胸部檢查

CHESTEXAMINATION胸部檢查概念胸部：指頸部----腹部之間的區(qū)域胸廓：由胸骨、肋骨、胸椎、鎖骨組成檢查的內(nèi)容胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、縱隔、支氣管、肺、胸膜、心臟、淋巴結(jié)

概念注意點(diǎn)１.檢查應(yīng)在溫暖和光線充足的環(huán)境中進(jìn)行２.盡可能暴露全部胸廓，按視、觸、叩、聽進(jìn)行３.檢查順序：前胸部－兩側(cè)胸部－背部注意點(diǎn)第一節(jié)

胸部體表標(biāo)志ChestLandmarks

第一節(jié)一、骨性標(biāo)志

Skeletallandmark1胸骨sternum

柄manubriumsternum

體body

劍突xiphoidprocess一、骨性標(biāo)志SkeletallandmarkSUPRASTERNALNOTCHMANUBRIUMSTERNUMLOUISANGELXiphoidSUPRASTERNALNOTCHMANUBRIUMST胸骨角（又稱Louisangle）

標(biāo)志①與第二前肋骨連接，為計(jì)數(shù)肋骨順序標(biāo)志；②氣管分叉③心房上緣④上下縱隔交接部⑤第五胸椎水平胸骨角（又稱Louisangle）3、

第七頸椎棘突4、

肩胛下角infrascapularangle5、

第十二肋骨costal

3、第七頸椎棘突infrascaparangleinfrascaparangle垂直線標(biāo)志前正中線鎖骨中線胸骨線胸骨旁線垂直線標(biāo)志前正中線腋前線

anteriorline腋中線

Midaxillaryline腋后線

posteriorline腋后線腋前線腋中線腋前線腋后線腋前線腋中線肩胛下角線

scapularline后正中線

midspinalline肩胛線后正中線肩胛線后正中線胸部的自然陷窩、解剖學(xué)區(qū)域及角的劃分和標(biāo)志

1、窩fossae①胸骨上窩suprasternalfossae②鎖骨上窩supraclavicularfossae③鎖骨下窩infraclavicularfossae④腋窩axillaryfossae⑤肋間隙intercostalspace——橫坐標(biāo)。胸部的自然陷窩、解剖學(xué)區(qū)域及角的劃分和標(biāo)志

1、窩foss診斷學(xué)課件：胸部檢查

3、區(qū)域

①肩胛上區(qū)②肩胛下區(qū)③肩胛間區(qū)

3、區(qū)域3、角angle

①肋脊角costovertebralangle——腎、上輸尿管位于此角內(nèi)。

②胸骨下角infrasternumangle

——70-110度肝左葉、胃、胰位此區(qū)域。

3、角angle小結(jié)

一骨一棘帶四角還有三區(qū)和五窩外加七條垂直線

小結(jié)

肺和胸膜的界線氣道系統(tǒng)組成肺——胸壁投影——定位診斷肺和胸膜的界線氣道系統(tǒng)組成肺在前胸部投影肺在前胸部投影肺和胸膜的界線肺肺上界:胸鎖關(guān)節(jié)↗第1胸椎水平↘鎖骨中內(nèi)1/3處。肺外側(cè)界:與側(cè)胸壁一致。肺內(nèi)側(cè)界:胸鎖關(guān)節(jié)處↘胸骨角水平↘第４肋軟骨處→

(左)第4肋骨前端→

(右)→

第6肋軟骨處→與肺下界肺下界:前胸壁:第6肋骨↘鎖骨中線第6肋間隙→腋中線第8肋間隙后胸壁:肩胛線第10肋骨水平肺上界肺外側(cè)界肺下界肺內(nèi)側(cè)界肺和胸膜的界線肺肺上界肺外側(cè)界肺下界肺內(nèi)側(cè)界葉間肺界：斜裂：后正中線第３胸椎↘腋后線第４肋骨↘第６肋骨與肋軟骨連接處水平裂：腋后線第４肋骨→胸骨右緣第３肋間隙胸膜：胸膜腔肋膈竇

斜裂水平裂葉間肺界：斜裂水平裂胸壁Chestwall營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)、骨骼肌的發(fā)育靜脈

正常胸壁無明顯靜脈可見充盈曲張上腔靜脈阻塞：靜脈回流方向：自上而下下腔靜脈阻塞：靜脈回流方向：自下而上胸壁Chestwall營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)、骨２.皮下氣腫皮下有氣體積存（捻發(fā)感或握雪感）

肺、氣管、胸膜受損氣體自病變部位逸出，積存于皮下局部產(chǎn)氣桿菌感染３.胸壁壓痛胸壁受累局部有壓痛----肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋骨骨折胸骨壓痛和叩擊痛—白血?。?肋間隙必須注意肋間隙有無回縮或膨隆肋間隙回縮—呼吸道阻塞肋間隙膨隆—大量胸腔積液、張力性氣胸局部的肋間隙膨出—胸壁腫瘤、主動(dòng)脈瘤２.皮下氣腫胸廓chestshape

1、

正常：雙側(cè)大致對(duì)稱橢園形前后徑：橫徑=1:1.5胸廓chestshape

1、

正常：雙2、病理胸廓類型

(1)扁平胸（flatchest）特點(diǎn)：前后徑<1：2橫徑。意義：⑴瘦長形；

⑵慢性消耗性疾病：肺結(jié)核

(2)桶狀胸（barrelchest）特點(diǎn)：前后徑橫徑，呈桶狀。意義：⑴超胖型；⑵阻塞性肺氣腫2、病理胸廓類型佝僂病胸（rachiticchest）

①雞胸:前后徑>橫徑②佝僂病串珠③肋膈溝（Harrisonsgroove）④漏斗胸（funnelchest）

意義：佝僂病佝僂病胸（rachiticchest）診斷學(xué)課件：胸部檢查(4)

胸廓單側(cè)或局限性變形①隆起單側(cè)：氣胸、胸腔積液局限：心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈瘤、胸內(nèi)或胸壁腫瘤②塌陷單側(cè):程度有關(guān)局限:肺不張、肺萎陷、肺纖維化、廣泛肺結(jié)核、胸膜肥厚、粘連、胸部手術(shù)(4)

胸廓單側(cè)或局限性變形

(5)

胸廓畸形

—胸椎畸形所致胸廓不對(duì)稱前凸、后凸、側(cè)凸或側(cè)后凸。

意義：脊柱結(jié)核、發(fā)育畸形、類風(fēng)濕脊柱炎、佝僂病等。(5)

胸廓畸形診斷學(xué)課件：胸部檢查(6)

腹上角及肋脊角增大意義：腹上角——腹水、腹腔腫瘤肋脊角——肺氣腫(7)胸廓局部突起意義：肋骨軟骨炎肋骨骨折(6)

腹上角及肋脊角增大乳房（breast）正常兒童及男子乳房一般不明顯。乳頭位于鎖骨中線第四肋間，兩側(cè)對(duì)稱。女子乳房青春期逐漸長大呈半球形，乳頭呈園柱形，乳暈及乳頭有色素沉著。

乳房（breast）正常兒童及男子乳房一般不明顯望診對(duì)稱：不對(duì)稱：發(fā)育不全，先天畸形，炎癥或腫瘤表面情況：皮膚紅腫：炎癥局部下陷:橘皮狀（乳腺癌）潰瘍、瘢痕及瘺管望診③乳頭位置內(nèi)陷：乳腺癌④乳暈色素變化：加深：深棕色妊娠腎上腺皮質(zhì)功能減退③乳頭位置內(nèi)陷：乳腺癌乳房觸診體位坐位——雙臂下垂→雙臂高舉超過頭部或雙手叉腰仰位——墊小枕頭抬高肩部使乳房能較對(duì)稱位于胸壁上乳房觸診手法手指和手掌應(yīng)平置在乳房上,用指腹輕施壓力以旋轉(zhuǎn)或來回滑動(dòng)進(jìn)行觸診;由淺→深順序健側(cè)→患側(cè)乳房→乳頭左側(cè)順時(shí)針方向,右側(cè)逆時(shí)針方向

診斷學(xué)課件：胸部檢查不同時(shí)期乳房質(zhì)地不同：

青年：軟、均一性月經(jīng)期：緊張感妊娠期：柔韌感哺乳期：結(jié)節(jié)樣感不同時(shí)期乳房質(zhì)地不同：注意物理征像硬度和彈性壓痛包塊部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)度乳頭硬結(jié)、彈性消失、分泌物診斷學(xué)課件：胸部檢查

乳頭異常分泌物血性：良性乳頭狀瘤、癌清亮或黃：慢性囊性乳腺炎男性：內(nèi)分泌、肝硬化

腋窩及鎖骨上窩淋巴結(jié)乳頭異常分泌物異常體征及臨床意義：乳腺紅、腫、熱、痛：急性乳腺炎、膿腫乳腺潰瘍、瘺管：慢性乳腺炎、結(jié)核乳腺皮膚及乳頭內(nèi)陷：乳腺癌乳腺結(jié)節(jié)包塊：腫瘤、纖維瘤、結(jié)核、乳腺增生等?！紣盒澡b別：質(zhì)軟、界清、多發(fā)

異常體征及臨床意義：小結(jié)胸壁---靜脈曲張、皮下氣腫、壓痛胸廓---正常、異常乳房---視診

----觸診小結(jié)胸壁---靜脈曲張、皮下氣腫、壓痛第三節(jié)

肺部檢查

lungexamination第三節(jié)

肺部檢查

lungexamination一、視診Inspection(一)、呼吸運(yùn)動(dòng)respiratorymovemention：腹式呼吸c(diǎn)hestrespioration

——

男性、兒童：胸廓下部，膈肌運(yùn)動(dòng)為主；胸式呼吸

abdominalrespioration

——女性，肋間肌較為重要。一、視診Inspection1.

呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失：單側(cè)或局限：肺炎、結(jié)核、腫瘤不張、胸膜炎.雙側(cè)：肺氣腫、中毒、中樞神經(jīng)病變等。2.呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)：高熱、酸中毒1.

呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失：3.

呼吸困難：吸氣性inspiratorydyspnea：大呼吸道部分梗阻——“三凹征”。呼氣性expiratorydyspnea：小呼吸道部分梗阻。混合性mixpiratorydyspnea：廣泛性肺部病變使呼吸面積減少

3.

呼吸困難：4.呼吸形式異常胸式呼吸減弱：肺疾、胸膜疾病、胸廓骨折腹式呼吸減弱：腹水、腹膜炎、妊娠、腹腔腫瘤診斷學(xué)課件：胸部檢查呼吸困難體位

類型可能原因端坐呼吸充血性心力衰竭（orthopnea）二尖瓣狹窄重癥哮喘（少見）肺氣腫（少見）慢性支氣管炎（少見）轉(zhuǎn)臥或折身呼吸神經(jīng)性疾病（少見）（trepopnea）充血性心力衰竭平臥呼吸肺葉切除術(shù)后（platypnea）神經(jīng)性疾病肝硬化（肺內(nèi)分流）低血容量呼吸困難體位Litten現(xiàn)象又稱膈波影是藉光線照射顯示膈肌移動(dòng)的一種現(xiàn)象正常膈移動(dòng)范圍6cmLitten現(xiàn)象呼吸頻率respiratoryrates

正常人（平靜狀態(tài)）

12~20/分R：P=1:4呼吸過速（>20次/分）：意義：發(fā)熱、貧血、甲亢、心功不全、胸水、氣胸；呼吸頻率respiratoryrates正常人（平靜

呼吸過緩(<12次/分)意義：鎮(zhèn)靜劑過量、麻醉劑過量、顱內(nèi)壓升高等（水腫、出血、腫瘤等）

呼吸淺快意義：腹水、肥胖肺部疾病——肺炎、胸水、氣胸、肺氣腫等；呼吸過緩(<12次/分)

4.

深大呼吸意義：見于尿毒癥，酮癥酸中毒（Kussmauls呼吸）、過度通氣、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng);4.深大呼吸（三）、呼吸節(jié)律respiratoryrhythm

潮式呼吸Cheyne—Stokes’s呼吸）特點(diǎn)：由淺慢→深快→淺慢→暫停

→淺慢,重復(fù)的周期性呼吸。（三）、呼吸節(jié)律respiratoryrhythm30秒—2分5—30秒30秒—2分5—30秒意義：⑴嚴(yán)重中樞神經(jīng)疾病⑵中毒⑶老年人深睡時(shí)—腦動(dòng)脈硬化意義：⑴嚴(yán)重中樞神經(jīng)疾病2.

間歇呼吸（Biot’s呼吸）特點(diǎn)：呼吸數(shù)次→暫?！粑?周而復(fù)始。提示呼吸中樞功能嚴(yán)重障礙2.

間歇呼吸（Biot’s呼吸）診斷學(xué)課件：胸部檢查意義:⑴同潮式呼吸⑴、⑵;

⑵較潮式呼吸更為嚴(yán)重——多見臨終前。機(jī)理：呼吸中樞興奮性降低。

意義:⑴同潮式呼吸⑴、⑵;抑制性呼吸呼吸較正常淺而快急性胸膜炎胸膜惡性腫瘤肋骨骨折胸骨嚴(yán)重外傷抑制性呼吸嘆息樣呼吸抑制性呼吸抑制性呼吸嘆息樣呼吸二、觸診胸廓擴(kuò)張度（thoracicexpansion）即為呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣?，于胸廓前下部檢查較易獲得，因該處胸廓呼吸時(shí)動(dòng)度較大方法：檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指沿肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，而手掌和伸展的手指置于患者前側(cè)胸壁，囑患者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察比較兩手的動(dòng)度二、觸診胸廓擴(kuò)張度（thoracicexpansion）

胸廓擴(kuò)張度

意義：同望診單：肺炎、結(jié)核、不張、胸膜炎雙：肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎、胸膜增厚、支氣管肺炎

胸廓擴(kuò)張度語音震顫（vocalfremitus）為被檢查者發(fā)出語音時(shí)，聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳導(dǎo)胸壁所引起共鳴的震動(dòng)，可由檢查者的手觸及，故又稱觸覺震顫方法：左右手掌的尺側(cè)緣或掌面輕放于兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”音，自上而下，從內(nèi)到外，兩側(cè)交叉比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫異同語音震顫（vocalfremitus）影響因素:(1)

發(fā)音強(qiáng)弱，音調(diào)高低（低則強(qiáng)）(2)

胸壁厚薄(3)

支氣管與胸壁距離正常人語顫的變異：雙側(cè)基本相等男女瘦胖成人兒童前上后下右上左上影響因素:5.觸覺語顫的變化及臨床意義(1)

減弱或消失①肺泡含氣過多：②支氣管阻塞：③大量胸腔積液、氣胸④胸膜肥厚、粘連⑤胸壁皮下氣腫5.觸覺語顫的變化及臨床意義(2)

語顫增強(qiáng)

①肺實(shí)變②肺內(nèi)大空腔(2)

語顫增強(qiáng)

胸膜摩擦感pleuralfrictionrub定義特點(diǎn)活動(dòng)大的部位易觸到—腋下吸氣末呼氣始易觸到.

胸膜摩擦感pleuralfrictionrub三.叩診(Percussion)(一).叩診的方法及其注意事項(xiàng)

1.

叩診方法（1）間接叩診法（2）直接叩診法三.叩診(Percussion)

2.

注意事項(xiàng)

3.叩診的體位及順序PERCUSSIONONCHEST--anteriorPERCUSSIONONCHEST--anterPERCUSSIONONCHEST--posteriorPERCUSSIONONCHEST--posteri(二).影響叩診音響的主要因素1.

胸壁組織增厚2.

胸廓骨骼支架改變3.

肺泡含氣量，彈性張力的變化診斷學(xué)課件：胸部檢查肺部叩診音叩診音音響音調(diào)持續(xù)時(shí)間臟器清音較強(qiáng)較弱較長肺過清音介于二者間肺氣腫鼓音更強(qiáng)更弱更長胃泡區(qū)濁音較弱較高較短心肺重疊實(shí)音更弱更高更短心肝肺部叩診音叩診音音響音調(diào)持續(xù)時(shí)（四）、正常胸部叩診音響及其生理變異1.

正常肺部叩診音響------清音2.

正常肺部叩診音生理變異（1）上比下濁；（2）左側(cè)心緣處較右濁；（3）右上比左上濁（4）背較前濁；（5）右下近肝處濁；（6）左前下近胃泡處鼓。（四）、正常胸部叩診音響及其生理變異（五）正常肺界叩診及其變化的臨床意義

1.

肺上界（肺尖的上界）（1）方法：（五）正常肺界叩診及其變化的臨床意義（2）正常范圍：4-6cm

左>右①右肺尖稍低；②肩胛帶肌肉發(fā)達(dá)（3）意義①變濁或清音縮小:肺結(jié)核、肺纖維化②變清或增寬：肺氣腫（2）正常范圍：4-6cm2.

肺前界：相當(dāng)與心臟的絕對(duì)濁音界。前界間濁音區(qū)擴(kuò)大意義：心臟擴(kuò)大心包積液、主動(dòng)脈瘤、肺門淋巴結(jié)腫大前界間濁音區(qū)縮小：肺氣腫2.

肺前界：肺下界

inferior

Infer.(6th)(8th)肺下界Infer.(6th)(8th)(10th)(10th)3.

肺下界：兩側(cè)大致相同（1）正常范圍平靜鎖中線——6肋間隙腋中線——8肋間隙肩胛下線——10肋間隙（2）體形影響矮胖:高一肋間隙瘦長:低一肋間隙

（3）臨床意義降低：升高：3.

肺下界：兩側(cè)大致相同4.

肺下界活動(dòng)范圍（1）、方法：（2）、正常范圍：6~8cm4.

肺下界活動(dòng)范圍診斷學(xué)課件：胸部檢查（3）肺下界移動(dòng)度減弱：<4cm

肺組織彈性減退:肺氣腫肺組織萎陷：肺纖維化、肺不張局部胸膜粘連：胸膜炎、胸部手術(shù)后肺組織炎癥、水腫大量胸水、氣胸及廣泛胸膜肥厚膈肌麻痹

（3）肺下界移動(dòng)度減弱：<4cm（六）、肺部的異常叩診音及其臨床意義

正?！逡魠^(qū)

病理性——濁音.實(shí)音.鼓音.過清音小、深——不易發(fā)現(xiàn)大、淺——易發(fā)現(xiàn)（六）、肺部的異常叩診音及其臨床意義1.

濁音或?qū)嵰舴谓M織含氣減少：肺不張、肺炎、結(jié)核、梗塞肺內(nèi)不含氣病變：肺腫瘤、肺包囊病、膿腫未穿破。胸腔病變：積液、胸膜肥厚胸壁病變：水腫、胸瘤1.

濁音或?qū)嵰?.鼓音：氣胸、淺而大的空洞3.過清音意義：肺氣腫機(jī)理：肺泡含氣量多，肺泡張力小2.鼓音：氣胸、淺而大的空洞4.空甕音意義：見于表淺腔壁光滑的大空洞或張力性氣胸機(jī)理：鼓聲+金屬性回聲5.濁鼓音意義：肺不張，肺炎充血期或消散期、肺水腫機(jī)理：肺泡壁弛緩，肺泡含氣量減少4.空甕音濁鼓音Garland三角區(qū)（后背部）

Damoiseau曲線與脊柱Skoda叩響（前胸部）積液區(qū)濁音界上方---肺門處

Grocco三角區(qū)

Damoiseau曲線與脊柱交點(diǎn)延長肺下界線濁鼓音四.聽診（Auscultation）

肺部檢查中，聽診是最重要的方法，應(yīng)熟練掌握。(一)

聽診注意的幾個(gè)問題

1.

聽診體位

2.

聽診順序：

(1)

由肺尖開始，自上而下。

(2)

前胸側(cè)胸背部

(3)

左右對(duì)比，上下對(duì)比。四.聽診（Auscultation）3.

呼吸運(yùn)動(dòng)：4.

聽診環(huán)境：⑴直接將胸端放在皮膚上聽診；⑵皮膚汗液多時(shí)應(yīng)擦凈；⑶室內(nèi)溫暖，安靜。3.

呼吸運(yùn)動(dòng)：(二)

肺部聽診音概念：呼吸時(shí)，氣流進(jìn)出呼吸道及肺泡產(chǎn)生湍流而引起振動(dòng)，發(fā)出聲音，經(jīng)肺及胸壁，在體表所聽到的聲音為。(二)

肺部聽診音

肺部聽診音

正常呼吸音異常呼吸音附加音——羅音:(濕羅音、干羅音)

聽覺語音

胸膜摩擦音肺部聽診音(三)

正常呼吸音

肺泡呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音氣管呼吸音

(三)

正常呼吸音

支氣管呼吸音機(jī)理:支氣管湍流特點(diǎn):呼氣強(qiáng)高長

“ha-ha”部位:喉、胸骨上窩背部C6、7T1、2支氣管呼吸音肺泡呼吸音機(jī)理:肺泡彈性的變化氣流的變化特點(diǎn):吸氣長強(qiáng)高“fu-fu”部位:大部分肺野肺泡呼吸音影響肺泡呼吸音的因素：呼吸深淺肺組織的彈性胸壁的厚薄年齡性別影響肺泡呼吸音的因素：支氣管肺泡呼吸音(bronchoresicularbreathsound)

機(jī)理：兼有支氣管呼吸音及肺泡呼吸音

特點(diǎn)吸氣音與似肺泡呼吸音

呼氣音似支氣管呼吸音

吸氣相與呼氣相大致相同部位胸骨旁1、2肋間

肩胛間區(qū)3、4胸椎支氣管肺泡呼吸音診斷學(xué)課件：胸部檢查

特征氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中等低吸：呼１：１１：３１：１３：１性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲，但管樣輕柔的沙沙聲正常聽診區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野４種正常呼吸音特征的比較

氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度極響亮(四)

異常呼吸音（病理性呼吸音）1.肺泡呼吸音異常——性質(zhì)變化(四)

異常呼吸音（病理性呼吸音）(1)

肺泡呼吸音減弱或消失①胸廓活動(dòng)受限：②呼吸肌疾?。孩壑夤茏枞孩芊尾考膊。孩菪啬ぜ膊。孩薷骨患膊。汉粑\(yùn)動(dòng)

通氣量

肺泡彈

、(1)

肺泡呼吸音減弱或消失呼吸運(yùn)動(dòng)(2)

肺泡呼吸音增強(qiáng)①運(yùn)動(dòng)后②代謝亢進(jìn)③嚴(yán)重貧血④酸中毒⑤部分肺疾呼吸運(yùn)動(dòng)

通氣量

肺泡彈(2)

肺泡呼吸音增強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)(3)

呼氣音延長機(jī)理:肺泡彈性降低小氣道狹窄

意義：哮喘、肺氣腫(3)

呼氣音延長(4)

斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音）機(jī)理：小的炎癥灶或小支氣管狹窄進(jìn)入肺泡氣體不均勻吸氣音不連續(xù)、短促不規(guī)則間歇現(xiàn)象。意義：肺炎、肺尖結(jié)核（注意：與斷續(xù)性肌肉收縮附加音鑒別）(4)

斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音）(5)

粗糙性呼吸音機(jī)理：支氣管不光滑或狹窄氣流進(jìn)出不暢一種雜亂或不清晰意義：支氣管炎、肺炎的早期

(5)

粗糙性呼吸音2.

異常支氣管呼吸音

——正常肺泡呼吸音的部位聽到了支氣管呼吸音，則為～（管狀呼吸音）支氣管與病變部位相通。2.

異常支氣管呼吸音⑴肺組織實(shí)變（強(qiáng)弱與病變大小、部位、深淺有關(guān)）意義：大葉性肺炎實(shí)變期、肺結(jié)核⑵肺內(nèi)大空腔意義：肺膿腫，肺結(jié)核空洞⑴肺組織實(shí)變（3）壓迫性肺不張意義：①大量胸腔積液的上部②伊瓦氏征——左肩胛下角叩濁，語顫增強(qiáng)。

（3）壓迫性肺不張

3.異常支氣管肺泡呼吸機(jī)理：實(shí)變范圍小與正常組織摻雜實(shí)變部位深被正常組織遮蓋意義：支氣管肺炎、結(jié)核、大葉性肺炎的初期、壓迫性肺不張3.異常支氣管肺泡呼吸(五)

羅音（rale)

干羅音(rhonchi)

濕羅音(moistrale)

(五)

羅音（rale)

干性羅音

——持續(xù)時(shí)間較長的樂性附加音。

(1)

機(jī)理

(2)分類哨笛音鼾音

干性羅音Mech.ofRhonchiMech.ofRhonchisonoroussibilantsonoroussibilant

inspexp.特點(diǎn)持續(xù)時(shí)間較長音調(diào)較高吸、呼均可聽到，以呼氣為著性質(zhì)、強(qiáng)度、部位及數(shù)量易變換

意義

雙側(cè)：慢支，哮喘，支氣管炎，肺氣腫，心源性哮喘。局限：支氣管內(nèi)膜結(jié)核，腫瘤。診斷學(xué)課件：胸部檢查

濕羅音（水泡音）

(1)機(jī)理（2）分類①大水泡音coarse②中水泡音medium③小水泡音fine④捻發(fā)音crepitus濕羅音（水泡音）coarsemediumfinecrepiticoarsemediumfinecrepitiMech.ofMoistRalesbubblesoundscracklesMech.ofMoistRalesbubblesou特點(diǎn)持續(xù)時(shí)間較短，且斷續(xù)一次連續(xù)出現(xiàn)多個(gè)多在吸氣相出現(xiàn)，吸末清楚部位性質(zhì)不易變換中、小可同時(shí)存在insp.exp.咳嗽后可消失或出現(xiàn)。特點(diǎn)意義

①局限：肺炎、肺結(jié)核、支擴(kuò)②雙肺廣泛：急性肺水腫，嚴(yán)重支氣管肺炎③雙肺底：肺淤血——心功能不全，支氣管肺炎意義

捻發(fā)音（crepitus）①定義②機(jī)理③特點(diǎn)：常在吸氣末聽到④意義早期結(jié)核、肺炎早期、肺淤血、纖維性肺泡炎

老年人或長期臥床病人亦可聽到，但深呼吸或咳嗽后可消失，多無臨床意義.

捻發(fā)音（crepitus）診斷學(xué)課件：胸部檢查(六)

聽覺語音1.

定義：用聽診器聽取發(fā)音后，聲波音響傳到胸壁的強(qiáng)度和性質(zhì)。2.

方法：患者用對(duì)話聲音重復(fù)說“——”時(shí)，將聽診器放在胸壁上可聽到柔和而含糊的字音，兩側(cè)對(duì)比。(六)

聽覺語音

3.

意義

增強(qiáng)：肺實(shí)變、肺內(nèi)空腔、壓迫肺不張

減弱：支氣管阻塞、胸水腫、氣胸、肺氣腫、胸壁水腫3.

意義分類語音傳導(dǎo)字音肺實(shí)變支氣管語音響亮、增強(qiáng)較清有胸語音更強(qiáng)、更亮清可辯大范圍實(shí)變羊鳴音較強(qiáng)鼻音似羊叫積液上方的肺胸耳語音增強(qiáng)，調(diào)高清晰更敏感分類語音傳導(dǎo)字音(七)

胸膜摩擦音1.定義：當(dāng)胸膜發(fā)生炎癥時(shí)，表面粗糙，呼吸時(shí)可聽到兩層摩擦的聲音，稱。(七)

胸膜摩擦音2.

特點(diǎn)：①性質(zhì)②時(shí)相：呼吸皆可聽到，以吸末、呼始明顯；③呼吸運(yùn)動(dòng)屏氣消失。——與心包積液鑒別。④深呼吸或聽診器胸件上加壓更明顯。

(與心包積液鑒別)2.

特點(diǎn)：3.

意義

急性纖維素性胸膜炎、結(jié)核、肺炎、膿瘍胸膜腫瘤：繼發(fā)、原發(fā)尿毒癥：尿素滲出胸膜高度干燥：嚴(yán)重脫水病人肺梗塞3.

意義呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征

呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征

大葉性肺炎

大葉性肺炎

一、病因：由肺炎雙球菌引起肺組織炎性病變，多呈葉段分布，近年來多不典型。二、病理：分三期：充血期、肝變期、消散期；可完全吸收，不留瘢痕——能痊愈。

一、病因：由肺炎雙球菌引起肺組織炎性病變，多呈葉段分布三、癥狀1、常起病急驟，多見青壯年；2、寒戰(zhàn)、高熱>39度，呈稽留熱；3、伴頭痛、乏力、全身酸痛不適；4、咳嗽、胸痛、咯鐵銹色痰——含鐵血黃素；5、呼吸困難—病變范圍大，呼吸運(yùn)動(dòng)關(guān)系—(針刺、放射)，通氣血流比例失調(diào)-PO2；6、其他系統(tǒng)癥狀：神經(jīng)、循環(huán)、消化等。三、癥狀四、

體征：望診：全身：急性熱病容，面潮紅，鼻翼煽動(dòng)，呼吸困難，紫紺。局部：呼吸運(yùn)動(dòng)下降（患側(cè)）。觸診：語顫增強(qiáng)，呼吸運(yùn)動(dòng)降低，胸膜摩嚓感。叩診：濁音四、體征：

聽診肺泡呼吸音減弱病理性支氣管呼吸音或混合呼吸音

濕性羅音胸膜摸嚓音聽覺語音增強(qiáng)——耳語音、支氣管語音

聽診慢性阻塞性肺疾病是一種氣流受限為特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。COPD主要累計(jì)肺部，但也可以肺外各器官的損害慢性阻塞性肺疾病是一種氣流受限為特征的疾病，氣流受限不（一）、癥狀

1、慢性咳、痰、喘——因感染而加重。多見秋末、冬季、初春

2、活動(dòng)后氣短，逐漸加重

3、晚期出現(xiàn)全身表現(xiàn)（一）、癥狀（二）、體征望：桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸：語顫降低，呼吸動(dòng)度降低；叩：過清音，肺下界下降，移動(dòng)度降低；心濁音界變小，肝濁音界下移；聽：肺泡呼吸音減弱，呼氣延長，散在干、濕性羅音（二）、體征

支氣管哮喘

是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣到上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性有關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛可逆性氣流受限，可自然或經(jīng)治療緩解。支氣管哮喘

是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞，癥狀多在幼年及青年時(shí)期起病，反復(fù)、季節(jié)性發(fā)作呼吸困難接觸過敏原易誘發(fā)癥狀

體征—發(fā)作期望呼氣性呼吸困難

嚴(yán)重端坐位，出汗、紫紺胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)下降觸語顫降低，呼吸運(yùn)動(dòng)降低叩過清音聽雙肺滿布哮鳴音和/或濕羅音診斷學(xué)課件：胸部檢查體征——緩解期

恢復(fù)正常，體征消失，但反復(fù)發(fā)作可并發(fā)慢支及阻塞性肺氣腫，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。診斷學(xué)課件：胸部檢查

胸腔積液

胸腔積液

一、概念：即指胸膜的臟層和壁層之間積有較多的液體。二、分類：滲出液（炎性、結(jié)核、腫瘤）漏出液（心、腎、肝功能不全）

一、概念：即指胸膜的臟層和壁層之間積有較多的液體。三、癥狀——依病因、積液量和速度及性質(zhì)不同而異胸痛：深呼吸加重呼吸困難：大、中量積液；高熱、乏力、頭痛等中毒癥狀。

三、癥狀——依病因、積液量和速度

四、體征（少量積液可無體征）大量胸水

望：患側(cè)飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)降低；觸：氣管偏向健側(cè)，語顫減弱或消失；叩：濁或?qū)?，患?cè)心界叩不出，健側(cè)移位；聽：積液區(qū)：呼吸音降低或消失；積液區(qū)上：管狀呼吸音、羊鳴音四、體征（少量積液可無體征）

氣胸

氣胸

一、概念：指胸膜腔內(nèi)積有氣體。二、病因：

1、外傷；

2、支氣管、肺部疾?。?、肺氣腫、肺結(jié)核等——自發(fā)性）；

3、醫(yī)源性：胸腔穿刺、針灸、纖支鏡；一、概念：指胸膜腔內(nèi)積有氣體。三、癥狀胸痛呼吸困難并進(jìn)行性加重但如緩慢量多，癥狀可不明顯。嚴(yán)重病人出現(xiàn)呼吸困難，煩躁不安，大汗淋漓等三、癥狀四、體征——大量氣胸望：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失觸：氣管移向健側(cè)，語顫減弱或消失叩：鼓音，心界向健側(cè)移位，右側(cè)肝濁音界下降聽：呼吸音消失四、體征——大量氣胸復(fù)習(xí)思考題1.正常呼吸運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)？舉例說明異常呼吸運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)。2.何謂“三凹征”？何謂呼氣性呼吸困難？3.何謂Kussmaul呼吸？Cheyne-Stokes呼吸、Biot/s呼吸各有何特點(diǎn)？4.語音震顫形成的機(jī)理？試舉例說明影響其增強(qiáng)或減弱的因素？5.胸部異常叩診音分哪幾種？見于何種病理情況，各舉一例。6.描述肺部正常呼吸音類型及部位。7.肺部異常呼吸音有哪些？各代表什么病理改變？8.何謂羅音？濕羅音與干羅音在產(chǎn)生的機(jī)理、特點(diǎn)方面有何區(qū)別？9.胸膜摩擦音最常聽到的部位？10.試列舉大葉性肺炎、慢性阻塞性肺氣腫、胸腔積液、氣胸的陽性體征。復(fù)習(xí)思考題1.正常呼吸運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)？舉例說明異常呼吸運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)適應(yīng)癥慢性阻塞性肺病的診斷、判斷病情及預(yù)后明確支氣管哮喘的診斷對(duì)慢性胸肺疾病患者客觀評(píng)價(jià)肺功能狀態(tài)對(duì)肺間質(zhì)性疾病、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等肺部疾病提供診斷依據(jù)了解藥物對(duì)肺功能損害：如博萊霉素、胺腆酮、氨甲喋啶等對(duì)成人健康體檢客觀評(píng)價(jià)肺功能狀況長期吸煙患者了解肺功能損害程度肺功能檢查適應(yīng)癥肺功能檢查適應(yīng)癥對(duì)外科手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估，特別對(duì)以下患者有重要參考意義：①年齡較大（≥40歲）患者②吸煙患者③影響意識(shí)的麻醉手術(shù)患者④有慢性基礎(chǔ)肺疾病患者肺功能檢查適應(yīng)癥對(duì)外科手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估，特別對(duì)以下患者有重要參考肺功能檢查禁忌癥巨大肺大泡、氣胸患者正在咯血患者嚴(yán)重心衰患者及嚴(yán)重全身衰竭患者不穩(wěn)定心絞痛或主動(dòng)脈瘤者肺功能檢查禁忌癥肺量測(cè)定實(shí)驗(yàn)受試者吸氣到最大即肺總量（TLC）再全部呼出慢慢呼出的氣體得出肺活量（VC）肺量測(cè)定實(shí)驗(yàn)受試者吸氣到最大即肺總量（TLC）支氣管鏡技術(shù)1．不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對(duì)于診斷支氣管結(jié)核、異物吸人及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價(jià)值。2．不明原因的咯血或痰中帶血。尤其是40歲以上的患者，持續(xù)1周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。3．不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質(zhì)。4．不明原因的聲音嘶啞?？赡芤蚝矸瞪窠?jīng)受累引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致。5．痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。

適應(yīng)癥支氣管鏡技術(shù)適應(yīng)癥支氣管鏡檢查適應(yīng)癥6．X線胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者。7．肺部手術(shù)前檢查，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值。8．胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。9．肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷，如通過氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)等。

10．機(jī)械通氣時(shí)的氣道管理。11．疑有氣管、支氣管瘺的確診支氣管鏡檢查適應(yīng)癥支氣管鏡檢查禁忌證1．活動(dòng)性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時(shí)，應(yīng)在建立人工氣道后進(jìn)行，以降低窒息發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2．嚴(yán)重的高血壓及心律失常。3．新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。4．嚴(yán)重心、肺功能障礙。6．有出血危險(xiǎn)的患者，即使不行經(jīng)支氣管活檢，僅行普通支氣管鏡檢查，也應(yīng)在術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)和(或)凝血酶原時(shí)間(PT)。[B]7．對(duì)于擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查前應(yīng)至少停用3d，或用小劑量維生素K拮抗。[B]8．極少數(shù)情況下，當(dāng)患者必須持續(xù)使用抗凝劑時(shí)，應(yīng)使用肝素抗凝，并將其國際標(biāo)準(zhǔn)比例降至2．5以下。[C]支氣管鏡檢查禁忌證各種氣道病變鏡下表現(xiàn)支氣管異物軟骨骨化病支氣管結(jié)核支氣管狹窄支氣管結(jié)石各種氣道病變鏡下表現(xiàn)支氣管異物軟骨骨化病支氣管結(jié)核支氣管狹窄診斷學(xué)課件：胸部檢查謝謝!謝謝!胸部檢查

CHESTEXAMINATION胸部檢查概念胸部：指頸部----腹部之間的區(qū)域胸廓：由胸骨、肋骨、胸椎、鎖骨組成檢查的內(nèi)容胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、縱隔、支氣管、肺、胸膜、心臟、淋巴結(jié)

概念注意點(diǎn)１.檢查應(yīng)在溫暖和光線充足的環(huán)境中進(jìn)行２.盡可能暴露全部胸廓，按視、觸、叩、聽進(jìn)行３.檢查順序：前胸部－兩側(cè)胸部－背部注意點(diǎn)第一節(jié)

胸部體表標(biāo)志ChestLandmarks

第一節(jié)一、骨性標(biāo)志

Skeletallandmark1胸骨sternum

柄manubriumsternum

體body

劍突xiphoidprocess一、骨性標(biāo)志SkeletallandmarkSUPRASTERNALNOTCHMANUBRIUMSTERNUMLOUISANGELXiphoidSUPRASTERNALNOTCHMANUBRIUMST胸骨角（又稱Louisangle）

標(biāo)志①與第二前肋骨連接，為計(jì)數(shù)肋骨順序標(biāo)志；②氣管分叉③心房上緣④上下縱隔交接部⑤第五胸椎水平胸骨角（又稱Louisangle）3、

第七頸椎棘突4、

肩胛下角infrascapularangle5、

第十二肋骨costal

3、第七頸椎棘突infrascaparangleinfrascaparangle垂直線標(biāo)志前正中線鎖骨中線胸骨線胸骨旁線垂直線標(biāo)志前正中線腋前線

anteriorline腋中線

Midaxillaryline腋后線

posteriorline腋后線腋前線腋中線腋前線腋后線腋前線腋中線肩胛下角線

scapularline后正中線

midspinalline肩胛線后正中線肩胛線后正中線胸部的自然陷窩、解剖學(xué)區(qū)域及角的劃分和標(biāo)志

1、窩fossae①胸骨上窩suprasternalfossae②鎖骨上窩supraclavicularfossae③鎖骨下窩infraclavicularfossae④腋窩axillaryfossae⑤肋間隙intercostalspace——橫坐標(biāo)。胸部的自然陷窩、解剖學(xué)區(qū)域及角的劃分和標(biāo)志

1、窩foss診斷學(xué)課件：胸部檢查

3、區(qū)域

①肩胛上區(qū)②肩胛下區(qū)③肩胛間區(qū)

3、區(qū)域3、角angle

①肋脊角costovertebralangle——腎、上輸尿管位于此角內(nèi)。

②胸骨下角infrasternumangle

——70-110度肝左葉、胃、胰位此區(qū)域。

3、角angle小結(jié)

一骨一棘帶四角還有三區(qū)和五窩外加七條垂直線

小結(jié)

肺和胸膜的界線氣道系統(tǒng)組成肺——胸壁投影——定位診斷肺和胸膜的界線氣道系統(tǒng)組成肺在前胸部投影肺在前胸部投影肺和胸膜的界線肺肺上界:胸鎖關(guān)節(jié)↗第1胸椎水平↘鎖骨中內(nèi)1/3處。肺外側(cè)界:與側(cè)胸壁一致。肺內(nèi)側(cè)界:胸鎖關(guān)節(jié)處↘胸骨角水平↘第４肋軟骨處→

(左)第4肋骨前端→

(右)→

第6肋軟骨處→與肺下界肺下界:前胸壁:第6肋骨↘鎖骨中線第6肋間隙→腋中線第8肋間隙后胸壁:肩胛線第10肋骨水平肺上界肺外側(cè)界肺下界肺內(nèi)側(cè)界肺和胸膜的界線肺肺上界肺外側(cè)界肺下界肺內(nèi)側(cè)界葉間肺界：斜裂：后正中線第３胸椎↘腋后線第４肋骨↘第６肋骨與肋軟骨連接處水平裂：腋后線第４肋骨→胸骨右緣第３肋間隙胸膜：胸膜腔肋膈竇

斜裂水平裂葉間肺界：斜裂水平裂胸壁Chestwall營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)、骨骼肌的發(fā)育靜脈

正常胸壁無明顯靜脈可見充盈曲張上腔靜脈阻塞：靜脈回流方向：自上而下下腔靜脈阻塞：靜脈回流方向：自下而上胸壁Chestwall營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)、骨２.皮下氣腫皮下有氣體積存（捻發(fā)感或握雪感）

肺、氣管、胸膜受損氣體自病變部位逸出，積存于皮下局部產(chǎn)氣桿菌感染３.胸壁壓痛胸壁受累局部有壓痛----肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋骨骨折胸骨壓痛和叩擊痛—白血?。?肋間隙必須注意肋間隙有無回縮或膨隆肋間隙回縮—呼吸道阻塞肋間隙膨隆—大量胸腔積液、張力性氣胸局部的肋間隙膨出—胸壁腫瘤、主動(dòng)脈瘤２.皮下氣腫胸廓chestshape

1、

正常：雙側(cè)大致對(duì)稱橢園形前后徑：橫徑=1:1.5胸廓chestshape

1、

正常：雙2、病理胸廓類型

(1)扁平胸（flatchest）特點(diǎn)：前后徑<1：2橫徑。意義：⑴瘦長形；

⑵慢性消耗性疾?。悍谓Y(jié)核

(2)桶狀胸（barrelchest）特點(diǎn)：前后徑橫徑，呈桶狀。意義：⑴超胖型；⑵阻塞性肺氣腫2、病理胸廓類型佝僂病胸（rachiticchest）

①雞胸:前后徑>橫徑②佝僂病串珠③肋膈溝（Harrisonsgroove）④漏斗胸（funnelchest）

意義：佝僂病佝僂病胸（rachiticchest）診斷學(xué)課件：胸部檢查(4)

胸廓單側(cè)或局限性變形①隆起單側(cè)：氣胸、胸腔積液局限：心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈瘤、胸內(nèi)或胸壁腫瘤②塌陷單側(cè):程度有關(guān)局限:肺不張、肺萎陷、肺纖維化、廣泛肺結(jié)核、胸膜肥厚、粘連、胸部手術(shù)(4)

胸廓單側(cè)或局限性變形

(5)

胸廓畸形

—胸椎畸形所致胸廓不對(duì)稱前凸、后凸、側(cè)凸或側(cè)后凸。

意義：脊柱結(jié)核、發(fā)育畸形、類風(fēng)濕脊柱炎、佝僂病等。(5)

胸廓畸形診斷學(xué)課件：胸部檢查(6)

腹上角及肋脊角增大意義：腹上角——腹水、腹腔腫瘤肋脊角——肺氣腫(7)胸廓局部突起意義：肋骨軟骨炎肋骨骨折(6)

腹上角及肋脊角增大乳房（breast）正常兒童及男子乳房一般不明顯。乳頭位于鎖骨中線第四肋間，兩側(cè)對(duì)稱。女子乳房青春期逐漸長大呈半球形，乳頭呈園柱形，乳暈及乳頭有色素沉著。

乳房（breast）正常兒童及男子乳房一般不明顯望診對(duì)稱：不對(duì)稱：發(fā)育不全，先天畸形，炎癥或腫瘤表面情況：皮膚紅腫：炎癥局部下陷:橘皮狀（乳腺癌）潰瘍、瘢痕及瘺管望診③乳頭位置內(nèi)陷：乳腺癌④乳暈色素變化：加深：深棕色妊娠腎上腺皮質(zhì)功能減退③乳頭位置內(nèi)陷：乳腺癌乳房觸診體位坐位——雙臂下垂→雙臂高舉超過頭部或雙手叉腰仰位——墊小枕頭抬高肩部使乳房能較對(duì)稱位于胸壁上乳房觸診手法手指和手掌應(yīng)平置在乳房上,用指腹輕施壓力以旋轉(zhuǎn)或來回滑動(dòng)進(jìn)行觸診;由淺→深順序健側(cè)→患側(cè)乳房→乳頭左側(cè)順時(shí)針方向,右側(cè)逆時(shí)針方向

診斷學(xué)課件：胸部檢查不同時(shí)期乳房質(zhì)地不同：

青年：軟、均一性月經(jīng)期：緊張感妊娠期：柔韌感哺乳期：結(jié)節(jié)樣感不同時(shí)期乳房質(zhì)地不同：注意物理征像硬度和彈性壓痛包塊部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)度乳頭硬結(jié)、彈性消失、分泌物診斷學(xué)課件：胸部檢查

乳頭異常分泌物血性：良性乳頭狀瘤、癌清亮或黃：慢性囊性乳腺炎男性：內(nèi)分泌、肝硬化

腋窩及鎖骨上窩淋巴結(jié)乳頭異常分泌物異常體征及臨床意義：乳腺紅、腫、熱、痛：急性乳腺炎、膿腫乳腺潰瘍、瘺管：慢性乳腺炎、結(jié)核乳腺皮膚及乳頭內(nèi)陷：乳腺癌乳腺結(jié)節(jié)包塊：腫瘤、纖維瘤、結(jié)核、乳腺增生等。—良惡性鑒別：質(zhì)軟、界清、多發(fā)

異常體征及臨床意義：小結(jié)胸壁---靜脈曲張、皮下氣腫、壓痛胸廓---正常、異常乳房---視診

----觸診小結(jié)胸壁---靜脈曲張、皮下氣腫、壓痛第三節(jié)

肺部檢查

lungexamination第三節(jié)

肺部檢查

lungexamination一、視診Inspection(一)、呼吸運(yùn)動(dòng)respiratorymovemention：腹式呼吸c(diǎn)hestrespioration

——

男性、兒童：胸廓下部，膈肌運(yùn)動(dòng)為主；胸式呼吸

abdominalrespioration

——女性，肋間肌較為重要。一、視診Inspection1.

呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失：單側(cè)或局限：肺炎、結(jié)核、腫瘤不張、胸膜炎.雙側(cè)：肺氣腫、中毒、中樞神經(jīng)病變等。2.呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)：高熱、酸中毒1.

呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失：3.

呼吸困難：吸氣性inspiratorydyspnea：大呼吸道部分梗阻——“三凹征”。呼氣性expiratorydyspnea：小呼吸道部分梗阻?；旌闲詍ixpiratorydyspnea：廣泛性肺部病變使呼吸面積減少

3.

呼吸困難：4.呼吸形式異常胸式呼吸減弱：肺疾、胸膜疾病、胸廓骨折腹式呼吸減弱：腹水、腹膜炎、妊娠、腹腔腫瘤診斷學(xué)課件：胸部檢查呼吸困難體位

類型可能原因端坐呼吸充血性心力衰竭（orthopnea）二尖瓣狹窄重癥哮喘（少見）肺氣腫（少見）慢性支氣管炎（少見）轉(zhuǎn)臥或折身呼吸神經(jīng)性疾?。ㄉ僖姡╰repopnea）充血性心力衰竭平臥呼吸肺葉切除術(shù)后（platypnea）神經(jīng)性疾病肝硬化（肺內(nèi)分流）低血容量呼吸困難體位Litten現(xiàn)象又稱膈波影是藉光線照射顯示膈肌移動(dòng)的一種現(xiàn)象正常膈移動(dòng)范圍6cmLitten現(xiàn)象呼吸頻率respiratoryrates

正常人（平靜狀態(tài)）

12~20/分R：P=1:4呼吸過速（>20次/分）：意義：發(fā)熱、貧血、甲亢、心功不全、胸水、氣胸；呼吸頻率respiratoryrates正常人（平靜

呼吸過緩(<12次/分)意義：鎮(zhèn)靜劑過量、麻醉劑過量、顱內(nèi)壓升高等（水腫、出血、腫瘤等）

呼吸淺快意義：腹水、肥胖肺部疾病——肺炎、胸水、氣胸、肺氣腫等；呼吸過緩(<12次/分)

4.

深大呼吸意義：見于尿毒癥，酮癥酸中毒（Kussmauls呼吸）、過度通氣、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng);4.深大呼吸（三）、呼吸節(jié)律respiratoryrhythm

潮式呼吸Cheyne—Stokes’s呼吸）特點(diǎn)：由淺慢→深快→淺慢→暫停

→淺慢,重復(fù)的周期性呼吸。（三）、呼吸節(jié)律respiratoryrhythm30秒—2分5—30秒30秒—2分5—30秒意義：⑴嚴(yán)重中樞神經(jīng)疾?、浦卸劲抢夏耆松钏瘯r(shí)—腦動(dòng)脈硬化意義：⑴嚴(yán)重中樞神經(jīng)疾病2.

間歇呼吸（Biot’s呼吸）特點(diǎn)：呼吸數(shù)次→暫?！粑?周而復(fù)始。提示呼吸中樞功能嚴(yán)重障礙2.

間歇呼吸（Biot’s呼吸）診斷學(xué)課件：胸部檢查意義:⑴同潮式呼吸⑴、⑵;

⑵較潮式呼吸更為嚴(yán)重——多見臨終前。機(jī)理：呼吸中樞興奮性降低。

意義:⑴同潮式呼吸⑴、⑵;抑制性呼吸呼吸較正常淺而快急性胸膜炎胸膜惡性腫瘤肋骨骨折胸骨嚴(yán)重外傷抑制性呼吸嘆息樣呼吸抑制性呼吸抑制性呼吸嘆息樣呼吸二、觸診胸廓擴(kuò)張度（thoracicexpansion）即為呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣?，于胸廓前下部檢查較易獲得，因該處胸廓呼吸時(shí)動(dòng)度較大方法：檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指沿肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，而手掌和伸展的手指置于患者前側(cè)胸壁，囑患者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察比較兩手的動(dòng)度二、觸診胸廓擴(kuò)張度（thoracicexpansion）

胸廓擴(kuò)張度

意義：同望診單：肺炎、結(jié)核、不張、胸膜炎雙：肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎、胸膜增厚、支氣管肺炎

胸廓擴(kuò)張度語音震顫（vocalfremitus）為被檢查者發(fā)出語音時(shí)，聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳導(dǎo)胸壁所引起共鳴的震動(dòng)，可由檢查者的手觸及，故又稱觸覺震顫方法：左右手掌的尺側(cè)緣或掌面輕放于兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”音，自上而下，從內(nèi)到外，兩側(cè)交叉比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫異同語音震顫（vocalfremitus）影響因素:(1)

發(fā)音強(qiáng)弱，音調(diào)高低（低則強(qiáng)）(2)

胸壁厚薄(3)

支氣管與胸壁距離正常人語顫的變異：雙側(cè)基本相等男女瘦胖成人兒童前上后下右上左上影響因素:5.觸覺語顫的變化及臨床意義(1)

減弱或消失①肺泡含氣過多：②支氣管阻塞：③大量胸腔積液、氣胸④胸膜肥厚、粘連⑤胸壁皮下氣腫5.觸覺語顫的變化及臨床意義(2)

語顫增強(qiáng)

①肺實(shí)變②肺內(nèi)大空腔(2)

語顫增強(qiáng)

胸膜摩擦感pleuralfrictionrub定義特點(diǎn)活動(dòng)大的部位易觸到—腋下吸氣末呼氣始易觸到.

胸膜摩擦感pleuralfrictionrub三.叩診(Percussion)(一).叩診的方法及其注意事項(xiàng)

1.

叩診方法（1）間接叩診法（2）直接叩診法三.叩診(Percussion)

2.

注意事項(xiàng)

3.叩診的體位及順序PERCUSSIONONCHEST--anteriorPERCUSSIONONCHEST--anterPERCUSSIONONCHEST--posteriorPERCUSSIONONCHEST--posteri(二).影響叩診音響的主要因素1.

胸壁組織增厚2.

胸廓骨骼支架改變3.

肺泡含氣量，彈性張力的變化診斷學(xué)課件：胸部檢查肺部叩診音叩診音音響音調(diào)持續(xù)時(shí)間臟器清音較強(qiáng)較弱較長肺過清音介于二者間肺氣腫鼓音更強(qiáng)更弱更長胃泡區(qū)濁音較弱較高較短心肺重疊實(shí)音更弱更高更短心肝肺部叩診音叩診音音響音調(diào)持續(xù)時(shí)（四）、正常胸部叩診音響及其生理變異1.

正常肺部叩診音響------清音2.

正常肺部叩診音生理變異（1）上比下濁；（2）左側(cè)心緣處較右濁；（3）右上比左上濁（4）背較前濁；（5）右下近肝處濁；（6）左前下近胃泡處鼓。（四）、正常胸部叩診音響及其生理變異（五）正常肺界叩診及其變化的臨床意義

1.

肺上界（肺尖的上界）（1）方法：（五）正常肺界叩診及其變化的臨床意義（2）正常范圍：4-6cm

左>右①右肺尖稍低；②肩胛帶肌肉發(fā)達(dá)（3）意義①變濁或清音縮小:肺結(jié)核、肺纖維化②變清或增寬：肺氣腫（2）正常范圍：4-6cm2.

肺前界：相當(dāng)與心臟的絕對(duì)濁音界。前界間濁音區(qū)擴(kuò)大意義：心臟擴(kuò)大心包積液、主動(dòng)脈瘤、肺門淋巴結(jié)腫大前界間濁音區(qū)縮?。悍螝饽[2.

肺前界：肺下界

inferior

Infer.(6th)(8th)肺下界Infer.(6th)(8th)(10th)(10th)3.

肺下界：兩側(cè)大致相同（1）正常范圍平靜鎖中線——6肋間隙腋中線——8肋間隙肩胛下線——10肋間隙（2）體形影響矮胖:高一肋間隙瘦長:低一肋間隙

（3）臨床意義降低：升高：