關(guān)于心包填塞詳解第一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日基本概念心包是包裹心臟和出入心臟大血管根部的纖維漿膜性囊，有固定心臟的作用，可使心臟保持一定的生理位置。心包由纖維性心包和漿膜性心包兩部分構(gòu)成。纖維性心包是心包囊的外層，由堅(jiān)韌的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，較厚，其底部與膈的中心腱融合，上部包裹著出入心臟的升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈干、上腔靜脈和肺靜脈的根部，并與這些大血管的外膜相延續(xù)。漿膜性心包為心包囊的內(nèi)層，又分壁、臟兩層，壁層襯貼于纖維性心包的內(nèi)面，和纖維性心包緊密相貼；臟層包于心肌的表面，也就是心外膜。漿膜性心包的壁臟兩層在大血管的根部互相移行，兩層之間的腔隙為心包腔。第二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心包積液與心包填塞正常心包腔內(nèi)可含20~50ml液體，起潤(rùn)滑作用。心包腔內(nèi)液體量增加稱心包積液，一般80～120ml不會(huì)引起血液動(dòng)力學(xué)改變。當(dāng)心包腔內(nèi)液體量增加到一定程度，心包腔內(nèi)的壓力隨之升高，達(dá)到一定限度后，引起心室舒張期充盈受阻，心排量降低，靜脈系統(tǒng)淤血，產(chǎn)生體循環(huán)靜脈壓、肺靜脈壓增高等心臟受壓癥狀，稱心包填塞。第三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心包填塞急性心包填塞：多發(fā)生在術(shù)后36小時(shí)內(nèi)。遲發(fā)性心包填塞：多發(fā)生在術(shù)后5天后。第四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心包填塞病因一、冠脈介入診療（發(fā)生率0.1～3％）1、病人因素：女性、老年。2、血管因素：扭曲病變、成角病變、鈣化病變、慢性閉塞病變。3、手術(shù)因素：高的球囊支架比率（>1.2）、高壓擴(kuò)張、指引導(dǎo)絲遠(yuǎn)端穿出4、器械因素：主動(dòng)支撐Guiding、硬導(dǎo)絲、親水涂層導(dǎo)絲、切割球囊、斑塊旋切旋磨裝置、血管內(nèi)超聲。第五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日可致心包填塞的介入治療1、冠脈介入診療2、心內(nèi)電生理與射頻消融3、先心封堵4、瓣膜成形5、起搏器植入第六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心包填塞病因二、心內(nèi)電生理與射頻消融1、發(fā)生率1～3％2、抗凝治療中穿刺間隔、導(dǎo)管操作、放電3、一般由冠狀靜脈竇穿孔破裂或心房、心室肌穿孔、肺靜脈破裂所致4、房顫常見部位：左心耳、左房頂、梗死灶第七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心包填塞病因三、先心封堵1、導(dǎo)管輸送粗暴2、封堵器尺寸過(guò)大，張力過(guò)大，磨損。第八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心包填塞病因四、瓣膜成形（發(fā)生率0.2～5.6％）1、房間隔穿刺時(shí)，如選擇穿刺點(diǎn)位置不當(dāng)，導(dǎo)致穿破心房壁、主動(dòng)脈根部、上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇、肺靜脈。2、導(dǎo)管輸送粗暴。第九頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心包填塞病因四、起搏器植入1、電極穿破心房壁、冠狀靜脈竇、心室壁。2、主動(dòng)電極使用。3、合并心梗。4、擴(kuò)張型心肌病。5、拔除電極。第十頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日急性介入血性心包填塞特點(diǎn)一旦超過(guò)代償限度（當(dāng)心包內(nèi)壓力達(dá)到約15cm水柱時(shí)），將出現(xiàn)血壓下降等心包填塞征象。此時(shí)，若不降低心包內(nèi)壓力（將血液排出），當(dāng)心包腔內(nèi)壓力超過(guò)上下腔靜脈壓力時(shí)，則發(fā)生心臟停跳，病人將會(huì)導(dǎo)致死亡。在急性心包積血時(shí)，心包短時(shí)間內(nèi)積血150～200ml便足以引起壓迫，形成致命的心包填塞。第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心臟功能受損心包積液↑心包腔壓力↑心室舒張期充盈障礙靜脈回流受阻舒張末期容量↓每搏量↓動(dòng)脈壓↓，冠狀A(yù)受壓冠脈血流↓心肌供血不足心輸出量↓血壓↓↓第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心包填塞臨床表現(xiàn)1、焦慮、煩躁2、胸部不適，有時(shí)候右側(cè)半臥或前傾位癥狀減輕3、呼吸困難、呼吸加快4、暈厥，頭昏，冷汗5、有時(shí)可伴有惡心嘔吐等迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)表現(xiàn)。第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心包填塞臨床表現(xiàn)6、低血壓、面色蒼白、皮膚濕冷。7、奇脈：奇脈指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失，呼氣時(shí)又出現(xiàn)或恢復(fù)原狀的現(xiàn)象。吸氣時(shí)動(dòng)脈收縮壓下降10mmHg或更多，伴有動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。8、頸靜脈怒張。9、心音遙遠(yuǎn)、心界擴(kuò)大。第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)于Beck氏征問(wèn)題急性心包填塞三個(gè)典型征象（Beck氏三聯(lián)征）：靜脈壓升高、動(dòng)脈壓下降、心音遙遠(yuǎn)。但有此典型征象者僅占病人的35％～40%。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的變化（機(jī)體代償機(jī)理），急性心包填塞時(shí)，首先出現(xiàn)靜脈壓升高（或尿少比動(dòng)脈壓降低更早出現(xiàn)），繼而出現(xiàn)動(dòng)脈壓下降。第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心包填塞臨床表現(xiàn)10、X線透視下，可見心影擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)在心影內(nèi)側(cè)，并搏動(dòng)減弱，心膈角變鈍。積液量>250ml時(shí)，心影呈燒瓶形。11、經(jīng)冠狀動(dòng)脈注入造影劑可見造影劑外滲、心包顯影。12、超聲心動(dòng)圖檢查可見心包積液。第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心包填塞預(yù)后1、如果不治療，心包填塞是可危及生命的。2、然而，這種情況如果被及時(shí)處理的話，結(jié)果往往是好的。但是，心包填塞是可以再次反復(fù)出現(xiàn)的。第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心包填塞治療1、處理病因。2、補(bǔ)液，以保持正常血壓。3、升壓藥可以支持病人的生命，直到積液被排出。4、供氧能夠通過(guò)減少組織對(duì)血流要求，從而降低心臟負(fù)荷。5、避免做機(jī)械通氣和使用β阻滯劑。6、利尿劑和硝酸鹽類是反對(duì)使用的。第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心包填塞治療7、去除心包內(nèi)的液體是解決心包填塞最終的治療手段。8、外科干預(yù)：對(duì)于出血不穩(wěn)定的或再次出現(xiàn)心包填塞的病人，需考慮外科心包開窗術(shù)：即通過(guò)外科方法使得在心包腔和胸膜腔之間形成空間交通。第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心包穿刺術(shù)1、坐位或半臥位。2、常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。以劍突下和心尖部最常用。3、據(jù)報(bào)道，作為緊急完成這一操作，它的相關(guān)死亡率大約4％，而并發(fā)癥率為17％第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心包穿刺術(shù)（劍突下）1、劍突下穿刺途徑是不經(jīng)胸膜的，因此對(duì)于心包穿是安全的。2、16號(hào)或18號(hào)標(biāo)準(zhǔn)針頭，在劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成30°~45°角，朝左肩方向進(jìn)入心包腔后下部。3、據(jù)報(bào)道，作為緊急完成這一操作，它的相關(guān)死亡率大約4％，而并發(fā)癥率為17％第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心包穿刺術(shù)第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心包穿刺術(shù)（心尖部）在左側(cè)第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進(jìn)針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進(jìn)入心包腔。第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心包穿刺術(shù)第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心包穿刺并發(fā)癥

1．肺損傷、肝損傷：最好有超聲心動(dòng)圖定位，選擇合適的進(jìn)針部位及方向，避免損傷周圍臟器。

2．心肌損傷及冠狀動(dòng)脈損傷：選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，術(shù)前用超聲心動(dòng)圖定位，測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度，同時(shí)緩慢進(jìn)針。

3．心律失常：穿刺針損傷心肌時(shí)，可以出現(xiàn)心律失常。術(shù)中應(yīng)緩慢進(jìn)針，注意進(jìn)針的深度。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化。

4．感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生素。第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心包穿刺注意事項(xiàng)

1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺。穿刺及引流過(guò)程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化。

2．為了避免損傷心肌和血管，最好用套管針進(jìn)行心包穿刺。

3．向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過(guò)程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。

4．穿刺過(guò)程中如出現(xiàn)期前收縮，提示可能碰到了心肌，要及時(shí)外撤穿刺針。第二十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心包穿刺注意事項(xiàng)5．引流液有血時(shí)，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體很快凝固，則提示損傷了心肌或動(dòng)脈，應(yīng)立即停止抽液，嚴(yán)密觀察有無(wú)心臟壓塞癥狀出現(xiàn)，并采取相應(yīng)的搶救措施。6．抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜過(guò)大。7．取下空針前應(yīng)夾閉橡膠管，以防空氣進(jìn)入。8．為了防止合并感染，持續(xù)引流時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。如果需要長(zhǎng)期引流，應(yīng)考慮行心包開窗術(shù)等外科處理，并酌情使用抗生素。第二十九頁(yè)，共三十一頁(yè)