高血壓急癥病例1、摘要

某患者，男性，58歲，因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛3年，加重5日急診就診。在勞力與休息時(shí)均有心前區(qū)疼痛發(fā)作，每次3～10分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。高血壓病史20年，最高180/110mmHg，正在服用復(fù)方降壓片2片，Bid。查體：血壓190/110mmHg，心率92次/分，律齊。1年前超聲心動(dòng)圖顯示左心室肥厚，舒張期心功能降低。2、診治過(guò)程入院后立即做心電圖和血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)心絞痛發(fā)作時(shí)血壓進(jìn)一步升高至220/120mmHg，心率108次/分。心電圖記錄V1—V4ST段抬高0.2～0.3mv，且伴有T波高尖，心絞痛緩解后幾分鐘即恢復(fù)至正?；€水平。

入院診斷：（1）高血壓急癥：高血壓3級(jí)，危險(xiǎn)性IV度，極高危；（2）冠心病不穩(wěn)定性心絞痛，混合型、變異型。處理經(jīng)過(guò)(1)：靜滴硝普鈉25g/min始，至180g/min，即血壓在用藥2小時(shí)已達(dá)到160/100mmHg口服倍他樂(lè)克25mgBid，腸溶阿司匹林(血壓<160/100mmHg時(shí))0.1Qd，鹽酸貝那普利10mgQd，雙氫克尿噻25mgQd,安體舒通20mgQd，左旋氨氯地平2.5mgQd，瑞舒伐他汀10mgQN硫酸氫氯吡格雷75mg處理經(jīng)過(guò)(2)：入院48小時(shí)后心絞痛發(fā)作逐漸減少至消失。第2日血壓降至150/90mmHg時(shí)，開(kāi)始應(yīng)用低分子肝素速避凝5000IUQ12h。第3日開(kāi)始加用倍他樂(lè)克至50mgBid，單硝酸異山梨醇酯20mgBid第4日血壓130/80mmHg，心率68次/分，硝普鈉漸減至次日停用處理經(jīng)過(guò)(3)：

一周行擇期冠狀動(dòng)脈造影，LAD近中段有一90%～99%的較長(zhǎng)節(jié)段性狹窄病變，LAD遠(yuǎn)端接受RCA及LCX的側(cè)枝循環(huán)供血，因病變不適合介入治療及搭橋術(shù)為時(shí)尚早。故藥物治療，出院隨訪。

討論(1)該患者診斷明確，變異性心絞痛可以在勞力型基礎(chǔ)上混合存在，其血管痙攣部位不但常見(jiàn)于偏心病變對(duì)側(cè)，而且也可以像本文所見(jiàn)位于狹窄病變兩端交接處。急需采用滴定式療法，抓主要，兼顧一般，動(dòng)態(tài)性干預(yù)，綜合性調(diào)控。即迅速降血壓、降心率、抗痙攣、抗缺血、減低心肌耗氧量，有效保護(hù)心、腦、腎。討論(3)靜脈與口服抗高血壓藥物同步應(yīng)用，合理交替，科學(xué)配伍，平穩(wěn)過(guò)渡?？垢哐獕骸⒖汞d攣及抗缺血三管齊下，提高治療效率和藝術(shù)。病情平穩(wěn)后，進(jìn)一步規(guī)范用藥，配合非藥物療法，有效進(jìn)行心血管病二級(jí)預(yù)防，使患者長(zhǎng)治久安，延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量。定義和分類高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高（>180/120mmHg），并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需靜脈用藥、在30-60分鐘內(nèi)使動(dòng)脈血壓降低到安全水平，阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓亞急癥：血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。通常不需住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療。一般要求在24小時(shí)內(nèi)將血壓降低到安全水平。病理生理

在各種高血壓急癥的病因和誘因急性作用下，引起以下方面惡化：交感-CARAAS↑自主調(diào)節(jié)↓慢性重構(gòu)、細(xì)胞凋亡病理生理(1)

（1）交感腎上腺素系統(tǒng)活性增強(qiáng)，交感神經(jīng)和兒茶酚胺類等神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加，進(jìn)一步興奮受體，使心率增快，心肌張力及收縮力增加，心肌耗氧量增加；受體興奮，引起血管收縮，導(dǎo)致血壓迅速升高。（2）通過(guò)神經(jīng)、體液及內(nèi)分泌機(jī)理，進(jìn)一步激活腎素—血管緊張素—醛固酮（RAAS）系統(tǒng)，使血管緊張素II及醛固酮分泌增加，導(dǎo)致血管收縮及水鈉潴留，血壓升高。（3）心、腦、腎血管的自主調(diào)節(jié)反應(yīng)異常，導(dǎo)致器官、組織血流灌注減少。（4）慢性高血壓造成血管系統(tǒng)的長(zhǎng)期損傷、重構(gòu)以及細(xì)胞凋亡，全身動(dòng)脈硬化及粥樣硬化，導(dǎo)致相應(yīng)器官功能低下，對(duì)于突發(fā)性血壓升高的應(yīng)變調(diào)節(jié)能力減低，加重了靶器官結(jié)構(gòu)和功能損害。靶器官變化心：負(fù)荷↑、心衰，耗氧↑，冠脈血栓腦：血管破裂，痙攣，血栓腎：腎衰，蛋白尿血管：硬化，粥樣硬化一、高血壓腦病頭痛、嘔吐或昏迷精神癥狀視網(wǎng)膜病變進(jìn)展鑒別：出血、炎癥、腫瘤、中毒(CT、化驗(yàn))二、腦卒中頭痛、暈、嘔吐偏癱、麻、盲精神癥狀、昏迷鑒別：出血性、缺血性四、急性冠狀動(dòng)脈綜合征UAP，非ST↑MI，ST↑MI，猝死胸痛、ECG、酶動(dòng)態(tài)比較監(jiān)測(cè)：心電、血壓、心率、血液動(dòng)力學(xué)(漂浮導(dǎo)管、床旁超聲)五、主動(dòng)脈夾層

血壓↑90%胸、背、腹撕裂痛血壓和脈搏不對(duì)稱性，缺血/壞死縱隔增寬確診：食道超聲、CT、核磁

高血壓急癥治療高血壓急癥治療的現(xiàn)代觀念明確降血壓的必要性和緊迫性把握合理的降壓速度和幅度有時(shí)候不需要使用降壓藥有時(shí)候降低血壓弊大于利降壓的目的是保護(hù)器官——器官第一緊急降壓盡應(yīng)使用靜脈制劑重視應(yīng)激和神經(jīng)內(nèi)分泌的作用顧及到潛在的容量不足，尤其是老年人高血壓急癥的治療原則持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬?；初始降壓目?biāo)是在數(shù)分至1小時(shí)內(nèi)降低平均動(dòng)脈壓不超過(guò)25%；穩(wěn)定后，在此后的2-6小時(shí)內(nèi)降壓至160/100-110mmHg，避免過(guò)度降壓；如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，在此后的24-48

小時(shí)內(nèi)，降壓至正常水平；對(duì)于缺血性腦卒中，沒(méi)有明確的證據(jù)支持快速降壓.

溶栓治療者血壓應(yīng)低于180/110mmHg，但不應(yīng)低于160/100mmHg.主動(dòng)脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應(yīng)降至100mmHg。高血壓急癥治療流程圖治療程序

高血壓急癥（高血壓+進(jìn)展性靶器官損害）

↓

建立靜脈通路快速評(píng)估相應(yīng)靶器官受

血壓、心電監(jiān)測(cè)→損情況、病因及誘因

↓↓

靜滴抗高血壓藥物各專業(yè)療法（如特效藥

↓物介入、手術(shù)等）

血壓速降至安全水平↓

↓治療基礎(chǔ)病，去除誘因

血壓監(jiān)測(cè)2～3天↓

↓靶器官功能/結(jié)構(gòu)監(jiān)測(cè)

逐漸由靜脈給藥過(guò)渡↓

到合理的口服治療，逐漸由強(qiáng)化治療過(guò)渡到口

長(zhǎng)期維持服用藥進(jìn)行長(zhǎng)期的二級(jí)預(yù)防舌下含服的藥物對(duì)于高血壓危急癥，在暫時(shí)沒(méi)有建立靜脈通道或條件有限時(shí)可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時(shí)處理方法，簡(jiǎn)便而有效，可迅速降低血壓、緩解病情。應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時(shí)的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點(diǎn)滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)舌下含服的藥物

心痛定（硝苯吡啶）心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡(jiǎn)便，作用肯定，曾經(jīng)被廣泛用于快速降低血壓。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時(shí)間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用?？苾?nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)表1用于高血壓急癥的靜脈注射用降壓藥藥名劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)

硝普鈉0.25～0.5g/Kg/min立即1-2分惡心嘔吐，肌顫出汗等氰化物毒性烏拉地爾10～50mgiv15分鐘2-8小時(shí)頭昏，惡心，疲倦體位低血壓酚妥拉明5～15mgiv1-2分3-10分心動(dòng)過(guò)速，頭痛，潮紅尼卡地平5～15mg/小時(shí)iv5-10分1-4小時(shí)頭痛心動(dòng)過(guò)速，地爾硫卓10mgiv低血壓，心動(dòng)過(guò)緩艾司洛爾0.05～0.3mg/Kg/miniv1-2分10-20分低血壓，心動(dòng)過(guò)緩拉貝洛爾20～80mg/10min

或1～2mg/miniv5分4-8小時(shí)支氣管哮喘硝酸甘油25～300g/miniv5分5-10分頭痛表2常用靜脈降壓藥物的特點(diǎn)藥品特點(diǎn)依那普利靜脈用ACEI，起效時(shí)間15分鐘，持續(xù)12-24小時(shí)。缺點(diǎn)：不適用于妊娠尼卡地平起效時(shí)間5-15分，作用可持續(xù)4-6小時(shí)。優(yōu)點(diǎn)：減輕心腦缺血；用藥劑量不以體重來(lái)調(diào)整（使用方便）。艾司洛爾起效時(shí)間60秒，作用持續(xù)10-20分鐘。缺點(diǎn)：作為β阻滯劑，受所有β阻滯劑的禁忌限制硝普鈉起效時(shí)間1-2分鐘，血漿半衰期3-4分鐘，使用速率<2μg/kg/min。缺點(diǎn)：劑量依賴性降低腦血流量，增加顱內(nèi)壓。急性心肌梗塞早期使用時(shí)，增加死亡率。烏拉地爾降壓作用明顯，一般不引起心率加快。硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈，大劑量時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈。通過(guò)降低前負(fù)荷和心輸出量降壓，影響腎腦灌注；引起頭痛較多見(jiàn)，可能增加顱內(nèi)壓。

表3常用口服抗高血壓藥物配方

高血壓合并病癥配方

糖尿病腎?。–r3mg/dl）ACEI+利尿劑

心力衰竭ACEI+利尿劑/阻滯劑

單純收縮期高血壓利尿劑+長(zhǎng)效鈣拮抗劑

心肌梗死1阻滯劑+ACEI

心絞痛1阻滯劑+鈣拮抗劑

室上性心動(dòng)過(guò)速/房顫加1阻滯劑/非雙氫吡啶類鈣拮抗劑

甲