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附件2編號中國(上海)自由貿(mào)易試驗區(qū)專項發(fā)展資金項目申請表(資助補貼類項目)項目名稱:申報單位:(蓋章)法定代表人:經(jīng)營地址:項目聯(lián)系人:電話:移動電話:傳真:申請日期:年月日
一、申報單位基本情況單位名稱電話傳真單位地址電子郵箱郵編單位性質(zhì)經(jīng)營范圍注冊時間總?cè)藬?shù)工商登記號開戶銀行及賬號稅務(wù)登記號注冊資本上年度經(jīng)營收入上年度上年度總資產(chǎn)總負(fù)債二、項目基本情況及性質(zhì)項目名稱項目負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱主要管理技術(shù)人員姓名學(xué)歷職務(wù)職稱建設(shè)地點項目用地性質(zhì)口自有口新購口租賃口/、涉及項目類別口提升綜合管理能力口促進貿(mào)易便利化口拓展服務(wù)和貿(mào)易平臺功能口培育新產(chǎn)業(yè)新業(yè)態(tài)口其他項目三、項目可行性分析(包括:①申報單位和申報項目綜述②背景和必要性③市場分析④建設(shè)內(nèi)容與方案⑤配套條件、進度⑥財務(wù)效益分析和盈利模式⑦社會效益分析⑧風(fēng)險分析等)
四、項目資金情況(萬元)1、計劃投資總額2、投資來源申請專項資金銀行貸款自有資金其他資金(注明具體來源)3、項目總投資組成廳P項目費用備注
合計4、申請支持方式口無償資助口貸款貼息5、扶持資金用途金額用途用款時間備注五、項目完成后達(dá)到的目標(biāo)指標(biāo)申請年驗收年年份財務(wù)指標(biāo)經(jīng)營收入(產(chǎn)值)利潤投資利潤率社會效技術(shù)成果數(shù)就業(yè)人數(shù)
益指標(biāo)平臺等使用人次苴/、他六、相關(guān)文件名稱文件號批復(fù)部門營業(yè)執(zhí)照或法人證書核準(zhǔn)(備案)的批準(zhǔn)文件其他批準(zhǔn)文件七、其他情況資金落實情況(貸款合同等)其他需說明情況(如成果專利、認(rèn)定證書等)中報單位意見本單位承諾,此次項目申報材料全部真實有效,未獲得其他財政資金支持,涉及信息化項目,同意與自貿(mào)試驗區(qū)在規(guī)定的時限內(nèi)實現(xiàn)信息共享、互聯(lián)互通。獲得專項資金支持后,將嚴(yán)格執(zhí)行專項資金??顚S孟嚓P(guān)規(guī)定,嚴(yán)禁截留、挪用,按規(guī)定時限報告資金使用有關(guān)情況。如發(fā)生使用虛假信息申報項目、違反規(guī)定擅自改變專項資金用途和虛報、冒領(lǐng)、截留、挪用、擠占專項資金的行為,將在規(guī)定期限內(nèi)上繳已撥付的專項資金,并不可保有繼續(xù)申報
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