老年綜合評估門診在老年人健康管理中的作用LaiBei;ZhangJie;ShiHong【摘要】隨著我國進入老齡化社會，老年人口迅速增多，老年人的健康已經(jīng)成為全民健康的重要組成部分.增齡所致的器官功能變化，老年人常見的共病、老年綜合征、精神心理以及社會角色的變化，使老年人的軀體功能也隨之發(fā)生著改變，逐漸造成衰弱、甚至失能.老年綜合評估(CGA)多維度地評估老年人整體健康水平，旨在及時盡早發(fā)現(xiàn)老年人存在的健康相關(guān)問題和風險,給予合理干預(yù)，減慢衰弱的發(fā)生，延緩老年人的失能.老年綜合評估門診是老人進行CGA的場所之一，是老年人健康管理的重要組成部分.本文就老年綜合評估門診在老年健康管理中的作用作一個綜述.【期刊名稱】《中國臨床保健雜志》【年(卷)，期】2018(021)006【總頁數(shù)】3頁(P862-864)【關(guān)鍵詞】老年醫(yī)學;健康促進;疾病管理;健康影響評估;癥狀評估【作者】LaiBei;ZhangJie;ShiHong【作者單位】;;【正文語種】中文【中圖分類】R592老年健康是全民健康的重要組成部分，也是健康中國的重要任務(wù)。而增齡所致器官功能變化，老年人常見的共病、老年綜合征、精神心理以及社會角色的變化，使老年人的軀體功能也隨之發(fā)生著變化，逐漸造成衰弱、甚至失能。健康管理是90年代開始起源于美國的管理模式，指通過調(diào)動個人能動性，對個人或人群危及健康的因素和疾病進行全面管理的過程，包括健康調(diào)查、健康評價及健康干預(yù)3個環(huán)節(jié)［1］。老年人健康管理的目的是針對老年人的特點，早期發(fā)現(xiàn)健康問題及風險，預(yù)防及干預(yù)疾病的發(fā)生、發(fā)展，提高生活質(zhì)量，延長生命［2］。老年綜合評估(ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA)多維度地對老年人的軀體功能狀態(tài)、心理健康狀態(tài)、社會支持和環(huán)境狀況進行綜合評估，制定維護老年人健康和功能為目的的預(yù)防計劃，最大程度提高老年人的生活質(zhì)量，延長壽命。一項對1620位社區(qū)70歲以上老人長達6.2年隨訪發(fā)現(xiàn)，在全科醫(yī)師給出建議前，由受訓(xùn)醫(yī)學生進行CGA的老年人，與沒進行CGA的老年人比較，CGA組老人的死亡率和入住護理機構(gòu)率分別減少20%和22%［3］。CGA可以在多個場所進行，由于目的及人群不同，往往評估的側(cè)重點、量表的種類和評估干預(yù)的流程有所不同。根據(jù)不同的場所，分為針對綜合醫(yī)院住院患者的CGA(老年急性醫(yī)療單元、老年醫(yī)學評估和管理單元、老年康復(fù)單元)，出院時的轉(zhuǎn)診醫(yī)療CGA、社區(qū)居家管理CGA和老年綜合評估門診(geriatricevaluationandmanagementclinic,GEM-clinic)。CGA應(yīng)用于老年人連續(xù)醫(yī)療的各個環(huán)節(jié)，衰弱、失能、共病老年患者獲益最大［4］。GEM門診是實行CGA的一個場所，主要針對患有多種慢性疾病、服用多種藥物、潛在或已經(jīng)有部分功能喪失、伴有老年綜合征的人群，通過CGA發(fā)現(xiàn)各方面問題并及時干預(yù)，維持和改善這部分老年人的功能狀態(tài)，以實現(xiàn)減少住院，減少病死率的長期目標［5］。由于不同研究中實行GEM門診的具體方式不同，老年患者獲益也不一致。一項針對568名70歲以上具有高住院風險且大量使用醫(yī)療保險的社區(qū)老人的隨機試驗中，試驗組CGA后行6個月多學科醫(yī)療保健，對照組不行CGA僅進行常規(guī)初級保健。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在隨訪的12-18個月內(nèi)，CGA組功能減退、抑郁及家庭醫(yī)療服務(wù)的使用均比初級保健組有減少［6］。然而，一項包含了9個研究，3750個樣本的meta-分析結(jié)果顯示CGA對于老年人生存期延長無顯著益處［7］。GEM門診的效果與評估量表選擇、評估步驟、隨訪狀況及對干預(yù)意見的依從性有關(guān)。采用標準的評估工具，利于數(shù)據(jù)保存，前后對比，進行科研。但目前尚沒有實行GEM門診國內(nèi)夕卜統(tǒng)一的指南和共識。2017年發(fā)表的《中國老年綜合評估技術(shù)應(yīng)用專家共識》進行了17個方面的評估［8］。目前常用的CGA評估方法有兩種?！N通過綜合測量工具直接測量和評價，另一種通過多維度的單項測量工具測量，再綜合評價。1975年美國杜克大學的OARS多維功能評估問卷（theOARSmultidimensionalfunctionalassessmentquestionnaire,OMFAQ）和1977年Gurland創(chuàng)立的CARE（thecomprehensiveassessmentandreferralevaluation）綜合評價量表都是綜合測量工具。各維度的量表如：測量日常生活能力ADL的Katz量表；測量步態(tài)和平衡的Tinetti量表；測量認知功能的簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）；測量情緒狀態(tài)的老年抑郁量表（GDS）等，都是普適性量表［9］。社會資源及支持系統(tǒng)以及生活環(huán)境對于老年人疾病的發(fā)生和康復(fù)有著重要的作用。目前國內(nèi)廣泛應(yīng)用社會支持評定量表（SSRS）來測量社會支持情況。該量表包含客觀、主觀支持和對支持利用度3方面內(nèi)容［10］。HOMEFAST是一個較短的包含25個條目的標準化評估表，可用于進行居家環(huán)境安全的評估，居家環(huán)境評估的重點在于預(yù)防而不是康復(fù)［11］。在CGA的臨床實踐中，以〃問題”為導(dǎo)向的評估流程兼顧高效與全面性，提示多維度單項測量再進行綜合評價是GEM門診可行的評估方式。目前綜合醫(yī)院實行GEM門診主要有2種形式：（1）由多學科團隊（包括老年科醫(yī)生、臨床藥師、語言治療師、臨床心理師、營養(yǎng)師、社會工作者及護士等）進行的〃一站式”門診［12］;（2）以老年科醫(yī)生為主導(dǎo)的，分步CGA，初次就診先處理關(guān)鍵問題并給出重要建議，隨后就診中完善其他篩查、評估，必要時可再行?？圃\斷干預(yù)。較前一種方式，后者單次就診時間和費用都較節(jié)?。?3］。CGA取得良好效果的一個重要因素還在于GEM門診得到干預(yù)建議后的依從性。Press等［14］調(diào)查了管理488名平均年齡83歲左右接受CGA患者的1634名初級保健醫(yī)師對于CGA給予3434條建議的執(zhí)行情況，研究持續(xù)了8年。結(jié)果顯示執(zhí)行建議率25%的患者較執(zhí)行率75%患者Charlson死亡指數(shù)總分（CCITS）更高，Barthel指數(shù)和IADL評分更低，提示了遵從CGA建議的重要性。Reed等通過在GEM門診接受CGA患者的家庭醫(yī)生對建議的依從性進行了研究。在27位患者進行CGA后的90天中，參加他們CGA評估的住院醫(yī)師作為他們的家庭醫(yī)生對他們進行了109次隨訪。針對GEM門診提出的437條建議，家庭醫(yī)生對開始服藥或增加藥量建議的依從性最好，達到85.4%；而對預(yù)防性措施建議的依從性最差為54.3%；可見建議的類型影響初級保健醫(yī)師的遵囑依從性，讓家庭醫(yī)生遵從預(yù)防性措施的建議需要做更多地努力［15］。公衍翠等［16］研究了三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上下聯(lián)動進行CGA的管理模式下患者的獲益，結(jié)果顯示這種模式有效地利用了醫(yī)療資源，提高老年人的生存率和生活質(zhì)量，使老人獲益?？傊x擇適合的量表、采用適合可行的流程進行CGA，使得老年綜合評估門診在老年健康管理中可以合理發(fā)揮作用。單項測量后再綜合評價，以及老年科為主導(dǎo)，先解決關(guān)鍵問題，必要時?？圃\治及綜合醫(yī)院GEM門診與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立上下聯(lián)動機制都是發(fā)揮GEM門診作用的可行方式。參考文獻【相關(guān)文獻】[1]李喜梅，王瑜，傅麗玲，等.創(chuàng)新性體檢后健康管理新模式探討[J].中國臨床保健雜志，2016,19(4):447-448.[2]張宏雁，董軍，吳海云，等.干部保健工作中實施老年綜合健康評估的思考[J].中國醫(yī)院管理，2010,30(6):20-22.[3]THOMASF,TOBIASD,MELANIEK,etal.In-homepreventivecomprehensivegeriatricassessment(CGA)reducesmortality-Arandomizedcontrolledtrial[J].ArchGerontolGeriat,2012(55):639-644.[4]王秋梅，劉曉紅.老年綜合評估在老年醫(yī)學中的應(yīng)用[J].中華老年多器官疾病雜志，2016,15(8):561-564.[5]朱鳴雷，王秋梅，劉曉紅.老年人綜合評估[J].中華老年醫(yī)學雜志，2015,34(7):709-710.[6]BOULTC,BOULTLB,MORISHITAL,etal.Arandomizedclinicaltrialofoutpatientgeriatricevaluationandmanagement[J].JAmGeriatrSoc,2001,49(4):351.[7]HSUKK,KARENGS,JATIND,etal.Theinfluenceofoutpatientcomprehensivegeriatricassessmentonsurvival:ameta-analysis[J].ArchGerontolGeriat,2004,39(3):245-254.[8]陳旭嬌，嚴靜，王建業(yè)，等.老年綜合評估技術(shù)應(yīng)用中國專家共識[J].中華老年醫(yī)學雜志，2017,36(5):471-477.[9]陳麗芳，劉學軍.老年綜合評估應(yīng)用現(xiàn)狀及前景展望[J].全科護理，2013,11(6):1521-1522.[10]中國老年保健醫(yī)學研究會老齡健康服務(wù)與標準化分會.居家(養(yǎng)護)老年人身體健康評估服務(wù)標準(草案)[J].中國老年保健醫(yī)學雜志，2018,16(3):25-27.[11]劉金枚，石永樂，陳茜.老年人居家室內(nèi)環(huán)境安全的調(diào)查研究[J]護理研究，2016,30(4):1468-1470.[12]劉曉紅，沈悌，lengseanX.北京協(xié)和醫(yī)院臨床老年醫(yī)學發(fā)展經(jīng)驗[J].中國實用內(nèi)科雜志,2012,32(4):271-273.[13]丁誠，殷少軍.老年患者綜合健康評估研究進展[J].實用老年醫(yī)學，2013,27(2):160-162.[14]PRESSY,BORISP,ELLAK,etal.Whichfactorsaffecttheimplementationofgeriatricrecommendationbyprimarycarephysicians[J].IsrJHealthPolicyRes,2017,6(1):7-21.[15