2009年開發(fā)區(qū)生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)(僅供參考)開發(fā)區(qū)社保分中心

二○○九年九月一日生育保險(xiǎn)

是國(guó)家通過社會(huì)保險(xiǎn)法，對(duì)生育職工予以經(jīng)濟(jì)、物質(zhì)等方面的幫助的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)政策。文件依據(jù):《天津市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》(津政發(fā)[2005]69號(hào))全市執(zhí)行時(shí)間:2005年9月1日開發(fā)區(qū)執(zhí)行時(shí)間:2008年1月1日生育保險(xiǎn)享受條件1、參保并足額繳費(fèi)；2、符合國(guó)家生育政策（領(lǐng)取生育服務(wù)證書）第一章生育保險(xiǎn)支付項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)支付項(xiàng)目（一）產(chǎn)前檢查費(fèi)；（二）生育醫(yī)療費(fèi)；（三）生育津貼；（四）支配生育手術(shù)費(fèi)；（五）開發(fā)區(qū)哺乳期補(bǔ)助。特殊提示：開發(fā)區(qū)子女醫(yī)療保險(xiǎn)自2008年1月1日取消。（一）產(chǎn)前檢查費(fèi)是指女職工圍產(chǎn)期保健過程中定期到生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行身體檢查的相關(guān)費(fèi)用。主要包括全身、產(chǎn)科、化驗(yàn)室和特殊檢查4部分。實(shí)行按限額支付的方式付費(fèi)，費(fèi)用低于限額支付標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)實(shí)際發(fā)生額支付，高于限額支付標(biāo)準(zhǔn)的，依據(jù)限額標(biāo)準(zhǔn)支付。產(chǎn)前檢查費(fèi)的限額支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際參保孕周參保繳費(fèi)不滿3個(gè)月參保繳費(fèi)滿3個(gè)月不滿4個(gè)月參保繳費(fèi)滿4個(gè)月不滿7個(gè)月參保繳費(fèi)滿7個(gè)月及以上

妊娠不滿12周終止妊娠400元

400元400元400元滿12周至不滿16周終止妊娠400元600元

600元600元滿16周至不滿28周終止妊娠400元600元800元

800元滿28周以上終止妊娠或分娩400元600元800元

1100元

（二）生育醫(yī)療費(fèi)是指接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、住院費(fèi)、藥品費(fèi)等，實(shí)行按定額支付或按項(xiàng)目支付的方式付費(fèi)。特殊提示：1、自2008年7月1日本市住院費(fèi)用必需聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

生育保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)（定額支付）

A、自然分娩3000元；

B、人工干預(yù)分娩3100元；

C、單純剖腹產(chǎn)3600元；

D、剖腹產(chǎn)伴其他手術(shù)3800元。人工干預(yù)分娩包括：1、手剝胎盤術(shù)；2、宮頸裂傷；3、陰道壁血腫切開術(shù)；4、單胎產(chǎn)鉗術(shù)；5、單胎臀位牽引術(shù)；6、胎頭吸引術(shù)；7、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)；8、毀胎手術(shù)分娩。

剖宮產(chǎn)伴其他手術(shù)指：1、剖宮產(chǎn)伴子宮肌瘤切除術(shù)；2、剖腹產(chǎn)伴卵巢囊腫切除術(shù)；3、剖腹產(chǎn)伴子宮切除術(shù)；4、剖腹產(chǎn)伴闌尾切除術(shù)的。（三）生育津貼生育津貼是依據(jù)有關(guān)規(guī)定，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向生育職工發(fā)放產(chǎn)假期間的生活費(fèi)用。凡符合國(guó)家支配生育政策持有《生育服務(wù)證》的，不論妊娠次數(shù)，都可按規(guī)定享受生育津貼。計(jì)算方法：生育津貼=生育當(dāng)月的繳費(fèi)基數(shù)÷30.4×應(yīng)享受的生育津貼天數(shù)（四舍五入保留2位小數(shù)）生育津貼的支付標(biāo)準(zhǔn)妊娠周數(shù)享受天數(shù)增加天數(shù)＜12周15天12-16周30天16-28周42天≥28周90天產(chǎn)鉗助產(chǎn)15天胎頭吸引術(shù)15天剖腹產(chǎn)15天多胞胎生育15天/多育一嬰兒輸卵管結(jié)扎術(shù)14天晚育獨(dú)生30天（生育時(shí)滿24周）★同時(shí)具備以上多種狀況的，生育津貼累加計(jì)算（四）支配生育手術(shù)費(fèi)是指職工因?qū)嵭兄渖氁?，?shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育術(shù)和復(fù)通術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。按定額支付方式付費(fèi)的項(xiàng)目⑴

放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器200元；⑵人工流產(chǎn)260元；⑶高危人工流產(chǎn)600元；⑷引產(chǎn)1300元(二級(jí)醫(yī)院)/1600元(三級(jí)醫(yī)院)；包括：羊膜腔內(nèi)（外）注射引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)和藥物引產(chǎn)。⑸女職工絕育術(shù)1000元；⑹男職工絕育術(shù)600元。高危人工流產(chǎn)(前提條件是住院)包括：1、產(chǎn)道分娩或人工流產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)再次流產(chǎn)的；2、1年內(nèi)有剖宮產(chǎn)史的；3、1年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史者再次流產(chǎn)的；4、生殖器畸形的；5、子宮肌瘤合并妊娠的；6、有子宮或?qū)m頸穿孔史的；7、帶器妊娠的；8、有嚴(yán)峻血液系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾病的。

按限額支付方式付費(fèi)的項(xiàng)目

發(fā)生自然流產(chǎn)或?qū)嵤┧幬锪鳟a(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，比照流產(chǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)（260元）限額支付。按項(xiàng)目支付方式付費(fèi)的項(xiàng)目

輸卵管復(fù)通術(shù)、輸精管復(fù)通術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)期1年以上者取出宮內(nèi)節(jié)育器的醫(yī)療費(fèi)，符合支付范圍規(guī)定的費(fèi)用100%支付。（五）開發(fā)區(qū)哺乳期補(bǔ)助1、符合支配生育規(guī)定的女職工產(chǎn)假期滿后，經(jīng)職工本人申請(qǐng)，單位同意，可享受不超過9個(gè)月的哺乳假；2、依據(jù)天津市最低工資標(biāo)準(zhǔn)按月領(lǐng)取，過期不予支付；3、2007年12月31之前在開發(fā)區(qū)投繳生育保險(xiǎn)；4、符合《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)生育及子女醫(yī)療保險(xiǎn)方法》相關(guān)規(guī)定，即女職工生育前在開發(fā)區(qū)連續(xù)投繳生育保險(xiǎn)費(fèi)不得少于九個(gè)月或者正在繳費(fèi)的職工累計(jì)繳費(fèi)滿二十四個(gè)月（不含補(bǔ)繳）；5、2010年12月31日之前生育的。（六）發(fā)生在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下列費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予支付1、違反國(guó)家或本市支配生育規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；2、因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；3、嬰兒發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用；4、不具備臨床剖腹產(chǎn)手術(shù)指征，職工個(gè)人要求實(shí)施剖腹產(chǎn)(社會(huì)因素)所發(fā)生超出自然分娩定額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；5、職工本人要求的特需項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用；6、實(shí)施人類幫助生殖術(shù)（如試管嬰兒）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。其次章生育保險(xiǎn)登記一、定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)管理參保職工應(yīng)在本市公布的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施產(chǎn)前檢查、生育或終止妊娠、支配生育手術(shù)及治療支配生育手術(shù)并發(fā)癥。凡發(fā)生在非生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)，生育保險(xiǎn)基金不予支付。

長(zhǎng)期派駐異地參保職工登記妊娠登記住院登記

二、生育登記信息管理生育登記是參保職工為享受生育保險(xiǎn)待遇，在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所做的備案手續(xù)，它是確定生育保險(xiǎn)待遇享受資格的前提。支配生育手術(shù)并發(fā)癥登記異地分娩備案登記（一）妊娠登記管理妊娠登記的時(shí)限要求：

1、已婚參保女職工懷孕10周之內(nèi)；2、本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具妊娠診斷10日內(nèi)，長(zhǎng)期派駐異地參保職工在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行妊娠診斷后20日內(nèi)，辦理登記手續(xù)。妊娠登記所需材料：1、生育服務(wù)證書原件及復(fù)印件2、診斷證明書(生育保險(xiǎn)專用章和診斷證明專用章)3、醫(yī)保證書原件及復(fù)印件(可用居民身份證代替)4、代辦人居民身份證原件及復(fù)印件5、檢查或化驗(yàn)報(bào)告單特殊提示：1、所供應(yīng)的外省市《生育服務(wù)證》需經(jīng)現(xiàn)居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街計(jì)生部門審核并加蓋公章；2、在妊娠登記時(shí)限內(nèi)發(fā)生自然流產(chǎn)，尚未領(lǐng)取《生育服務(wù)證》的，由現(xiàn)居住地街計(jì)生辦出具《生育保險(xiǎn)婚育證明》，該證明可替代《生育服務(wù)證》，準(zhǔn)予進(jìn)行妊娠登記；3、假如支配外的流產(chǎn)供應(yīng)結(jié)婚證復(fù)印件。帶孕參保職工的管理：一、帶孕參保：是指職工在投保之前已經(jīng)懷孕，且本次懷孕符合國(guó)家政策的情形。二、登記管理1、由單位經(jīng)辦人員供應(yīng)勞動(dòng)合同書并書寫帶孕參保狀況說(shuō)明。2、將狀況說(shuō)明書請(qǐng)示征繳部部長(zhǎng)和醫(yī)療部部長(zhǎng)簽字同意后到窗口辦理妊娠。（二）住院登記管理住院登記的時(shí)限要求1、參保職工在本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院，應(yīng)于住當(dāng)天在醫(yī)院辦理住院登記。未剛好辦理的，應(yīng)在三日內(nèi)補(bǔ)辦；其他緣由不能在醫(yī)院辦理的，應(yīng)在三日內(nèi)到所屬分中心辦理住院登記。2、長(zhǎng)期派駐異地參保職工在當(dāng)?shù)貍浒付c(diǎn)醫(yī)院住院，應(yīng)在住院后10日內(nèi)，由其托付代辦人到所屬分中心辦理住院登記。住院登記的所需材料：1、住院證（加蓋生育保險(xiǎn)章）2、妊娠登記職工留存聯(lián)3、生育服務(wù)證原件及復(fù)印件4、醫(yī)保證書原件及復(fù)印件5、代辦人居民身份證原件及復(fù)印件（三）支配生育手術(shù)并發(fā)癥登記參保人員患有支配生育手術(shù)并發(fā)癥的，經(jīng)市、區(qū)（縣）支配生育鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，并開具支配生育手術(shù)并發(fā)癥診斷證明或鑒定證明，于參保首月或支配生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定確診后當(dāng)月到社保分中心辦理支配生育手術(shù)并發(fā)癥備案登記手續(xù)。支配生育手術(shù)并發(fā)癥診斷證明或鑒定證明有效期為3年，超過有效期的需重新鑒定并辦理備案登記。（四）異地就醫(yī)登記1、異地分娩

2、長(zhǎng)期派駐異地異地分娩條件:⒈夫妻雙方所在單位出具有關(guān)證明，證明夫妻雙方在津均無(wú)親屬；⒉回原籍分娩，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)囟?jí)以上生育（或醫(yī)療）保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（民營(yíng)、私立醫(yī)院除外），并于回原籍待產(chǎn)前在開發(fā)區(qū)社保分中心進(jìn)行生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記。⒊供應(yīng)的收據(jù)應(yīng)為當(dāng)?shù)刎?cái)政部門監(jiān)制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一收據(jù)長(zhǎng)期派駐異地條件1、長(zhǎng)期派駐異地的參保職工和異地安置的退休人員自行在當(dāng)?shù)剡x擇一所一級(jí)和一所二級(jí)或以上具備助產(chǎn)、支配生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，作為本人在當(dāng)?shù)氐纳ｋU(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。2、發(fā)生費(fèi)用之前須在開發(fā)區(qū)社保分中心進(jìn)行生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記。3、生育醫(yī)院應(yīng)為二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院。異地就醫(yī)備案登記所需材料1、（異地分娩）夫妻雙方所在單位出具在津無(wú)親屬證明（長(zhǎng)期派駐異地）單位出具的長(zhǎng)期外派證明2、天津市生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)參保職工匯總表（登字6號(hào)）3、天津市生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記表（登字7號(hào)）（五）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算登記聯(lián)網(wǎng)結(jié)算項(xiàng)目：1、本市住院分娩醫(yī)療費(fèi)2、產(chǎn)前檢查費(fèi)（妊娠登記后）3、支配生育門診費(fèi)用（流產(chǎn)、上環(huán)、取環(huán)）附：天津市68家生育保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院名單聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)：（一）本市住院登記材料1、住院證2、生育服務(wù)證3、妊娠登記職工留存聯(lián)4、社會(huì)保障卡（或居民身份證）5、醫(yī)保證（二）產(chǎn)前檢查聯(lián)網(wǎng)材料1、妊娠登記表2、社會(huì)保障卡（或居民身份證）3、醫(yī)保證（三）支配外妊娠登記材料1、社會(huì)保障卡（或居民身份證）2、醫(yī)保證第三章

生育保險(xiǎn)費(fèi)用申報(bào)一、申報(bào)日期1、住院醫(yī)療費(fèi)、生育津貼和產(chǎn)前檢查費(fèi)在產(chǎn)假結(jié)束后一個(gè)月內(nèi);2、支配生育手術(shù)在術(shù)后1個(gè)月內(nèi);3、開發(fā)區(qū)哺乳期補(bǔ)助在產(chǎn)假結(jié)束次月起先申報(bào)；4、申報(bào)日期每月1-15日。二、申報(bào)材料（一）本地生育(申報(bào)生育津貼及產(chǎn)前檢查費(fèi))1、出院記錄或出院小結(jié)（加蓋病案室專用章）2、診斷證明書（加蓋生育保險(xiǎn)章和診斷證明專用章）3、新生兒誕生證明原件及復(fù)印件4、獨(dú)生子女證書原件及復(fù)印件5、產(chǎn)前檢查票據(jù)社保報(bào)核聯(lián)及費(fèi)用清單（生育保險(xiǎn)章）6、津社保生支字5號(hào)、6號(hào)、8號(hào)表(一式兩聯(lián))7、其他材料：證明、申請(qǐng)、狀況說(shuō)明等。注：1、生育二胎的供應(yīng)二胎生育服務(wù)證書；2、對(duì)于晚育職工符合辦理獨(dú)生子女證書的本人不辦理的狀況，必需由職工書寫狀況說(shuō)明本人簽字并加蓋單位公章。3、以上復(fù)印件均用A4紙復(fù)?。。ǘ┊惖厣ㄉ陥?bào)住院費(fèi)、生育津貼及產(chǎn)前檢查費(fèi)）1、出院記錄或出院小結(jié)（加蓋病案室專用章）2、診斷證明書（加蓋生育保險(xiǎn)章和診斷證明專用章）3、新生兒誕生證明原件及復(fù)印件4、獨(dú)生子女證書原件及復(fù)印件5、住院費(fèi)用票據(jù)社保報(bào)核聯(lián)及費(fèi)用清單（生育保險(xiǎn)章）6、產(chǎn)前檢查票據(jù)社保報(bào)核聯(lián)及費(fèi)用清單（生育保險(xiǎn)章）7、其他住院登記職工留存聯(lián)（津社保生登字5號(hào)）8、異地就醫(yī)備案表職工留存聯(lián)9、津社保生支字5號(hào)、6號(hào)、8號(hào)表（一式兩連聯(lián)系）10、其他材料：證明、申請(qǐng)、狀況說(shuō)明等。特殊提示：1、外地醫(yī)院沒有生育保險(xiǎn)章可以用醫(yī)療保險(xiǎn)章代替，如都沒有加蓋公章，并由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)出具用公章代替的文字說(shuō)明。2、未作異地備案的申報(bào)津貼要供應(yīng)住院票據(jù)。

（三）有生育指標(biāo)的流產(chǎn)（申報(bào)門診費(fèi)、生育津貼及產(chǎn)檢費(fèi)）1、婚育證明或在生育服務(wù)證加蓋計(jì)生部門章并注明“已終止妊娠”2、醫(yī)保證書復(fù)印件3、妊娠登記表職工留存聯(lián)4、門診費(fèi)用票據(jù)社保報(bào)核聯(lián)及費(fèi)用清單（生育保險(xiǎn)章）5、產(chǎn)前檢查票據(jù)社保報(bào)核聯(lián)及費(fèi)用清單（生育保險(xiǎn)章）6、手術(shù)后的診斷證明書（生育保險(xiǎn)章和診斷證明章）7、津社保生支字5號(hào)、6號(hào)、8號(hào)表（一式兩聯(lián)）8、其他材料：證明、申請(qǐng)、狀況說(shuō)明等。特殊提示：1、門診費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算出示結(jié)算票據(jù)2、自然流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)供應(yīng)門診病歷（三）支配外流產(chǎn)（申報(bào)門診手術(shù)費(fèi)）1、醫(yī)保證書復(fù)