第十六章病情觀察及危重患者的管理一、選擇題（一）A1型題患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，刺激去除后又很快入睡，此時者處于（）嗜睡B.意識模糊C.昏睡D.淺昏迷E.-深昏迷意識完全喪失，對各種刺激均無反應，全身肌肉松弛，深淺反射均消失，此時患者處于（）A.嗜睡B.意識模糊C.昏睡D.淺昏迷E.-深昏迷腦出血并發(fā)腦疝時，瞳孔的變化是（）^雙側(cè)瞳孔變小8.雙側(cè)瞳孔變大。.雙側(cè)瞳孔不等大。.雙側(cè)瞳孔散大固定￡.雙側(cè)瞳孔無變化危重患者護理中首先觀察（）A.意識狀態(tài)的改變B.有無脫水、酸中毒C.T、P、R、BP、瞳孔D.肢體活動情況E.大小便情況護理昏迷患者，下列選項正確的是（）A.測口溫時護士要扶托體溫計B.用王紗布蓋眼以防角膜炎C.保持病室安靜，光線宜暗D.防止患者墜床用約束帶E.每隔3h給患者鼻飼流質(zhì)2h正常瞳孔在自然光線下直徑的范圍是（）A.lmm以下B.1.0~1.5mmC.2~5mmD.5.5~6mmE.6mm以上觀察患者昏迷深淺度的最可靠指標是（）A.生命體征B.瞳孔反應C.肌張力D.皮膚的溫度E.對疼痛刺激的反應胸外心臟按壓頻率為（）A.20~40次/分B.40~60次/分C.60~80次/分D.80~100次/分E.100次以上為成人進行人工呼吸時呼吸頻（）A.5~7次/分B.8~10次/分C.11~13次/分D.14~16次/分E.16次/分以上口對口鼻人工呼吸法最適用于（）A.老年患者B.中年女性患者C.牙關緊閉患者D.口腔嚴重損傷患者E.嬰幼兒心臟按壓時，按壓部位及搶救者雙手的擺放是（）A.胸骨中、下1/3交界處，雙手平行疊放B.胸骨中、下1/3交界處，雙手垂直疊放胸骨左緣兩橫指，雙手平行疊放D.胸骨左緣兩橫指，雙手垂直疊放E/心前區(qū)，雙手垂直疊放急性中毒患者，當診斷不明時，應選擇的洗胃液是（）A.1:15000高錳酸鉀B.溫開水或生理鹽水C.牛奶D.3%過氧化氫E.2%~4%碳酸氫鈉吞服強酸、強堿類腐蝕性藥物的患者，切忌進行的護理操作是（）A.D腔護理8.洗胃C.導瀉D.灌腸￡輸液成人洗胃灌注量每次應為（）A,200mlB,300~500mlC.500~800mlD,800~1000mlE,1000~1200ml（二）A2型題趙某，昏迷3天，眼瞼不能閉合，護理眼部首選的措施是（）A.按摩雙眼瞼B.熱敷眼部C.干紗布遮蓋D.滴眼藥水E.用生理鹽水紗布遮蓋患者，女性，誤食滅鼠藥（磷化鋅）中毒，被送入急診室，此時為患者洗胃最好選用（）A.溫開水B.生理鹽水C.2%碳酸氫鈉D.1:15000~1:20000高錳酸鉀液E.4%碳酸氫鈉患者吳某，5min前誤服硫酸，目前患者神志清楚，最好立即給患者（）A.用硫酸鎂導瀉B.用1:15000高錳酸鉀液洗胃C.用1%~4%碳酸氫鈉液洗胃口服碳酸氫鈉E.飲牛奶患者張某，患尿毒癥，護士查房時發(fā)現(xiàn)他表情冷漠，反應遲鈍，這種表現(xiàn)是（）A.意識模糊B.譫妄C.嗜睡D.淺昏迷E.深昏迷（三）A/%型題（19~21題共用題干）黃先生，75歲，已婚男性。在家里突然昏倒，立即被送入醫(yī)院，診斷為腦血管意外。黃色生的妻子告訴護士，黃先生在發(fā)病前，一直自服降壓藥以控制他的高血壓。能夠確定患者的意識狀態(tài)的選項是（）A.角膜反射B.生命體征C.肌腱反射D.疼痛刺激反應E.瞳孔對光反射黃先生意識恢復，但左側(cè)肢體不能自主活動，出現(xiàn)偏癱。當患者的妻子（）詢問患者痊的情況時，護士恰當回答的選項是很難說，但多數(shù)患者至少需要一年以上才能痊愈你好像對是否能恢復過去的生活方式很焦慮。,擔心是否能痊愈是很正常的?？祻托枰獣r問，進程會稍慢一些你有些焦慮是正常的，但沒有辦法可以估計你丈夫的恢復情況不要急，王先生很快就會恢復如常的黃先生逐漸恢復，為鼓勵黃先生自己進食，護士應采用的護理措施是（）A.協(xié)助把筷子和盛食物的餐具放到患者手里B.建議黃太太幫助喂飯，以協(xié)助患者進食將食物和餐具放在方便患者自己拿取的小餐桌上給患者充足的時間，讓他自己慢慢進食E.先給患者喂飯，剩余一部分讓患者自己進食（22-24題共用題干）李某，女，64歲，獨居，近日剛搬進一新公寓。因急性哮喘發(fā)作而急癥入院治療。當患者急癥入院時，護士應協(xié)助其采用的體位是（）A.仰臥位B.頭高足低位C.半坐臥位D.左側(cè)臥位E.頭低足高位患者目前最主要的護理問題是（）A.氣體交換受損B.有窒息的危險。.恐懼D.有體液不足的危險E.潛在的電解質(zhì)紊亂根據(jù)患者的病情，護士下班時最需要交班的內(nèi)容是（）A,患者食欲下降B.患者煩躁不安C.患者尿量增加D.患者呼吸型態(tài)E.患者睡眠不佳二、填空題1護理危重患者時，做好呼吸咳嗽訓練的目的是為了預防發(fā)肺炎。臨床上把成人的體型分為三種，他們、瘦長型和。意識障礙分為嗜睡、昏睡、四種類型。洗胃溶液一般每次用量為將洗胃溶液溫度調(diào)節(jié)到C范圍內(nèi)為宜。應用簡易呼吸器一次擠壓可有ml空氣進入肺內(nèi)，頻率應保持次/分。實施胸外心臟按壓術(shù)時按壓的部位為胸骨1/3交界處，按壓頻率為分鐘至次以上?？诜咄孪次阜ㄒ话氵m用于并且的患者，一般患者位。為幽門梗阻患者洗胃時，宜在飯后h或時進行。常用的呼吸機分為、和混合型。三、名詞解釋洗胃法2.意識障礙3.淺昏迷4.深昏迷5.心肺復蘇6.意識狀態(tài)四、簡答題簡述意識障礙的分類簡述對急救物品管理“五定”制度的基本內(nèi)容。簡述對急?；颊邔嵤┢つw護理的主要內(nèi)容。簡述呼吸、心臟驟停的主要原因。簡述呼吸、心臟驟停的主要臨床表現(xiàn)。簡述CPR的主要目的。簡述胸外心臟按壓的有效指標。簡述洗胃法應用的主要目的。簡述洗胃的注意事項。簡述人工呼吸器應用的主要目的。五、論述題患者小芳，女，22歲，因感情受挫服了安眠藥，被同屋室友發(fā)現(xiàn)，立即將昏迷不醒的小芳送往醫(yī)院，護士及時實施搶救工作。請問：護士為患者選擇哪種合適的洗胃溶液？在洗胃過程中，護士應重點觀察哪些萬面？洗胃過程中若有血性液體流出，護士應采取何種護理措施？患兒，男，6歲，在一家游泳館學游泳，不料溺水，呼吸、心臟搏驟停。救生員立即對其實施心肺復蘇術(shù)。請問：如何正確實施心肺復蘇術(shù)？在實施心肺復蘇術(shù)過程中，應注意哪些問題？如何判斷心肺復蘇術(shù)是否有效？論述對危重患者實施護理的主要內(nèi)容。［參考答案］一選擇題1A2.E3.D4.A5.C6.C7.E8.E9.B10.E11.A12.B13.B14.B15.E16.D17.E18.A19.D20.C21.C22.C23.A24.D二、填空題墜積性2均稱(正力)矮胖(超力)3意識模糊昏迷300-50025-3850016-20中下100清醒合作坐8.46空腹9.定容定壓三、名詞解釋洗胃法：是將胃管插入患者胃內(nèi)，反復注入和吸出一定量的溶液，以沖洗并排除胃內(nèi)容物，減輕或避免吸收中毒的胃灌洗方法。意識障礙：是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。任何原因引起大腦高級神經(jīng)中樞功能損害時，都可出現(xiàn)意識障礙。淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激(如壓迫眶上緣)可有痛苦表情及躲避反應。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。心肺復蘇：是對由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導致呼吸、心跳停搏，必須緊急采取重建和促進心臟、呼吸有效功能恢復的一系列措施。意識狀態(tài):是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，是對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人應表現(xiàn)為意識清晰，反應敏捷、準確，語言流暢、準確，思維合理，情感活動正常，對時間、地點、人物的判斷力和定向力正常。四、簡答題TOC\o"1-5"\h\z答：意識障礙一般可分為：①嗜睡是最輕度的意識障礙。②意識模糊，其程度較嗜睡深。③昏睡，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。④昏迷是最嚴重的意識障礙，按其程度可分為淺昏迷和深昏迷。答：一切急救藥品、器械等設備應經(jīng)常保持齊全，嚴格執(zhí)行'五定”制度，即定數(shù)量品種、定點安置、定人保管、定期消毒滅菌和定期維修。答：加強皮膚護理，做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班，預防壓瘡的發(fā)生。答：包括意外事件、器質(zhì)性心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)病變、手術(shù)和麻醉意外、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、藥物中毒或過敏等。答：突然面色死灰、意識喪失。大動脈搏動消失。⑶呼吸停止。⑷瞳孔散大。皮膚蒼白或發(fā)紺。心尖搏動及心音消失。⑺傷口不出血。但其中以意識突然喪失和大動脈搏動消失這兩項最為重要。答：①通過實施基礎生命支持技術(shù)，建立患者的循環(huán)、呼吸功能；②保證重要臟器的血液供應，盡快促進心跳、呼吸功能的恢復。答：能捫及大動脈(股、頸動脈)搏動，血壓維持在8kPa(60mmHg)以上?？诖?、面色、甲床等顏色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤。室顫波由細小變?yōu)榇执?，甚至恢復竇性心律。瞳孔隨之縮小，有時可有對光反應。呼吸逐漸恢復。昏迷變淺，出現(xiàn)反射或掙扎。答：①解毒：清除胃內(nèi)毒物或刺激物，或用不同灌洗液進行中和解毒。服毒后4~6h內(nèi)洗胃最有效。②減輕胃黏膜水腫：通過洗胃，減輕潴留物對胃黏膜的刺激，減輕胃黏膜水腫、炎癥。答：⑴首先注意了解患者中毒情況，如患者中毒的時間、途徑、毒物種類、性質(zhì)、量等，來院前是否嘔吐。(2)準確掌握洗胃禁忌證和適應證。非腐蝕性毒物中毒，如有機磷、安眠藥、重金屬類、生物堿及食物中毒等可采用洗胃。強腐蝕性毒物(如強酸、強堿)中毒、肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、胸主動脈瘤、近期內(nèi)有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等禁忌洗胃?；颊咄谭娝?、強堿等腐蝕性藥物，禁忌洗胃，以免造成穿孔?？砂瘁t(yī)囑給予藥物或迅速給予物理性對抗劑，如牛奶、豆?jié){、蛋清、米湯等以保護胃黏膜。上消化道潰瘍、食管靜脈曲張、胃癌等患者一般不洗胃，昏迷患者洗胃應謹慎。⑶急性中毒病例，應緊急采用“口服催吐法”，必要時進行洗胃，以減少中毒物的吸收。插管時，動作要輕、快，切勿損傷食管黏膜或誤入氣管。⑷當中毒物質(zhì)不明時，洗胃溶液可選用溫開水或生理鹽水。待毒物性質(zhì)明確后，再采用對抗劑洗胃。⑸洗胃過程中應隨時觀察患者的面色、生命體征、意識、瞳孔變化、口、鼻腔黏膜情況及口中氣味等。洗胃并發(fā)癥包括急性胃擴張、胃穿孔、大量低滲液洗胃致水中毒、水及電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、昏迷患者誤吸或過量胃內(nèi)液體反流致窒息、迷走神經(jīng)興奮致反射性心臟驟停，及時觀察并做好相應的急救措施，并做好記錄。每次灌入量以300~500ml為宜，灌入液量與引出量應平衡。為幽門梗阻患者洗胃時，需記錄胃內(nèi)潴留量，以了解梗阻情況。洗胃宜在飯后4-6h或空腹時進行。注意患者的心理狀態(tài)、合作程度及對康復的信心。⑼洗胃后注意患者胃內(nèi)毒物清除狀況，中毒癥狀有無得到緩解或控制。答：維持和增加機體通氣量；②糾正威脅生命的低氧血癥。五、論述題答：1:15000~1:20000高錳酸鉀。洗胃過程中應隨時觀察：①患者的面色、生命體征、意識、瞳孔變化、口、鼻腔黏膜情況及口中氣味等；②洗出液的性質(zhì)、顏色、氣味、量等。如洗出液呈血性，應立即停止洗胃，并采取相應的急救措施。答：⑴實施心肺復蘇術(shù)的步驟：①檢查患兒，判斷意識及大動脈搏動。②立即呼救。③患兒仰臥位于地上，去枕、頭后仰；解開衣領口、領帶、圍巾及腰帶。③實施胸外心臟按壓術(shù)。⑤打開氣道。⑥人工呼吸。⑦注意在進行急救時各步驟之間的配合。注意事項：①患者仰臥，爭分奪秒就地搶救。②按壓部位要準確，用力合適，以防止胸骨、肋骨壓折。嚴禁按壓胸骨角、劍突下及左右胸部。按壓力要適度，兒童至少為胸部前后徑的三分之一，并保證每次按壓后胸廓回彈。姿勢要正確，注意兩臂伸直，兩肘關節(jié)固定不動，雙肩位于雙手的正上方。為避免心臟按壓時嘔吐物逆流至氣管，患者頭部應適當放低并略偏向一側(cè)。③清除口咽分泌物、異物，保證氣道通暢。人工呼吸頻率8~10次/分，避免過度通氣。與胸外按壓不同步，每次呼吸超過1s，應有明顯的胸廓隆起。④人工呼吸和胸外心臟按壓同時進行，單人施救按壓與呼吸比為30:2；雙人施救15:2；按壓間斷不超過10s，檢查脈搏不應超過10s。判斷心肺復蘇術(shù)有效的指標：①能捫及大動脈(股、頸動脈)搏動，血壓維持8kPa(60mmHg)以上；口唇、面色、甲床等顏色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤;③室顫