1重癥患者的營養(yǎng)評估1重癥患者的營養(yǎng)評估內(nèi)容框架重癥患者營養(yǎng)現(xiàn)狀營養(yǎng)評估如何實施好營養(yǎng)評估內(nèi)容框架重癥患者營養(yǎng)現(xiàn)狀營養(yǎng)評估如何實施好營養(yǎng)評估1.RussellCAandMEliaonbehalfofBAPENandcollaborators.NutritionscreeningsurveyintheUKandRepublicofIrelandin2011.2.MeijersJM,ScholsJM,vanBokhorst-devanderSchuerenMA,etal.BrJNutr.2009Feb;101(3):417-23.3.CharltonKE,NicholsC,BowdenS,etal.JNutrHealthAging.2010Oct;14(8):622-8.4.AgarwalE,FergusonM,BanksM,etal.ClinNutr.2012Feb;31(1):41-7.5.WaitzbergDL,CaiaffaWT,CorreiaMI.Nurition.2001Jul-ug;17(7-8):573-80.6.BarretoPeniéJ,CubanGroupfortheStudyofHospitalMalnutrition.Nutrition.2005Apr;21(4):487-97.7.LiangX,JiangZM,NolanMT,etal.AsiaPacJClinNutr.2009;18(1):54-62.8.ZhangL,WangX,HuangYl,etal.AsiaPacJClinNutr.2013;22(2):206-13英國25%的住院患者營養(yǎng)不良1荷蘭療養(yǎng)院中19%患者營養(yǎng)不良2澳大利亞康復(fù)醫(yī)院中老年患者51%存在營養(yǎng)不良風險3澳大利亞及新西蘭56家醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示32%患者存在營養(yǎng)不良風險4巴西48%的住院患者存在營養(yǎng)不良5古巴41%的住院患者中度營養(yǎng)不良6金陵醫(yī)院42.9%的住院患者存在營養(yǎng)不良7北京27%的住院患者營養(yǎng)不良8營養(yǎng)不良或風險是全球住院患者常見臨床現(xiàn)象1.RussellCAandMEliaonbehICU患者營養(yǎng)不良問題仍十分嚴峻4年份作者國家發(fā)生率1974Bistrian美國50%1977Hill英國44%1993Larsson瑞典27%1997Waitzberg巴西47%2011PardoCabello西班牙32.1%2012SheeanPM美國

23-34%2013Chakravarty印度39.6%DarenHeylandetal.AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.):ClinicalNutritionWeek,2013,NO.1522193ICU患者營養(yǎng)不良問題仍十分嚴峻4年份作者國家發(fā)生率1974我國危重癥病人營養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查5周華等，我國危重癥病人營養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查分析[J],腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，200916（5）:259-262僅40%~60%的患者接受營養(yǎng)支持，實際提供的能量僅為需要量的60%我國危重癥病人營養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查5周華等，我國危重癥病人營養(yǎng)支ICU患者營養(yǎng)不良嚴重影響患者預(yù)后6急性應(yīng)激高分解狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝率明顯增加，但攝入不足，丟失過多，體內(nèi)營養(yǎng)素貯存很快耗盡ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害ICU或醫(yī)院治療時間長感染風險增加發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長需要營養(yǎng)支持治療HuynhDetal.CurrOpinGastroenterol.2013,29(2):208-15ICU患者營養(yǎng)不良嚴重影響患者預(yù)后6急性應(yīng)激高分解狀態(tài)，基礎(chǔ)營養(yǎng)治療對ICU患者結(jié)局的影響供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能12通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸3可減少凈蛋白分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,2006危重癥患者的營養(yǎng)支持是治療的重要組成部分，也是治療成功的重要保障。歐洲、美國及國內(nèi)危重癥治療指南均推薦：重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。危重患者可通過營養(yǎng)支持改善以下內(nèi)容：營養(yǎng)治療對ICU患者結(jié)局的影響供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)標準的營養(yǎng)治療流程營養(yǎng)診療關(guān)鍵步驟：篩查、評定、干預(yù)JPENJParenterEnteralNutr.2011Jan;35(1):16-24.A.S.P.E.N.ClinicalGuidelines:NutritionScreening,Assessment,andInterventioninAdults.MuellerC,CompherC,EllenDM;AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.)BoardofDirectors標準的營養(yǎng)治療流程營養(yǎng)診療關(guān)鍵步驟：篩查、評定、干預(yù)JP營養(yǎng)評估貫穿著營養(yǎng)治療的始終9方案制定方案實施方案調(diào)整是否有營養(yǎng)風險？其他營養(yǎng)指標情況如何？血流動力學是否穩(wěn)定？------AGI分級如何？胃腸道并發(fā)癥風險情況？------營養(yǎng)狀態(tài)是否已經(jīng)糾正？是否改變營養(yǎng)途徑？------營養(yǎng)評估貫穿著營養(yǎng)治療的始終9方案制定方案實施方案調(diào)整是否有營養(yǎng)篩查10A1.建議ICU病人入室行營養(yǎng)風險評估（NRS2002、NUTRIC評分等），識別哪些最可能從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療獲益的高營養(yǎng)風險病人。營養(yǎng)篩查10A1.建議ICU病人入室行營養(yǎng)風險評估（NRS2營養(yǎng)風險篩查表--NRS200211營養(yǎng)風險篩查表--NRS200211營養(yǎng)評估表--NUTRICScore12NUTRICScore是由加拿大學者Heyland于2011年提出，用于判斷重癥患者營養(yǎng)支持是否獲益的一種評估工具，是目前針對重癥醫(yī)學領(lǐng)域的營養(yǎng)評估工具，與不良臨床結(jié)局有關(guān)。營養(yǎng)評估表--NUTRICScore12NUTRICSc13

RelationbetweenNUTRICscoreand28-daymortality13RelationbetweenNUTRICsco其他營養(yǎng)指標14其他營養(yǎng)指標14NRS2002、NUTRICScore和傳統(tǒng)指標的區(qū)別15結(jié)論：三者在實際臨床工作中都可以用于反映患者的營養(yǎng)狀況。NUTRICScore可預(yù)測重癥患者90d病死率，而NRS2002、ALB、PA對重癥患者的預(yù)后無預(yù)測價值。NRS2002、NUTRICScore和傳統(tǒng)指標的區(qū)別15營養(yǎng)評估推薦意見16A2.建議營養(yǎng)評估包括患病狀態(tài)、胃腸道功能和誤吸風險，不建議使用傳統(tǒng)營養(yǎng)檢測（人體組織成分監(jiān)測等）或指標（白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等）。A3a.建議間接熱卡測量（熱卡車）以確定能量需求。營養(yǎng)評估推薦意見16A2.建議營養(yǎng)評估包括患病狀態(tài)、胃腸道功方案實施的評估17是否有EN禁忌癥？選擇鼻胃管OR鼻空腸管？AGI分級？是否有誤吸風險？EN制劑的選擇？方案實施的評估17是否有EN禁忌癥？ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394AGI評估及處理流程反復(fù)嘗試及調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)，避免早起腸外營養(yǎng)，是改善重癥患者胃腸道功能的關(guān)鍵ReintamBlaserA,et.IntensiveAGIⅠ級的治療及推薦意見分級總結(jié)癥狀治療方法推薦AGIⅠ級(存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險)建議損傷后24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)(1B)盡可能減少損傷胃腸動力的藥物(如兒茶酚胺、阿片類藥物)的使用(1C)惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐應(yīng)及早預(yù)防未預(yù)防或預(yù)防失效則需盡早開始止吐藥物治療，常用藥物有地塞米松、昂丹司瓊、多拉司瓊、氟哌利多、麻黃堿等腸鳴音消失腸動力減弱減少損傷胃腸動力的藥物的使用ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.

AGIⅠ級的治療及推薦意見分級總結(jié)癥狀治療方法推薦AGIⅠ級AGIⅡ級的治療及推薦意見分級總結(jié)癥狀治療推薦AGIⅡ級(胃腸功能障礙)IAH的治療(1D)恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥(1C)開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)胃輕癱患者，當促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng)(2D)胃潴留不推薦常規(guī)使用促動力藥物(1A)盡可能避免或減少使用阿片類藥物，降低鎮(zhèn)靜深度不提倡常規(guī)給予幽門后營養(yǎng)(2D)腹瀉對癥治療,積極尋找并盡可能終止或糾正發(fā)病因素減慢喂養(yǎng)速度、重新放置營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方,加入可溶膳食纖維延長轉(zhuǎn)運時間(1C)喂養(yǎng)不耐受(IF)限制使用損害腸動力藥物、應(yīng)用促動力藥物和/或通便藥物(1C)，控制IAP常規(guī)考慮嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)。不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應(yīng)給予補充PN(2D)目前數(shù)據(jù)顯示：延遲1周的PN與早期PN相比，可以促進病情恢復(fù)(2B)IAH動態(tài)監(jiān)測液體復(fù)蘇，避免過度復(fù)蘇(1C)對于原發(fā)IAH術(shù)后患者，持續(xù)的胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛可以降低IAP(2B)建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓方法，用于排出胃腸道的內(nèi)容物(2D)腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮穿刺引流減壓(1C)肌松藥可以降低IAP，但由于其過多的副作用，僅在特定的病人中使用(2C)ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394AGIⅡ級的治療及推薦意見分級總結(jié)癥狀治療推薦AGIⅡ級IAAGIⅢ級的治療及推薦意見

分級總結(jié)癥狀治療推薦AGIⅢ級(胃腸功能衰竭)監(jiān)測和處理IAH(1D)。排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(1C)。EN不足時避免過早給予(住ICU前7天)腸外營養(yǎng)(PN)以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(2B)。需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)消化道麻痹盡可能停用抑制腸蠕動的藥物和糾正損害腸動力的因素(1C)由于上述治療作用顯現(xiàn)延遲，通便藥物必須盡早或預(yù)防性使用(1D)由于長期使用阿片拮抗劑的作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規(guī)使用(2B)促動力藥應(yīng)作為腸道動力紊亂的一個標準治療措施(1D)腸道擴張除了維持水電解質(zhì)平衡以外，胃腸減壓也同樣有效(1D)，擇期手術(shù)后患者不推薦常規(guī)使用鼻胃管減壓(1A)盲腸直徑超過10cm、24小時內(nèi)未改善者，在排除機械性腸梗阻后建議靜脈使用新斯的明(2B)盲腸直徑超過10cm、保守治療24-48小時未改善者，推薦使用結(jié)腸鏡進行非外科減壓(1C)保守治療無效者，由于存在穿孔的風險，建議行外科手術(shù)治療(1D)使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后一定程度上可以改善腸道功能(1B)，預(yù)防腸道擴張ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394AGIⅢ級的治療及推薦意見

分級總結(jié)癥狀治療推薦AGIⅢAGIⅣ級的治療及推薦意見分級總結(jié)癥狀治療推薦AGIⅣ級(胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙)保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理(如結(jié)腸鏡減壓)(1D)腹腔間隔室綜合癥(ACS)腹腔開放是治療ACS唯一確切的處理措施，但適應(yīng)癥和時機的選擇仍存在爭議對于保守治療無效的ACS患者，推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施(1D)嘗試過所有保守治療仍無效時，腹腔開放療法(1D)對于存在IAH/ACS多種危險因素患者，腹部手術(shù)后，可以給予預(yù)防性減壓措施(1D)在大多數(shù)嚴重的腹主動脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，可以不關(guān)腹，使用補片覆蓋，避免ACS進一步發(fā)展(1C)ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394AGIⅣ級的治療及推薦意見分級總結(jié)癥狀治療推薦AGIⅣ級誤吸風險評估

患者誤吸風險評估表病區(qū)

科室

床號

姓名

性別

年齡

住院號

入院時間

診斷

評價內(nèi)容評價計分標準評估日期和結(jié)果1分2分3分

1.年齡10-49歲50-80歲>80歲或<10歲

2.神志清醒清醒+鎮(zhèn)靜昏迷

3.痰少多+稠多+稀薄

4.合并老年癡呆、腦血管意外、重癥肌無力、帕金森氏癥無1種1種以上

5.飲食禁食普食流質(zhì)或半流質(zhì)

6.體位半臥≥30°半臥<30°平臥

7.飲水實驗1級2級3級及以上

8.人工氣道機械通氣無有/

總分

評價標準10-12分為低度危險13-18分為中度危險19-23分為重度危險評估者簽名

評估要求：入院（轉(zhuǎn)入）、手術(shù)（介入）、病情變化（級別護理更改為上一級、醫(yī)囑變更飲食）、評分≥19分，每日評估一次；評分10-18分，每周評估一次。護理措施：低度危險：一般患者為神志清醒，能夠進行言語交流。健康宣教是此類患者的重點，包括：飲食種類、進食時的體位、一次進食量、速度的控制。留置胃管鼻飼患者，4小時測定胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大于200ml暫停鼻飼。中度、重度危險：此類患者多需留置胃管1.意識障礙患者，尤其GCS評分﹤9分以及老年患者鼻飼前進行翻身，吸凈呼吸道分泌物。2.喂養(yǎng)前檢查并確定胃管在位，床頭抬高≥30°，并在鼻飼結(jié)束后半小時內(nèi)仍保持30°體位。3.采取適宜管徑大小的胃管進行鼻飼：成人可選擇14號胃管。4.采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進行鼻飼。5．每4小時測定胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大于200ml暫停鼻飼。6．檢查有無腹脹、反流等誤吸危險因素，聽診腸鳴音。7．機械通氣患者4小時測定氣囊壓力，維持在25-30cmH2O。誤吸風險評估患者誤吸風險評估表評價內(nèi)容評價計分標準評估日期耐受性監(jiān)測與充分性評估D1.建議應(yīng)當每日監(jiān)測患者對EN的耐受性（根據(jù)患者疼痛和/或腹脹的主訴，體格檢查，排氣排便，胃殘余量（GRV）,腹部影像學檢查結(jié)果確定），應(yīng)當避免不恰當終止EN（在診斷檢查或操作前后，應(yīng)盡量縮短禁食的時間以避免營養(yǎng)供應(yīng)不足及腸梗阻時間延長。禁食可能會加重腸梗阻。）D2a.（推薦）

EN不要常規(guī)進行胃殘余量監(jiān)測；（L）

D2b.（推薦）如果進行胃殘余量監(jiān)測，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，<500ml時，不應(yīng)終止EN。（L）D3a.推薦鼓勵制定實施腸內(nèi)喂養(yǎng)方案，從而增加提供目標熱卡的比例（M-H）；

D3b.建議采用護士主導(dǎo)容量實施方案或高-低多策略方案（胃-空腸、動力藥）。24耐受性監(jiān)測與充分性評估D1.建議應(yīng)當每日監(jiān)測患者對EN的EN制劑的選擇25E1.ICU病人EN開始時建議采用常規(guī)多聚物配方，不建議MICU病人全部采用特殊配方或SICU病人采用疾病專用配方。E4a.（推薦）成年重癥病人不建議常規(guī)使用混合纖維配方來預(yù)防腸道功能調(diào)節(jié)和腹瀉。（L）E4b.建議持續(xù)腹瀉病人使用混合纖維配方，腸道缺血和腸蠕動障礙病人禁用含纖維配方，持續(xù)腹瀉、吸收障礙、纖維素無反應(yīng)病人可考慮使用短肽制劑。EN制劑的選擇25E1.ICU病人EN開始時建議采用常規(guī)多聚短肽配方與胃腸道耐受性26結(jié)論：喂養(yǎng)相關(guān)腹瀉發(fā)生率無差異，短肽與整蛋白腹瀉發(fā)生率分別為17.8%與7.5%50例ICU患者，隨機對照，觀察10天，比較短肽EN制劑是否更有效或更易耐受短肽配方與胃腸道耐受性26結(jié)論：喂養(yǎng)相關(guān)腹瀉發(fā)生率無差異，短短肽配方與胃腸道耐受性2741例急性創(chuàng)傷后伴低蛋白血癥的ICU患者，隨機對照，觀察短肽制劑是否更糾正低蛋白血癥或更好耐受結(jié)論：短肽與整蛋白比較，耐受性和營養(yǎng)效果無顯著差異，兩組之間唯一的差異是第10天標準組正氮平衡更高短肽配方與胃腸道耐受性2741例急性創(chuàng)傷后伴低蛋白血癥的IC合理選擇配方28

百普素安素佳維體能全力瑞代瑞能劑型短肽型整蛋白型整蛋白型整蛋白型疾病特異型疾病特異型Pro：Fat：Cho16:14：7014:32：5415:29:5616:35：4915:32:5318:50:32MCT無，植物油無，100%玉米油20%MCT，58%MUFA無，植物油無，植物油無，40%SFAw6:w3無含亞油酸、亞麻酸6:1

（AHA建議4-10:1）無無2.5:1膳食纖維無無有有有有乳糖微量無無微量微量微量FOS無無有無無無?；撬釤o無有無無無肉堿無無有無無無產(chǎn)品特點預(yù)消化，適宜急性重癥胰腺炎、短腸綜合征患者全面均衡營養(yǎng)、性價比高、口感好成分更全面，調(diào)節(jié)胃腸道菌群，抑制艱難梭菌生長，減少胃腸并發(fā)癥基礎(chǔ)營養(yǎng)制劑糖尿病基礎(chǔ)營養(yǎng)制劑高脂低糖配方，針對腫瘤患者使用規(guī)格125g/500kcal/盒400g/1800kcal/聽500ml/525kcal/瓶500ml/500kcal/瓶500ml/450kcal/瓶200ml/260kcal/瓶產(chǎn)地國內(nèi)分裝荷蘭原裝進口荷蘭原裝進口國內(nèi)分裝國內(nèi)分裝國內(nèi)分裝100kcal價格21元3.2元9.7元9.2元16元19.2元合理選擇配方28百普素安素佳維體能全力瑞代瑞能劑型短肽型整292016年兩大指南同時推薦MCT、FOS的配方有助改善喂養(yǎng)耐受292016年兩大指南同時推薦MCT、FOS的配方有助改善喂方案調(diào)整階段30除了關(guān)注管飼患者的營養(yǎng)狀態(tài)，我們也需要評估何時拔管，以及拔管后的營養(yǎng)評估。方案調(diào)整階段30除了關(guān)注管飼患者的營養(yǎng)狀態(tài)，我們也需要評估何營養(yǎng)治療的途徑*ONS：口服營養(yǎng)補充林寧,等.口服營養(yǎng)補充的基本問題.腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志.2015;2(1):5-9石漢平.腫瘤營養(yǎng)療法.中國腫瘤臨床.2014;41(18):1141-1145.林寧,等.口服營養(yǎng)補充的基本問題.腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志.2015;2(1):5-9石漢平.腫瘤營養(yǎng)療法.中國腫瘤臨床.2014;41(18):1141-1145.ONS是介于正常飲食與管飼途徑的一種營養(yǎng)補充方式，可以有效幫助臨床與患者完成序貫營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療的途徑*ONS：口服營養(yǎng)補充林寧,等.口服營養(yǎng)補充的32EN：enteralnutrition腸內(nèi)營養(yǎng)PN：parenteralnutrition腸外營養(yǎng)MOF：multipleorganfailure多器官衰竭經(jīng)營養(yǎng)評估后決定實施并制定營養(yǎng)支持計劃否觀察有EN禁忌癥嗎？在考慮耐受及監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征的前提下，增加營養(yǎng)攝入，爭取48-72h達到能量與蛋白目標值的80%可以開始PN嗎?是是有嚴重疾?。喝缧菘?、MOF等否血流動力學穩(wěn)定，病情穩(wěn)定計算或測定目標量，在考慮耐受的前提下加強監(jiān)測，實施PN是有EN禁忌癥嗎？逐步過渡到ENPN否EN達到目標量的60%否EN+PNEN，逐步達到目標值的80%是否可經(jīng)口進食？ONS+TF或ONS否TF是是否能經(jīng)口進食，輔以O(shè)NS，以達到營養(yǎng)攝入目標值的80%規(guī)范營

養(yǎng)

治

療

流

程32EN：enteralnutrition腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)營養(yǎng)Ensure安素?-口服營養(yǎng)補充的專業(yè)品牌40+年值得信賴的專業(yè)口服醫(yī)學營養(yǎng)品牌90+篇臨床研究，改善多項臨床指標美國醫(yī)生推薦的首選品牌1973美國90年代初中國2015中國Ensure安素?-口服營養(yǎng)補充的專業(yè)品牌40+年值得信賴的如何實施好營養(yǎng)評估34雖然目前臨床營養(yǎng)治療工作取得很大進展，但是營養(yǎng)不良的發(fā)生率還高達55%，如何將營養(yǎng)治療工作做得更精準，取得更大效益，建立營養(yǎng)支持小組（NST）顯得很必須，NST可以更好的實踐營養(yǎng)治療及個體化營養(yǎng)治療，包括更好的營養(yǎng)評估。如何實施好營養(yǎng)評估34雖然目前臨床營養(yǎng)治療工作取得很大進展，NST對ICU工作的影響35建立營養(yǎng)支持小組，有助于ICU患者營養(yǎng)方案的開展，更有助于營養(yǎng)評估，可以為患者提供更好的營養(yǎng)支持方案，同時減輕醫(yī)療費用和帶來更好的預(yù)后。NST對ICU工作的影響35建立營養(yǎng)支持小組，有助于ICU患營養(yǎng)支持小組的建設(shè)36營養(yǎng)支持小組的建設(shè)36小結(jié)ICU患者的營養(yǎng)風險發(fā)生率普遍高企，顯然，臨床營養(yǎng)治療工作對醫(yī)護人員來說是一項很重要的工作，值得大家共同關(guān)注；營養(yǎng)評估是營養(yǎng)治療的基石，并貫穿與臨床營養(yǎng)治療的整個過程；標準的臨床營養(yǎng)治療流程及NST的建立，有助于臨床營養(yǎng)治療工作的開展，更有利于營養(yǎng)實施過程的評估。37小結(jié)ICU患者的營養(yǎng)風險發(fā)生率普遍高企，顯然，臨床營養(yǎng)治療工謝謝聆聽！38謝謝聆聽！3839重癥患者的營養(yǎng)評估1重癥患者的營養(yǎng)評估內(nèi)容框架重癥患者營養(yǎng)現(xiàn)狀營養(yǎng)評估如何實施好營養(yǎng)評估內(nèi)容框架重癥患者營養(yǎng)現(xiàn)狀營養(yǎng)評估如何實施好營養(yǎng)評估1.RussellCAandMEliaonbehalfofBAPENandcollaborators.NutritionscreeningsurveyintheUKandRepublicofIrelandin2011.2.MeijersJM,ScholsJM,vanBokhorst-devanderSchuerenMA,etal.BrJNutr.2009Feb;101(3):417-23.3.CharltonKE,NicholsC,BowdenS,etal.JNutrHealthAging.2010Oct;14(8):622-8.4.AgarwalE,FergusonM,BanksM,etal.ClinNutr.2012Feb;31(1):41-7.5.WaitzbergDL,CaiaffaWT,CorreiaMI.Nurition.2001Jul-ug;17(7-8):573-80.6.BarretoPeniéJ,CubanGroupfortheStudyofHospitalMalnutrition.Nutrition.2005Apr;21(4):487-97.7.LiangX,JiangZM,NolanMT,etal.AsiaPacJClinNutr.2009;18(1):54-62.8.ZhangL,WangX,HuangYl,etal.AsiaPacJClinNutr.2013;22(2):206-13英國25%的住院患者營養(yǎng)不良1荷蘭療養(yǎng)院中19%患者營養(yǎng)不良2澳大利亞康復(fù)醫(yī)院中老年患者51%存在營養(yǎng)不良風險3澳大利亞及新西蘭56家醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示32%患者存在營養(yǎng)不良風險4巴西48%的住院患者存在營養(yǎng)不良5古巴41%的住院患者中度營養(yǎng)不良6金陵醫(yī)院42.9%的住院患者存在營養(yǎng)不良7北京27%的住院患者營養(yǎng)不良8營養(yǎng)不良或風險是全球住院患者常見臨床現(xiàn)象1.RussellCAandMEliaonbehICU患者營養(yǎng)不良問題仍十分嚴峻42年份作者國家發(fā)生率1974Bistrian美國50%1977Hill英國44%1993Larsson瑞典27%1997Waitzberg巴西47%2011PardoCabello西班牙32.1%2012SheeanPM美國

23-34%2013Chakravarty印度39.6%DarenHeylandetal.AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.):ClinicalNutritionWeek,2013,NO.1522193ICU患者營養(yǎng)不良問題仍十分嚴峻4年份作者國家發(fā)生率1974我國危重癥病人營養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查43周華等，我國危重癥病人營養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查分析[J],腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，200916（5）:259-262僅40%~60%的患者接受營養(yǎng)支持，實際提供的能量僅為需要量的60%我國危重癥病人營養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查5周華等，我國危重癥病人營養(yǎng)支ICU患者營養(yǎng)不良嚴重影響患者預(yù)后44急性應(yīng)激高分解狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝率明顯增加，但攝入不足，丟失過多，體內(nèi)營養(yǎng)素貯存很快耗盡ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害ICU或醫(yī)院治療時間長感染風險增加發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長需要營養(yǎng)支持治療HuynhDetal.CurrOpinGastroenterol.2013,29(2):208-15ICU患者營養(yǎng)不良嚴重影響患者預(yù)后6急性應(yīng)激高分解狀態(tài)，基礎(chǔ)營養(yǎng)治療對ICU患者結(jié)局的影響供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能12通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸3可減少凈蛋白分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,2006危重癥患者的營養(yǎng)支持是治療的重要組成部分，也是治療成功的重要保障。歐洲、美國及國內(nèi)危重癥治療指南均推薦：重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。危重患者可通過營養(yǎng)支持改善以下內(nèi)容：營養(yǎng)治療對ICU患者結(jié)局的影響供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)標準的營養(yǎng)治療流程營養(yǎng)診療關(guān)鍵步驟：篩查、評定、干預(yù)JPENJParenterEnteralNutr.2011Jan;35(1):16-24.A.S.P.E.N.ClinicalGuidelines:NutritionScreening,Assessment,andInterventioninAdults.MuellerC,CompherC,EllenDM;AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.)BoardofDirectors標準的營養(yǎng)治療流程營養(yǎng)診療關(guān)鍵步驟：篩查、評定、干預(yù)JP營養(yǎng)評估貫穿著營養(yǎng)治療的始終47方案制定方案實施方案調(diào)整是否有營養(yǎng)風險？其他營養(yǎng)指標情況如何？血流動力學是否穩(wěn)定？------AGI分級如何？胃腸道并發(fā)癥風險情況？------營養(yǎng)狀態(tài)是否已經(jīng)糾正？是否改變營養(yǎng)途徑？------營養(yǎng)評估貫穿著營養(yǎng)治療的始終9方案制定方案實施方案調(diào)整是否有營養(yǎng)篩查48A1.建議ICU病人入室行營養(yǎng)風險評估（NRS2002、NUTRIC評分等），識別哪些最可能從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療獲益的高營養(yǎng)風險病人。營養(yǎng)篩查10A1.建議ICU病人入室行營養(yǎng)風險評估（NRS2營養(yǎng)風險篩查表--NRS200249營養(yǎng)風險篩查表--NRS200211營養(yǎng)評估表--NUTRICScore50NUTRICScore是由加拿大學者Heyland于2011年提出，用于判斷重癥患者營養(yǎng)支持是否獲益的一種評估工具，是目前針對重癥醫(yī)學領(lǐng)域的營養(yǎng)評估工具，與不良臨床結(jié)局有關(guān)。營養(yǎng)評估表--NUTRICScore12NUTRICSc51

RelationbetweenNUTRICscoreand28-daymortality13RelationbetweenNUTRICsco其他營養(yǎng)指標52其他營養(yǎng)指標14NRS2002、NUTRICScore和傳統(tǒng)指標的區(qū)別53結(jié)論：三者在實際臨床工作中都可以用于反映患者的營養(yǎng)狀況。NUTRICScore可預(yù)測重癥患者90d病死率，而NRS2002、ALB、PA對重癥患者的預(yù)后無預(yù)測價值。NRS2002、NUTRICScore和傳統(tǒng)指標的區(qū)別15營養(yǎng)評估推薦意見54A2.建議營養(yǎng)評估包括患病狀態(tài)、胃腸道功能和誤吸風險，不建議使用傳統(tǒng)營養(yǎng)檢測（人體組織成分監(jiān)測等）或指標（白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等）。A3a.建議間接熱卡測量（熱卡車）以確定能量需求。營養(yǎng)評估推薦意見16A2.建議營養(yǎng)評估包括患病狀態(tài)、胃腸道功方案實施的評估55是否有EN禁忌癥？選擇鼻胃管OR鼻空腸管？AGI分級？是否有誤吸風險？EN制劑的選擇？方案實施的評估17是否有EN禁忌癥？ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394AGI評估及處理流程反復(fù)嘗試及調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)，避免早起腸外營養(yǎng)，是改善重癥患者胃腸道功能的關(guān)鍵ReintamBlaserA,et.IntensiveAGIⅠ級的治療及推薦意見分級總結(jié)癥狀治療方法推薦AGIⅠ級(存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險)建議損傷后24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)(1B)盡可能減少損傷胃腸動力的藥物(如兒茶酚胺、阿片類藥物)的使用(1C)惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐應(yīng)及早預(yù)防未預(yù)防或預(yù)防失效則需盡早開始止吐藥物治療，常用藥物有地塞米松、昂丹司瓊、多拉司瓊、氟哌利多、麻黃堿等腸鳴音消失腸動力減弱減少損傷胃腸動力的藥物的使用ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.

AGIⅠ級的治療及推薦意見分級總結(jié)癥狀治療方法推薦AGIⅠ級AGIⅡ級的治療及推薦意見分級總結(jié)癥狀治療推薦AGIⅡ級(胃腸功能障礙)IAH的治療(1D)恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥(1C)開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)胃輕癱患者，當促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng)(2D)胃潴留不推薦常規(guī)使用促動力藥物(1A)盡可能避免或減少使用阿片類藥物，降低鎮(zhèn)靜深度不提倡常規(guī)給予幽門后營養(yǎng)(2D)腹瀉對癥治療,積極尋找并盡可能終止或糾正發(fā)病因素減慢喂養(yǎng)速度、重新放置營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方,加入可溶膳食纖維延長轉(zhuǎn)運時間(1C)喂養(yǎng)不耐受(IF)限制使用損害腸動力藥物、應(yīng)用促動力藥物和/或通便藥物(1C)，控制IAP常規(guī)考慮嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)。不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應(yīng)給予補充PN(2D)目前數(shù)據(jù)顯示：延遲1周的PN與早期PN相比，可以促進病情恢復(fù)(2B)IAH動態(tài)監(jiān)測液體復(fù)蘇，避免過度復(fù)蘇(1C)對于原發(fā)IAH術(shù)后患者，持續(xù)的胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛可以降低IAP(2B)建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓方法，用于排出胃腸道的內(nèi)容物(2D)腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮穿刺引流減壓(1C)肌松藥可以降低IAP，但由于其過多的副作用，僅在特定的病人中使用(2C)ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394AGIⅡ級的治療及推薦意見分級總結(jié)癥狀治療推薦AGIⅡ級IAAGIⅢ級的治療及推薦意見

分級總結(jié)癥狀治療推薦AGIⅢ級(胃腸功能衰竭)監(jiān)測和處理IAH(1D)。排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(1C)。EN不足時避免過早給予(住ICU前7天)腸外營養(yǎng)(PN)以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(2B)。需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)消化道麻痹盡可能停用抑制腸蠕動的藥物和糾正損害腸動力的因素(1C)由于上述治療作用顯現(xiàn)延遲，通便藥物必須盡早或預(yù)防性使用(1D)由于長期使用阿片拮抗劑的作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規(guī)使用(2B)促動力藥應(yīng)作為腸道動力紊亂的一個標準治療措施(1D)腸道擴張除了維持水電解質(zhì)平衡以外，胃腸減壓也同樣有效(1D)，擇期手術(shù)后患者不推薦常規(guī)使用鼻胃管減壓(1A)盲腸直徑超過10cm、24小時內(nèi)未改善者，在排除機械性腸梗阻后建議靜脈使用新斯的明(2B)盲腸直徑超過10cm、保守治療24-48小時未改善者，推薦使用結(jié)腸鏡進行非外科減壓(1C)保守治療無效者，由于存在穿孔的風險，建議行外科手術(shù)治療(1D)使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后一定程度上可以改善腸道功能(1B)，預(yù)防腸道擴張ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394AGIⅢ級的治療及推薦意見

分級總結(jié)癥狀治療推薦AGIⅢAGIⅣ級的治療及推薦意見分級總結(jié)癥狀治療推薦AGIⅣ級(胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙)保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理(如結(jié)腸鏡減壓)(1D)腹腔間隔室綜合癥(ACS)腹腔開放是治療ACS唯一確切的處理措施，但適應(yīng)癥和時機的選擇仍存在爭議對于保守治療無效的ACS患者，推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施(1D)嘗試過所有保守治療仍無效時，腹腔開放療法(1D)對于存在IAH/ACS多種危險因素患者，腹部手術(shù)后，可以給予預(yù)防性減壓措施(1D)在大多數(shù)嚴重的腹主動脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，可以不關(guān)腹，使用補片覆蓋，避免ACS進一步發(fā)展(1C)ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394AGIⅣ級的治療及推薦意見分級總結(jié)癥狀治療推薦AGIⅣ級誤吸風險評估

患者誤吸風險評估表病區(qū)

科室

床號

姓名

性別

年齡

住院號

入院時間

診斷

評價內(nèi)容評價計分標準評估日期和結(jié)果1分2分3分

1.年齡10-49歲50-80歲>80歲或<10歲

2.神志清醒清醒+鎮(zhèn)靜昏迷

3.痰少多+稠多+稀薄

4.合并老年癡呆、腦血管意外、重癥肌無力、帕金森氏癥無1種1種以上

5.飲食禁食普食流質(zhì)或半流質(zhì)

6.體位半臥≥30°半臥<30°平臥

7.飲水實驗1級2級3級及以上

8.人工氣道機械通氣無有/

總分

評價標準10-12分為低度危險13-18分為中度危險19-23分為重度危險評估者簽名

評估要求：入院（轉(zhuǎn)入）、手術(shù)（介入）、病情變化（級別護理更改為上一級、醫(yī)囑變更飲食）、評分≥19分，每日評估一次；評分10-18分，每周評估一次。護理措施：低度危險：一般患者為神志清醒，能夠進行言語交流。健康宣教是此類患者的重點，包括：飲食種類、進食時的體位、一次進食量、速度的控制。留置胃管鼻飼患者，4小時測定胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大于200ml暫停鼻飼。中度、重度危險：此類患者多需留置胃管1.意識障礙患者，尤其GCS評分﹤9分以及老年患者鼻飼前進行翻身，吸凈呼吸道分泌物。2.喂養(yǎng)前檢查并確定胃管在位，床頭抬高≥30°，并在鼻飼結(jié)束后半小時內(nèi)仍保持30°體位。3.采取適宜管徑大小的胃管進行鼻飼：成人可選擇14號胃管。4.采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進行鼻飼。5．每4小時測定胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大于200ml暫停鼻飼。6．檢查有無腹脹、反流等誤吸危險因素，聽診腸鳴音。7．機械通氣患者4小時測定氣囊壓力，維持在25-30cmH2O。誤吸風險評估患者誤吸風險評估表評價內(nèi)容評價計分標準評估日期耐受性監(jiān)測與充分性評估D1.建議應(yīng)當每日監(jiān)測患者對EN的耐受性（根據(jù)患者疼痛和/或腹脹的主訴，體格檢查，排氣排便，胃殘余量（GRV）,腹部影像學檢查結(jié)果確定），應(yīng)當避免不恰當終止EN（在診斷檢查或操作前后，應(yīng)盡量縮短禁食的時間以避免營養(yǎng)供應(yīng)不足及腸梗阻時間延長。禁食可能會加重腸梗阻。）D2a.（推薦）

EN不要常規(guī)進行胃殘余量監(jiān)測；（L）

D2b.（推薦）如果進行胃殘余量監(jiān)測，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，<500ml時，不應(yīng)終止EN。（L）D3a.推薦鼓勵制定實施腸內(nèi)喂養(yǎng)方案，從而增加提供目標熱卡的比例（M-H）；

D3b.建議采用護士主導(dǎo)容量實施方案或高-低多策略方案（胃-空腸、動力藥）。62耐受性監(jiān)測與充分性評估D1.建議應(yīng)當每日監(jiān)測患者對EN的EN制劑的選擇63E1.ICU病人EN開始時建議采用常規(guī)多聚物配方，不建議MICU病人全部采用特殊配方或SICU病人采用疾病專用配方。E4a.（推薦）成年重癥病人不建議常規(guī)使用混合纖維配方來預(yù)防腸道功能調(diào)節(jié)和腹瀉。（L）E4b.建議持續(xù)腹瀉病人使用混合纖維配方，腸道缺血和腸蠕動障礙病人禁用含纖維配方，持續(xù)腹瀉、吸收障礙、纖維素無反應(yīng)病人可考慮使用短肽制劑。EN制劑的選擇25E1.ICU病人EN開始時建議采用常規(guī)多聚短肽配方與胃腸道耐受性64結(jié)論：喂養(yǎng)相關(guān)腹瀉發(fā)生率無差異，短肽與整蛋白腹瀉發(fā)生率分別為17.8%與7.5%50例ICU患者，隨機對照，觀察10天，比較短肽EN制劑是否更有效或更易耐受短肽配方與胃腸道耐受性26結(jié)論：喂養(yǎng)相關(guān)腹瀉發(fā)生率無差異，短短肽配方與胃腸道耐受性6541例急性創(chuàng)傷后伴低蛋白血癥的ICU患者，隨機對照，觀察短肽制劑是否更糾正低蛋白血癥或更好耐受結(jié)論：短肽與整蛋白比較，耐受性和營養(yǎng)效果無顯著差異，兩組之間唯一的差異是第10天標準組正氮平衡更高短肽配方與胃腸道耐受性2741例急性創(chuàng)傷后伴低蛋白血癥的IC合理選擇配方66

百普素安素佳維體能全力瑞代瑞能劑型短肽型整蛋白型整蛋白型整蛋白型疾病特異型疾病特異型Pro：Fat：Cho16:14：7014:32：5415:29:5616:35：4915:32:5318:50:32MCT無，植物油無，100%玉米油20%MCT，58%MUFA無，植物油無，植物油無，40%SFAw6:w3無含亞油酸、亞麻酸6: