diǎn)1.“A．B．C”步驟更改為“C．A．B”2010年AHA的CPR和ECC指南最新變化是將成人和兒童患者(不包括新生兒)基本生命支持(BLS)中“ABC”(氣道、呼吸、胸外按壓)步驟改為“CAB”(胸外按壓、氣道、呼吸)。其重要意義是縮短一開始胸外按壓的時(shí)間.其理由：①大多數(shù)心搏驟停者為成人，這些患者早期CPR關(guān)鍵要素是胸外按壓和電除顫；②如按ABC順序，現(xiàn)場施救者開放氣道、口對(duì)口呼吸、放置防護(hù)隔膜或其他通氣設(shè)備都會(huì)導(dǎo)致胸外按壓延誤，改變了CPR順序，能使胸外按壓開始的更早，通氣延遲時(shí)間更少；.2010CPR指南的亮點(diǎn).73③ABC順序中開放氣道和人工呼吸對(duì)現(xiàn)場施救者開始做最難，相對(duì)開始就胸外按壓可使更多心搏驟停者獲得CPR，特別是對(duì)不能或不愿做人工呼吸者至少做了胸外按壓。2.2010年CPR和ECC指南的主要變化1）簡化BLS流程：2010年指南強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)心搏驟停者立即啟動(dòng)EMS系統(tǒng)，對(duì)無呼吸或不正常呼吸(嘆息樣呼吸)成人患者馬上做胸外按壓。2）單純心臟按壓鼓勵(lì)未經(jīng)培訓(xùn)的施救者只做單純胸外按壓，其實(shí)際上更容易行單純胸外按壓，EMS調(diào)度人員可通過電話對(duì)施救者進(jìn)行指導(dǎo)。3）先行胸外按壓人工呼吸前即行胸外按壓(C．A.B順序優(yōu)于A.B．C)。胸外按壓可即刻開始CPR。即開始30次按壓比先給2次通氣時(shí)間耽擱更少。.③ABC順序中開放氣道和人工呼吸對(duì)現(xiàn)場施救者開始做最難，相對(duì)744）確保高質(zhì)量CPR方法上更重視確保實(shí)施高質(zhì)量的CPR。適當(dāng)?shù)男赝獍磯菏菑?qiáng)調(diào)提供合適的按壓幅度和頻率，注重每次按壓后使胸廓回彈恢復(fù)原狀，盡量避免按壓中斷，避免過度通氣。推薦的成人按壓幅度由(4～5cm)改為至少5cm，100次/min.5）加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作

32010年指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)1）早期識(shí)別

成人突發(fā)心搏驟停是根據(jù)有無反應(yīng)和呼吸來判斷的。心搏驟停患者最初可能是嘆息樣呼吸，甚至疑似癲癇。.4）確保高質(zhì)量CPR方法上更重視確保實(shí)施高質(zhì)量的CPR。適752）減少按壓中斷有效胸外按壓是持續(xù)至自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)或復(fù)蘇終止，盡可能減少按壓中斷。任何不必要的胸外按壓中斷(包括超過暫停按壓行人工呼吸所需的時(shí)間)都會(huì)使CPR的成功率降低。3）脈搏檢查并不重要

弱化施救者檢查脈搏的重要性。

假定發(fā)現(xiàn)一個(gè)人突然倒地，無反應(yīng)、無呼吸或異常呼吸(嘆息樣呼吸)，現(xiàn)場急救者不應(yīng)去試著檢查脈搏，而應(yīng)立即啟動(dòng)EMS系統(tǒng)。4高級(jí)心血管生命支持

高級(jí)心血管生命支持(ACES)可影響“生存鏈”的多個(gè)環(huán)節(jié)，包括對(duì)心搏驟停的預(yù)防措施，心搏驟停的救治，以及自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)后患者預(yù)后的改善。.2）減少按壓中斷有效胸外按壓是持續(xù)至自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC761）氣道管理

對(duì)成人新的工類推薦：使用二氧化碳波形圖定量分析和監(jiān)測氣管插管位置和復(fù)蘇效果?？捎每谘蕷獾雷鳛樾姆螐?fù)蘇過程中氣管插管氣道管理的替代。2）心律失常治療

在安全性和潛在療效新證據(jù)的基礎(chǔ)上，腺苷被考慮用于穩(wěn)定、單一寬QRS波形，且固定、單形態(tài)心動(dòng)過速的診斷和治療。對(duì)有癥狀或不穩(wěn)定的心動(dòng)過緩阿托品治療無效時(shí)，推薦靜脈注射(IV)變時(shí)激動(dòng)劑可替代體外起搏，同樣具有治療效果。.1）氣道管理對(duì)成人新的工類推薦：使用二氧化碳波形圖定773）復(fù)蘇流程圖

新的ACLS心臟驟停復(fù)蘇流程圖，替代傳統(tǒng)的框架和路線模式。兩種流程調(diào)整和簡化模式把重點(diǎn)放在對(duì)預(yù)后有最大影響的干預(yù)措施上。重點(diǎn)放在高質(zhì)量、最少中斷CPR，針對(duì)心室顫動(dòng)(VF)／無脈快速性室性心動(dòng)過速(VT)除顫，建立血管通路、給藥，氣管插管。4）應(yīng)用生理參數(shù)

如按壓頻率及幅度、胸廓回彈恢復(fù)、按壓中斷持續(xù)時(shí)間、通氣頻率及幅度，均可作為適時(shí)監(jiān)測和優(yōu)化CPR質(zhì)量的指標(biāo)，也建議使用易行的生理學(xué)參數(shù)，如呼氣末二氧化碳分壓(PET．C02)，胸外按壓放松時(shí)動(dòng)脈壓力或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)。指南推薦可根據(jù)PETC02結(jié)果監(jiān)測CPR質(zhì)量和對(duì)ROSC的判斷..3）復(fù)蘇流程圖新的ACLS心臟驟停復(fù)蘇流程圖，替代傳785心臟驟停后的救治

要加強(qiáng)對(duì)ROSC患者全身反應(yīng)綜合征的認(rèn)識(shí)，進(jìn)行多學(xué)科優(yōu)化干預(yù)才可能使神經(jīng)功能良好和改善出院生存率。其早期死亡多因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、多器官功能障礙和腦功能損害。對(duì)心搏驟停ROSC患者而言，可以實(shí)施綜合合理的治療方案。心搏驟停后早期救治及主要目標(biāo)：①維護(hù)及優(yōu)化ROSC后患者心肺功能和重要器官的灌注；②轉(zhuǎn)運(yùn)至適合的醫(yī)院或綜合心搏驟停后救治的監(jiān)護(hù)病房；③鑒別并對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者采取干預(yù)性治療；④優(yōu)化體溫控制治療，有益神經(jīng)功能恢復(fù)。.5心臟驟停后的救治.79..80冠心病(冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是危害人類健康的常見疾病)..81

心絞痛（anginapectoris）心肌急劇暫時(shí)缺血、缺氧，以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠心病最常見的表現(xiàn)。心絞痛的病理生理學(xué)

臨床癥狀為胸骨后及心前區(qū)陣發(fā)性壓榨樣的疼痛，常放射至左上肢。.心絞痛（anginapectoris）心肌急劇暫時(shí)82

心絞痛也可發(fā)生在心臟瓣膜病(尤其主動(dòng)脈瓣病變)、肥厚型心肌病、未控制的高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重貧血等患者。

冠狀動(dòng)脈正常者也可由于冠狀動(dòng)脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因誘發(fā)心絞痛。

某些非心臟性疾病如食管、胸壁或肺部疾病也可引起類似心絞痛的癥狀，臨床上需注意鑒別診斷。.心絞痛也可發(fā)生在心臟瓣膜病(尤其主動(dòng)脈瓣病變)、肥83穩(wěn)定型心絞痛最常見，多由勞累、情緒激動(dòng)或其他增加心肌需氧量的因素所誘發(fā)。多在體力活動(dòng)時(shí)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作。不穩(wěn)定型心絞痛包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛，有可能發(fā)展為心肌梗塞或猝死，也可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型心絞痛。夜間或休息時(shí)發(fā)作.變異型心絞痛為冠狀動(dòng)脈痙攣所誘發(fā)。屬于自發(fā)性心絞痛，休息時(shí)也可發(fā)病。參照世界衛(wèi)生組織有關(guān)意見，將心絞痛分型如下.參照世界衛(wèi)生組織有關(guān)意見，將心絞痛分型如下.84心肌組織氧的供需失衡，即心肌需氧>冠脈供氧。心絞痛的病理生理學(xué).心絞痛的病理生理學(xué).85

圖心肌供氧與耗氧的關(guān)系心肌缺血（心率、張力均↑）.圖心肌供氧與耗氧的關(guān)系心肌缺血（心率、張力均↑）.86冠脈血流量和氧供應(yīng)的決定因素

冠狀動(dòng)脈和心肌供血.冠脈血流量和氧供應(yīng)的決定因素冠狀動(dòng)脈和心肌供血.87病理生理（1）心肌對(duì)氧需求量、冠脈供血不足血氧供需失衡心肌暫時(shí)性缺血、缺氧穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作（2）粥樣硬化斑塊變化、血小板聚集、血栓形成不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作（3）冠脈血管痙攣?zhàn)儺愋托慕g痛治療：冠脈供血：動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病有限心肌氧需求量：有效措施抗血小板聚集、血栓形成

.病理生理.88

慢性穩(wěn)定性心絞痛

慢性穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化。

對(duì)胸痛患者的評(píng)估（現(xiàn)病史），需詳細(xì)了解患者胸痛的特征，包括以下幾個(gè)方面：①部位：典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指側(cè)，也可以放射至其他部位。

.慢性穩(wěn)定性心絞痛.89②性質(zhì)：常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸悶或有窒息感、沉重感，少部分患者可能無上述癥狀，僅主訴胸部不適，這可能與患者主觀感覺個(gè)體差異較大有關(guān)，但一般不會(huì)出現(xiàn)針刺樣疼痛。③持續(xù)時(shí)間：呈陣發(fā)性發(fā)作，可持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過l0分鐘，也不會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時(shí)。④誘發(fā)因素及緩解方式：慢性穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作與勞力或情緒激動(dòng)有關(guān)，如走快路、爬坡時(shí)誘發(fā)，停下休息即可緩解，多發(fā)生在勞力進(jìn)行時(shí)而不是之后，舌下含服硝酸甘油可在2～5分鐘內(nèi)迅速緩解癥狀。.②性質(zhì)：常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸悶或有窒息感、90

有參考價(jià)值的既往史對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者的診斷也有很大的幫助，例如，對(duì)于有早發(fā)性冠心病家族史，既往有心肌梗死、高血壓、糖尿病史，吸煙、肥胖、代謝綜合征及典型的脂質(zhì)代謝紊亂者，臨床醫(yī)生應(yīng)予高度重視。

冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo)，但不能將冠狀動(dòng)脈造影作為篩選冠心病的常規(guī)手段。..91治療慢性穩(wěn)定型心絞痛藥物治療的主要目的是：預(yù)防心肌梗死和猝死，減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡，其次，應(yīng)積極處理各種危險(xiǎn)因素。

關(guān)于改善預(yù)后的藥物治療1)小劑量阿司匹林(75～150mg／d)可降低慢性穩(wěn)定型心絞痛患者心肌梗死、腦卒中和心血管性死亡的危險(xiǎn)，無禁忌證的患者均應(yīng)服用(I類適應(yīng)證，證據(jù)水平A級(jí))。.治療.92對(duì)阿司匹林過敏或不能應(yīng)用者，可采用氯吡格雷替代治療(1Ia類適應(yīng)證，證據(jù)水平B級(jí))。2)β受體阻斷藥可減輕心肌缺血，并可降低心肌梗死后患者病死率，無禁忌證的心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者均應(yīng)服用(I類適應(yīng)證，證據(jù)水平A級(jí))。指南推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻斷藥。β受體阻斷藥的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始，逐級(jí)增加劑量，以能緩解癥狀、心率不低于50次／分為宜。.對(duì)阿司匹林過敏或不能應(yīng)用者，可采用氯吡格雷替代治療(1Ia933）他汀類藥物調(diào)脂治療是近年來冠心病治療里程碑式的一大進(jìn)展，可明顯降低心血管事件和病死率。指南推薦所有冠心病患者均應(yīng)服用這類藥，使總膽固醇低于4．68mmol／L、LDL—C水平低于2．60mmol／L(I類適應(yīng)證，證據(jù)水平A級(jí))。對(duì)極高危患者(如合并糖尿病或ACS患者)應(yīng)強(qiáng)化他汀類藥物調(diào)脂治療，使LDL—C降至2．07mmol／L以下(1Ia類適應(yīng)證，證據(jù)水平A級(jí))。

在應(yīng)用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測肝酶(轉(zhuǎn)氨酶)及肌酸激酶等生化指標(biāo)，注意藥物可能引起的肝臟損害和肌病，特別是采用強(qiáng)化調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測藥物的安全性。.3）他汀類藥物調(diào)脂治療是近年來冠心病治療里程碑式的一大進(jìn)展，944）指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室功能不全、高血壓及心肌梗死后左心室功能不全的患者均應(yīng)使用ACEI類藥物(I類適應(yīng)證，證據(jù)水平A級(jí))。關(guān)于改善癥狀、減輕缺血的藥物治療

指南指出減輕癥狀及改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和心源性死亡的藥物聯(lián)合使用，其中有一些藥物，如β受體阻斷藥，同時(shí)兼有兩方面的作用。

目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括3類：

β受體阻斷藥、硝酸酯類藥物和鈣拮抗藥。.4）指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室功能不全、高血壓951）對(duì)無禁忌證者，β受體阻斷藥應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。β受體阻斷藥能降低心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者再梗死和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)具有α和β受體阻滯作用的藥物，于治療慢性穩(wěn)定型心絞痛也有效。

在有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用β受體阻斷藥。

外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁是應(yīng)用β受體阻斷藥的相對(duì)禁忌證。.1）對(duì)無禁忌證者，β受體阻斷藥應(yīng)作為穩(wěn)定型.96

慢性肺源性心臟病的患者可小心使用高度選擇性β受體阻斷藥。

沒有固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血，如變異型心絞痛，不宜使用β受體阻斷藥，這時(shí)鈣拮抗藥是首選藥物。2）硝酸酯類藥為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張藥，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。

硝酸酯類藥會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快，因此，常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如β受體阻斷藥或非二氫吡啶類鈣拮抗藥治療慢性穩(wěn)定型心絞痛。.慢性肺源性心臟病的患者可小心使用高度選擇性β受體阻斷97

聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。對(duì)由嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯類藥物，有造成昏厥的危險(xiǎn)。3)指南建議，長效鈣拮抗藥可作為初始治療藥物，而不一定在其他藥物無效后才使用或加用，此點(diǎn)與國外同類的指南有所不同。慢性穩(wěn)定型心絞痛的血管重建治療

對(duì)于無心肌缺血或輕微缺血，即缺血低于10％者，藥物治療的生存率明顯優(yōu)于血管再成形術(shù)治療。相反，如中度或中度以上心肌缺血者，缺血范圍超過10％者，給予血管再成形術(shù)治療可提高患者的生存率。.聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。對(duì)由嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄98

因此，對(duì)無心肌缺血或輕微心肌缺血患者，血管重建應(yīng)該用于藥物治療不能控制癥狀者。.因此，對(duì)無心肌缺血或輕微心肌缺血患者，血管重建應(yīng)該用于99男性,45歲,體重80公斤,公司總經(jīng)理,忙碌一上午后,突然出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后有悶感、壓迫感、緊縮感。疼痛放射至左肩、左上臂及頸部，出冷汗。既往有高血脂，冠脈造影顯示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。曾經(jīng)有多次勞累后出現(xiàn)以上癥狀，休息或舌下含硝酸甘油可緩解。該病人的可能診斷？治療措施？注意事項(xiàng)？.男性,45歲,體重80公斤,公司總經(jīng)理,忙碌一上午后100指南對(duì)適應(yīng)證的建議以國際通用的方式表達(dá)如下：①I類，指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某治療措施有益、有用和有效。②Ⅱ類，指某治療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)；其中IIa類指有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和有效；IIb類指有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和有效。③Ⅲ類，指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某治療措施無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。對(duì)證據(jù)來源的水平表達(dá)如下：①證據(jù)水平A級(jí)，指資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析；②證據(jù)水平B級(jí)，指資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)；③證據(jù)水平c級(jí)，指專家共識(shí)和(或)小型試驗(yàn)結(jié)果。.指南對(duì)適應(yīng)證的建議以國際通用的方式表達(dá)如下：.101不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死.102..1031強(qiáng)調(diào)早期住院治療及治療策略的具體措施

1.1策略的選擇

2007年指南與2002年指南均提出急性冠脈綜合征(ACS)患者一旦人院，則應(yīng)當(dāng)開始進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療。即除非禁忌，否則均應(yīng)開始阿司匹林、B·受體阻滯劑、抗凝治療、血小板膜糖蛋白GPIIb／Ⅲa受體拮抗劑和噻吩并吡啶類藥物。

而2007年指南給早期保守治療策略和早期有創(chuàng)治療策略進(jìn)行了規(guī)定，見表1。.1強(qiáng)調(diào)早期住院治療及治療策略的具體措施.104..1051．2抗心肌缺血和抗心絞痛治療1．2．1硝酸甘油的應(yīng)用

2007年指南建議每隔5分鐘應(yīng)用舌下含服硝酸甘油0．4mg，共3次，之后再評(píng)價(jià)需要與否應(yīng)用靜脈硝酸甘油。并且明確指出ACS后48小時(shí)內(nèi)有靜脈硝酸甘油指征，但決定使用它以及所使用的劑量不應(yīng)當(dāng)影響其他已經(jīng)證明能夠降低死亡率的治療(如ACEI)。尤其是，在Ⅲ類指征中提出當(dāng)患者同時(shí)有收縮壓<90mmHg或者較基線減低≥30mmHg、有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速，而又沒有心力衰竭癥狀和右心室心肌梗死，不應(yīng)當(dāng)使用硝酸鹽類藥物。.1．2抗心肌缺血和抗心絞痛治療.1061．2．2β受體阻滯劑

2007年指南首先指出時(shí)間重要性，沒有禁忌證情況下在24小時(shí)內(nèi)給予口服β受體阻滯劑；在就診時(shí)合并高血壓情況下可以使用靜脈β受體阻滯劑。1．2．3ACEI和ARB

2007年指南指出在沒有明確禁忌證和低血壓(收縮壓<100mmHg或者較基線減低≥30mmHg)情況下，若存在心衰或LVEF≤40％，則應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服ACEI，升級(jí)為I類建議、A級(jí)證據(jù)；反之，若沒有心衰或LVEF≤40％者，24小時(shí)內(nèi)口服ACEI藥物也可能有益，為Ⅱ類建議、B級(jí)證據(jù)。

.1．2．2β受體阻滯劑.107對(duì)于不能耐受ACEI和有臨床和心力衰竭放射學(xué)證據(jù)或LVEF降低的UA／NSTE-MI患者，均應(yīng)當(dāng)使用ARB類藥物(Ia)。1．2．4非類固醇類抗炎藥物

由于使用非類固醇類的抗炎藥物(阿司匹林除外)會(huì)增加死亡率、再梗死、高血壓、心力衰竭和心肌破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此2007年指南推薦UA／NSTEMI患者停用非選擇性或環(huán)氧合酶(COX)一2選擇性藥物(IC)。1．2．5磷酸二酯酶抑制劑

2007年新提出：使用西地那非24小時(shí)或他達(dá)那非48小時(shí)治療勃起功能障礙的UA／NSTEMI患者不應(yīng)當(dāng)使用硝酸酯類藥物。.對(duì)于不能耐受ACEI和有臨床和心力衰竭放射學(xué)證據(jù)或LVEF降1081．3抗血小板治療1．3．1阿司匹林

阿司匹林應(yīng)用越早越好。而2007年指南指出三種應(yīng)用阿司匹林的不同用法：1）在藥物治療未行支架植入，阿司匹林75～162mg／d，長期應(yīng)用；2）對(duì)植入金屬裸支架者，阿司匹林162～325mg／d，至少1個(gè)月，然后75～162mg／d；3）植入藥物洗脫支架者，阿司匹林162～325mg／d，至少3～6個(gè)月，然后75～162mg／d。.1．3抗血小板治療.1091．3．2ADP受體拮抗劑

2007年指南指出：氯比格雷因相應(yīng)的臨床試驗(yàn)比較多，而不良反應(yīng)相對(duì)較少。常規(guī)日常劑量仍是75mg／d；負(fù)荷劑量300mg。時(shí)間上：在藥物治療未行支架植入或行金屬裸支架植入者，氯比格雷75mg／d，至少1個(gè)月，最好1年；植入藥物洗脫支架者，氯比格雷75mg／d，至少1年。1．3．3GPⅡb／ma拮抗劑

注射應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb／ma(GPlIb／ma)受體拮抗劑來抗血小板.1．3．2ADP受體拮抗劑.1101．3．4其他

2007年指南明確建議在患者合并應(yīng)用抗血小板、抗凝情況下，又有胃腸出血病史的患者，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用最大限度減少胃腸出血復(fù)發(fā)的藥物(例如質(zhì)子泵抑制劑)。

至于磺吡酮、雙嘧達(dá)莫、依前列醇和擬前列環(huán)素類藥物并不能使UA／NSTEMI患者受益，因而不主張使用。1．4抗凝治療

對(duì)于選擇有創(chuàng)治療策略者，應(yīng)使用依諾肝素、普通肝素(A級(jí))或者比伐盧定（凝血酶直接抑制劑）和磺達(dá)肝癸鈉(凝血因子xa抑制劑，B級(jí))。.1．3．4其他.111對(duì)于選擇保守治療策略者，應(yīng)用依諾肝素、普通肝素(A級(jí))或磺達(dá)肝癸鈉(B級(jí))。對(duì)于選擇保守治療策略并且具有出血風(fēng)險(xiǎn)增高的患者，優(yōu)先選擇磺達(dá)肝癸鈉。1．5出院前危險(xiǎn)分層

靜息或低活動(dòng)量沒有心肌缺血并且12～24小時(shí)沒有心衰的低危患者，而且對(duì)中危患者，都建議做無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)。對(duì)不準(zhǔn)備做冠狀動(dòng)脈造影和左心室造影的患者，建議做無創(chuàng)檢查，建議由Ⅱ類升為I類建議。2冠脈再血管化的選擇——PCI還是CABG?同慢性穩(wěn)定性心絞痛相似，對(duì)于左室收縮功能障礙的高?；颊摺⑻悄虿』颊?、2支血管病變伴有左前降支嚴(yán)重狹窄、或3支血管嚴(yán)重狹窄、或左主干病變患者，均應(yīng)考慮CABG術(shù)。.對(duì)于選擇保守治療策略者，應(yīng)用依諾肝素、普通肝素(A級(jí))或磺達(dá)112血管造影顯示血管完全閉塞的NSTEMI患者不能夠從PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）獲益，不應(yīng)PCI干預(yù)。

急性心肌梗死（AMI).血管造影顯示血管完全閉塞的NSTEMI患者不能夠從PCI（經(jīng)113..114AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：(1)缺血性胸痛的臨床病史（疼痛常持續(xù)20min以上)；(2)心電圖的動(dòng)態(tài)演變；(3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變（肌鈣白I(cTBI)或肌鈣蛋白T(cTnT)的特異性及敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo)。治療一、院前急救流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，AMI死亡的患者中約50％在發(fā)病后lh內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。.AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn).115一旦發(fā)病立即采取以下急救措施：(1)停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)；(2)立即舌下含服硝酸甘油1片(0．6mg)，每5min可重復(fù)使用。若含服硝酸甘油3片仍無效則應(yīng)撥打急救電話，由急救中心派出配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、急救藥品和除顫器等設(shè)備的救護(hù)車，將其運(yùn)送到附近能提供24h心臟急救的醫(yī)院。二、ST段抬高或伴左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI的住院治療(一)一般治療

重點(diǎn)是監(jiān)測和防治AMI的不良事件或并發(fā)癥。.一旦發(fā)病立即采取以下急救措施：.1161監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測。2．臥床休息：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的AMI患者一般臥床休息1～3d，對(duì)病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)廷長。3．建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。4．鎮(zhèn)痛：應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑?？山o嗎啡3mg靜脈注射，必要時(shí)每5min重復(fù)1次，總量不宜超過15mg。5．吸氧：AMI患者初起即使無并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧。在嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫和井有機(jī)械并發(fā)癥的患者，多伴有嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。.1監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測。.1176．硝酸甘油：AMI患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24-48h，然后改用口服硝酸酯制劑。硝酸甘油的禁忌證有低血壓(收縮壓<90mmHg)、嚴(yán)重心動(dòng)過緩(<50次／min)或心動(dòng)過速(>100次／min)。下壁伴右室梗死時(shí)，因更易出現(xiàn)低血壓也應(yīng)慎用。7．阿司匹林：所有AMI患者只要無禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林150-300mg。8．糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)9．阿托品：主要用于AMI特別是下壁AMI伴有竇性心動(dòng)過緩、心室停搏和房、室傳導(dǎo)阻滯患者，可給阿托品0.5-1.0mg靜脈注射，必要時(shí)每3-5min可重復(fù)使用．總量應(yīng)<2.5mg。.6．硝酸甘油：AMI患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注118l0．飲食和通便：AMI患者需榮食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。所有AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑，以防止便秘時(shí)排便用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。(二)再灌注治療1．溶栓治療

時(shí)間窗大約為6h,在該時(shí)問窗內(nèi)使冠狀動(dòng)脈再通，可挽救瀕臨壞死的缺血心肌。癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，但對(duì)6-12h仍有胸痛及sT段抬高的患者進(jìn)行淳栓治療仍可獲益。.l0．飲食和通便：AMI患者需榮食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、119(1)溶栓治療的適應(yīng)證：①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0．2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0．1mv)，或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯(影響ST段分析)，起病時(shí)間<12h，年齡<75歲(ACC／AHA指南到為I類適應(yīng)證)。

對(duì)前壁心肌梗死、低血壓(收縮壓<100mmHg)或心率增快(>100次／min)患者治療意義更大。②ST段抬高，年齡≥75歲：慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療(ACC／AHA指南刊為IIa類適應(yīng)證)。.(1)溶栓治療的適應(yīng)證：.120③ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24h，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療(ACC／AHA指南列為IIb類適應(yīng)證)。④高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓>180mmHg和(或)舒張壓>l10mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、B受體阻滯劑等)，將血壓降至150／90mmHg時(shí)再行溶栓治療．但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性尚未得到證實(shí)。對(duì)這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)(ACC／AHA指南列為IIb類適應(yīng)證)。.③ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24h，溶栓治療收益.121雖有ST段抬高，但起病時(shí)間>