醫(yī)學(xué)與科學(xué)文/著名消化病專家、中國(guó)工程院副院長(zhǎng)樊代明院士醫(yī)學(xué)是什么？從40年前學(xué)醫(yī)我就開始思考這個(gè)問題，但一直未得滿意答案。不過還是有些進(jìn)步，但有時(shí)豁然明了，可又迅即轉(zhuǎn)入糊涂。至今，我不能明確地說出醫(yī)學(xué)是什么，但我可以說它不是什么了。依我看，醫(yī)學(xué)不是純粹的科學(xué)，也不是單純的哲學(xué)，醫(yī)學(xué)充滿了科學(xué)和哲學(xué)，但還涵蓋有社會(huì)學(xué)、人學(xué)、藝術(shù)、心理學(xué)等等。因而，我們不可以籠統(tǒng)地用科學(xué)的范律來(lái)解釋醫(yī)學(xué)，也不可以簡(jiǎn)單地用科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)要求醫(yī)生。正如古人所言：“夫醫(yī)者，非仁愛之士，不可托也；非聰明達(dá)里，不可任也；非廉潔善良，不可信也。”眾所周知，醫(yī)學(xué)要比科學(xué)起源早?？茖W(xué)一詞的出現(xiàn)也才1000多年，而醫(yī)學(xué)已有數(shù)千年甚至更早的歷史。因此，應(yīng)該是醫(yī)學(xué)的積累、進(jìn)步以及需求催生了科學(xué)。在中國(guó)古代，與科學(xué)相當(dāng)?shù)脑~匯是格致，“格物致知”做的是格物，其研究對(duì)象是物。而醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象是人，盡管有人物的說法，但不等同于物。人物人物除了物以外，核心是人。醫(yī)學(xué)研究的是“知人扶生”，知人當(dāng)然需要格物，科學(xué)上只要格物就可致知，但醫(yī)學(xué)上只有格物難以知人，更難以扶生。因此，將醫(yī)學(xué)視為科學(xué)的一個(gè)分枝或隸屬于科學(xué)、服從于科學(xué)，甚至把醫(yī)學(xué)視為醫(yī)學(xué)科學(xué)的簡(jiǎn)稱，看來(lái)是不恰當(dāng)?shù)?，甚至有失偏頗?？茖W(xué)研究的是世界各種現(xiàn)象的本質(zhì)及變化規(guī)律，其結(jié)果具有高度的普遍性。醫(yī)學(xué)研究的不僅是疾病的本身（或其本質(zhì)），而且要研究疾病這種現(xiàn)象的載體、即有著不同生活經(jīng)歷和生理體驗(yàn)的活生生的人，要研究人體各種機(jī)能的本質(zhì)和進(jìn)化規(guī)律。因此，醫(yī)學(xué)不僅重視事物高度的普遍性，而且重視人體結(jié)構(gòu)、功能及疾病的異質(zhì)性或稱獨(dú)特性。醫(yī)學(xué)是通過長(zhǎng)期大量不間斷的理論探索和實(shí)踐檢驗(yàn)，最終形成最大可能適合人體保健、康復(fù)和各種疾病診療的知識(shí)體系。因此，醫(yī)學(xué)要遠(yuǎn)比科學(xué)復(fù)雜。表現(xiàn)在人群的異體性，人體的異質(zhì)性和疾病的異現(xiàn)性。俗話說，“人有人不同，花有幾樣紅?！本鸵约膊槔?，據(jù)經(jīng)典醫(yī)學(xué)書籍記載，現(xiàn)有病種已達(dá)40000種之多，加之不同疾病有不同的分期和分型，而且又發(fā)生在不同人群或不同個(gè)體身上，這就構(gòu)成了醫(yī)學(xué)的更為復(fù)雜性。因此，眾多的事件發(fā)生在不同的時(shí)間和空間，加之人群的異體性、人體的異質(zhì)性和疾病的異現(xiàn)性，這就構(gòu)成了醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)比科學(xué)的復(fù)雜性。針對(duì)這種既由普遍性又有獨(dú)特性構(gòu)成的復(fù)雜性，我們認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)就不能千篇一律，對(duì)待病人更應(yīng)因人而易，因時(shí)而易，因地而異，正像特魯多醫(yī)生所說的那樣：有時(shí)去治愈、經(jīng)常去幫助、總是去安慰。醫(yī)學(xué)關(guān)乎生命。什么是生命？從哲學(xué)上講，生命本身不是物質(zhì)，而是物質(zhì)的特殊表現(xiàn)形式。如果說生命是物質(zhì)，按科學(xué)的說法，即“物質(zhì)不滅定律”，那生命就不會(huì)死亡。因?yàn)榛畹纳w是物質(zhì)，死的生命體也是物質(zhì)，那么物質(zhì)都還存在，死的又是什么呢？如果說生命體死的那個(gè)生命是“物質(zhì)”，那么通常要有質(zhì)量。顯然我們目前無(wú)法找到這種“生命物質(zhì)”，也就不能回答生命究竟是什么的問題。生命相對(duì)于它所承載的物質(zhì)而言更加難以捉摸，生命現(xiàn)象是目前人類最難解釋的奧秘。醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象恰恰是特有這一高級(jí)生命形式的人類及其組成形式，而科學(xué)研究的對(duì)象則并非是如此高級(jí)的生命形式、甚至是無(wú)生命的普通物質(zhì)。科學(xué)研究再?gòu)?fù)雜，最終的定律是“物質(zhì)不滅”，而醫(yī)學(xué)除了物質(zhì)不滅外，更要回答為何“生死有期”?？茖W(xué)可以按照已奠定的精確的理論基礎(chǔ)去分析甚至推測(cè)某一物質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能變化，但醫(yī)學(xué)目前由于對(duì)生命本質(zhì)的無(wú)知，故多數(shù)的理論和實(shí)踐還是盲人摸象，霧里看花。正如哈佛大學(xué)校長(zhǎng)在醫(yī)學(xué)院開學(xué)典禮上所講，“同學(xué)們，十年以后你們可以發(fā)現(xiàn)，我們現(xiàn)在教給你們的東西，一半是錯(cuò)的”。當(dāng)問及為何教錯(cuò)的知識(shí)給學(xué)生時(shí)，回答是因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在還不知道什么是對(duì)的，什么是錯(cuò)的。如果只用生命的載體——物質(zhì)去推測(cè)生命的本質(zhì)，必然存在更多的猜測(cè)和假設(shè)。顯然，在生命起源奧秘沒被揭示之前，所有關(guān)于生命現(xiàn)象本質(zhì)的解讀和認(rèn)識(shí)都是狹義、片面和主觀的，充滿了隨意性。對(duì)生命的思考和解讀，中醫(yī)和西醫(yī)充滿分歧，甚至南轅北轍，其實(shí)這并不奇怪，實(shí)際上是觀察角度不同所致。西醫(yī)的整個(gè)體系是建立在科學(xué)基礎(chǔ)之上的，所以常有醫(yī)學(xué)科學(xué)的提法。中醫(yī)的整個(gè)體系是建立在實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的歸納分析和總結(jié)之上的，所以不常有中醫(yī)科學(xué)的提法。二者各自都有優(yōu)勢(shì)和局限性，西醫(yī)和中醫(yī)辨爭(zhēng)的焦點(diǎn)就在這里。雙方對(duì)科學(xué)和經(jīng)驗(yàn)的重要性都無(wú)異議，可對(duì)經(jīng)驗(yàn)之科學(xué)或科學(xué)之經(jīng)驗(yàn)，則認(rèn)識(shí)迥異，這恰恰說明了醫(yī)學(xué)和科學(xué)的區(qū)別。中醫(yī)從整體辯證去看，用經(jīng)驗(yàn)解決了醫(yī)學(xué)的一些問題，但解決不了醫(yī)學(xué)的全部問題。西醫(yī)從分析還原去看，用科學(xué)解決了醫(yī)學(xué)的一些問題，但解決不了醫(yī)學(xué)的全部問題。實(shí)際上是觀察角度不同，就像觀察一個(gè)帶襻的杯子，站在不同的角度去看，結(jié)果是不一樣的，其實(shí)有襻無(wú)襻并不重要，關(guān)鍵是要看這個(gè)杯子能否裝水，能裝多少水，這是本質(zhì)。如果這個(gè)杯子底是漏的，作為杯子，功能沒有了，那還有用嗎？醫(yī)學(xué)，特別是臨床醫(yī)學(xué)，說到底是做兩件事，一是治?。灰粸榫让?。二者相互關(guān)聯(lián)，但也有些差別。治病是“治”物質(zhì)，是以物質(zhì)換物質(zhì)，或以物質(zhì)改變物質(zhì)；而救命不是“救”物質(zhì)，救命是在調(diào)節(jié)物質(zhì)表現(xiàn)的特殊形式，以確保這種形式的正常存在。這就是我們中醫(yī)所說的整體中的平衡，或西醫(yī)所說的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定Homeostasis。這一點(diǎn)總體概念相似，但中醫(yī)說得宏觀一些，而西醫(yī)則微觀得多。西醫(yī)的Homeostasis包括物質(zhì)組成成分的恰當(dāng)及其所形成功能的適當(dāng)，前者多了不行，少了也不行；后者強(qiáng)了不行，弱了也不行。物質(zhì)組成的恰當(dāng)可以保證整體功能的適當(dāng)，這樣生命就存在。當(dāng)然也不盡然，因?yàn)檫€受體內(nèi)、體外整體調(diào)節(jié)的影響。因此，如果說科學(xué)是無(wú)所不能的，我們可上九天攬?jiān)?，可下五洋捉鱉，我們可以創(chuàng)造“千里眼、順風(fēng)耳”，但醫(yī)學(xué)是有其局限性的，好多事情是用科學(xué)的理論或辦法做不到的。人總是希望越來(lái)越好的結(jié)果，但生命卻是一個(gè)越來(lái)越差的過程，醫(yī)學(xué)不是萬(wàn)能的，醫(yī)生是人不是神。所以，人類對(duì)醫(yī)學(xué)和科學(xué)的要求應(yīng)該是不一樣的。正如伊壁鳩魯所說，“活得幸福和死得安祥都是一種藝術(shù)”。關(guān)于醫(yī)學(xué)與科學(xué)的異同，我想從17個(gè)方面談?wù)勅缦掠^點(diǎn)。一、個(gè)體與群體醫(yī)學(xué)在發(fā)源初期，是從一個(gè)又一個(gè)人體診療的實(shí)踐中獲得個(gè)別成功案例，然后將其逐漸應(yīng)用到更多個(gè)體（即群體），由此逐漸積累匯成經(jīng)驗(yàn)。為獲取這樣的經(jīng)驗(yàn)，無(wú)論是西醫(yī)還是中醫(yī)，那時(shí)都充滿了艱辛和危險(xiǎn)，曾經(jīng)付出了無(wú)數(shù)血的代價(jià)，甚至生命。那時(shí)的貢獻(xiàn)者多為病人，當(dāng)然也有醫(yī)生。進(jìn)入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)階段，無(wú)論對(duì)疾病的流行病學(xué)調(diào)查，還是做臨床藥品或療法的試驗(yàn)，只要經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，就可以放到人群中去直接研究。這與長(zhǎng)期以來(lái)那種個(gè)案研究方式相比，的確大進(jìn)了一步，這在科學(xué)上是可行的，是正確的。但是由于受到疾病譜、倫理學(xué)及經(jīng)費(fèi)的影響，受試對(duì)象的數(shù)量和觀察的指標(biāo)依然是十分有限的，依然是小群體，依然是抽樣，還不是大樣本或全樣。因而，所獲數(shù)據(jù)的代表性是十分有限的。誰(shuí)都知道抽樣有點(diǎn)像抽彩票，能抽到的人只有極少數(shù)。如果把從小樣本中得到的結(jié)果，放大到大人群中去應(yīng)用，難免會(huì)發(fā)生不良后果，甚至是災(zāi)難。比如一個(gè)新藥放到臨床去作試驗(yàn)。在某種疾病的治療組獲得了70%的療效，應(yīng)該是一個(gè)不錯(cuò)的藥。但問題是在沒有用藥的對(duì)照組也有30%的受試者“有效”（自愈），同時(shí)，治療組中還有30%的受試者，用藥也沒效。正確的判斷是70%減去30%，只剩40%左右有效。臨床試驗(yàn)中，大多數(shù)藥品都呈現(xiàn)出這種現(xiàn)象，1/3用藥有效，1/3不用有效，1/3用也無(wú)效?？膳R床現(xiàn)狀是常將僅為1/3有效的藥用之100%的病人中去治療。那為什么不能只將藥品用到那只有用藥才有效的1/3病人中呢？因?yàn)槲覀儾⒉恢滥男┦悄?/3的病人，哪些是另外那2/3的病人。你看，醫(yī)用統(tǒng)計(jì)學(xué)，從數(shù)學(xué)講，或從科學(xué)講，這個(gè)循證醫(yī)學(xué)方法是很科學(xué)的，可將其用到臨床中去就會(huì)出現(xiàn)偏差，甚至錯(cuò)誤。未來(lái)的臨床試驗(yàn)方法應(yīng)該是找到適應(yīng)證，即給用藥有效的那部分病人用藥，給不用藥有效的那部分病人和用藥無(wú)效的那部分病人不要用藥。循證醫(yī)學(xué)作為一種科學(xué)方法是正確的，但引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域來(lái)用，實(shí)際上是將帶有顯著異質(zhì)性的大量個(gè)體看成是同質(zhì)性人群，從中收集到的結(jié)果再用簡(jiǎn)單的百分比去求算，因而發(fā)生錯(cuò)誤。其原因是它沒有考慮到如下的情況。1、異質(zhì)性導(dǎo)致同病不同癥。同樣是感冒，甲為發(fā)熱，乙為頭痛，丙為咳嗽。既然是一種病都開一種藥就好了，其實(shí)不然，我們得根據(jù)不同的人開不同的藥，這叫同病異治。2、異質(zhì)性導(dǎo)致同病不同害。同是幽門螺桿菌HP感染，按道理應(yīng)全部根除?？蒆P可分CagA陽(yáng)性株和陰性株，前者與胃癌相關(guān)，胃癌發(fā)生率比陰性者高2倍，應(yīng)于根除。而后者在正常人多見，而且根除后近端胃癌發(fā)生增多，所以HP感染無(wú)癥狀者不應(yīng)根除。3、異質(zhì)性導(dǎo)致同病不同果。同是乙肝病毒感染，按理皆應(yīng)抗病毒治療。但有的可以自動(dòng)清除，達(dá)到自愈；有的終身帶毒，但不發(fā)?。挥械暮芸彀l(fā)病，且向肝硬化進(jìn)展，甚至發(fā)生肝癌。因此，對(duì)乙肝病毒感染者，是否抗病毒治療應(yīng)區(qū)別對(duì)待。4、異質(zhì)性導(dǎo)致同藥不同效。同是高血壓或心動(dòng)過速，用倍他洛克治療，有人用25mg就見效，但有人用250mg卻沒效果。因此對(duì)高血壓，盡管是同一種疾病應(yīng)該選用不同的藥品治療。二、體外與體內(nèi)醫(yī)學(xué)是直接為人體服務(wù)的。從邏輯上講，或按科學(xué)的要求，任何試驗(yàn)和療法都應(yīng)在人體內(nèi)進(jìn)行才最真實(shí)。但我們不能這么做，因?yàn)樯婕暗絺惱砗腿说绬栴}。因此，任何療法在進(jìn)入人體前，都應(yīng)該在人體外得到證實(shí)。人體外的實(shí)驗(yàn)包括實(shí)驗(yàn)室研究和動(dòng)物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室研究是將生物體內(nèi)的器官、組織、細(xì)胞或細(xì)胞中的某些成分，置于人工的環(huán)境，觀察人為的干預(yù)因素對(duì)其功能活動(dòng)的影響。這種實(shí)驗(yàn)容易控制條件，也容易深入到分子水平，有助于揭示生命現(xiàn)象中最為本質(zhì)的基本規(guī)律，或最原始的基本規(guī)律。實(shí)驗(yàn)室研究的優(yōu)點(diǎn)是：①環(huán)境因素可控；②可排除其他相關(guān)系統(tǒng)如內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)等的相互作用；③每一劑量水平可用大量的標(biāo)本，如組織細(xì)胞等；④試驗(yàn)批間的誤差較少；⑤可同時(shí)或多次上樣或取樣；⑥可直接用人體細(xì)胞做實(shí)驗(yàn)；⑦減少費(fèi)用；⑧減少人體試驗(yàn)的成本及風(fēng)險(xiǎn)。這用科學(xué)的規(guī)范和要求是十分滿意的。但是，由于研究對(duì)象脫離了整體，所處的環(huán)境也發(fā)生了很大變化，試驗(yàn)結(jié)果與體內(nèi)的真實(shí)情況相比可能發(fā)生很大差異。其主要缺點(diǎn)是：①分子在細(xì)胞內(nèi)的反應(yīng)與在整體系統(tǒng)內(nèi)有差異，從實(shí)驗(yàn)室的研究結(jié)果難以外推成體內(nèi)的結(jié)果；②缺乏人體其他系統(tǒng)的調(diào)節(jié)或調(diào)控作用。比如癌細(xì)胞或細(xì)菌在體外檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有耐藥現(xiàn)象，但同樣的藥品進(jìn)入人體內(nèi)表現(xiàn)為有效，并無(wú)耐藥發(fā)生；③實(shí)驗(yàn)室研究一般為靜態(tài)結(jié)果，難達(dá)長(zhǎng)期維持生理狀態(tài)的要求，因而對(duì)長(zhǎng)期的臨床價(jià)值評(píng)估意義可能不大。綜上所述，體外的科學(xué)試驗(yàn)結(jié)果在人體的醫(yī)學(xué)價(jià)值不能等同，只供參考。比如，在醫(yī)藥制藥行業(yè)，在實(shí)驗(yàn)室證實(shí)1萬(wàn)個(gè)化合物對(duì)某種疾病有效，但真正進(jìn)入人體有效者只有1個(gè)，是萬(wàn)里挑一。又比如在腫瘤研究方面，我統(tǒng)計(jì)了去年在國(guó)際期刊正式發(fā)表的論文，其中約80%是以癌細(xì)胞為研究對(duì)象的，其實(shí)癌細(xì)胞并不等于癌，且在體外已經(jīng)傳代培養(yǎng)數(shù)百甚至數(shù)千代。特別是癌細(xì)胞建系時(shí)是在人為篩選條件下獲得的，即臨床病人的癌細(xì)胞能在體外培養(yǎng)成活并長(zhǎng)期傳代成系者僅為20%左右，不是所有病人的癌細(xì)胞都可以建系的，這就出現(xiàn)了一個(gè)人為篩選問題，因?yàn)樵隗w外不能傳代的癌癥病人患的也是癌，所以這20%的癌細(xì)胞系代表性不強(qiáng)，不能代表100%的病人。再比如，有的研究組在一本國(guó)際頂級(jí)期刊發(fā)表了1篇論文，工作之杰出，受世人所矚目。但遺憾的是他們發(fā)現(xiàn)的基因只在40%左右的癌細(xì)胞系中存在，即20%中的40%，那就是只在8%的在體腫瘤有表達(dá)。而且這8%的癌細(xì)胞系已在體外傳代了很多年，可見其代表性之差。后來(lái)別人把他們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果拿到人體腫瘤去研究，果不其然，沒獲什么好結(jié)果，在實(shí)驗(yàn)室獲得的驚人的科學(xué)結(jié)果放到醫(yī)學(xué)上其實(shí)成了人為結(jié)果。動(dòng)物試驗(yàn)可視為體內(nèi)試驗(yàn)，但只是在動(dòng)物體內(nèi)的試驗(yàn)。為動(dòng)物有別于人類，與人體內(nèi)試驗(yàn)相比，依然是體外試驗(yàn)，即在人體以外的試驗(yàn)。在動(dòng)物中獲得的東西放到人體未必可獲同樣的結(jié)果。一個(gè)藥品在動(dòng)物體內(nèi)有效，未必在人體內(nèi)有效。其主要缺點(diǎn)是：①醫(yī)學(xué)是針對(duì)人體個(gè)體的實(shí)踐活動(dòng)，人體個(gè)體的復(fù)雜性、特殊性和代表性（或統(tǒng)稱異體性或異質(zhì)性）這是動(dòng)物種群難以模擬的，比如，我們可以用一群異質(zhì)性不大的動(dòng)物，甚至是同一父母所生的兄弟姐妹，但這在人體試驗(yàn)（或臨床試驗(yàn)）中是難以實(shí)現(xiàn)的；②目前建成的幾乎所有疾病的動(dòng)物模型都是人工的或人為的，不能完全代表疾病的真實(shí)狀態(tài)，有些人體疾病是由生物因素引起的，而我們的動(dòng)物模型常用化學(xué)方法來(lái)制造，比如肝硬化是由肝炎病毒引起的，而我們常用四氯化碳誘發(fā)動(dòng)物的肝硬化，殊不知病毒性肝硬化是很難逆轉(zhuǎn)的，而四氯化碳誘發(fā)的肝硬化一旦停用四氯化碳動(dòng)物的肝臟很快就恢復(fù)正常。誰(shuí)都知道人體的疾病通常是病體中的病灶，而模型則是健體中的病灶；③人體發(fā)病是多因素造成的，包括多基因，多階段，這在動(dòng)物是難以復(fù)制的；④人體疾病除了生理因素外，還有社會(huì)心理因素，后者在動(dòng)物試驗(yàn)中是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。比如人們經(jīng)常在動(dòng)物身上觀察腫瘤生物學(xué)特性，這在去年全球腫瘤研究文獻(xiàn)中大約占了5%，但是人體的腫瘤移植給自然動(dòng)物是會(huì)遭到排斥的，而動(dòng)物本身生命期短，自己很少長(zhǎng)成自然的腫瘤，于是人們用化學(xué)致癌劑在動(dòng)物體內(nèi)誘發(fā)腫瘤。試想用那么強(qiáng)的致癌劑處理動(dòng)物，在10天半月內(nèi)長(zhǎng)出的腫瘤與人體經(jīng)年累月長(zhǎng)成的腫瘤是一樣的嗎？在這樣的動(dòng)物模型觀察到的發(fā)癌機(jī)制或治癌效果在人體中能重復(fù)能利用嗎？當(dāng)然我們可以用免疫缺陷的動(dòng)物（比如裸小鼠）接種人體腫瘤，但難以實(shí)現(xiàn)原位接種，人們就采用異位接種，比如將人的胃癌接種到裸鼠的臀部。但是，人胃癌的引流血液是要經(jīng)過肝臟再回到心臟，再向全身分布，而老鼠臀部的血液是直接回到心臟的，這些未經(jīng)肝臟處理的血液或其中所含的癌細(xì)胞與人體腫瘤自然發(fā)生狀態(tài)是不一樣的，不僅血液流向不一樣，經(jīng)過的淋巴系統(tǒng)也不一樣，因而是難以模擬人體內(nèi)狀態(tài)的。因此，所有體外實(shí)驗(yàn)，包括動(dòng)物體內(nèi)的試驗(yàn)所得的結(jié)果，它們是科學(xué)的，但用到人體，用到醫(yī)學(xué)都只能是作參考，不然我們把科學(xué)的結(jié)論直接引入臨床實(shí)踐是會(huì)出問題的。難怪在藥品試驗(yàn)中，體外有效的1萬(wàn)個(gè)化合物，引入動(dòng)物體內(nèi)有效者只占250個(gè)左右，這250個(gè)引入人體有效者僅為50個(gè)，從動(dòng)物到人只有20%或10%的結(jié)果可以重復(fù)，所以要正確看待體外實(shí)驗(yàn)包括動(dòng)物試驗(yàn)的正確性。即使是人體內(nèi)的試驗(yàn)，因?yàn)槿擞腥瞬煌?，存在明顯的異體性或異質(zhì)性。正如前所述，多數(shù)藥品進(jìn)入人體對(duì)某種疾病都是1/3有效，1/3不用這種藥品也有效（自愈），1/3用藥也沒效。我們必須全面分析體外的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。又比如，如何看待藥品的副作用。任何藥品進(jìn)入人體不可能只有一種作用，對(duì)不同器官或在不同時(shí)期對(duì)人體的作用都有不同，所謂作用（或稱正作用）或副作用的差別，其實(shí)是我們的主觀選擇而已，有時(shí)副作用可以成為正作用呢！比如偉哥就是這樣嘛！副作用是我們不要的“附帶”的那個(gè)作用。另外，對(duì)藥品的毒副作用的認(rèn)識(shí)也應(yīng)客觀和恰當(dāng)，因?yàn)樗兴幤范紩?huì)有一定毒副作用，“是藥三分毒”嘛！可人家還有一句話：叫“有病病受之，無(wú)病人受之”，你看用三氧化二砷治療白血病不就是這個(gè)道理嘛！三、外環(huán)境與內(nèi)環(huán)境人類在地球上生活了400多萬(wàn)年，已逐漸適應(yīng)了地球的變化，這種適應(yīng)是單向的，只是人類去適應(yīng)地球，而非反之亦然。人體處于自然界這種外環(huán)境中，需要與地球共生，需要與地球不斷交換物質(zhì)。一旦受到地球的不利影響，人體在適應(yīng)中不斷找到平衡，如果這種平衡被打破，就會(huì)出現(xiàn)健康問題。地球環(huán)境從來(lái)都在不斷變化，但是近年變化太快。汶川地震剛過，海嘯來(lái)了；SARS剛過，禽流感又來(lái)了。過去要幾千年，幾百年，至少是幾十年才出現(xiàn)的這些天災(zāi)，最近幾年內(nèi)我們?nèi)錾狭恕＿@種變化給人體已經(jīng)帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)，有些局部地區(qū)已有1/5的育齡婦女生不出來(lái)孩子，也有1/5的病人死于腫瘤，即1/5該生生不出來(lái)，1/5不該死的死了。有人估計(jì)，未來(lái)5-10年中國(guó)的腫瘤發(fā)生率可能會(huì)呈井噴狀態(tài)。如果這兩個(gè)1/5的比例繼續(xù)擴(kuò)大，將會(huì)對(duì)人類的生存繁衍造成極大的威脅。自然環(huán)境對(duì)人體而言是外環(huán)境，它的千變?nèi)f化，它變化的復(fù)雜性，將嚴(yán)重影響人體內(nèi)環(huán)境的適應(yīng)性和協(xié)調(diào)能力。人體內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)及其對(duì)環(huán)境的適應(yīng)與單細(xì)胞生物不一樣，單細(xì)胞生物就是一個(gè)細(xì)胞的分子變化，比較簡(jiǎn)單，調(diào)節(jié)不了就死亡。人體是由大量細(xì)胞共同組成的，每一種或每一類細(xì)胞通過發(fā)育分化，形成了獨(dú)特的功能、各種獨(dú)特的功能共同組合完成整體的生命功能。與單細(xì)胞生物比較、人體的每一個(gè)細(xì)胞，其功能發(fā)生了特化。特化就是增強(qiáng)了某些，但同時(shí)也減少了某些。對(duì)減少者來(lái)說，那是退化，但對(duì)整個(gè)細(xì)胞來(lái)說，這是進(jìn)化，對(duì)整個(gè)人體及其生命功能來(lái)說，也是進(jìn)化。人體就像一部復(fù)雜的機(jī)器，各部件的功能可以通過神經(jīng)、體液、免疫、內(nèi)分泌等來(lái)進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，以萬(wàn)變應(yīng)萬(wàn)變，確保自己的生存與繁衍，確保自己整體結(jié)構(gòu)和功能的不變。其中，年輕人之所以適應(yīng)能力強(qiáng)，那是因?yàn)樗麄儍?nèi)環(huán)境的適應(yīng)性變化跟得上；老年人為何適應(yīng)能力也強(qiáng)，那是因?yàn)樗麄冊(cè)陂L(zhǎng)期的生存中，內(nèi)環(huán)境已獲得了適應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)。而且年輕人的這種適應(yīng)能力和老年人的這種適應(yīng)經(jīng)驗(yàn)，可以通過遺傳的方式一代一代傳下去。但是，如果自然環(huán)境在短時(shí)間內(nèi)變化太快太激烈，或者人體內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力跟不上，就會(huì)生病甚至死亡。科學(xué)認(rèn)為，內(nèi)因是變化的根據(jù)，外因是變化的條件。但對(duì)醫(yī)學(xué)來(lái)說，外環(huán)境是適應(yīng)的根據(jù)，內(nèi)環(huán)境是適應(yīng)的條件，當(dāng)然也可互換之。人體內(nèi)環(huán)境與自然外環(huán)境間的平衡，需要中介者來(lái)協(xié)調(diào)?？煞Q為中介者的有很多，目前最受關(guān)注的是人體微生態(tài)。微生態(tài)可以說是大自然的使者，更是人類的朋友，它們直接進(jìn)入人的體腔，并與人類共生，互相進(jìn)化（co-evolution）、互相適應(yīng)（co-adaption）、互相依存（co-dependent）。影響人體內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境平衡的因素也有很多。比如，PM2.5帶有大量對(duì)健康有影響的細(xì)顆粒物質(zhì)，不易被呼吸道纖毛阻擋，沉積在肺泡影響氣體交換，甚至可以進(jìn)入血液循環(huán)損害血紅蛋白的攜氧能力，加重心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)肺癌。四、結(jié)構(gòu)與功能除生命科學(xué)外，其他自然科學(xué)研究的多為非生命物質(zhì)。醫(yī)學(xué)研究的是生命的特殊物質(zhì)或與生命相關(guān)的物質(zhì)，它不局限于研究物質(zhì)的結(jié)構(gòu)，更重要的是研究物質(zhì)的功能。1、結(jié)構(gòu)構(gòu)型的多樣性決定了生命功能的復(fù)雜性。在地球生態(tài)系統(tǒng)中，沒有一種物質(zhì)的結(jié)構(gòu)構(gòu)型有生物那么巧奪天工。生命活動(dòng)結(jié)構(gòu)和功能的最小單元是細(xì)胞。細(xì)胞通過細(xì)胞膜與外界不停地進(jìn)行合成和分解代謝。無(wú)論是細(xì)胞膜、細(xì)胞核或細(xì)胞器都有著十分復(fù)雜而獨(dú)特的構(gòu)形，就是這樣的構(gòu)型及相互間的密切配合，形成了各種各樣的生理功能。就像一把鑰匙開一把鎖，只要構(gòu)型對(duì)了鎖就能打開，而不管鑰匙是鐵制的、鋁制的、還是塑料制成的。同樣，酶和底物、受體和配體、抗原和抗體、密碼子和反密碼子就像鑰匙和鎖一樣，它們靠構(gòu)型的巧妙契合，從而實(shí)現(xiàn)了所參與的反應(yīng)具有高度的特異性和高效性。通過科學(xué)方法人工合成的催化劑遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不過生物體內(nèi)催化酶的催化效率，就是因?yàn)槿斯ず铣烧咂錁?gòu)型難達(dá)體內(nèi)原裝的構(gòu)型。另外，體外用科學(xué)方法合成的東西總是存在左旋右旋，總有互為鏡像的手性分子。而生物體內(nèi)所有的核苷酸、絕大部分的氨基酸以及多數(shù)脂肪酸，它們都只有手性分子鏡像的一面，其另一面的缺失構(gòu)成了獨(dú)特生命現(xiàn)象的對(duì)稱性殘缺，這就使得生命系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能遠(yuǎn)比科學(xué)來(lái)得復(fù)雜。就分子而言，在體外進(jìn)行科學(xué)試驗(yàn)時(shí)，通常觀察到的是單體分子在執(zhí)行功能，觀察到的肯定是1+1=2；但進(jìn)入體內(nèi)后，這些單體功能大分子能夠聚集到一起，可以形成各種信號(hào)通路，后者通過廣泛作用又形成復(fù)雜的信息網(wǎng)絡(luò)，最后的結(jié)果可能是1+1>2或1+1<2。另外，為了實(shí)現(xiàn)更多的功能，一種分子構(gòu)型也可再分成若干有極微小變化的亞型或亞類，最后在生物體內(nèi)的表現(xiàn)為“同分異構(gòu)”、“同構(gòu)異功”或“同功異構(gòu)”?！巴瑯?gòu)異功”指一種結(jié)構(gòu)同時(shí)具有多種功能，這取決于所處的環(huán)境條件和體內(nèi)需要。比如糖皮質(zhì)激素既有抗炎、抗休克、免疫抑制、調(diào)節(jié)糖脂代謝和水鹽平衡等多種作用?！巴Ξ悩?gòu)”是指一種功能可由不同結(jié)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)，如升高血糖，相對(duì)應(yīng)的激素有胰高糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)激素等。具體由誰(shuí)執(zhí)行，或由哪幾個(gè)來(lái)執(zhí)行也取決當(dāng)時(shí)的環(huán)境條件和體內(nèi)需要。2、有機(jī)體結(jié)構(gòu)的構(gòu)型是動(dòng)態(tài)變化的。不論是宏觀或微觀，有機(jī)體結(jié)構(gòu)的構(gòu)型是在變化的，比如肺的一呼一吸，心的一跳一停，胃的一縮一張……。整體或器官水平的運(yùn)動(dòng)又是由微觀細(xì)胞或分子的構(gòu)型變化來(lái)實(shí)現(xiàn)的。關(guān)于價(jià)人體器官比如心或胃是在舒張時(shí)作功或是在收縮時(shí)作功，爭(zhēng)論很大。醫(yī)學(xué)工作者多認(rèn)為是收縮在作功，但搞純科學(xué)的人反對(duì)，他們認(rèn)為是舒張時(shí)在作功正像橡皮筋，是拉長(zhǎng)時(shí)在作功，人死了胃是收縮的，不作功是收縮狀態(tài)，所以稱僵尸嘛。依我看，收縮與舒張都在作功，其發(fā)生可能與細(xì)胞與分子的構(gòu)型變化不同而已。細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)每時(shí)每刻都在進(jìn)行新陳代謝，不僅它們的組成成分處于動(dòng)態(tài)的變化之中，各種蛋白質(zhì)分子的構(gòu)型在細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間也在不斷變化，這種及時(shí)的變構(gòu)使其激活和滅活在瞬間內(nèi)順利完成。這與體外科學(xué)研究看到的形態(tài)不一樣，結(jié)構(gòu)構(gòu)型的改變都不是孤立發(fā)生的；在人體內(nèi)部，構(gòu)型改變往往涉及到多個(gè)相關(guān)的層次，或是在細(xì)胞、或是在組織、或是在器官。在機(jī)體與環(huán)境之間，構(gòu)型的改變往往與環(huán)境變化相一致，表現(xiàn)出協(xié)調(diào)性和適應(yīng)性，比如天冷了皮膚和肌肉收縮，反之則舒張?？傊?，人體各層次、各部分的結(jié)構(gòu)，特別是其構(gòu)型是發(fā)揮各自獨(dú)特功能的基礎(chǔ)，這些結(jié)構(gòu)構(gòu)型的變化形成了各種功能的多樣性，而這些變化的動(dòng)態(tài)性又形成了機(jī)體內(nèi)部與外部環(huán)境間的適應(yīng)性及適應(yīng)的協(xié)調(diào)性。結(jié)構(gòu)、構(gòu)型及變化的動(dòng)態(tài)性又受上一層次的調(diào)控來(lái)完成，它們相互聯(lián)系，相互轉(zhuǎn)化，共同完成整體功能的需要。3、生物體具有對(duì)自身結(jié)構(gòu)的自組織能力。有否自組織能力是生命與非生命的區(qū)別或分水嶺。生命組織系統(tǒng)對(duì)其結(jié)構(gòu)具有自組織能力。其中包括自我組織、自我修復(fù)和自我更新，這種自我組織功能是生命生理活動(dòng)和適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的基礎(chǔ)。生命的任何系統(tǒng)空間結(jié)構(gòu)，無(wú)論多么有序、穩(wěn)定、當(dāng)受到內(nèi)外界環(huán)境的影響時(shí)都會(huì)發(fā)生部分改變，這種部分的改變，雖然對(duì)整體組織結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性有影響或威脅，但它可以增加生命的適應(yīng)性。外界因素對(duì)機(jī)體結(jié)構(gòu)自組織能力的影響呈現(xiàn)兩個(gè)極端，一是當(dāng)外部影響力很大，超過了自組織能力，就對(duì)整體結(jié)構(gòu)構(gòu)成威脅，并導(dǎo)致功能紊亂；二是外部影響未達(dá)影響生命的正常程序，則形成的是一種刺激，通過自組織能力可以形成新的組織結(jié)構(gòu)。當(dāng)然，如果自組織能力反應(yīng)過強(qiáng)就可形成過多的疤痕，甚至腫瘤。為了實(shí)現(xiàn)這種自組織能力，生物體始終處于一種開放狀態(tài)。醫(yī)學(xué)研究的生命或生物體具有開放系統(tǒng)的一切要素，所有的生命體都能進(jìn)行物質(zhì)能量和信息的交換。這不像科學(xué)所研究的非生命體，大都屬于閉合系統(tǒng)，閉合系統(tǒng)只有少量的能量交換而沒有物質(zhì)交換。孤立的閉合系統(tǒng)在能量交換時(shí)會(huì)產(chǎn)生熵增加的現(xiàn)象。熵是描述熱力學(xué)平衡狀態(tài)的函數(shù)，根據(jù)這個(gè)函數(shù)單向變化的性質(zhì)可以判斷系統(tǒng)實(shí)際過程進(jìn)行的方向。熵也是一個(gè)系統(tǒng)混亂程度的指標(biāo)，增加的過程就是系統(tǒng)混亂程度增大的過程。在科學(xué)也就是孤立系統(tǒng)中或條件控制下，一切不可逆過程必然朝著熵不斷增加的方向進(jìn)行，這就是熵增加的原理。但醫(yī)學(xué)是開放系統(tǒng)，隨著熵增加帶來(lái)的混亂必然與生物結(jié)構(gòu)功能的有序性相矛盾。怎么辦？生物體必須從外界環(huán)境不斷吸收以食物形式存在的低熵狀態(tài)的物質(zhì)和能量，將其轉(zhuǎn)化成低熵狀態(tài)并把廢物排出體外從而保持自身熵比環(huán)境更低的水平。這樣才能保持自身的有序狀態(tài)。生命的最大特征有兩個(gè)，一是終究要死亡；二是動(dòng)員一切力量拼命反抗死亡來(lái)延長(zhǎng)生命的周期，這就是我們所說的抗衰老。生命有機(jī)體從發(fā)育一開始就出現(xiàn)不斷增加熵的趨勢(shì)，并趨于接近最大值的危險(xiǎn)狀態(tài)—死亡。而生命體要擺脫這種死亡的威脅，要活下去，唯一的辦法就是通過機(jī)體的新陳代謝不斷從周圍環(huán)境中吸取負(fù)熵，以減少增加的熵值，來(lái)維持一定時(shí)間和空間中的有序結(jié)構(gòu)。生命結(jié)構(gòu)與功能具有特殊性，我們不能借用自然科學(xué)的一般理論簡(jiǎn)單地套用在醫(yī)學(xué)上來(lái)解釋生命現(xiàn)象。自然科學(xué)的那些理論可能在自然科學(xué)領(lǐng)域統(tǒng)統(tǒng)管用，“放之四海而皆準(zhǔn)”，但放到醫(yī)學(xué)中可就不靈了。長(zhǎng)期以來(lái)，還原論的機(jī)械生命觀深刻地影響著我們對(duì)生命本質(zhì)的認(rèn)識(shí)。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，一切生命現(xiàn)象都可以還原成物理、化學(xué)反應(yīng)，生命現(xiàn)象并不復(fù)雜，只是認(rèn)識(shí)的層次問題。按照這一理論來(lái)解釋生命現(xiàn)象，遇到了許多長(zhǎng)期不能解釋的困惑。全世界迄今所知的最小最簡(jiǎn)單的生命是冰島北部海下發(fā)現(xiàn)的一種古細(xì)菌，叫Nanoarchaeumequitans,它也是由許多執(zhí)行不同功能的組方組成的復(fù)合體。非常簡(jiǎn)單的例子，我們把一個(gè)玻璃罐摔碎，是很容易的，但你要把它重新還原是很難的，基本上是不可能的。當(dāng)我們把一個(gè)生命系統(tǒng)剖分成各個(gè)部分時(shí)，我們研究的不過是一個(gè)死物，或者是一個(gè)已經(jīng)失去了生命的物體。生命，作為系統(tǒng)的整體的性質(zhì)，已隨著剖分的過程而消失殆盡。目前存在的?？萍?xì)劃、專業(yè)細(xì)化導(dǎo)致人的整體向部分細(xì)劃，最終的結(jié)果是使生命消失或有助于生命的消失。我們可以用各種物質(zhì)甚至非常好的物質(zhì)制成原子彈（整體），但當(dāng)原子彈爆炸后形成無(wú)比威力，你能把這種威力和組成物質(zhì)還原成原子彈嗎？顯然是不行的。生命是一個(gè)典型的復(fù)雜系統(tǒng)，它的特征不是各部分、各層次的簡(jiǎn)單相加，整體特性也不能簡(jiǎn)單還原，生命是以整體結(jié)構(gòu)的存在而存在，更是以整體功能的密切配合而存在的，這就是醫(yī)學(xué)與科學(xué)之別所在。更需提及的是，不僅用科學(xué)理論去解釋生命現(xiàn)象和本質(zhì)出現(xiàn)了問題，就是用現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)理論去解釋生命現(xiàn)象也出現(xiàn)了偏頗，這就是人們正在用生命的一般規(guī)律或某些規(guī)律去解釋所有的生命規(guī)律，或者是用已知的生命規(guī)律去解釋未知的生命規(guī)律；還以西醫(yī)學(xué)的還原思想為例，在通過還原法對(duì)物質(zhì)本質(zhì)進(jìn)行研究時(shí)經(jīng)常忽略了一個(gè)重要環(huán)節(jié)，那就是生命的本質(zhì)不僅存在層次轉(zhuǎn)化、結(jié)構(gòu)和功能，還存在差別協(xié)同和整體優(yōu)化等規(guī)律，還存在其他很多活動(dòng)的機(jī)制。前者得到的規(guī)律建立在物質(zhì)元素的內(nèi)在聯(lián)系上，而后者得到的規(guī)律是物質(zhì)組成的系統(tǒng)功能與外界的聯(lián)系上?，F(xiàn)今的西醫(yī)理論對(duì)生命的自組織規(guī)律揭示得比較完整，并得到超循環(huán)理論，協(xié)同學(xué)理論、結(jié)構(gòu)耗散理論、系統(tǒng)學(xué)理論等自然科學(xué)理論的支持，但最大的不足是沒有揭示出生命的本質(zhì)規(guī)律，更為重要的是沒有將其充分整合。依據(jù)這些分散的理論建立起來(lái)的現(xiàn)今的醫(yī)學(xué)理論常常不能自圓其說，顧此失彼，這是生命本質(zhì)的完整性和不可分割性決定的。只根據(jù)生命本質(zhì)的某些規(guī)律得出的結(jié)論，雖然從科學(xué)上講符合生命本質(zhì)，但從醫(yī)學(xué)上講這只是觸摸到生命本質(zhì)的組成部分，而不是生命本質(zhì)的全部?jī)?nèi)涵?？傊?，醫(yī)學(xué)必須遵循生命的本質(zhì)規(guī)律，才能滿足生命的需要，生命活動(dòng)的本質(zhì)并不像科學(xué)那樣只由一種規(guī)律所支配或決定，它是由多種規(guī)律有機(jī)地支配，因此需要多種認(rèn)知工具，如西醫(yī)、中醫(yī)、自然科學(xué)、人文科學(xué)，從各個(gè)角度去全面認(rèn)識(shí)生命現(xiàn)象，只有這樣醫(yī)學(xué)難題才能得到真正解決，生命健康才能得到真正保障。五、局部與整體古希臘哲學(xué)家希波克拉底說“對(duì)于一個(gè)醫(yī)生來(lái)說，了解一個(gè)患者，比了解一個(gè)患者患什么病重要”。人體是由同一個(gè)受精卵發(fā)育分化而成的整體，不像機(jī)器那樣是由不同的零部件組合而成。既然是一個(gè)卵子形成的，那這個(gè)局部出了問題，別的局部也可能出現(xiàn)同樣的問題。同樣一種致病機(jī)制，作用于某一器官出了問題，那它不會(huì)只局限在這個(gè)器官，還會(huì)導(dǎo)致全身的器官也出現(xiàn)病理變化。因此，幾乎所有的疾病都存在局部和全身兩種形式，只是敦重敦輕，誰(shuí)先誰(shuí)后而已。比如皮膚病多達(dá)數(shù)千種，其實(shí)只有少數(shù)幾種專屬皮膚器官，比如單純性毛囊炎或接觸性皮炎等，其他可能都與整體有關(guān)，因?yàn)檫@些疾病都需全身治療，光治局部是難以治愈的，如果治愈了那就是自愈的。整體往往大于各部分之和，各部分在動(dòng)態(tài)上表現(xiàn)為相互聯(lián)系、相互影響、相互依存?，F(xiàn)代的實(shí)驗(yàn)方法，多按科學(xué)的要求，分別把各部分的某些要素從整體中抽出來(lái)，在分離狀態(tài)下研究其真相，其實(shí)難以反映密不可分的整體狀態(tài)下的表現(xiàn)形式，好比研究大樹，只關(guān)注枝葉、根干、忽視了與樹的關(guān)系，最后得的結(jié)果雖然與此樹有關(guān)，其實(shí)在其他樹也是這樣。在臨床醫(yī)學(xué)中也是這樣，一個(gè)人病了，有時(shí)是局部影響到全身，死亡是因全身因素而致。但有時(shí)是全身疾病在局部的表現(xiàn)。醫(yī)生通常急于找到局部的病變，由此施治有時(shí)是錯(cuò)誤的，甚至經(jīng)常是錯(cuò)誤的。局部影響全身的例子很多很多，比如急性化膿性闌尾炎，病人有發(fā)燒、絞痛，我們不能立即退燒止痛，那樣會(huì)耽誤病情，但有時(shí)局部盡管有病變，可引起病人死亡的卻是全身的損害。比如，重癥胰腺炎，死亡率幾達(dá)80%，盡管局部有病變，也很重，但不至于引起死亡，其實(shí)是全身發(fā)生的系統(tǒng)免疫反應(yīng)綜合征SiRS，是全身多臟器衰竭所致。此時(shí)主要是循環(huán)中各種炎性因子驟增引起內(nèi)穩(wěn)失調(diào)。此時(shí)抓住全身情況一治，比如血透，病人可以轉(zhuǎn)危為安。眼科的醫(yī)生告訴我，眼病真正由眼部的組織結(jié)構(gòu)或功能異常引起者只占15%，85%是由全身因素引起的，如果我們只關(guān)注眼部疾病，那就是在用15%的能力給100%的病人治病。這在心律失常也是這樣，心律失常真正由心臟引起也只有15%，85%是由全身異常所致。心臟像一個(gè)凈水器，整個(gè)池塘水是臟的，凈水器再轉(zhuǎn)動(dòng)也無(wú)濟(jì)于事。一個(gè)病人到一個(gè)科看病，同時(shí)看了該科五個(gè)教授，其結(jié)果有很大差別，甚至迥然各異。其實(shí)每個(gè)醫(yī)生從局部都是對(duì)的，他只強(qiáng)調(diào)自己看那個(gè)局部的癥狀體征或檢查結(jié)果，但忽視了整體治病。試想，我們把來(lái)院病人看病后的結(jié)果都復(fù)審一遍，那么從整體出發(fā)完全正確的又有多少呢？因此，我們?cè)诰植靠吹降默F(xiàn)象，盡管是科學(xué)的，但只有整合到整體中得出的結(jié)果才真實(shí)，才叫醫(yī)學(xué)。六、微觀與宏觀自從列文虎克發(fā)明顯微鏡后，西醫(yī)學(xué)的研究就逐漸從宏觀向微觀發(fā)展，開始從系統(tǒng)、器官、組織、細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子、直至夸克，因?yàn)槿藗円业缴恼嬷B，也想找到疾病的本質(zhì)。誠(chéng)然，人體是由分子、原子、電子、離子、甚至更為微細(xì)的物質(zhì)組成，通過這些物質(zhì)的有機(jī)組合，并發(fā)生相適的物理化學(xué)反應(yīng)，不斷地與外界實(shí)施物質(zhì)能量交換，從而形成了生命。但是，任何事物都是在某個(gè)層次或水平上發(fā)揮功能或作用的，微觀也許是物質(zhì)的本質(zhì)，但生命只能在一定層面上表現(xiàn)出來(lái)。因此，太細(xì)未必能說明生命的本質(zhì)問題。同樣，太細(xì)未必能揭示疾病的真正病因。比如我們常用大禮堂開會(huì)和宿舍睡覺，二者功能截然不同，但如果你對(duì)建筑材料進(jìn)行細(xì)分，分到磚頭，沙子還可能有差別，但分到元素可能就沒差別了。即使有什么差別，也不用去關(guān)注，因?yàn)楹翢o(wú)意義。又比如我們看山，華山和黃山外觀肯定不一樣，但你如果去研究組成華山的沙子或元素，可能與黃山的就沒有差別了，即使有差別也沒意思。因?yàn)殛P(guān)注層面太低，橫看成嶺側(cè)成峰，遠(yuǎn)近高低各不同，不識(shí)華山真面目，只緣身在沙子中。病人是完整的整體，其生理表現(xiàn)或病理表現(xiàn)只大多發(fā)生在宏觀層面上，所以我們一定要關(guān)注層次和層面，只有這樣可能抓住主要矛盾，治愈疾病。宏觀與微觀，二者相互聯(lián)系，又相互影響，宏觀表現(xiàn)的是趨勢(shì)，在大方向上影響微觀的走向，同時(shí)又受微觀狀態(tài)的影響。七、靜態(tài)與動(dòng)態(tài)對(duì)物體來(lái)說，一般用變化來(lái)描述或分析；但對(duì)生物體特別是人體則用進(jìn)化來(lái)描述和分析。變化可以發(fā)生在瞬間，而進(jìn)化是長(zhǎng)期變化的結(jié)果。進(jìn)化當(dāng)然包含變化，但絕不僅僅是變化，其內(nèi)涵要復(fù)雜得多，再者，進(jìn)化不只包含一種變化，那是多種變化共存并相互影響的結(jié)果。我們都習(xí)慣了靜態(tài)地觀察事物，或觀察靜態(tài)的事物，這是科學(xué)通常的活動(dòng)方式，因?yàn)檫@樣簡(jiǎn)單，可重復(fù)，不需要過多的臆想和推測(cè)。然而人體的成長(zhǎng)，生命的延續(xù)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，疾病的發(fā)生發(fā)展更是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程。大家都知道，人類的疾病譜，通常都是隨著時(shí)間和環(huán)境的變化而變化的。上世紀(jì)50—60年代，我國(guó)的主要疾病是感染性疾病；到了80—90年代，心腦血管疾病急驟增加，目前是以惡性腫瘤發(fā)病居多。同樣，一個(gè)疾病的發(fā)生發(fā)展也是動(dòng)態(tài)的過程，從潛伏期、發(fā)病期、恢復(fù)期，循序漸進(jìn)，有的人可能在潛伏期就自愈了；有的可能進(jìn)入發(fā)病期，盡管治療最后還是死了；但有的可以貫穿疾病全程。在靜止到動(dòng)態(tài)這個(gè)過程中，總是存在相生相克。相生為主，相互向好的方向轉(zhuǎn)化，疾病就好了；相克為主，比如癌基因與抑癌基因，相互間的矛盾，克占了上峰，病人可能就死了。如果相生相克，各不相讓，始終進(jìn)行，病人體內(nèi)處?kù)兑环N拉鋸狀態(tài)，就會(huì)形成遷延不愈的慢性病。八、瞬間與長(zhǎng)期將時(shí)間不斷分割，到不能再分割時(shí)，我們就叫瞬間。長(zhǎng)期則為很多瞬間的延續(xù)。從科學(xué)角度講，瞬間與長(zhǎng)期都是時(shí)間的計(jì)量單位，科學(xué)追求的結(jié)果是希望瞬間越來(lái)越短的結(jié)果，那樣的結(jié)果越來(lái)越正確，離真理越來(lái)越近，因在瞬間所見到的是盡可能排除了影響因素，盡可能固定為最有限的條件中的結(jié)果。如果時(shí)間一長(zhǎng)，各種因素就會(huì)侵入其中，原來(lái)瞬間“純潔”的狀態(tài)就會(huì)雜亂開來(lái)，原來(lái)瞬間的結(jié)果就會(huì)被沖淡而不復(fù)存在。但醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象正好是這種狀態(tài)隨著時(shí)間的推移，原始狀態(tài)必然會(huì)發(fā)生變化。在醫(yī)學(xué)，長(zhǎng)期的結(jié)果并不是瞬間結(jié)果相加之和，因?yàn)楦魉查g結(jié)果并不一致，也不一定是各瞬間結(jié)果循序演變而來(lái)，昨天不一樣，今天不一樣，天天不一樣，這就增加了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐推測(cè)最終結(jié)果的難度。你經(jīng)?？梢月牭结t(yī)生說，如果不發(fā)生變化的話或治療顯效的話，你的情況會(huì)怎么怎么樣。這對(duì)病人乍一聽來(lái)好像不可思議，還懷疑醫(yī)生的能力或者給自己留有后路，其實(shí)病人是按“科學(xué)”的規(guī)律在思維問題，而醫(yī)生是在按醫(yī)學(xué)的規(guī)律在思維、在回答病人的“科學(xué)問題”。病情從診察時(shí)看到的瞬間表現(xiàn)，向長(zhǎng)期發(fā)展會(huì)變幻莫測(cè)，見多了，就有了經(jīng)驗(yàn)，這就是老醫(yī)生為何臨床經(jīng)驗(yàn)多，因?yàn)樗?jīng)歷多。他經(jīng)歷了大量瞬間的現(xiàn)象及其向長(zhǎng)期的發(fā)展，于是獲得了長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)，這也是醫(yī)學(xué)要求初學(xué)者必須要跟師學(xué)習(xí)，床旁學(xué)習(xí)，學(xué)者要人跟人，教者要手把手。非常遺憾的是醫(yī)學(xué)上有成千上萬(wàn)的瞬間結(jié)果，都沒記錄下來(lái)，只有那些被記錄下來(lái)的瞬間結(jié)果串聯(lián)起來(lái)，乃至并聯(lián)起來(lái)，最后形成了成果，形成了我們現(xiàn)用的寶貴經(jīng)驗(yàn)。我們平時(shí)看到的X光照片上的異樣病灶，病理切片上的異型細(xì)胞，或是心電圖上的異常T波，那都是我們見到的瞬間現(xiàn)象，它可能代表某個(gè)病的本質(zhì)，但有時(shí)什么也代表不了。如果我們只關(guān)注瞬間的現(xiàn)象用定形療法給人治療，有可能鑄成大錯(cuò)。比如，我的老師在心臟Holter剛引入臨床時(shí)，他戴上試用發(fā)現(xiàn)夜間心跳只有40來(lái)次。院領(lǐng)導(dǎo)十分緊張，通過會(huì)診給他安上了起波器。不幸的是他對(duì)起波器過敏，胸壁皮下導(dǎo)線致局部老有滲出感染，做過10幾次手術(shù)依然解決不了問題，最后干脆取掉了起波器。結(jié)果啥也沒發(fā)生，最后還活了10多年。因?yàn)樗男奶M管休息時(shí)只有40多次，但活動(dòng)時(shí)可以增加到70-80次嘛。所以，我們?cè)卺t(yī)學(xué)研究和實(shí)踐中一定要注意疾病的發(fā)生是瞬間現(xiàn)象還是長(zhǎng)期表現(xiàn)；一定要注意治療的效果是藥物的瞬間作用還是長(zhǎng)期的療效。任何疾病都有其自然發(fā)生規(guī)律，有些疾病比如肩周炎，無(wú)論怎么治療，它都要到一年才痊愈。又比如帶狀皰疹，治愈它可以終身免疫，說到底都是一個(gè)瞬間與長(zhǎng)期的規(guī)律。從大一點(diǎn)說，人體的健康也是這樣，疾病的發(fā)生一般是從常態(tài)到病態(tài)，然后從病態(tài)恢復(fù)到常態(tài)，這是一個(gè)長(zhǎng)期的表現(xiàn)，其中包括有若干瞬間現(xiàn)象。在疾病期這個(gè)瞬間狀態(tài)，可能用西醫(yī)治療好；但若在常態(tài)至病態(tài)期，為了防止正常人向病態(tài)發(fā)展，這是一個(gè)保健過程，可能用中醫(yī)藥好；疾病治愈后需要一個(gè)從病態(tài)恢復(fù)到常態(tài)的過程，這叫康復(fù)，也可能用中醫(yī)藥或物理治療更好。九、直接與間接人體對(duì)周圍環(huán)境的反應(yīng)，或人體內(nèi)部相互間的調(diào)節(jié)，通常都是以直接或間接兩種方式進(jìn)行，在醫(yī)學(xué)多以間接形式為主。比如，說分子間的反應(yīng)或調(diào)節(jié)，那是兩個(gè)點(diǎn)之間形成一條線，但數(shù)干條線可形成一塊板，若干層板就形成一個(gè)整體。點(diǎn)與點(diǎn)之間的反應(yīng)或調(diào)節(jié)那是直接方式，而線與線之間，或板與板之間的反應(yīng)或調(diào)節(jié)，那可就是一種間接的方式?？茖W(xué)比較習(xí)慣線性關(guān)系，總想確定一個(gè)分子甚或一個(gè)細(xì)胞就會(huì)一個(gè)事。醫(yī)學(xué)卻不是這樣的，我在腫瘤多藥耐藥MDR研究中就發(fā)現(xiàn)了這個(gè)規(guī)律。20多年前，我從國(guó)外回來(lái)，開始從事MDR的研究工作。大家知道，一萬(wàn)個(gè)腫瘤細(xì)胞，只要用一種抗癌藥，在體外就可以把9999個(gè)殺死，可剩下那一個(gè)沒死的細(xì)胞就出現(xiàn)了抗性，你還用那種藥，10倍，100倍，1000倍，甚至你直接把癌細(xì)胞扔到藥瓶子里也死不了，有的癌細(xì)胞你不用點(diǎn)抗癌藥，反倒不長(zhǎng)了，因?yàn)樗砂a了。從敏感細(xì)胞變成耐藥細(xì)胞，其中究竟發(fā)生了什么變化？我們想到了基因的變化，我們申請(qǐng)到了一個(gè)國(guó)科金重點(diǎn)項(xiàng)目，花了四年時(shí)間，發(fā)了幾篇好文章，找到了幾十個(gè)基因。并希望從中找到肇事基因，結(jié)果我們失敗了，因?yàn)檎业降幕蛑皇窍嚓P(guān)基因，不是一種Yes或No或直接的關(guān)系。與不耐藥的細(xì)胞比，只是基因的上調(diào)或下調(diào)，即調(diào)節(jié)高低的關(guān)系。接下來(lái)我們又想到了蛋白質(zhì)，因?yàn)榧?xì)胞的任何功能都要由蛋白質(zhì)來(lái)執(zhí)行。我們又申請(qǐng)到了一項(xiàng)國(guó)科金重點(diǎn)項(xiàng)目，花了四年時(shí)間，發(fā)了幾篇好文章，找到了幾十個(gè)蛋白，并希望從中找到肇事蛋白。結(jié)果我們又失敗了，因?yàn)檎业降牡鞍踪|(zhì)只是相關(guān)蛋白，不是一種Yes或No或直接關(guān)系。與不耐藥細(xì)胞比，只是蛋白的高表達(dá)或低表達(dá)，即表達(dá)多少的關(guān)系。由于基因和蛋白的研究都未得到有與無(wú)的關(guān)系，而且所見基因與蛋白還不是相互編碼的關(guān)系，于是我們想到了二者間的調(diào)節(jié)物質(zhì)，比如miRNA。我們又獲得了一個(gè)國(guó)科金重點(diǎn)項(xiàng)目，花了4年功夫，發(fā)了幾篇好文章，找出了幾十個(gè)miRNA，并希望從中找到管用的分子。結(jié)果發(fā)現(xiàn)也不是一種yes或no或直接關(guān)系。與不耐藥的細(xì)胞比，只是調(diào)節(jié)的方式不同，即直接或間接的關(guān)系。我們?cè)谟^察其他表型的分子變化過程中發(fā)現(xiàn)，人體的細(xì)胞，無(wú)論發(fā)生什么變化，其實(shí)都是基因調(diào)節(jié)高低，蛋白表達(dá)多少，調(diào)節(jié)方式呈直接或間接的問題，根本沒有一個(gè)嶄新的分子出現(xiàn)。但是在正常蛋白分子合成過程中發(fā)現(xiàn)了修飾的變化，特別是糖基化修飾，即耐藥分子糖基化與正常時(shí)的相應(yīng)分子有細(xì)微差別，要不糖加多了，要不糖加少了，要不糖加錯(cuò)了。而負(fù)責(zé)糖基化的一般是兩類酶，一個(gè)是糖基轉(zhuǎn)移酶，一個(gè)是糖苷酶，二者共同協(xié)調(diào)蛋白分子的糖基化。耐藥細(xì)胞說到底出現(xiàn)了這兩類酶的紊亂從而引發(fā)蛋白分子糖基化的異常改變。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)了十余種耐藥蛋白特殊的糖基化及3種糖基化酶，也發(fā)表了幾篇好文章，但是他們之間調(diào)節(jié)的關(guān)系如何，至今不知。我們今年又獲得了一個(gè)國(guó)科金重點(diǎn)項(xiàng)目，我們將繼續(xù)研究下去?；仡欉@10多年MDR的研究活動(dòng)，我們一直在想找到基因、蛋白或miRNA與耐藥這種表型的直接關(guān)系，但結(jié)果沒找到，也找不到，因?yàn)榭赡芫筒淮嬖凇Ｋ鼈冎g是一個(gè)十分復(fù)雜的間接關(guān)系。只有認(rèn)識(shí)了這種間接關(guān)系，我們才能在正確的研究道路上前進(jìn)。因此，用科學(xué)的方法或直接的方法去研究醫(yī)學(xué)中存在的大量的處于間接關(guān)系的問題是不可取的、是難以成功的，甚至得出的結(jié)果和結(jié)論是錯(cuò)誤的。因?yàn)橹苯臃磻?yīng)的多為醫(yī)學(xué)的表象，而間接反應(yīng)的通常才是醫(yī)學(xué)的本質(zhì)。十、必然性與偶然性自然科學(xué)追求常理，即必然性。但醫(yī)學(xué)實(shí)踐除了關(guān)注必然性外，還充滿了偶然性，這是因?yàn)獒t(yī)學(xué)的研究對(duì)象和研究目的都具其獨(dú)特性。諾獎(jiǎng)得主，法國(guó)分子生物學(xué)家雅克?莫諾說：“生物學(xué)界的偶然性正是每一次革新和所有創(chuàng)造的唯一源泉”。1、醫(yī)學(xué)教科書或?qū)Ｖ涗浀臄?shù)以萬(wàn)計(jì)的疾病中，多數(shù)病因不詳，近年發(fā)生的許多新發(fā)傳染病，醫(yī)生見所未見、聞所未聞，偶然出現(xiàn)，有時(shí)讓醫(yī)生甚至政府管理部門防不勝防。2、疾病的表現(xiàn)特征可隨人群變化、環(huán)境變化、社會(huì)變化而變化。比如，乙肝病毒基因每年按25%突變，這種突變就是偶然性，原來(lái)用抗病毒藥物可以治好，變了的病毒用藥無(wú)效。3、一個(gè)新疾病發(fā)生，盡管我們認(rèn)識(shí)不了，但要救命，就得治療，這種治療恰似摸著石頭過河，結(jié)果有的治好了，有的沒治好，其實(shí)治好沒治好都可視為偶然性。4、臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)病態(tài)千奇百怪、病毒千變?nèi)f化、病人千差萬(wàn)別，用大家認(rèn)可的常見的治療方法，應(yīng)該治好卻有治不好的（例外），用大家認(rèn)可的常規(guī)麻醉方法或手術(shù)療法應(yīng)該治活卻有治死了的（意外），這些例外或意外就是醫(yī)療過程中的偶然性。一個(gè)從醫(yī)幾十年的醫(yī)生總有遇到例外之人、遇到意外之時(shí)，這是難以避免的。這種偶然性一方面可給醫(yī)生行醫(yī)帶來(lái)經(jīng)驗(yàn)，但同時(shí)也會(huì)給病人帶來(lái)?yè)p失，輕者是經(jīng)濟(jì)損失，重者是血的代價(jià)甚至生命。醫(yī)學(xué)中這種必然性和偶然性的相互交織、相互依存構(gòu)成了醫(yī)學(xué)的混沌性，有人說醫(yī)學(xué)就是混沌之學(xué)。自然科學(xué)癡迷于對(duì)事物的量化，盡可能精確地描述和研究事物，其結(jié)果可達(dá)100%或0%。但在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，100%的結(jié)果和0%的結(jié)果都是錯(cuò)誤的，也就是不存在絕對(duì)的yes和no?？偞嬖诰珳?zhǔn)以外的現(xiàn)象和結(jié)果，這就是混沌觀，也就是一些人認(rèn)為醫(yī)學(xué)不精確、不科學(xué)或是玄學(xué)的緣故?；煦缫辉~在中國(guó)古代哲學(xué)概念中指的是天地未分時(shí)宇宙所處的狀態(tài)，而混沌的科學(xué)概念來(lái)自美國(guó)科學(xué)家寺天巖和約克，后來(lái)人們就用混沌理論來(lái)解釋不能用線性的科學(xué)辦法來(lái)解釋的非線性現(xiàn)象或系統(tǒng)。我們可以把顏色分成白色和黑色，但自然界里灰色要多得多，或者沒有一種主色的存在形式?？茖W(xué)和科學(xué)家一定要追求到一個(gè)白與黑，要黑白分明，其實(shí)純粹的白與黑本來(lái)就很少。白的越白，黑的越黑，各到極致就會(huì)自然消失，只剩下了灰。人們意識(shí)不到白和黑的消失，還以為是回到了灰，所以常叫物極必返。能認(rèn)識(shí)灰，分清灰，把灰的事情處理好，這是最難的，醫(yī)學(xué)就是這樣，這就是醫(yī)學(xué)比科學(xué)難的又一原因所在。人體是一個(gè)十分復(fù)雜的生物系統(tǒng)，用邏輯方法、線性理論這些常用的科學(xué)方法無(wú)法完全解釋其中的種種變化，這已得到公認(rèn)。比如在人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了細(xì)菌感染，放到體外培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)其對(duì)某種抗生素敏感，可將這個(gè)抗生素用到人體內(nèi)卻不顯效。反之，在體外發(fā)現(xiàn)細(xì)菌抗藥，但用到體內(nèi)有效，這兩個(gè)極端的例子都是出現(xiàn)的偶然性，都是科學(xué)得到的結(jié)果與醫(yī)學(xué)相悖的實(shí)證，所以用線性量化的科學(xué)思維方法來(lái)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐難以得到常在的必然性結(jié)果，反倒成了經(jīng)常的偶然性。偶然本不該經(jīng)常，但到了復(fù)雜的人體系統(tǒng)，各因素相互依存、相互影響；時(shí)而相生、時(shí)而相克；在一定條件下又發(fā)生相互轉(zhuǎn)換。怎么辦？古代人的哲學(xué)思想，要順其自然，認(rèn)為混沌才是自然的。而經(jīng)渭分明反而是非自然或反自然的。中醫(yī)的整體觀或陰陽(yáng)五行學(xué)說就是一種混沌觀或認(rèn)識(shí)和解決混沌中出現(xiàn)問題的思想。因此，有些人狹義地認(rèn)為中醫(yī)不科學(xué)，其實(shí)西醫(yī)也不科學(xué)，它本來(lái)就不應(yīng)該是科學(xué)，至少不應(yīng)該是純粹的科學(xué)，只要是真理就成，因?yàn)樘茖W(xué)就不真理。十一、生理與心理生理指生物體整體的生命活動(dòng)和各器官的功能。心理是人腦對(duì)客觀物質(zhì)世界的主觀反應(yīng)。在人體，生理與心理相互影響，超過了一方的承受力就會(huì)導(dǎo)致生理上的疾病或心理上的疾病。1、生理疾病對(duì)心理的影響。病人的身體因疾病可發(fā)生變化，他的心理（或情感），也會(huì)對(duì)疾病發(fā)生反應(yīng)。由于病人的心理受到了疾病的影響，他的態(tài)度和行為也會(huì)相繼發(fā)生變化。比如，患者知道自己得了癌癥，而且知道癌癥目前沒有好的治療方法，得了癌癥就等于判了死刑，于是整日感到沮喪，茶飯不思，惶惶不可終日，言行舉止與前判若兩人，與家人朋友表現(xiàn)出極不友好，本來(lái)能生存數(shù)月甚至數(shù)年的，不幾天就病亡了，有些還出現(xiàn)自殺現(xiàn)象。所以，病人的心理狀態(tài)影響疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。2、心理障礙誘發(fā)軀體疾病。人類的心理活動(dòng)是多種多樣的，有的有助于健康，有的有損于健康。不良心理不僅可以影響生活，重者還可導(dǎo)致疾病。比如面對(duì)壓力、危險(xiǎn)、矛盾會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼和憤怒等情緒，通過交感—腎上腺等活動(dòng)引起心血管反應(yīng)，血壓和血糖升高，進(jìn)一步可發(fā)展成冠心病、腦卒中或糖尿病等。又比如，人在悲觀、情緒低落或無(wú)望時(shí)，胃腸道分泌減少，免疫力會(huì)降低，進(jìn)一步還會(huì)發(fā)展成癌癥等。長(zhǎng)期恐懼也可使胃酸分泌增加發(fā)生潰瘍病。同樣的疾病作用不同的人，其心理活動(dòng)是不一樣的，同樣的心理障礙對(duì)不同人的身體打擊也是不一樣的。心理疾病本身就是醫(yī)學(xué)的一道難題。心理疾病是指一個(gè)人由于精神緊張，或受到不良刺激或干擾，在思想上、情感上或行為上、與社會(huì)生活規(guī)范軌道發(fā)生了偏離。這種偏離的程度越厲害，心理疾病就越重。心理疾病的發(fā)病機(jī)理相當(dāng)復(fù)雜，診斷就更為困難。不同病人在不同的醫(yī)生，甚至同一醫(yī)生對(duì)同一病人在不同時(shí)間的診斷乃至處理都可能不同，完全憑經(jīng)驗(yàn)辦事，有時(shí)根本沒有科學(xué)那樣的標(biāo)準(zhǔn)，而世界衛(wèi)生組織要求的健康的標(biāo)準(zhǔn)不僅局限在軀體，而且要包括心理健康，這就是醫(yī)學(xué)的難處。3、醫(yī)生的心理對(duì)病人的影響。醫(yī)生自己也是有思想有獨(dú)立心理活動(dòng)的人。醫(yī)生的心理活動(dòng)，包括對(duì)疾病的認(rèn)知，對(duì)病人和疾病的態(tài)度，對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)及與病人的交流能力等都會(huì)影響病人的預(yù)后。在臨床上很多病人喜歡找教授專家看病，因?yàn)樗麄兏嘈沤淌趯＜业脑\治水平。年輕醫(yī)生與科主任說同樣的話，病人更愿意相信科主任的。聽說有一個(gè)牛皮癬的患者，10個(gè)醫(yī)生給他開的都是同一種止癢藥，可只有一個(gè)開的有效，就是病人信任的那一個(gè)。這就是俗話說的“信則靈”，其實(shí)完全是心理作用。這就提示我們醫(yī)生除了能用好藥，開好刀，治好病外，還要有良好的溝通能力。希波克拉底說“醫(yī)生的法寶有三樣：語(yǔ)言、藥物和手術(shù)刀”。他把語(yǔ)言放在了第一位。目前醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)患關(guān)系緊張，其實(shí)有很多都是由于醫(yī)生的溝通和少數(shù)病人的心理障礙造成的，解決這道難題的根本辦法是醫(yī)生要將生理與心理整合成雙刃劍，才能在復(fù)雜的生理與心理疾病的處理中游刃有余。十二、客觀與主觀自然科學(xué)追尋事物本質(zhì)的客觀反應(yīng)，這種客觀反應(yīng)在相同條件下是永恒不變的。但醫(yī)學(xué)除了追求生命物質(zhì)的客觀反應(yīng)外，還涉及到對(duì)事物的看法，即主觀反應(yīng)。這個(gè)主觀反應(yīng)既來(lái)自病人，還來(lái)自醫(yī)生。而且這種主客觀反應(yīng)可以相互轉(zhuǎn)換，構(gòu)成了其間的復(fù)雜性。比如，由于病人的認(rèn)知能力不夠或醫(yī)生的知識(shí)水平不足，不能認(rèn)識(shí)某些癥狀或體征的客觀存在，而用主觀的思維去考慮或處置，此時(shí)就很容易犯主觀主義的錯(cuò)誤。又比如，由不同的環(huán)境或不同的時(shí)段，受到某些刺激或打擊，病人或醫(yī)生都可能把客觀存在的體征或癥狀放大加強(qiáng)，最后成了脫離客觀的主觀主義錯(cuò)誤。解決這個(gè)問題，怎么辦？1、用醫(yī)生的客觀性克服病人的“主觀”性。疾病可以引起病人各種不舒服的感覺，如痛、麻、癢、脹等，這也是病人求醫(yī)的動(dòng)機(jī)。但是由于各種生理和心理因素，同一刺激在不同病人的感受和忍受程度是不一樣的，這是病人的主觀感覺。幾乎每一個(gè)人在不同生理狀態(tài)對(duì)各種不舒服的感覺都是不同的，比如戰(zhàn)士在戰(zhàn)場(chǎng)上受了重傷，卻毫無(wú)知覺，繼續(xù)沖鋒陷陣。又比如同是急性闌尾炎，絕大多數(shù)表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右不腹痛，但嬰幼兒表現(xiàn)可能是啼哭，拒奶甚至嗜睡，老年人對(duì)疼痛感覺遲鈍，甚至化膿穿孔，生命垂危還不感覺疼痛，因此主觀感受是因人而異的。人是情感動(dòng)物，在受到突發(fā)打擊時(shí)常會(huì)產(chǎn)生主觀不舒服的感覺。比如有些功能性消化不良的病人有明顯主觀癥狀，甚至生不如死，但各種檢查都為正常。對(duì)這樣的病人，常規(guī)治療往往沒有效果，給點(diǎn)抗抑郁藥就好了。這就要求醫(yī)生，面對(duì)病人錯(cuò)誤的“主觀表現(xiàn)”一定要保持冷靜的客觀性，用醫(yī)生的客觀性克服病人的主觀性。2、用醫(yī)生的主觀性克服病人的“客觀”性。這里所指的醫(yī)生的主觀性是主動(dòng)觀察。行醫(yī)如斷案，考驗(yàn)的是醫(yī)生的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，受醫(yī)生閱歷的影響。盡管我們都學(xué)過內(nèi)科、外科、檢驗(yàn)科……但在“書里”和“書外”的世界是完全不一樣的，書里的知識(shí)是死的，而我們每天見到的病人是活的，其表現(xiàn)千奇百怪、千變?nèi)f化，很多癥狀和體征只有親自見過才能真正理解，才能明白書中描述的內(nèi)涵。比如皮膚科的皮疹，對(duì)剛畢業(yè)的初學(xué)者看起來(lái)都差不多，但資深醫(yī)生一看就知道其中的不同。又如包蟲病人，這種在牧區(qū)很常見，那里的醫(yī)生很警惕，一看就確診；如放到大城市醫(yī)院，反倒診斷不出來(lái)，還以為是肝囊腫，抽液治療越抽越壞，最后滿肚子都是包蟲?？茖W(xué)追求嚴(yán)謹(jǐn)，甚或可用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓奖硎荆?+1=2是永恒不變的真理。但醫(yī)學(xué)是模糊的，病人來(lái)到醫(yī)生面前表現(xiàn)的是一種疾病狀態(tài)，有很多癥狀和體征。這種狀態(tài)是否可稱作2？如果可以，即x+y+z…=2，那么組成2的加數(shù)x+y+z究竟等于幾，這就是客觀與主觀間不斷交換、互補(bǔ)、求實(shí)的結(jié)果。如何用主觀來(lái)把握客觀？又如何用客觀來(lái)校正主觀？這有點(diǎn)像拳擊中的你進(jìn)我退，購(gòu)物中的討價(jià)還價(jià)，十八般武藝你來(lái)我往、大戰(zhàn)十八個(gè)回合方知功敗垂成，這就是醫(yī)學(xué)實(shí)踐、與科學(xué)不一樣的醫(yī)學(xué)實(shí)踐。十三、數(shù)據(jù)與事實(shí)人體、疾病、環(huán)境的復(fù)雜性加上時(shí)間的變化相互耦合、相互作用，可以產(chǎn)生海量數(shù)據(jù)。醫(yī)學(xué)上得到這些數(shù)據(jù)易，但正確分析解讀這些數(shù)據(jù)難。因?yàn)橛每茖W(xué)的方法研究這些數(shù)據(jù)并與人體的生理和病理相聯(lián)系具有天生的高難度和高復(fù)雜度。從宏觀層面，隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)，成像技術(shù)的引入和醫(yī)院信息化水平的提高，各種檢驗(yàn)數(shù)據(jù)（血、尿、便、唾液、分泌物等）、X射線、超聲波、CT和磁共振圖像、組織標(biāo)本、電子健康檔案、醫(yī)療服務(wù)記錄等從方方面面記錄了每個(gè)患者各種健康相關(guān)信息。從微觀層面，基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)產(chǎn)生了海量數(shù)據(jù)，基礎(chǔ)研究從基因、蛋白和代謝物等不同水平描述了人體細(xì)胞內(nèi)不同分子水平的活動(dòng)信息。宏觀與微觀相加，醫(yī)學(xué)已經(jīng)進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代。這些浩如煙海、極為復(fù)雜的數(shù)據(jù)，從不同角度為疾病的研究和診療提供了信息支撐和輔助決策，但同時(shí)也給醫(yī)學(xué)工作者，特別是臨床醫(yī)生帶來(lái)了不盡的困擾和挑戰(zhàn)。過去是沒有數(shù)據(jù)不行，現(xiàn)在是有了數(shù)據(jù)更不行。誰(shuí)都知道，科學(xué)是注重?cái)?shù)據(jù)、注重證據(jù)，要數(shù)據(jù)說話，證據(jù)說話，數(shù)據(jù)就是證據(jù)；而醫(yī)學(xué)則不然，因?yàn)閿?shù)據(jù)不一定是證據(jù)，臨床醫(yī)生每天碰到的是“數(shù)據(jù)復(fù)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)何其多，哪個(gè)更真實(shí)，誰(shuí)也不好說”。因?yàn)閿?shù)據(jù)不是人體，數(shù)據(jù)不是疾病，數(shù)據(jù)不一定是診斷證據(jù)，數(shù)據(jù)也不一定是治療效果。多數(shù)數(shù)據(jù)不一定是事實(shí)，因?yàn)樗皇欠从成矬w的主流，也未反映出事物的本質(zhì)，任何數(shù)據(jù)揭示的生物結(jié)果都有例外。醫(yī)學(xué)工作者在用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)診療疾病或從事研究時(shí)一定要綜合判斷，慎思而為，因?yàn)閿?shù)據(jù)可能反映事實(shí)，也可能偏離事實(shí)，從而誤導(dǎo)醫(yī)生的判斷，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面1、錯(cuò)判因與果。人們?cè)谧髋R床流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析時(shí)，通常把一些發(fā)生在某個(gè)疾病之前的因素看成誘因甚至病因，比如吸煙是因，肺癌是果，這是對(duì)的。有時(shí)同一疾病將輕者看成因，將重者看成果，比如慢支與肺心病，這在一般情況下也是對(duì)的。但從整個(gè)醫(yī)學(xué)角度講，這并不盡然。在實(shí)際情況下，有些數(shù)據(jù)就難以清晰地顯示哪些因素是誘發(fā)疾病的，哪些因素是疾病導(dǎo)致的，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)常識(shí)導(dǎo)致的誤判。比如新英格蘭雜志發(fā)表過一篇文章，說糖尿病與胰腺癌存在相關(guān)性。常識(shí)會(huì)使我們武斷下結(jié)論，是糖尿病引起了胰腺癌。但事實(shí)上，數(shù)據(jù)中的很多糖尿病患者都是近期發(fā)病的，就是說發(fā)生在胰腺癌后面，是胰腺癌引起了糖尿病，是胰腺癌繼發(fā)性地破壞了胰腺中產(chǎn)生胰島素的胰島β細(xì)胞導(dǎo)致了糖尿病，所以胰腺癌是因，糖尿病是果。2、誤信偽數(shù)據(jù)。紛繁復(fù)雜的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)中有真實(shí)數(shù)據(jù)，但也包含了放大的數(shù)據(jù)，甚至臟數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)混在一起容易導(dǎo)致過吻合、偽相關(guān)和微陽(yáng)性等結(jié)果。2014年JAMA的文章，他們將已發(fā)表的隨機(jī)臨床數(shù)據(jù)與Meta分析進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)35%的Meta分析得出的結(jié)論與原始研究文章的結(jié)論不同，而這些研究結(jié)果直接影響到臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)。在目前發(fā)表的醫(yī)學(xué)論文中，進(jìn)行重復(fù)驗(yàn)證的研究少之又少，許多已發(fā)表的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)很可能是經(jīng)不住驗(yàn)證的假陽(yáng)性結(jié)果。其實(shí)在早期醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，比如孫思邈發(fā)現(xiàn)吃得太精易得腳氣病，吃麥麩糠殼可以治愈，那時(shí)并不知道維生素B族；吃得太差易得夜盲癥，吃生豬肝可以治愈，那時(shí)也不知道維生素A。為什么他們那時(shí)通過現(xiàn)象觀察到的老東西，成了現(xiàn)在的新東西（現(xiàn)在還有意義），而我們現(xiàn)在通過科學(xué)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)的新東西將來(lái)成不了老東西。過去那些老醫(yī)學(xué)家為什么上千年后還有名，而現(xiàn)在的好多名醫(yī)將來(lái)留不住名，這是因?yàn)槲覀冎皇窍蚯叭藢W(xué)到了什么，而他們是為我們后人留下了什么。3、偏差時(shí)時(shí)有。數(shù)據(jù)分析的結(jié)果和事實(shí)之間可能存在偏差，這些偏差有可能是人為造成的，也可能是系統(tǒng)偏差，例如有人發(fā)現(xiàn)喝咖啡與胰腺癌發(fā)病之間高度相關(guān)，可能是胰腺癌的病因。但深入分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組中有很大一部分病人患有胃潰瘍，因怕病情加重，幾乎不喝咖啡，所以二者其實(shí)并無(wú)關(guān)系。有人還報(bào)道，個(gè)子矮的人活得長(zhǎng)。理由是像日本這些平均身高較低的國(guó)家，他的人活得長(zhǎng)，但把日本國(guó)內(nèi)身高低的與高的比，甚至同為雙胞胎的比較，結(jié)果不是這樣。我們不能把世界上凡是相關(guān)的兩個(gè)因素都看成因果關(guān)系。世界上的事物都聯(lián)系一下，就是兩種關(guān)系，相關(guān)和不相關(guān)。如果我們把兩種相關(guān)的就叫做因果關(guān)系，這在科學(xué)上可能是合理的，但在醫(yī)學(xué)上那會(huì)犯很多錯(cuò)誤或很大錯(cuò)誤。比如屋內(nèi)有個(gè)人，屋外有棵樹，人長(zhǎng)樹也長(zhǎng)，你說有因果關(guān)系嗎？人長(zhǎng)不長(zhǎng)樹也會(huì)長(zhǎng)，甚至人死了樹還在長(zhǎng)呀！所以，在醫(yī)學(xué)上要確定A和B有因果關(guān)系，必須是三條，①A和B必須同時(shí)存在；②引入A必須出現(xiàn)B；③去掉A后B會(huì)自動(dòng)消失。4、假象處處在?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)研究產(chǎn)生數(shù)據(jù)越來(lái)越快，數(shù)據(jù)是越來(lái)越大。基因芯片剛問世時(shí)，一次實(shí)驗(yàn)可測(cè)幾萬(wàn)個(gè)基因的表達(dá)水平或突變位點(diǎn)，大家都用其檢測(cè)肺癌發(fā)生和轉(zhuǎn)移的基因，結(jié)果全世界都大失所望。事實(shí)證明這只是基因組學(xué)研究繁榮下的一種假象，大家花了不少錢，費(fèi)了不少勁，所得結(jié)果千奇百怪、各不相同。有兩個(gè)小組在不同時(shí)間對(duì)同一批標(biāo)本進(jìn)行研究，得到170多個(gè)乳腺癌的相關(guān)基因，經(jīng)過對(duì)比只有3個(gè)相同，結(jié)果還不好使。大家公認(rèn)，靠單一組學(xué)數(shù)據(jù)是無(wú)法全面提示疾病機(jī)制的，用中國(guó)古話說，“一葉障目，不識(shí)泰山”，或者“橫看成嶺側(cè)成峰”，“不識(shí)腫瘤真面目，只緣身在分子中”。因此，必須結(jié)合多種數(shù)據(jù)構(gòu)建多因素分析模型，才能從更多系統(tǒng)的層面上挖出疾病數(shù)據(jù)，從而給出靠譜的判斷。一個(gè)人的細(xì)胞數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過上萬(wàn)億，每個(gè)細(xì)胞又由成千上萬(wàn)的基因、蛋白或代謝物組成。人體就像一個(gè)黑匣子，任何一個(gè)小問題、小刺激都會(huì)導(dǎo)致人體作出一系列復(fù)雜的反應(yīng)，這種反應(yīng)超過平衡的極限就會(huì)生病。診斷疾病需要醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)分析，但必須是扎實(shí)可信的數(shù)據(jù)，而且需要穩(wěn)定可靠的分析模型才能獲得可靠可重復(fù)的結(jié)果。這對(duì)于科學(xué)來(lái)講可能已足夠了，但對(duì)醫(yī)學(xué)來(lái)說，這還不行，因?yàn)榧词惯@樣的結(jié)果還需要有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生來(lái)解讀分析和判斷。我們只能用科學(xué)的方法來(lái)利用數(shù)據(jù)，盡可能地逼近醫(yī)學(xué)的事實(shí)，但決不能直接與醫(yī)學(xué)的事實(shí)畫等號(hào)。如果用一個(gè)公式來(lái)表達(dá)的話，數(shù)據(jù)是什么？數(shù)據(jù)對(duì)于人體意味著什么？數(shù)據(jù)的用途又在于什么？那就是成千上萬(wàn)個(gè)分子×成千上萬(wàn)個(gè)細(xì)胞×成千上萬(wàn)秒時(shí)間/個(gè)體=無(wú)窮大的結(jié)果。這個(gè)無(wú)窮大的結(jié)果只有通過電腦計(jì)算，然后再經(jīng)過人腦判斷，最后才能成為醫(yī)學(xué)事實(shí)，這就是醫(yī)學(xué)上數(shù)據(jù)與事實(shí)間的關(guān)系。十四、證據(jù)與經(jīng)驗(yàn)科學(xué)是對(duì)世界各種現(xiàn)象的描述，并對(duì)其變化規(guī)律進(jìn)行總結(jié)?？茖W(xué)研究是將物質(zhì)嚴(yán)格控制在一定空間和一定時(shí)間條件下進(jìn)行的，因此，科學(xué)知識(shí)具有普遍性，科學(xué)方法具有客觀性，科學(xué)理論具有嚴(yán)謹(jǐn)性?？茖W(xué)研究追求最為重要的是證據(jù)，沒有證據(jù)就沒有也不能進(jìn)行科學(xué)理論的總結(jié)。醫(yī)學(xué)除了上述要求外，強(qiáng)調(diào)得更為重要的是在與不同患者交往過程中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。這種經(jīng)驗(yàn)可能缺乏普用性，甚至缺乏科學(xué)要求的嚴(yán)謹(jǐn)性，因?yàn)樗蛉硕?、因地而異、因時(shí)而異。有時(shí)甚至不符合邏輯，上升不到規(guī)律，不能放之四海而皆準(zhǔn)，但是經(jīng)驗(yàn)很有用?！凹埳系脕?lái)終覺淺，絕知此事要躬行?！苯?jīng)驗(yàn)即經(jīng)歷過的靈驗(yàn)的方略?？茖W(xué)強(qiáng)調(diào)客觀存在的證據(jù)，而醫(yī)學(xué)除此之外，還強(qiáng)調(diào)主觀獲取的經(jīng)驗(yàn)。因此，按科學(xué)的辦法學(xué)醫(yī)從醫(yī)都會(huì)遇到困難。Experienceisthechildofthought,andthoughtisthechildofaction,wecannotlearnmenfrombooks.”要想成為好醫(yī)生，必須同老師腳跟腳地看，手把手地學(xué)，因?yàn)獒t(yī)學(xué)所需的經(jīng)驗(yàn)，從書本上是看不到學(xué)不來(lái)的，這是醫(yī)學(xué)家與科學(xué)家，比如數(shù)學(xué)之家間顯著的區(qū)別。經(jīng)驗(yàn)是各種正確證據(jù)在不同個(gè)體中的隨機(jī)組合和隨時(shí)組合，因此，目前所形成的所有經(jīng)驗(yàn)都因人、因地、因時(shí)而異。知證據(jù)者不一定有經(jīng)驗(yàn)，有經(jīng)驗(yàn)者必知證據(jù)。1、獲得醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)難于收集證據(jù)。收集證據(jù)是科學(xué)家驗(yàn)證科學(xué)假說最為重要的一步，他可以通過多種多樣的科學(xué)實(shí)驗(yàn)來(lái)收集證據(jù)，從而推論科學(xué)的結(jié)論。收集證據(jù)可用簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ吞娲?，如想探索兩個(gè)不同重量的鐵球哪個(gè)下落速度快，伽利略采用了在比薩斜塔上同時(shí)扔下兩個(gè)鐵球，看哪個(gè)先落地即可。這樣的實(shí)驗(yàn)所需材料少（兩個(gè)鐵球），步驟簡(jiǎn)單（爬上鐵塔），觀察結(jié)果單一（哪個(gè)先落地），結(jié)論也顯而易見。綜上所述，科學(xué)家收集證據(jù)的過程可謂簡(jiǎn)單或單一。但要獲得醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)就沒那么容易了。醫(yī)生要通過長(zhǎng)期觀察或與病人反復(fù)交流才能對(duì)病因作出初步判斷；然后通過對(duì)患者的望聞問切或視觸叩聽追尋疾病的蛛絲馬跡；然后通過一定的醫(yī)療設(shè)備的檢查來(lái)印證自己的判斷；再通過對(duì)疾病的嘗試用藥并觀察病人的反應(yīng)來(lái)評(píng)估治療效果。這些復(fù)雜的過程統(tǒng)統(tǒng)歸到了經(jīng)驗(yàn)的范疇。在獲得經(jīng)驗(yàn)的過程中，需要的材料繁多—從病人的血尿便到粘膜活檢……；操作過程精細(xì)—單是各項(xiàng)消化內(nèi)鏡的熟練操作就至少需要3年以上的訓(xùn)練，更不用說要求更高的手術(shù)演示操作；觀察結(jié)果龐雜—從病變的形態(tài)、性質(zhì)等特征到病人的飲食、睡眠等全身狀況。上述種種都說明醫(yī)學(xué)比科學(xué)家單純收集證據(jù)要難得多。加之從不同病人身上獲得實(shí)用的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)既是醫(yī)學(xué)家的珍貴所在，也是醫(yī)學(xué)家的難題。很多情況下是通過血的教訓(xùn)獲得的。因此，經(jīng)驗(yàn)既是醫(yī)生的財(cái)富，又是病人的無(wú)私貢獻(xiàn)。2、整理醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)難于分析證據(jù)。我國(guó)培養(yǎng)一名醫(yī)學(xué)博士至少需要11年，明顯長(zhǎng)于其他專業(yè)的學(xué)生，而培養(yǎng)一名優(yōu)秀的醫(yī)生則需要畢業(yè)后永久的學(xué)習(xí)和積累經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)源于醫(yī)生同病人的交流和自己的總結(jié)，將自己的工作或經(jīng)驗(yàn)記錄下來(lái)已經(jīng)很難，整理自己的經(jīng)驗(yàn)歸納成為規(guī)律讓別人也可借鑒更是難上加難。因此，我國(guó)醫(yī)學(xué)教科書和專著基本上都是拷貝國(guó)外的，書中屬于國(guó)人的寥寥無(wú)己。相比之下，科學(xué)家回顧證據(jù)則要簡(jiǎn)單得多—單純地記錄下來(lái)實(shí)驗(yàn)結(jié)果并用相應(yīng)公式分析就行了。舉個(gè)例子，李時(shí)珍35歲就開始編寫《本草綱目》，以《證內(nèi)本草》為藍(lán)本，參考了800多部書籍，從嘉靖44年（1565年）起還多次離家外出考察，足跡遍及湖廣、江西，翻越許多名山大川。經(jīng)過27年的長(zhǎng)期努力才完成《本草綱目》初稿，時(shí)年已61歲，以后又經(jīng)過10年做了三次修改，前后共計(jì)40年，終于完成巨著。現(xiàn)代的藥學(xué)研究，同樣充滿了艱辛和困難，在體外成功發(fā)現(xiàn)10000個(gè)化合物，只有250個(gè)左右能進(jìn)動(dòng)物體內(nèi)，繼后只有50個(gè)左右能進(jìn)入人體研究，真正成藥者僅一個(gè)，是萬(wàn)里挑一，且要耗資16億美元，耗時(shí)16年。其中耗費(fèi)了多少人力、物力、時(shí)間可想而知，這在其他任何科學(xué)都很少是這樣。因此，要從浩如煙海的證據(jù)和數(shù)據(jù)中整理出正確的治療方法，使之成為經(jīng)驗(yàn)，這是一個(gè)非常困難的事情。3、應(yīng)用醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)難于應(yīng)用證據(jù)。在科學(xué)研究中，將收集到手的科學(xué)證據(jù)歸納總結(jié)，得到的科學(xué)規(guī)律可以應(yīng)用到任何同類事物上，如牛頓被蘋果砸中腦袋，總結(jié)出萬(wàn)有引力定律，同樣適用于梨或西瓜。但是在醫(yī)學(xué)研究中，總結(jié)的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)?zāi)芊窕蛉绾螒?yīng)用到其他病人身上，這可是令醫(yī)生頭疼的難題。大多數(shù)病人適用于某種藥物，能否把這種藥物用到全部患同樣疾病的人身上呢？答案是否定的。青霉素過敏的比例只占人群的1-10%，發(fā)生過敏性休克并死亡者只占萬(wàn)分之0.4以下，但每年仍有數(shù)萬(wàn)人死于青霉素過敏，因此如果沒有皮試的人及過敏后的搶救措施，引發(fā)的代價(jià)是多么的驚人。又比如近年研制出來(lái)的腫瘤靶向藥物，西妥昔單抗可與EGF受體結(jié)合，從而抑制酪氨酸激酶（TK）阻斷細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)途徑，與化療藥同用，達(dá)到提高結(jié)腸癌的治療效果。遺憾的是只有22.9%患者有效，對(duì)近80%的患者不僅無(wú)效，如果盲目用藥反而增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，怎樣將22.9%的病人篩選出來(lái)針對(duì)性地用藥，做到有的放矢這就需要經(jīng)驗(yàn)。不同的病人放到不同的醫(yī)生去治，可能有的活了，有的死了，能治活的醫(yī)生就需要經(jīng)驗(yàn)。同樣，一個(gè)病人來(lái)了，可能有8個(gè)癥狀，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生抓住一個(gè)主要癥狀一治，病人就好了，沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生8個(gè)癥狀都治了，結(jié)果病人死了。能抓住主要癥狀者靠的就是經(jīng)驗(yàn)。4、循證醫(yī)學(xué)可出經(jīng)驗(yàn)但不一定管用。循證醫(yī)學(xué)作為一種科學(xué)方法是無(wú)可厚非的，但將其引入醫(yī)學(xué)出現(xiàn)了不少問題。循證醫(yī)學(xué)的核心是靠證據(jù)，可這個(gè)證據(jù)是不同醫(yī)生從不同病人在不同地方和不同時(shí)間獲取的，盡管有隨機(jī)方法將其校正，事實(shí)上是很難確保所取證據(jù)的均一或均衡性。如果用這些不一致的證據(jù)相加再用百分比求出的結(jié)果很難成為醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)在的循證之證是基于目前某個(gè)方面或某個(gè)角度的發(fā)現(xiàn)，大家都把它看成正確的或正面的發(fā)現(xiàn)。但一個(gè)事物有正面就有反面，還有側(cè)面，正面是正對(duì)自己的那一面，科學(xué)常強(qiáng)調(diào)這一面。而醫(yī)學(xué)有多方面表現(xiàn)，只強(qiáng)調(diào)正的一面就是片面。用片面作證算出來(lái)的東西不但不能成為經(jīng)驗(yàn)，反倒放大了片面使結(jié)果更加片面，會(huì)將醫(yī)生導(dǎo)入歧途。另外，循證醫(yī)學(xué)只是對(duì)已有的治療方法作出評(píng)價(jià)，用所獲或所觀察到的那些證據(jù)告訴醫(yī)生或患者，哪種療法有效或幾種都有效的方法中哪一種會(huì)更好，但它不能發(fā)現(xiàn)新的治療方法。循證醫(yī)學(xué)有點(diǎn)像法官，法官在審案中只負(fù)責(zé)根據(jù)公訴人提供的證據(jù)，對(duì)已經(jīng)找到的嫌疑犯作出有罪或無(wú)罪的判斷，而去茫茫人海中察找真兇不是法官的職責(zé)。這樣的職能分工也是經(jīng)常發(fā)生冤假錯(cuò)案的原因，要么證據(jù)不正確，要么證據(jù)正確而嫌疑人不正確，要么證據(jù)適合所有人。這是循證法官的局限性，也是循證醫(yī)學(xué)的局限性。Cochrane協(xié)作網(wǎng)是世界上公認(rèn)的最可靠的提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的網(wǎng)站。截止2005年8月，在該網(wǎng)站所有2435個(gè)循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，只有30%的證據(jù)能給相關(guān)的臨床問題給予肯定或否定的答案，其余70%則不能確定，顯示模棱兩可。比如，全世界因?yàn)檠惩凑?qǐng)病假者占所有病假條的1/3以上，但用循證醫(yī)學(xué)對(duì)128種最便宜到最昂貴的治療方法進(jìn)行評(píng)估沒有一種有效。這說明兩點(diǎn)，一是確實(shí)沒好療法，二是循證醫(yī)學(xué)本身有問題，因?yàn)橛泻芏嘌惩椿颊叽_實(shí)從某些療法中獲益。綜上所述，經(jīng)驗(yàn)對(duì)醫(yī)學(xué)是十分重要的，遵循經(jīng)驗(yàn)是目前醫(yī)學(xué)解決問題的主要方法。人類如果要完全依靠證據(jù)去戰(zhàn)勝疾病，那么目前能夠治愈的疾病少得可憐。人類在制成火藥前并不知道元素周期表；曹沖在稱象時(shí)并不知道阿基米德的浮力定律；孫思邈用麥麩和糠殼治好了腳氣病，但不知道維生素B族。有時(shí)是經(jīng)驗(yàn)在前，證據(jù)在后，有經(jīng)驗(yàn)而無(wú)學(xué)問勝于有學(xué)問而無(wú)經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)學(xué)上好多經(jīng)驗(yàn)性的東西到現(xiàn)在還說不清楚，但有效，有用，這就是醫(yī)學(xué)與科學(xué)間的差別。十五、因果與相關(guān)科學(xué)通常強(qiáng)調(diào)事物的因果關(guān)系，醫(yī)學(xué)高度關(guān)注因果關(guān)系，同時(shí)又強(qiáng)調(diào)相關(guān)關(guān)系。在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，因果與相關(guān)兩種關(guān)系難辨彼此，容易混淆。一般來(lái)說相關(guān)關(guān)系包括了因果關(guān)系，但相關(guān)關(guān)系決不是因果關(guān)系。因果關(guān)系不難理解，一般是滿足兩個(gè)條件：①兩個(gè)變量要符合因果邏輯；②改變“因”變量的特征，必將導(dǎo)致“果”變量特征發(fā)生相應(yīng)改變。就醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系，通俗一點(diǎn)講，要確定A與B有因果關(guān)系，必須同時(shí)具備三個(gè)條件：①A和B要同時(shí)存在；②有A必然導(dǎo)致B；③取消A，B自然消失。相關(guān)關(guān)系，特別是醫(yī)學(xué)研究或醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的相關(guān)關(guān)系，與因果關(guān)系相比，要難理解得多。按科學(xué)的解釋是連續(xù)結(jié)構(gòu)數(shù)學(xué)分析中的定義；即如果存在兩個(gè)或兩個(gè)以上的變量，它們之間呈現(xiàn)出定義所容許的趨同或者相異的變化趨勢(shì)，這就是相關(guān)，否則就不相關(guān)。常見的描述方法有：①概率法：出現(xiàn)事件A看有多大概率出現(xiàn)事件B；②數(shù)理統(tǒng)計(jì)法：具有有意義的相關(guān)系數(shù)的兩個(gè)隨機(jī)變量、殘差平方和小于閾值的回歸方程；③函數(shù)擬合法、最小二乘法函數(shù)擬合，龍格庫(kù)塔函數(shù)擬合等等。在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，確有不少因果關(guān)系，但存在最多的還是相關(guān)關(guān)系。比如在教科書中，幾乎每一種疾病都列出了數(shù)種甚至十種以上的病因。本來(lái)一種疾病，如果病因明確，應(yīng)只1—2種，這就是因果關(guān)系。為什么舉出10多種呢？其實(shí)很多是相關(guān)關(guān)系。但隨著研究的進(jìn)展，有的相關(guān)關(guān)系可能會(huì)被確定為因果關(guān)系；有的會(huì)被排除之；有的相關(guān)關(guān)系又會(huì)不斷地被納入其中。在以經(jīng)驗(yàn)為主導(dǎo)或以問題為驅(qū)動(dòng)的醫(yī)學(xué)研究中，從相關(guān)關(guān)系中去發(fā)掘因果關(guān)系，是十分常見的，而且是非常好用的方法。聽說有兩個(gè)科學(xué)家，一個(gè)不斷做實(shí)驗(yàn)，獲得了大量數(shù)據(jù)，但至死也沒找到一個(gè)病的因果關(guān)系。另一個(gè)不做實(shí)驗(yàn)，而是把那個(gè)同事留下的大量數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)分析，最后獲得了重要發(fā)現(xiàn)。在臨床實(shí)踐中，我們看到的病是“果”，醫(yī)生或研究者的任務(wù)是去探尋“因”，即收集因果關(guān)系可能存在的證據(jù)，并據(jù)其做出合理推論，再通過實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證這個(gè)推論從而證實(shí)其間存在的因果關(guān)系。但是，由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和個(gè)人有限的認(rèn)知能力，很容易有時(shí)是很愿意把相關(guān)關(guān)系看成因果關(guān)系。醫(yī)學(xué)的因果關(guān)系可能有，但不一定都有傳遞性。比如A是因，B是果；B是因，C是果，在科學(xué)，A—C之間通常有傳遞性，而在醫(yī)學(xué)上則不然，A—C之間可能毫無(wú)因果關(guān)系。不能看到A—C相關(guān)就誤認(rèn)為其有因果關(guān)系，這也是醫(yī)學(xué)上要強(qiáng)調(diào)元因果的緣故。在醫(yī)學(xué)上，由于一個(gè)事物影響因素太多，我們還可能發(fā)現(xiàn)因果關(guān)系中還有因果存在，這就是元因果。比如從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上看，肝硬化與抽煙有關(guān)，因?yàn)槌闊煹娜烁斡不?，其?shí)是肝硬化的人愛喝酒，愛喝酒的人又愛抽煙，肝硬化與抽煙其實(shí)并無(wú)因果關(guān)系。在醫(yī)學(xué)上這樣的情況大量存在，表面的相關(guān)其實(shí)無(wú)法抽離出因果關(guān)系，但受認(rèn)識(shí)水平限制，抽出了很多因果關(guān)系。比如絕經(jīng)期婦女用雌激素替代療法后，心血管病發(fā)病率降低，故認(rèn)為二者有因果關(guān)系，后來(lái)發(fā)現(xiàn)是因?yàn)橛玫闷鸺に氐娜嗽瓉?lái)是社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件好，而且有空閑時(shí)間經(jīng)常鍛煉身體，其實(shí)是后兩個(gè)因素的作用。即使這樣，也是暫時(shí)正確，說不定將來(lái)還會(huì)發(fā)現(xiàn)更重要的因素呢？在醫(yī)學(xué)研究中，為何判斷因果關(guān)系如此難呢？①海量數(shù)據(jù)致相關(guān)關(guān)系混淆不清，使之難分孰因孰果；②混雜變量，多重間接因果使之難說孰因孰果；③自身認(rèn)識(shí)水平有限，使之難辨孰因孰果。醫(yī)學(xué)的確與其他科學(xué)，比如數(shù)學(xué)，力學(xué)極為不同，各因素之間并非黑白分明，且相互轉(zhuǎn)換，多數(shù)都是處于中間狀態(tài)的相關(guān)關(guān)系，可稱“灰色關(guān)系”。因果關(guān)系和相關(guān)關(guān)系都是事物中各因素間的聯(lián)系。就醫(yī)學(xué)來(lái)講，因果是局部的，相關(guān)是整體的；因果是直接的，相關(guān)是間接的；因果是暫時(shí)的，相關(guān)是長(zhǎng)期的；因果是狹義的，相關(guān)是廣義的。在醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)實(shí)踐中處理因果關(guān)系比較容易，因?yàn)槭钦娴墩鏄?，有的放矢。但處理相關(guān)關(guān)系是困難的，因?yàn)槭悄繕?biāo)不明，霧里看花。治療疾病是處理因果關(guān)系，把病人看好。而處理好相關(guān)關(guān)系可以加強(qiáng)保健，使健康人不得病，少得病，或得病輕；處理好相關(guān)關(guān)系還可以加速康復(fù)，使病人治愈后盡快恢復(fù)健康，或完全恢復(fù)健康。十六、科學(xué)與倫理科學(xué)除了考慮自身對(duì)其他領(lǐng)域的影響甚至危害之外，一般不受到其他因素的影響和限制。但醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象是人，人除了自然屬性外，還有社會(huì)屬性和思維屬性。換言之，科學(xué)研究的對(duì)象是靜止的（固定的非生命體）和均一的，而醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象是動(dòng)態(tài)的（活的生命體）和復(fù)雜的，而且不允許對(duì)其有任何明顯的傷