腹腔鏡手術(shù)的麻醉1腹腔鏡手術(shù)的麻醉1腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展20世紀(jì)初期：起源20世紀(jì)70年代：婦產(chǎn)科疾病的診斷、治療20世紀(jì)80年代：膽囊切除術(shù)目前：各科手術(shù)廣泛應(yīng)用2腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展20世紀(jì)初期：起源2腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)手術(shù)創(chuàng)傷小術(shù)后恢復(fù)快術(shù)后疼痛減輕住院時(shí)間短住院費(fèi)用低維持內(nèi)環(huán)境較穩(wěn)定3腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)手術(shù)創(chuàng)傷小3腹腔鏡手術(shù)的病理生理改變

影響因素氣腹體位變化主要改變呼吸循環(huán)4腹腔鏡手術(shù)的病理生理改變影響因素主要改變4呼吸影響——通氣改變氣腹橫膈抬高功能殘氣量減少氣道壓力增加通氣血流改變氣腹使胸肺順應(yīng)性減少30%-50%5呼吸影響——通氣改變氣腹橫膈抬高功能殘氣量A氣腹前B氣腹后30minTV(潮氣量）Peak(氣道峰壓)↑50%Pplat（氣道平臺(tái)壓）↑80%C(肺總順應(yīng)性)↓

氣腹前后壓力-容量環(huán)變化6A氣腹前6呼吸影響——PaCO2升高氣腹建立后15~30minPaCO2達(dá)峰并維持此后若出現(xiàn)明顯上升，警惕！圖-7呼吸影響——PaCO2升高氣腹建立后15~30minP呼吸影響——PaCO2升高PaCO2升高的原因1.胸肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致的肺泡通氣量下降

2.二氧化碳通過腹膜快速吸收。處理應(yīng)調(diào)整機(jī)械通氣維持PaCO2在正常范圍（人工氣腹引起的PaCO2升高一般通過增加肺泡通氣量10%～25%即可消除）8呼吸影響——PaCO2升高PaCO2升高的原因8呼吸并發(fā)癥——CO2皮下氣腫形成原因——腹膜外充氣如腎臟、腎上腺手術(shù)，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)等PaCO2與PETCO2上升難以控制處理：暫停手術(shù)操作，排出CO2后以較低氣腹壓手術(shù)。非術(shù)后拔管禁忌，機(jī)械通氣至糾正高碳酸血癥。9呼吸并發(fā)癥——CO2皮下氣腫形成原因——腹膜外充氣9呼吸并發(fā)癥——?dú)庑?，縱隔氣腫，心包氣腫

原因腹腔內(nèi)壓增加，胚胎時(shí)期殘留腔隙，如胸膜腔，心包腔開放。膈肌缺損，食道裂孔薄弱處，胸膜撕裂。肺大泡患者，過度通氣使肺大皰破裂，導(dǎo)致張力性氣胸。10呼吸并發(fā)癥——?dú)庑?，縱隔氣腫，心包氣腫原因10呼吸并發(fā)癥——?dú)庑?，縱隔氣腫，心包氣腫

癥狀胸廓和肺的順應(yīng)性降低，氣道壓升高CO2吸收面積增大，胸膜吸收能力比腹膜強(qiáng)，PaCO2與PETCO2升高。張力性氣胸，心包氣腫，CO下降PETCO2下降11呼吸并發(fā)癥——?dú)庑?，縱隔氣腫，心包氣腫癥狀11呼吸并發(fā)癥——?dú)庑兀v隔氣腫，心包氣腫處理1．停止充氣。2．調(diào)整通氣設(shè)置，糾正低氧血癥。3．給與PEEP。4．盡可能降低IAP。5．與外科醫(yī)生保持溝通。6．盡量避免胸穿，排氣后30-60min氣胸大多自行緩解。注意：肺大泡引發(fā)的張力性氣胸，禁止使用PEEP，必須進(jìn)行胸腔引流術(shù)

12呼吸并發(fā)癥——?dú)庑?，縱隔氣腫，心包氣腫處理12呼吸并發(fā)癥——支氣管內(nèi)插管氣腹、頭低位，膈肌向頭側(cè)移位，使氣管隆突也向頭部移動(dòng)，使原位于主氣道的導(dǎo)管進(jìn)入支氣管。氣道壓驟然升高，SaO2下降，PaCO2升高。

13呼吸并發(fā)癥——支氣管內(nèi)插管氣腹、頭低位，膈肌向頭側(cè)移位，使氣呼吸并發(fā)癥——?dú)馑?/p>

罕見，但最嚴(yán)重的并發(fā)癥可能原因注入CO2過快，一開始即高流速。維持壓力高。損傷血管床過多或手術(shù)創(chuàng)面大。（CO2經(jīng)破裂的靜脈或靜脈竇，進(jìn)入上下腔靜脈至右心。）多中心研究顯示：部分CO2發(fā)生原因未明。14呼吸并發(fā)癥——?dú)馑ê币?，但最?yán)重的并發(fā)癥14呼吸并發(fā)癥——?dú)馑?/p>

CO2進(jìn)入靜脈系統(tǒng)發(fā)生率高，但引起真正栓塞較少。臨床表現(xiàn)的程度與其急慢性及栓塞的范圍有一定關(guān)系。臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)于麻醉手術(shù)期間或手術(shù)后。臨床表現(xiàn)缺乏特征性15呼吸并發(fā)癥——?dú)馑?5呼吸并發(fā)癥——?dú)馑?/p>

診斷SpO2和PaCO2降低，低氧血癥和高碳酸血癥。（心輸出量降低和呼吸生理死腔量增大）中心靜脈內(nèi)抽出氣體或泡沫性血液（可靠、有創(chuàng)）。16呼吸并發(fā)癥——?dú)馑ㄔ\斷16呼吸并發(fā)癥——?dú)馑–O2氣栓的治療立即停止CO2充氣和終止氣腹。左側(cè)頭低臥位（減少從右心室進(jìn)入肺循環(huán)）純氧通氣過度通氣可中心靜脈或肺動(dòng)脈導(dǎo)管抽氣體外心臟按摩（形成小栓子，易被吸收）體外循環(huán)（巨大氣栓）高壓氧治療（顱內(nèi)氣栓）17呼吸并發(fā)癥——?dú)馑–O2氣栓的治療17腹腔鏡手術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)變化氣腹可使CO（心排出量）降低10-30%。靜脈回心容量減少，前負(fù)荷降低；動(dòng)脈血管阻力增加，后負(fù)荷升高。一般患者可耐受。18腹腔鏡手術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)變化氣腹可使CO（心排出量）降低10-心臟高風(fēng)險(xiǎn)患者的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)心臟高風(fēng)險(xiǎn)患者嚴(yán)重得多ASAIII~IV級(jí)患者或合并心臟病的高危病人對(duì)循環(huán)功能的影響主要體現(xiàn)在動(dòng)脈壓、心排出量和循環(huán)阻力等方面。術(shù)前存在血流動(dòng)力學(xué)異常，氣腹后CO嚴(yán)重下降，甚至引起心跳驟停。術(shù)前應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)容，選用血管活性藥物可減輕血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，改善心臟低排。19心臟高風(fēng)險(xiǎn)患者的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)心臟高風(fēng)險(xiǎn)患者嚴(yán)重得多19局部血流動(dòng)力學(xué)的影響下肢血液潴留CO2對(duì)內(nèi)臟血管有直接擴(kuò)張作用，抵消部分腹內(nèi)壓增加引起的內(nèi)臟血流減少氣腹對(duì)內(nèi)臟循環(huán)的影響沒有重要臨床意義20局部血流動(dòng)力學(xué)的影響下肢血液潴留20腹腔鏡手術(shù)中的心律失常CO2氣腹后引起的高碳酸血癥、交感神經(jīng)興奮及血管中兒茶酚胺分泌增加，血壓升高，導(dǎo)致心肌耗氧量增加誘發(fā)心律失常。術(shù)中牽拉腹膜及相關(guān)操作誘發(fā)迷走神經(jīng)張力增高、麻醉過淺，術(shù)前應(yīng)用β-受體阻滯劑及氣腹引起的氣栓可引起心律失常。表現(xiàn)心動(dòng)過速或過緩，室性早搏，甚至室顫、心臟停搏

21腹腔鏡手術(shù)中的心律失常CO2氣腹后引起的高碳酸血癥、交感神腹腔鏡的體位結(jié)腸系膜上的手術(shù)——頭高位結(jié)腸系膜下、盆腔手術(shù)——頭低位頭高位呼吸影響小，循環(huán)影響大頭低位循環(huán)影響小，呼吸影響大注意避免神經(jīng)受壓22腹腔鏡的體位結(jié)腸系膜上的手術(shù)——頭高位22麻醉方法的選擇快速、短效、能解除人工氣腹不適、避免CO2氣腹的生理變化全身麻醉：氣管插管控制呼吸，監(jiān)測(cè)氣道壓、PaCO2，最安全。硬膜外麻醉：阻滯平面廣泛Ｔ4～L5，可用于診斷性檢查，時(shí)間短、手術(shù)小的下腹部手術(shù)局部麻醉：常規(guī)輔以鎮(zhèn)靜，適用于診斷性檢查，輸卵管結(jié)扎術(shù)。少用23麻醉方法的選擇快速、短效、能解除人工氣腹不適、避免CO2氣腹

謝謝24

腹腔鏡手術(shù)的麻醉25腹腔鏡手術(shù)的麻醉1腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展20世紀(jì)初期：起源20世紀(jì)70年代：婦產(chǎn)科疾病的診斷、治療20世紀(jì)80年代：膽囊切除術(shù)目前：各科手術(shù)廣泛應(yīng)用26腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展20世紀(jì)初期：起源2腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)手術(shù)創(chuàng)傷小術(shù)后恢復(fù)快術(shù)后疼痛減輕住院時(shí)間短住院費(fèi)用低維持內(nèi)環(huán)境較穩(wěn)定27腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)手術(shù)創(chuàng)傷小3腹腔鏡手術(shù)的病理生理改變

影響因素氣腹體位變化主要改變呼吸循環(huán)28腹腔鏡手術(shù)的病理生理改變影響因素主要改變4呼吸影響——通氣改變氣腹橫膈抬高功能殘氣量減少氣道壓力增加通氣血流改變氣腹使胸肺順應(yīng)性減少30%-50%29呼吸影響——通氣改變氣腹橫膈抬高功能殘氣量A氣腹前B氣腹后30minTV(潮氣量）Peak(氣道峰壓)↑50%Pplat（氣道平臺(tái)壓）↑80%C(肺總順應(yīng)性)↓

氣腹前后壓力-容量環(huán)變化30A氣腹前6呼吸影響——PaCO2升高氣腹建立后15~30minPaCO2達(dá)峰并維持此后若出現(xiàn)明顯上升，警惕！圖-31呼吸影響——PaCO2升高氣腹建立后15~30minP呼吸影響——PaCO2升高PaCO2升高的原因1.胸肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致的肺泡通氣量下降

2.二氧化碳通過腹膜快速吸收。處理應(yīng)調(diào)整機(jī)械通氣維持PaCO2在正常范圍（人工氣腹引起的PaCO2升高一般通過增加肺泡通氣量10%～25%即可消除）32呼吸影響——PaCO2升高PaCO2升高的原因8呼吸并發(fā)癥——CO2皮下氣腫形成原因——腹膜外充氣如腎臟、腎上腺手術(shù)，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)等PaCO2與PETCO2上升難以控制處理：暫停手術(shù)操作，排出CO2后以較低氣腹壓手術(shù)。非術(shù)后拔管禁忌，機(jī)械通氣至糾正高碳酸血癥。33呼吸并發(fā)癥——CO2皮下氣腫形成原因——腹膜外充氣9呼吸并發(fā)癥——?dú)庑?，縱隔氣腫，心包氣腫

原因腹腔內(nèi)壓增加，胚胎時(shí)期殘留腔隙，如胸膜腔，心包腔開放。膈肌缺損，食道裂孔薄弱處，胸膜撕裂。肺大泡患者，過度通氣使肺大皰破裂，導(dǎo)致張力性氣胸。34呼吸并發(fā)癥——?dú)庑?，縱隔氣腫，心包氣腫原因10呼吸并發(fā)癥——?dú)庑?，縱隔氣腫，心包氣腫

癥狀胸廓和肺的順應(yīng)性降低，氣道壓升高CO2吸收面積增大，胸膜吸收能力比腹膜強(qiáng)，PaCO2與PETCO2升高。張力性氣胸，心包氣腫，CO下降PETCO2下降35呼吸并發(fā)癥——?dú)庑?，縱隔氣腫，心包氣腫癥狀11呼吸并發(fā)癥——?dú)庑?，縱隔氣腫，心包氣腫處理1．停止充氣。2．調(diào)整通氣設(shè)置，糾正低氧血癥。3．給與PEEP。4．盡可能降低IAP。5．與外科醫(yī)生保持溝通。6．盡量避免胸穿，排氣后30-60min氣胸大多自行緩解。注意：肺大泡引發(fā)的張力性氣胸，禁止使用PEEP，必須進(jìn)行胸腔引流術(shù)

36呼吸并發(fā)癥——?dú)庑兀v隔氣腫，心包氣腫處理12呼吸并發(fā)癥——支氣管內(nèi)插管氣腹、頭低位，膈肌向頭側(cè)移位，使氣管隆突也向頭部移動(dòng)，使原位于主氣道的導(dǎo)管進(jìn)入支氣管。氣道壓驟然升高，SaO2下降，PaCO2升高。

37呼吸并發(fā)癥——支氣管內(nèi)插管氣腹、頭低位，膈肌向頭側(cè)移位，使氣呼吸并發(fā)癥——?dú)馑?/p>

罕見，但最嚴(yán)重的并發(fā)癥可能原因注入CO2過快，一開始即高流速。維持壓力高。損傷血管床過多或手術(shù)創(chuàng)面大。（CO2經(jīng)破裂的靜脈或靜脈竇，進(jìn)入上下腔靜脈至右心。）多中心研究顯示：部分CO2發(fā)生原因未明。38呼吸并發(fā)癥——?dú)馑ê币?，但最?yán)重的并發(fā)癥14呼吸并發(fā)癥——?dú)馑?/p>

CO2進(jìn)入靜脈系統(tǒng)發(fā)生率高，但引起真正栓塞較少。臨床表現(xiàn)的程度與其急慢性及栓塞的范圍有一定關(guān)系。臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)于麻醉手術(shù)期間或手術(shù)后。臨床表現(xiàn)缺乏特征性39呼吸并發(fā)癥——?dú)馑?5呼吸并發(fā)癥——?dú)馑?/p>

診斷SpO2和PaCO2降低，低氧血癥和高碳酸血癥。（心輸出量降低和呼吸生理死腔量增大）中心靜脈內(nèi)抽出氣體或泡沫性血液（可靠、有創(chuàng)）。40呼吸并發(fā)癥——?dú)馑ㄔ\斷16呼吸并發(fā)癥——?dú)馑–O2氣栓的治療立即停止CO2充氣和終止氣腹。左側(cè)頭低臥位（減少從右心室進(jìn)入肺循環(huán)）純氧通氣過度通氣可中心靜脈或肺動(dòng)脈導(dǎo)管抽氣體外心臟按摩（形成小栓子，易被吸收）體外循環(huán)（巨大氣栓）高壓氧治療（顱內(nèi)氣栓）41呼吸并發(fā)癥——?dú)馑–O2氣栓的治療17腹腔鏡手術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)變化氣腹可使CO（心排出量）降低10-30%。靜脈回心容量減少，前負(fù)荷降低；動(dòng)脈血管阻力增加，后負(fù)荷升高。一般患者可耐受。42腹腔鏡手術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)變化氣腹可使CO（心排出量）降低10-心臟高風(fēng)險(xiǎn)患者的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)心臟高風(fēng)險(xiǎn)患者嚴(yán)重得多ASAIII~IV級(jí)患者或合并心臟病的高危病人對(duì)循環(huán)功能的影響主要體現(xiàn)在動(dòng)脈壓、心排出量和循環(huán)阻力等方面。術(shù)前存在血流動(dòng)力學(xué)異常，氣腹后CO嚴(yán)重下降，甚至引起心跳驟停。術(shù)前應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)容，選用血管活性藥物可減輕血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，改善心臟低排。43心臟高風(fēng)險(xiǎn)患者的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)心臟高風(fēng)險(xiǎn)患者嚴(yán)重得多19局部血流動(dòng)力學(xué)的影響下肢血液潴留CO2對(duì)內(nèi)臟血管有直接擴(kuò)張作用，抵消部分腹內(nèi)壓增加引