叢亞麗陶紅兵

醫(yī)療差錯(cuò)與醫(yī)患溝通醫(yī)學(xué)人文研究院要點(diǎn)一個(gè)故事，再一個(gè)故事不同國家醫(yī)療差錯(cuò)報(bào)告管理關(guān)于醫(yī)療差錯(cuò)與醫(yī)患溝通的一點(diǎn)思考醫(yī)療差錯(cuò)，有多普遍？InAustraliamedicalerrorresultsinasmanyas18000unnecessarydeaths,andmorethan50000patientsbecomedisabledeachyear.Atleast44,000people,andperhapsasmanyas98,000people,dieinhospitalseachyearasaresultofmedicalerrorsthatcouldhavebeenprevented,accordingtoestimatesfromtwomajorstudies.（IOM,1999）故事1一個(gè)老婦人的故事。低年資醫(yī)生忘記閱讀心電圖醫(yī)囑，最終導(dǎo)致病人未經(jīng)診斷，死于心肌梗死?！t(yī)學(xué)雜志中文版2002年8月第5卷第3期，P.159故事2劉鵬程，當(dāng)母親遭遇醫(yī)療事故，我不再是醫(yī)生，醫(yī)學(xué)界雜志，2013-12-06

理論上從原則出發(fā)，醫(yī)生應(yīng)該告知患者。換位的調(diào)查強(qiáng)烈顯示從結(jié)果看：勇于坦白醫(yī)療差錯(cuò)，有助于保持醫(yī)患間良好的信任關(guān)系；也可以減少法律訴訟現(xiàn)實(shí)上：THOMASHG.USandCanadianPhysicians.AttitudesandExperiencesRegardingDisclosingErrorstoPatients.ArchInternMed,2006,166(15):1605-1611分別向有不同醫(yī)療差錯(cuò)環(huán)境的地區(qū)(美國的華盛頓和密蘇里州及加拿大)發(fā)了2637封信件,回信反饋率為62.9%。調(diào)查結(jié)果顯示,無論是鄉(xiāng)村醫(yī)生還是?？漆t(yī)生,在醫(yī)療差錯(cuò)告知態(tài)度和經(jīng)驗(yàn)方面是相似的。64%的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)療差錯(cuò)是嚴(yán)重的問題;50%不認(rèn)為醫(yī)療差錯(cuò)是由于系統(tǒng)體制不良造成的。98%支持向病人公布醫(yī)療差錯(cuò),78%支持告知小差錯(cuò);74%認(rèn)為告知嚴(yán)重的差錯(cuò)是很困難的事情。58%曾經(jīng)把嚴(yán)重的差錯(cuò)告知過患者,85%對自己告知的行為很滿意,66%同意告知嚴(yán)重的差錯(cuò)減輕了醫(yī)療過失的風(fēng)險(xiǎn)。反饋者對法律訴訟的可能性的估計(jì)與他們支持告知差錯(cuò)與否沒有關(guān)系。也有人相信告知錯(cuò)誤可以使患者減少起訴的可能。WendyLevinson在第一屆中美醫(yī)師職業(yè)精神研討會(huì)發(fā)言無論錯(cuò)誤多么嚴(yán)重，一些醫(yī)生不會(huì)揭露出來揭露錯(cuò)誤的行為似乎在未來會(huì)有所增加——WendyLevinson，職業(yè)精神和醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版)2007年3月第28卷第3期總第328期，P18-19患者對醫(yī)師告知醫(yī)療差錯(cuò)的強(qiáng)烈要求

94.6%的患者認(rèn)為醫(yī)師應(yīng)當(dāng)坦誠告知醫(yī)療差錯(cuò)

，這一調(diào)查結(jié)果與以往國內(nèi)外其它調(diào)查結(jié)論相一致

。

城市和農(nóng)村的被調(diào)查患者，在要求告知差錯(cuò)的態(tài)度上，表現(xiàn)出了程度上的不同

。醫(yī)師的態(tài)度和做法463660510152025303540盡量隱瞞掩蓋錯(cuò)誤與同事或朋友（家人）私下提及

向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)

主動(dòng)告知患者，糾正錯(cuò)誤

被告知醫(yī)療差錯(cuò)后患者的態(tài)度

調(diào)查假設(shè)醫(yī)生主動(dòng)告知醫(yī)療差錯(cuò)，問及患者的態(tài)度，結(jié)果顯示，分別有19.1%和65.3%的被調(diào)查患者表示一定原諒或可能原諒醫(yī)生，表示不會(huì)原諒的僅占總?cè)藬?shù)的15.6%。

絕大多數(shù)患者之所以表示能原諒醫(yī)生，主要還在于對主動(dòng)告知和承認(rèn)差錯(cuò)的醫(yī)師品行的認(rèn)可，對能夠主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)生表現(xiàn)出了寬容和情感上的支持。

例1:“醫(yī)生也是人，是人誰能不出錯(cuò)呢？出了錯(cuò)能承認(rèn)，說明這個(gè)醫(yī)生還行，還有良心……這樣的醫(yī)生現(xiàn)在不多了，但要是有醫(yī)生能主動(dòng)告訴我，別人咋樣不知道，反正我是能原諒?！?65歲男性膽結(jié)石患者)

例2:“這事都是個(gè)人對單位、對集體，哪能讓你占到便宜？我們當(dāng)初也去了其他地方、其他醫(yī)院，看了情況后，沒有一個(gè)醫(yī)生站出來，也沒有一個(gè)敢接的。當(dāng)初就想著讓母親少痛苦一些，也顧不上那么多了。”“現(xiàn)在人也已經(jīng)走了，還去追究什么呢？”“得饒人處且饒人吧，我想沒有一個(gè)醫(yī)生是故意害人的，醫(yī)生也是本著救人的原則的，出了錯(cuò)誰也不想不是？現(xiàn)在說這些都晚了。但我現(xiàn)在心里也早沒有恨了，能夠原諒了。”

（67歲女性胃癌患者家屬）被告知醫(yī)療差錯(cuò)后患者的態(tài)度

85.8%的被調(diào)查患者表示如果遇到醫(yī)療差錯(cuò)會(huì)要求索賠，其理由包括：

（1）為了后續(xù)治療的費(fèi)用

（2）為了對患者或家屬的補(bǔ)償

（3）為了對醫(yī)師或醫(yī)院的警戒與懲罰、避免類似

錯(cuò)誤的發(fā)生

結(jié)合被調(diào)查患者參加醫(yī)療保險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)收入狀況，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，無論經(jīng)濟(jì)狀況好壞，大多數(shù)患者在獲知醫(yī)療差錯(cuò)后都是會(huì)要求索賠。

現(xiàn)實(shí)中哪些問題阻礙醫(yī)師向患者告知醫(yī)療差錯(cuò)？（1）醫(yī)師自我利益保護(hù)、對患者缺乏責(zé)任心是阻礙告知的根本

表4醫(yī)師隱瞞或掩蓋醫(yī)療差錯(cuò)的原因（N=52）

原因人數(shù)構(gòu)成比(%)擔(dān)心告知會(huì)對患者造成（更嚴(yán)重的）傷害1936.6擔(dān)心影響個(gè)人聲譽(yù)2650.0擔(dān)心在同行和領(lǐng)導(dǎo)中產(chǎn)生負(fù)面影響，影響職業(yè)前途2242.3擔(dān)心患者投訴，要求經(jīng)濟(jì)賠償4280.8擔(dān)心失去患者信任，影響與患者的關(guān)系2955.8主動(dòng)承認(rèn)差錯(cuò)，心理上感覺不舒服611.5不知道該怎么講，哪些能說、哪些不能1325.0遇到類似情況，同事都沒報(bào)告，所以隨大流1019.2認(rèn)為差錯(cuò)的影響不大、沒在意，忙起來忘了報(bào)告1426.9其他11.9醫(yī)學(xué)生小調(diào)研患者強(qiáng)烈要求醫(yī)生向其告知其他醫(yī)生在診療過程中所犯的錯(cuò)誤醫(yī)生傾向于不向患者說明其他醫(yī)生在診療過程中的錯(cuò)誤若犯錯(cuò)的醫(yī)生為自己的朋友，則這種傾向會(huì)增強(qiáng)。若患者為自己的朋友，則這種傾向會(huì)減弱。患者對錯(cuò)誤的知曉程度的提高會(huì)降低這種傾向。不同國家對醫(yī)療差錯(cuò)的管理和初步對比研究

美國醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療差錯(cuò)管理措施與所有醫(yī)院的利益相關(guān)者建立合作關(guān)系：利益相關(guān)者既包括醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬等，也包括衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院管理者、醫(yī)療器械藥品生產(chǎn)企業(yè)、保險(xiǎn)部門等，他們都會(huì)對醫(yī)療過程產(chǎn)生直接或間接的影響。建立主動(dòng)報(bào)告失誤的制度體系：一個(gè)有效的報(bào)告系統(tǒng)應(yīng)該是保密的、鼓勵(lì)性的、公正的，并確保對這些報(bào)告者沒有懲罰。鼓勵(lì)報(bào)告差錯(cuò)一方面使組織內(nèi)的成員互相信任，另一方面改變通常出現(xiàn)差錯(cuò)后的責(zé)任分擔(dān)模式為給報(bào)告者提供激勵(lì)。鼓勵(lì)對醫(yī)療差錯(cuò)的開放討論：培養(yǎng)一個(gè)全面發(fā)現(xiàn)問題、自由分享信息的討論氛圍，使每個(gè)人坦然面對差錯(cuò)討論。通過對典型問題的開放討論，集思廣益地研究出現(xiàn)的問題，找出解決辦法。提供關(guān)于減少差錯(cuò)的教育和培訓(xùn)：針對醫(yī)療差錯(cuò)，開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和訓(xùn)練。尤其是針對病人安全的各學(xué)科間的交叉培訓(xùn)。收集差錯(cuò)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：使用定量技術(shù)，系統(tǒng)地分析數(shù)據(jù)，了解醫(yī)療差錯(cuò)的根源。多數(shù)醫(yī)療差錯(cuò)是由于多種不確定因素的交互作用造成的，對關(guān)于醫(yī)療差錯(cuò)的全面數(shù)據(jù)，應(yīng)該使用更復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)技術(shù)，分析可能造成醫(yī)療差錯(cuò)的復(fù)雜因素和交互作用。重新設(shè)計(jì)醫(yī)療流程：系統(tǒng)再造需要進(jìn)行院內(nèi)醫(yī)療過程的改造，從而改進(jìn)整體的醫(yī)護(hù)質(zhì)量。這樣做的目的是改造系統(tǒng)使其不可能或很難犯錯(cuò)，而且一旦出現(xiàn)了錯(cuò)誤，也可以從源頭上改正它。組織文化的變遷：在醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)創(chuàng)造一系列安全的文化，包括使全院樹立病人安全第一的理念；醫(yī)護(hù)人員既要承擔(dān)保障病人安全的義務(wù)，更要有能力實(shí)現(xiàn)這個(gè)義務(wù)；支持任何人都會(huì)犯錯(cuò)的觀點(diǎn)；鼓勵(lì)和支持在一個(gè)積極的環(huán)境下開放地分享經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。通過文化的變遷，深刻地影響醫(yī)院的每個(gè)成員。26英國

在英國，為了保障患者醫(yī)療安全，NPSA建立了NHS（英國國民健康保險(xiǎn)制度）的臨床醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)作為報(bào)告和學(xué)習(xí)系統(tǒng),由醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自愿不具名報(bào)告,2001—2002年收集事件28998例。

目前我國醫(yī)療安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)尚未健全，多數(shù)醫(yī)院都有醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)的強(qiáng)制性報(bào)告系統(tǒng)，但針對一些并未或引起患者輕微損傷的不良事件，醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)因?yàn)閾?dān)心受到懲罰而采取隱瞞。這樣不僅無法避免差錯(cuò)的再次發(fā)生，而且可能會(huì)為更嚴(yán)重的安全事故發(fā)生埋下隱患。另外，傳統(tǒng)的管理理念使管理者在分析和處理護(hù)理差錯(cuò)或事故時(shí)，注重分析個(gè)人行為中不安全因素，對個(gè)人加以責(zé)罰，而忽視管理制度或流程上的缺陷，這種做法無益于從根本上杜絕差錯(cuò)的繼續(xù)發(fā)生，治標(biāo)不治本。我國醫(yī)療不良事件報(bào)告現(xiàn)狀

目前，由于各種因素的影響，醫(yī)務(wù)人員報(bào)告不良事件的積極性不高，還沒有形成一個(gè)良好的不良事件上報(bào)的文化。對于上報(bào)上來的不良事件，醫(yī)院相關(guān)管理部門也缺乏對不良事件資料的總結(jié)，沒有制定相應(yīng)的干預(yù)策略，反饋不夠，這也影響了醫(yī)務(wù)人員上報(bào)的積極性。

我國不良事件報(bào)告機(jī)制的建立需要消除自愿上報(bào)與傳統(tǒng)懲罰性機(jī)制和制度間的矛盾，保證不良事件上報(bào)的非懲罰性與保密性，杜絕不良事件與懲罰措施掛鉤。我國醫(yī)療不良事件報(bào)告現(xiàn)狀醫(yī)療不良事件報(bào)告的阻礙因素分析

課題組在前期研究中通過文獻(xiàn)分析和專家討論，在問卷中列舉自身、他人、醫(yī)院管理素等六個(gè)方面，共計(jì)22項(xiàng)阻礙因素供調(diào)查對象進(jìn)行多項(xiàng)選擇。研究將醫(yī)生和護(hù)士中選擇比例最高的六個(gè)原因挑選出來進(jìn)行比較，結(jié)果如下表所示：醫(yī)生和護(hù)士阻礙報(bào)告的影響因素排序醫(yī)生護(hù)士阻礙因素同意人數(shù)百分比總數(shù)阻礙因素同意人數(shù)百分比總數(shù)擔(dān)心扣除獎(jiǎng)金50.61%326相信同事自己會(huì)報(bào)告52.89%467相信同事自己會(huì)報(bào)告49.69%326擔(dān)心扣除獎(jiǎng)金44.97%467影響晉升49.08%326名譽(yù)受損42.70%466科室內(nèi)部自行解決46.63%326工作繁忙39.61%467名譽(yù)受損41.41%326影響晉升37.26%467患者損害輕，忽略不報(bào)38.65%326影響評(píng)優(yōu)34.90%467ConclusionsHumanbeingswillalwaysmakeerrorsErrorsarecommoninmedicine,killingtensofthousandsWebegintoknowsomethingabouttheepidemiologyoferror,butweneedtoknowmuchmoreNaming,blamingandshaminghavenoremedialvalueWeneedtodesignhealthcaresystemsthatputsafetyfirst(First,donoharm)Weknowalotabouthowtodothat——參考RichardSmith，Editor,BMJ關(guān)于醫(yī)患溝通信息的準(zhǔn)確傳達(dá)維護(hù)醫(yī)患信任的手段之一技巧，是醫(yī)患溝通的一個(gè)方面但，醫(yī)患溝通，遠(yuǎn)不是這些醫(yī)療差錯(cuò)與溝通對患者權(quán)利的認(rèn)識(shí)對自身義務(wù)的認(rèn)識(shí)確實(shí)存在諸多的因素影響醫(yī)療差錯(cuò)的告知，既有制度因素，也有個(gè)人因素目前一些國家在制度因素上花些功夫，我國在個(gè)人因素上有些流連忘返尊重權(quán)利，和患者為本，是醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)……第三方協(xié)調(diào)機(jī)制的引入三個(gè)原則病人利益至上尊重病人自主促進(jìn)社會(huì)公平十項(xiàng)承諾提高業(yè)務(wù)能力的責(zé)任對患者誠實(shí)的責(zé)任為患者保密的責(zé)任和患者保持適當(dāng)關(guān)系的責(zé)任提高醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任促進(jìn)享有醫(yī)療的責(zé)任對有限的資源進(jìn)行公