皮膚科優(yōu)勢(shì)病種診療方案（2013版）新泰市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科2013年1月5日目錄白瘧（尋常性銀屑?。┰\療方案粉刺（尋常性痤瘡）診療方案蛇串瘡（帶狀皰疹）診療方案白瘧（尋常性銀屑病）診療方案一、概述：銀屑病是一種以皮膚紅斑，表面覆蓋多層銀白色鱗屑為特征的慢性皮膚病。本病屬中醫(yī)“白瘧”范疇，古代文獻(xiàn)又有“十廨”之稱。二、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.2—94）。（1）皮損初為針尖至扁豆大的炎性紅色丘疹，常呈點(diǎn)滴狀分布，迅速增大，表面覆蓋銀白色多層性鱗屑，狀如云母。鱗屑剝離后，可見(jiàn)薄膜現(xiàn)象及篩狀出血，基底浸潤(rùn)，可有同形反應(yīng)。陳舊皮疹可呈錢幣狀、盤狀、地圖狀等。（2）好發(fā)于頭皮、四肢伸側(cè)，以肘關(guān)節(jié)面多見(jiàn)，常泛發(fā)全身。（3）部分病人可見(jiàn)指甲病變，輕者呈點(diǎn)狀凹陷，重者甲板增厚，光澤消失?；蚩梢?jiàn)于口腔、陰部粘膜。發(fā)于頭皮者可見(jiàn)束狀毛發(fā)。（4）起病緩慢，易于復(fù)發(fā)。有明顯季節(jié)性，一般冬重夏輕?？捎屑易迨?。組織病理檢查示表皮角化過(guò)度、角化不全。角層內(nèi)有中性多形核白細(xì)胞堆積棘層增厚。表皮突呈規(guī)則性向下延伸，真皮乳頭水腫呈棒狀，乳頭內(nèi)血管擴(kuò)張，血管周圍有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南一皮膚病與性病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年)。多青壯年發(fā)病。部分發(fā)病或加重常由扁桃體炎或上呼吸道感染誘發(fā)。好發(fā)于頭皮、軀干和四肢伸側(cè)，常對(duì)稱分布，亦有僅局限與某一部位者。典型皮疹為粟粒至綠豆大紅色丘疹、斑丘疹或斑塊，可融合成片，邊界清楚周圍有炎性紅暈，浸潤(rùn)顯著，表面覆蓋厚積的銀白色鱗屑。輕輕刮除鱗屑，可見(jiàn)一層淡紅色半透明薄膜(薄膜現(xiàn)象)；刮除薄膜后出現(xiàn)點(diǎn)狀出血(Auspitz征)。白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血是本病的臨床特征。皮疹形態(tài)多樣，可為點(diǎn)滴狀、錢幣狀、地圖狀、蠣殼狀等。發(fā)生于頭皮者，發(fā)成束狀?？捎兄?趾)甲受累，黏膜損害。(5)臨床分為三期：進(jìn)行期、靜止期、消退期。慢性病程，甚至終生遷延不愈。常冬季復(fù)發(fā)或加重，春夏減輕或消失，亦有與此相反者。組織病理：表皮改突出現(xiàn)較早，主要為角化不全，有時(shí)角質(zhì)層內(nèi)或其下方可見(jiàn)Munro微膿腫。顆粒層變薄或消失。棘層肥厚，表皮嵴延長(zhǎng)。真皮乳頭部血管扭曲擴(kuò)張，輕度增厚。乳頭上方表皮變薄。真皮上部有輕度至中度炎細(xì)胞浸潤(rùn)。(二)證候診斷1、血熱證：新出皮疹不斷增多，迅速擴(kuò)大；皮損潮紅，銀白鱗屑，有篩狀出血，瘙癢，可伴有尿黃，便干。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或白；脈弦滑或數(shù)。2、血燥證：皮損淡紅，干燥脫屑，可伴有皸裂，口干咽燥。舌質(zhì)淡，舌苔少或薄白，脈緩或沉細(xì)。3、血瘀證：皮損肥厚浸潤(rùn)，經(jīng)久不退，顏色暗紅，鱗屑附著緊密，女性可有痛經(jīng)舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑；脈澀或細(xì)緩。三、治療方案（一）中醫(yī)辨證論治1、血熱證治法：涼血解毒。方藥：犀角地黃湯加減，水牛角、丹皮、土茯苓、生槐花、紫草、草河車、生地，白鮮皮，赤芍。加減：夾風(fēng)者，選加荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、威靈仙、全蝎、娛蚣、烏蛇等；夾瘀者，選加丹參、雞血藤等；熱重者，選加白茅根、大青葉；夾濕者，加苦參；夾毒者選加忍冬藤、銀花、地丁、板藍(lán)根、生甘草等；咽痛者，加北山豆根。中成藥：可選用消銀顆粒、復(fù)方青黛膠囊、清開(kāi)靈口服液（顆粒）等。2、血燥證治法：養(yǎng)血解毒。方藥：當(dāng)歸飲子加減。丹參、當(dāng)歸、生地、麥冬、元參、雞血藤。加減：熱重者，選加銀花、赤芍、紫草、天花粉；夾毒者，選加草河車、土茯苓、蜂房、大青葉、白花蛇舌草、甘草；夾瘀者，選加桃仁、紅花、川芎；燥甚者、選加麻仁、天冬；夾風(fēng)者，選加荊芥、防風(fēng)、白鮮皮、烏蛇、威靈仙、全蝎、蜈蚣等；陽(yáng)虛者，選加細(xì)辛、附子等：脾虛者，選加黃芪、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)等。中成藥：可選用四物合劑、六味地黃丸等。3、血瘀證治法：活血解毒。方藥：桃紅四物湯加減，白花蛇舌草、莪術(shù)、鬼箭羽、紅花、雞血藤、桃仁、丹參、當(dāng)歸、川芎。加減：熱重者，選加大青葉、紫草；夾瘀者，選加赤芍、三棱；夾燥者，選加生地、麻仁、元參；咽痛者，選加北豆根；夾濕者、選加苦參、虎杖、陳皮。夾風(fēng)者，芥、防風(fēng)、白鮮皮、烏蛇、威靈仙、全蝎、蜈蚣等；氣虛者，加黃芪等；陽(yáng)虛，細(xì)辛、附子等；脾虛者，選加黃芪、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)等。中成藥：可選用大黃蟄蟲丸（膠囊）、血府逐瘀丸（膠囊）等。（二）中醫(yī)外治法1、中藥濕敷：用于血熱證，皮損色紅者。選取清熱涼血、燥濕解毒中藥按3%?10%比例加水煎湯待涼，以8層紗布浸濕后貼敷患處，每次20?40分鐘，每日1?2次。2、中藥浸浴：適用于血燥證、血瘀證，皮損色暗或淡，鱗屑較厚者。給予麥麩浴，每次20?40分鐘，隔日1次。3、智能中藥熏蒸治療儀：血瘀證癥患者，我們給予活血化瘀中藥，進(jìn)行熏蒸治療，每次20分鐘，隔日1次。4、中藥擦劑；根據(jù)病情選用清熱解毒、潤(rùn)膚止癢等中藥擦劑外涂患處，以安撫為主，避免刺激，每日2次。（三）針灸療法1、體針聯(lián)合半導(dǎo)體激光照射：取大椎、曲池、合谷、血海、三陰交、陶道、肩胛風(fēng)、肝俞、脾俞等穴位采用瀉法。留針20?30分鐘，每日或隔日1次。同時(shí)應(yīng)用半導(dǎo)體激光留針處照射10分鐘。進(jìn)行期禁用，使用時(shí)注意有無(wú)同形反應(yīng)。2、拔罐：進(jìn)行期禁用。適用于肌膚豐厚處，皮損肥厚、頑固經(jīng)久不退者?？刹捎米吖薤煼?，拔罐時(shí)先在所拔部位的皮膚或罐口上，涂一層凡士林等潤(rùn)滑劑，再將罐拔住。然后醫(yī)者用右手握住罐子，向上、下或左、右需要拔的部位，往返推動(dòng)，至所拔部位的皮膚紅潤(rùn)、沖血，甚或瘀血時(shí)，將罐起下。每口或隔日1次。3、窄譜UVB照射：皮損面積較大患者采用德國(guó)進(jìn)口窄譜UVB全身照射，起始劑量0.4J/平方厘米，根據(jù)患者照射后皮膚反映情況，逐次增加劑量，一般每次增加0.05-0.1〃平方厘米，隔日一次。其他療法：根據(jù)病情選擇、PUVA、高能紫外光照射、準(zhǔn)分子激光、低頻治療儀、中頻治療儀、光電治療儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀等進(jìn)行治療。護(hù)理1、飲食：一般給予普食，少食油膩食物，忌食酒類、辛辣刺激性發(fā)動(dòng)風(fēng)之品。2、情緒調(diào)理：勤與患者溝通，可采用傾聽(tīng)、安慰病人的方法，避免急躁不安情緒，忌怒，心情舒暢，保持良好情緒。3、健康指導(dǎo)：向患者講解本病特點(diǎn)、治療過(guò)程、用藥常識(shí)、預(yù)防復(fù)發(fā)措施及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者生活規(guī)律，起居有常，合理調(diào)配飲食，戒煙戒酒，避免外傷和濫用藥物，以防本病復(fù)發(fā)。并對(duì)患者特別強(qiáng)調(diào)勿相信偏方，很多患者因使用偏方后導(dǎo)致病情加重，使患者對(duì)本病的治療有清晰的認(rèn)識(shí)。四、注意事項(xiàng)1、并發(fā)癥處理尋常型白瘧若伴有繼發(fā)感染，宜予以抗生素抗感染治療，進(jìn)展期白瘧除中藥外，可給予維甲酸制劑。特殊型白瘧全身泛發(fā)膿皰型、紅皮病型，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療。關(guān)節(jié)型白瘧因伴有骨質(zhì)破壞，故需早期應(yīng)用慢作用藥，如甲氨喋吟，磺胺硫氮毗啶等。2、飲食忌辛辣食物、牛、羊肉和酒。3、急性進(jìn)行期患者局部皮損避免應(yīng)用刺激性強(qiáng)的外用藥。4、注意冷暖調(diào)攝，加強(qiáng)鍛煉，提高機(jī)體免疫力，防止感冒。五、難點(diǎn)分析及解題思路銀屑病是一種頑固且易復(fù)發(fā)的皮膚病。給病人帶來(lái)極大的身心痛苦，臨床醫(yī)生頗感棘手。多年對(duì)本病進(jìn)行了大量研究，人力物力都投入不少，但仍有諸多問(wèn)題沒(méi)有突破。難點(diǎn)之一：病因方面銀屑病的病因尚未清楚，目前認(rèn)為，銀屑病是遺傳因素與環(huán)境因素等多種因素相互作用的多基因遺傳病，通過(guò)免疫介導(dǎo)的共同路徑最后引起角質(zhì)形成細(xì)胞發(fā)生增殖。但迄今為止，對(duì)于其發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論。難點(diǎn)之二：治療方面銀屑病的治療進(jìn)展是我們極為關(guān)注的問(wèn)題。目前西醫(yī)治療用藥為抗腫瘤藥物、免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇激素、抗生素類、維生素類藥物等。部分藥物療效好，但存在極大毒副作用而臨床無(wú)法推廣用之。中醫(yī)治療本病辨病與辨證結(jié)合，分型與分期兼顧，臨床確有一批療效甚好的驗(yàn)方、復(fù)方，但療效緩慢，療程長(zhǎng)，且緩解病情者多。總之，本病的治療缺乏特效藥，沒(méi)有根治手段。難點(diǎn)之三：復(fù)發(fā)問(wèn)題銀屑病不是不治之癥，不是沒(méi)有治愈的可能性，我們所采用的治療方案能很快能夠達(dá)到臨床治愈，但目前還沒(méi)有一種治療方法能夠預(yù)防銀屑病的復(fù)發(fā)。這是本病難點(diǎn)中的難點(diǎn)?；谝陨系膯?wèn)題，我們今后研究需要有一定的針對(duì)性：①進(jìn)一步對(duì)本病的病因病機(jī)深入研究，只有對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制有清晰的認(rèn)識(shí)，才有可能找到治療上和預(yù)防復(fù)發(fā)的突破。②走中西醫(yī)結(jié)合的道路，揚(yáng)長(zhǎng)避短，取西藥見(jiàn)效快的特點(diǎn)與中藥療效滿意、安全無(wú)副作用等有機(jī)結(jié)合，研制一批安全特效的藥物，同時(shí)對(duì)目前療效肯定的中藥驗(yàn)方、復(fù)方進(jìn)行系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)研究，了解其作用機(jī)制。③用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的觀點(diǎn)防治認(rèn)識(shí)教育基礎(chǔ)上，將生物、心理、社會(huì)三方面的因素有機(jī)結(jié)合，重視心理因素在本病的發(fā)病加重及復(fù)發(fā)中的作用，醫(yī)患合作，給患者更多關(guān)心和理解，解除思想顧慮，避免精神緊張，合理安排生活，注意飲食調(diào)節(jié)，工作量力而行。治療上要采取針對(duì)性防范性措施，避免感染因素，避免用藥不當(dāng)、不慎而造成紅皮病或膿皰型銀屑病等的發(fā)生，合理恰當(dāng)用藥，力求簡(jiǎn)單有效，仔細(xì)觀察病情，避免誘發(fā)因素。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者即使在臨床治愈后，其實(shí)驗(yàn)室檢查亦存在異常，如免疫方面仍存在表皮內(nèi)免疫復(fù)合物沉積；皮膚損害消退處的微循環(huán)雖有改善，但仍未恢復(fù)正常；電鏡發(fā)現(xiàn)治愈病例個(gè)別棘細(xì)胞核仍較大，線粒體聚集仍存在，線粒體嵴模糊。所有這些都說(shuō)明經(jīng)過(guò)臨床治愈的病例，表皮組織的顯微結(jié)構(gòu)仍保留著治療前病變細(xì)胞的特點(diǎn)，表明表皮細(xì)胞尚未完全恢復(fù)正常，這可能是本病易復(fù)發(fā)的重要原因之一。很多患者長(zhǎng)期口服中藥湯劑，不能堅(jiān)持長(zhǎng)期服用，依從性差，我們?cè)谂R床治愈后，給予患者自制中藥膠囊制劑，鞏固治療2?3個(gè)月，防止停藥后病情復(fù)發(fā)，也有效的加長(zhǎng)了患者的緩解期。六、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、以皮損嚴(yán)重程度在治療前后的積分變化來(lái)判斷療效，分4級(jí)判定。計(jì)算公式：（尼莫地平法）為：療效指數(shù)（n）=［（治療前積分一治療后積分）療前積分］X100%臨床痊愈：皮損基本消退，臨床癥狀消失，nN95%。顯效：皮損大部分消退，臨床癥狀明顯減輕，95%>nN70%。有效：皮損部分消退，臨床癥狀有所改善，70%>nN50%。無(wú)效：皮損消退不明顯，臨床癥狀未減輕或反而惡化，n<50%。2、以皮損癥候評(píng)分在治療前后的積分變化來(lái)判斷療效，分4級(jí)判定。計(jì)算公式：（尼莫地平法）為：療效指數(shù)（n）=［（治療前積分一治療后積分）/治療前積分］X100%。臨床痊愈：皮損全部消退，臨床癥狀消失，證候積分減少95%。顯效：皮損大部分消退，臨床癥狀明顯減輕，95%>證候積分減少N70%。有效：皮損部分消退，臨床癥狀有所改善，70%>證候積分減少N50%。

無(wú)效：皮損消退不明顯，臨床癥狀未減輕或反而惡化，證候積分減少不足50%。評(píng)價(jià)方法1、皮損嚴(yán)重程度評(píng)分一PASI評(píng)分(表1)表1：PASI評(píng)分表鱗屑(D)浸潤(rùn)⑴紅斑(E)皮損面積(%)0無(wú)表面無(wú)鱗屑可見(jiàn)皮損與正常皮膚平齊無(wú)紅斑可見(jiàn)01輕度部分皮損表面上覆有鱗屑，以細(xì)微的鱗屑為主皮損輕微高于正常皮膚表面呈淡紅色<102中等度大多數(shù)皮損表面完全或不完全覆有鱗屑，鱗屑呈片狀中等度隆起，斑塊的邊緣為圓或斜坡形紅色10?293重度幾乎全部皮損表面覆有鱗屑，鱗屑較厚呈層皮損肥厚，隆起明顯深紅色30?494極重度全部皮損表面均覆有鱗屑，鱗屑很厚堆積皮損高度增厚，隆起極為明顯紅色極深50?69570?89690?100PASI評(píng)分=頭部面積分X頭部嚴(yán)重程度分(D+I+E)X0.1+上肢面積分X上肢嚴(yán)重程度分(D+I+E)X0.2+軀干面積分X軀干嚴(yán)重程度分(D+I+E)X0.3+下肢面積分X下肢嚴(yán)重程度分(D+I+E)X0.4

2、中醫(yī)證候的改善，采用中醫(yī)主要臨床癥狀評(píng)估量表（表2）評(píng)價(jià)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002年）制定。證型中醫(yī)主要臨床癥狀0分3分5分7分血熱八、、證皮疹顏色無(wú)紅斑可見(jiàn)呈淡紅色紅色深紅色皮疹灼熱感無(wú)灼熱感自覺(jué)輕度灼熱感自覺(jué)局部灼熱難耐自覺(jué)灼熱感較著瘙癢程度無(wú)瘙癢輕度瘙癢瘙癢輕，少量搔抓但不影響睡眠瘙癢嚴(yán)重，多數(shù)搔抓影響睡眠心煩易怒程度無(wú)癥狀偶有發(fā)生常有發(fā)生，易緩解常有發(fā)生，不易緩解血燥證鱗屑程度表面無(wú)鱗屑可見(jiàn)部分皮損表面上覆有鱗屑，以細(xì)微的鱗屑為主大多數(shù)皮損表面完全或不完全覆有鱗屑，鱗屑呈片狀幾乎全部皮損表面覆有鱗屑，鱗屑較厚呈層瘙癢程度無(wú)瘙癢輕度瘙癢瘙癢輕，少量搔抓但不影響睡眠瘙癢嚴(yán)重，多數(shù)搔抓影響睡眠口干舌燥程度無(wú)癥狀輕度口干常有發(fā)生，易緩解常有發(fā)生，不易緩解血瘀證皮疹顏色無(wú)紅斑可見(jiàn)呈淡紅色深紅色暗紅色皮疹浸潤(rùn)程度皮損與正常皮膚平齊皮損輕微高于正常皮膚表面。中等度隆起，斑塊的邊緣為圓或斜坡形皮損高度增厚，隆起極為明顯瘙癢程度無(wú)瘙癢輕度瘙癢瘙癢輕，少量搔抓但不影響睡眠瘙癢嚴(yán)重，多數(shù)搔抓影響睡眠舌下絡(luò)脈不明顯曲張，青紫偶見(jiàn)曲張，青紫較著曲張粗脹，紫黑粉刺(尋常性痤瘡)診療方案一、概述：粉刺是一種發(fā)生于毛囊皮脂腺的慢性炎癥，多發(fā)生于青年男女。皮損丘疹如刺，可擠出白色粹米樣粉汁，故稱之。相當(dāng)于西醫(yī)的“痤瘡”，俗稱“青春痘”。二、診斷疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)推》(ZY/T001.8-94)。主要癥狀：初期在毛囊口，呈現(xiàn)大米粒大小紅色丘疹，亦可演變成為膿皰。此后可形成硬結(jié)樣白頭粉刺或黑頭粉刺，嚴(yán)重病例可形成硬結(jié)性囊腫。次要癥狀：多發(fā)于男女青春期之面部及胸背部，常伴有皮脂溢出。病程較長(zhǎng)，青春期過(guò)后，多數(shù)可自然減輕。具備主癥，1個(gè)次癥，結(jié)合病程即可確診2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南一皮膚病與性病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年)。一般青春期開(kāi)始發(fā)病，呈慢性經(jīng)過(guò)。發(fā)于面部、上胸及背部等皮脂腺發(fā)達(dá)部位。皮損為白頭黑頭粉刺、毛囊性紅丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫和疤痕，常伴有皮脂溢出。證候診斷1、肺經(jīng)風(fēng)熟證：黑頭或白頭粉刺，紅色丘疹，可伴少量小膿皰，或有癢痛?？砂橛锌谑?、便秘。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。2、脾胃濕熱證；皮膚油膩，以疼痛性丘疹和膿皰為主，或有結(jié)節(jié)。可伴有口臭，便秘、尿赤。舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈滑。3、痰瘀互結(jié)證：皮損主要為結(jié)節(jié)及囊腫，反復(fù)發(fā)作，容易形成疤痕。可伴有大便干結(jié)，舌質(zhì)暗，或有瘀斑或瘀點(diǎn)，苔膩，脈弦滑。4、沖任不調(diào)證：女性患者，月經(jīng)前皮疹加重，皮疹多發(fā)于口周或下頜，或伴月經(jīng)前后不定期，經(jīng)前乳房、小腹脹痛，舌紅，脈細(xì)或弦。三、治療方案（一）中醫(yī)辨證論治1、肺經(jīng)風(fēng)熱證治法：疏風(fēng)清肺。方藥：枇杷清肺飲加減。枇杷葉、桑白皮、黃苓、赤芍、焦梔子、蒲公英、野菊花、雙花等。加減：便秘加牛蒡子，皮膚油膩加側(cè)柏葉、生山楂、荷葉、白蒺藜等，皮凌霄花、生地、丹皮、紫草等。中成藥：梔子金花丸等。2、脾胃濕熱證治法：清熱利濕。方藥：茵陳蒿湯合瀉黃散加減。茵陳、石膏、梔子、藿香、防風(fēng)、赤芍、蒼術(shù)、黃苓、黃連、生苡仁、生甘草等。加減：皮疹疼痛明顯加蒲公英、地丁，膿皰較多加紫花地丁10g、敗醬草15g；秘加大黃，皮膚油膩加側(cè)柏葉、生山楂、澤瀉等，瘙癢加苦參、白鮮皮、地膚子等。中成藥：連翹敗毒丸、金花消痤丸等。3、痰瘀互結(jié)證治法：化瘀散結(jié)。方藥：海藻玉壺湯合桃紅四物湯加減。夏枯草、半夏、陳皮、海藻、生連翹、浙貝母、黃苓、桃仁、赤芍、皂角刺等。加減：皮疹疼痛加蒲公英、地丁等，膿皰較多者加紫花地丁、敗醬草等，伴囊腫成膿難消者加玄參等。中成藥：大黃蟄蟲丸、小金丸、丹參酮膠囊等。沖任不調(diào)型治法：調(diào)理沖任。方藥：二仙湯合知柏地黃丸加減，黃柏、知母、丹皮、生地、澤瀉、仙靈脾、香附、郁金、白花蛇舌草等。加減：膿皰較多加紫花地丁、敗醬草，皮膚油膩加側(cè)柏葉、生山楂、澤瀉等，口干舌燥加二至丸，失眠多夢(mèng)加柏子仁、合歡皮，伴結(jié)節(jié)囊腫加三棱、莪術(shù)、夏枯草、浙貝、皂刺等。（二）外治法1、中藥面膜：辨證選取清熱解毒、化瘀散結(jié)類中藥研細(xì)末，用水調(diào)成糊狀涂于面部。2、中藥外洗：辨證選取清熱解毒、化瘀散結(jié)類中藥適量煎水外洗。3、中藥外搽：顛倒散或如意金黃散或賽金化毒散用水或花露調(diào)成糊狀外用。4、中藥熏蒸：辨證選取清熱解毒、化瘀散結(jié)類中藥熏蒸，可選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀進(jìn)行治療。5、剔痤清瘡：常規(guī)消毒結(jié)節(jié)囊腫后，清除表面或囊腫內(nèi)膿分泌物。6、中藥離子導(dǎo)入。取適量清熱解毒類中藥研細(xì)末，采用超聲波離子導(dǎo)入局部。7、負(fù)離子噴霧：清潔面部后用紫外線負(fù)離子噴霧機(jī)蒸面。（三）針灸治療：體針、耳針、刺絡(luò)拔罐、火針等。可選用尋常痤瘡的圍刺結(jié)合耳穴貼壓治療技術(shù)、火針治療結(jié)節(jié)性囊腫性痤瘡技術(shù)。（四）其他療法1、自血療法：適用于病程長(zhǎng)，皮疹重，藥物治療欠佳者?？蛇x足三里、曲池、三陰交、血海等穴位注射，每穴注射lml左右，每周1次。可選用自血穴位注射配合放血療法治療痤瘡技術(shù)。2、物理治療：可選用紅光、藍(lán)光、光動(dòng)力療法、強(qiáng)脈沖激光、點(diǎn)陣激光、C02激光、E光治療、Clear—Touch光子治療、射頻等治療。我科采取紅藍(lán)光治療。3、微晶磨削、藥物離子導(dǎo)入法、超聲霧化、皮損內(nèi)注射等。四、注意事項(xiàng)1、每日1一2次用溫水、硫磺肥皂洗臉。2、禁止用手?jǐn)D壓皮疹，以防繼發(fā)感染及瘢痕形成。3、不食或少食油膩、辛辣之品及甜食，多吃新鮮蔬菜及水果。4、保持大便通暢。5、并發(fā)癥處理（1）臨床表現(xiàn)以感染為主，尤以面部皮損伴有膿腫形成者,應(yīng)加用抗生素抗感染治療。（2）顏面皮脂分泌多而皮損伴有結(jié)節(jié)、囊腫者，宜中西醫(yī)結(jié)合治療。（3）嚴(yán)重病例，伴有月經(jīng)不調(diào)的女性患者，可采用性激素類藥物治療。五、難點(diǎn)分析及解題思路痤瘡的診斷不困難，在治療上的難點(diǎn)主要有痤瘡的復(fù)發(fā)和女病人月經(jīng)前皮疹增多加重以及重癥痤瘡的治療。難點(diǎn)之一：痤瘡的復(fù)發(fā)痤瘡是主要由性腺內(nèi)分泌功能失調(diào)所致的皮膚病。而內(nèi)分泌的失調(diào)又與人的情緒、精神狀態(tài)、飲食不節(jié)、工作學(xué)習(xí)過(guò)于緊張等因素有關(guān)。所以要防止痤瘡的復(fù)發(fā)，除了用藥治療以外，還必須十分注意精神情緒、飲食生活的調(diào)理。大部分女性病人痤瘡的復(fù)發(fā)又跟月經(jīng)不調(diào)有關(guān)一所以女性病人有月經(jīng)不調(diào)者.更應(yīng)在月經(jīng)前后服藥調(diào)理，連續(xù)3個(gè)月至半年，以達(dá)到痤瘡不復(fù)發(fā)或減少?gòu)?fù)發(fā)目的。如果是已婚女性痤瘡伴有月經(jīng)不調(diào)者，亦可選擇西藥達(dá)英-35進(jìn)行治療，可以起到既調(diào)節(jié)月經(jīng)又治療痤瘡的作用。難點(diǎn)之二：重癥痤瘡的治療所謂重癥痤瘡是指以結(jié)節(jié)、囊腫、膿皰、瘢痕疙瘩為主要皮損的痤瘡，又稱聚合性痤瘡，處理得不好，可嚴(yán)重影響面部的美觀，給患者的精神心理帶來(lái)很大的創(chuàng)傷。對(duì)這類病人首先要做必要的檢查，排除內(nèi)分泌系統(tǒng)的器質(zhì)性病變。治療上應(yīng)以中醫(yī)為主，中西醫(yī)結(jié)合；內(nèi)治為主，內(nèi)外結(jié)合；治本為主，標(biāo)本兼顧。中醫(yī)治療應(yīng)重在化瘀清熱，消痰散結(jié)。常用藥如桃仁、紅花、牡丹皮、丹參、蒲公英、連翹、郁金、浙貝母、玄參、海藻、昆布等。外敷四黃膏、金黃膏等。亦可用丹參注射液穴位注射或靜脈滴注。西醫(yī)治療可主要選用抗生素如紅霉素、四環(huán)素、克林霉素。滅滴靈和安體舒通、維生素B6聯(lián)合應(yīng)用對(duì)治療聚合性痤瘡有較好療效。一般宜連續(xù)服1個(gè)月。以后視情況減量再服1?2個(gè)月。六、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002年）。1、疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)按尼莫地平法計(jì)算，以皮疹消退率作為疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)。皮疹消退率=（治療前皮疹總評(píng)分一治療后皮疹總評(píng)分）/治療前皮疹總評(píng)分。痊愈：皮疹消退率N95%顯效：95%＞皮疹消退率N70%，或疾病嚴(yán)重程度減低2度以上好轉(zhuǎn)：70%＞皮疹消退率N30%，或疾病嚴(yán)重程度減低l度以上無(wú)效：皮疹消退率＜30%，或皮疹反見(jiàn)增多2、中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)（皮損加其他癥狀）按尼莫地平法計(jì)算，以皮疹加其他癥狀評(píng)分的總降低率作為中醫(yī)證候療效判定標(biāo)—痊愈：總評(píng)分降低率N95%。顯效：95%＞總評(píng)分降低率N70%好轉(zhuǎn)：70%＞總評(píng)分降低率N30%無(wú)效：總評(píng)分降低率＜30%(二)評(píng)價(jià)方法1、皮疹評(píng)分方法：(1)皮疹類型0分：無(wú)；2分：僅見(jiàn)粉刺4分：粉刺、丘疹、膿皰并見(jiàn)6分：粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)并見(jiàn)8分：粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫并見(jiàn)(2)皮疹數(shù)量0分：無(wú)；2分：＜30分4分：31-50個(gè)6分：＞50個(gè)8分：＞100個(gè)2、其他癥狀評(píng)分方法：皮疹癢痛0分：無(wú)1分：有顏面色紅0分：無(wú)1分：有口渴喜飲0分：無(wú)1分：有尿黃0分：無(wú)1分：有便秘0分：無(wú)1分：有蛇串瘡(帶狀皰疹)診療方案一、概述：蛇串瘡相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的帶狀皰疹，是由病毒感染所引起的一種急性皰疹性皮膚病?？砂l(fā)生任何部位。多見(jiàn)于腹部。常沿一定的神經(jīng)部位分布。二、診斷(一)疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)》(ZY/T001.2—94)。皮損多為綠豆大小的水皰，簇集成群，皰壁較緊張，基底色紅，常單側(cè)分排列成帶狀。嚴(yán)重者，皮損可表現(xiàn)為出血性，或可見(jiàn)壞疽性損害。皮損發(fā)于頭面部者，病情往往較重。皮疹出現(xiàn)前，常先有皮膚刺痛或灼熱感，可伴有周身輕度不適、發(fā)熱。自覺(jué)疼痛明顯，可有難以忍受的劇痛或皮疹消退后遺疼痛。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南一皮膚病與性病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年)。發(fā)疹前可有疲倦、低熱、全身不適、食欲不振等前驅(qū)癥狀?；继幱猩窠?jīng)痛，皮膚感覺(jué)過(guò)敏。好發(fā)部位是肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)、臂叢神經(jīng)及坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚。皮疹為紅斑上簇集性粟粒至綠豆大水皰，皰液常澄清。(5)皮疹常單側(cè)分布，一般不超過(guò)軀體中線。病程有自限性，約2?3周，愈后可留色素改變，發(fā)生壞死潰瘍者可留瘢痕。頭面部帶狀皰疹可累及眼耳部，引起皰疹性角膜結(jié)膜炎或面癱等。(二)證候診斷肝經(jīng)郁熱證：常見(jiàn)于本病的急性期。皮損鮮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛，口苦咽十，煩躁易怒，大便干或小便黃。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或黃厚，脈弦滑數(shù)。脾虛濕蘊(yùn)證：皮損顏色較淡，皰壁松弛，伴疼痛，口不渴，食少腹脹，大便時(shí)澹。舌質(zhì)淡，舌苔自或白膩，脈沉緩或滑。氣滯血瘀證：常見(jiàn)于后遺神經(jīng)痛期。皮疹消退后局部疼痛不止。舌質(zhì)暗有瘀斑，苔白，脈弦細(xì)。三、治療方案(一)中醫(yī)辨證論治肝經(jīng)郁熱證治法：清利濕熱，解毒止痛。方藥：龍膽瀉肝湯加減，炒龍膽草、梔子、黃苓、生地、大青葉、生甘草、澤瀉、延胡索、車前子、柴胡、當(dāng)歸等。中成藥：龍膽瀉肝丸、清開(kāi)靈口服液(顆粒)、板藍(lán)根顆粒等。脾虛濕蘊(yùn)證治法：健脾利濕，佐以解毒。方藥：除濕胃苓湯加減，白術(shù)、厚樸、炒苡仁、陳皮、茯苓、板藍(lán)根、延胡索、車前子、澤瀉、生甘草等。以上二型加減：發(fā)于頭面部者，可選加荊芥、防風(fēng)、薄荷、連翹、大青葉等；發(fā)于上肢者，可加片姜黃；發(fā)于胸部者，可加瓜萎；發(fā)于腹部者，可加陳皮、厚樸；發(fā)于下腹部者，可加川楝子；發(fā)于下肢者，可加牛膝；水皰呈血性者，可加丹皮、白茅根；繼發(fā)感染者，可加金銀花、蒲公英；大便秘結(jié)者，可加川大黃；年老體虛者，可加黃芪。3、氣滯血瘀證治法：行氣活血，消解余毒。方藥：活血散瘀湯加減，雞血藤、鬼箭羽、紅花、桃仁、延胡索、川楝子、木香、陳皮、絲瓜絡(luò)、忍冬藤等。加減：余毒未清的加黃苓、板藍(lán)根；體實(shí)者加大黃破瘀；年老體弱者加黃芪、太子參以扶助正氣；陰虛者加元參、麥冬、龜板、白芍、當(dāng)歸；睡眠欠安者，給予生牡蠣、首烏藤；疼痛甚者，加全蝎、地龍。中成藥：血府逐瘀丸（膠囊）、元胡止痛膠囊、大黃蟄蟲丸等。（二）外治法清創(chuàng)：水皰、大皰給予抽吸皰液，膿皰給予清創(chuàng)處理，清創(chuàng)后以郵票法在皰疹處貼慶大霉素浸泡的紗布，然后照半導(dǎo)體激光。中藥濕敷：紅斑。水皰、滲出皮疹給予清熱解毒中藥煎水濕敷或是用復(fù)方黃柏液濕敷。中藥散劑：水皰、糜爛、滲出皮損處外用清熱解毒之中藥散劑直接外涂，或以中藥油調(diào)敷，或外用濕潤(rùn)燒傷膏。水皰糜爛者用自擬帶狀皰疹散（龍骨、牡蠣、乳香、沒(méi)藥各等分研細(xì)末）涂布。中藥油劑或軟膏：干燥皮損外用中藥油或濕潤(rùn)燒傷膏。（三）針灸治療1、刺絡(luò)拔罐：發(fā)病初期，用三棱針在至陽(yáng)穴或阿是穴或龍頭、龍尾點(diǎn)刺放血，當(dāng)即用玻璃火罐采用閃火法將其置于皮疹處，隔日1次，連續(xù)治療3?5次。2.循經(jīng)取穴：用于帶狀皰疹后期及后遺神經(jīng)痛。常規(guī)消毒后，在皮損發(fā)病部位相應(yīng)經(jīng)絡(luò)取穴針刺，針刺入后留針半小時(shí)，每日1次。火針療法：取局部阿是穴。局部酒精常規(guī)消毒，將中粗火針燒紅燒透后，速刺法，點(diǎn)刺皰疹的頭、中、尾部。不留針，深度2—3分。或可加入火罐以去除淤血。較大水皰可用火針點(diǎn)破，使液體流出。復(fù)以干棉球擦拭。每周2—3次，5次為一療程。至陽(yáng)穴埋元利針?lè)ǎ哼m用于帶狀皰疹急性期疼痛的患者，證候?qū)儆诟谓?jīng)郁熱