邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）膿毒性休克的臨床診治

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院3F-ICU

邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）AncientEgyptianpapyrus:?DangerousPrinciple(?u-khed-u“),Whensomethingcomesoutoftheintestine,andspreadsintheheartthentothebody,endingindeath.“膿毒癥的最早記載邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）內(nèi)容摘要定義流行病學(xué)臨床管理早期識(shí)別高?；颊?/p>

Earlyrecognition感染源控制及早期恰當(dāng)抗生素

Appropriateandtimelyadministrationofantimicrobialdrugs液體復(fù)蘇及其他

Resuscitationwithintravenousfluidsandothers邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Sepsis1.01991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）和美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）召開聯(lián)席會(huì)議，定義sepsis為感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）當(dāng)Sepsis患者出現(xiàn)器官功能障礙時(shí)定義為重癥感染（severesepsis）,而感染性休克則是severesepsis的特殊類型。邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Sepsis2.0

2001年SCCM/歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）/ACCP等舉行了華盛頓聯(lián)席會(huì)議，對(duì)Sepsis1.0進(jìn)行修訂，細(xì)化Sepsis的診斷，提出了包括感染或可疑感染、炎癥反應(yīng)、器官功能障礙、血流動(dòng)力學(xué)或組織灌注指標(biāo)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。SIRS:符合以下2項(xiàng)或以上

體溫>38°C或<36°C

心率>90bpm

呼吸頻率>20/min或PaCO2<32mmHg

白細(xì)胞>12,000/ul,or<4,000/ul,

或白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但桿狀核分類>10%Sepsis:infection+SIRSSeveresepsisSepticshock

Severesepsiswithpersistenthypotension(refractorytofluidbolus)

邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）2015NEMJ發(fā)表來自澳新的大型研究共納入1,171,797病人,其中109,663例患者存在感染并器官功能不全.在109,663例患者中,96,385(87.9%)是符合SIRS標(biāo)準(zhǔn)的severesepsis13,278(12.1%)是不符合SIRS標(biāo)準(zhǔn)的severesepsis邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Sepsis3.0Sepsis指宿主對(duì)感染產(chǎn)生的失控反應(yīng)，并出現(xiàn)危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克：感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭和細(xì)胞代謝異常。指Sepsis患者經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要升壓藥物維持MAP≥65mmHg,且LAC>2mmol/L強(qiáng)調(diào)了感染導(dǎo)致器官功能損害的機(jī)制及嚴(yán)重性，強(qiáng)調(diào)了臨床治療中需對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)識(shí)別和干預(yù)。邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）針對(duì)ICU和非ICU患者，Sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)有所區(qū)別

ICU患者：感染或可疑感染+SOFA≥2分非ICU患者：感染或可疑感染+qSOFA評(píng)分兩項(xiàng)或以上

qSOFA評(píng)分包括：收縮壓≤100mmHg,呼吸頻率≥22分/min,意識(shí)改變邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）95casesper100,0002weeksurveillance

206FrenchICUs95casesper100,0003monthsurvey

23Australian/NewZealandICUs143/100,000in2000to343/100,000in2007

USA135/100,000in1997to217/100,000in2006Taiwan,China流行病學(xué)邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）老年患者Sepsis發(fā)生率上升明顯邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）中國SRRSH邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）內(nèi)容摘要定義流行病學(xué)臨床管理早期識(shí)別高?；颊?/p>

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Resuscitationwithintravenousfluidsandothers邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）CritCareMed2006;34:1589–1596Goldenhours,Silverday邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）PREVENTIONISBETTERTHANCURE!!!邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Predictingtheevolutionofseveresepsis/septicshockBiomarkers

NumbersofSIRScriteriaPIROmodel

Predisposition:

premorbidfactors,geneticpolymorphisms

Infection:

site,type,andextentoftheinfection

Response:

putativebiomarkersofresponseseverity,e.gIL-6,PCT

Organdysfunction:

SOFAscore,etcSeverityscoringsystem邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）Canwepredictsepsisprecedingovertclinicalpresentation?

Alarmingplatformbasedearlierrecognitionofdeterioratingpatientsandearlierinterventionwithamedicalemergencyteam(MET)邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）RapidResponseSystemstructure邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）重癥膿毒癥是MET建立后的主要獲益者，也是MET會(huì)診后收住ICU的主要患者。邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）HAG：highlyadherenttoguidelinesLAG：lessadherenttoguidelines邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）內(nèi)容摘要定義流行病學(xué)臨床管理早期識(shí)別高?；颊?/p>

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Resuscitationwithintravenousfluidsandothers邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）感染源的控制很關(guān)鍵抗菌藥物治療同樣必不可少邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）病例1患者，男，63歲，因胃癌、食道癌外院2016.4.23（請(qǐng)上海專家）行食管癌根治+胃癌根治+結(jié)腸代食道手術(shù)。術(shù)后次日因拔管困難，左側(cè)胸水穿刺提示消化液，考慮吻合口漏，并經(jīng)胃鏡證實(shí)。曾拔除氣管插管，短時(shí)間后重新插管。發(fā)生多次消化液樣物誤吸。5.8日因呼吸衰竭，重癥膿毒癥轉(zhuǎn)入我ICU邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）治療舒普深3.0ivQ8h抗感染原發(fā)灶引流：胸管？手術(shù)？頸部拖出？代食管遠(yuǎn)端封閉？邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）5.12日CT邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）改漏口引流管“沖”為“引”加強(qiáng)營養(yǎng)邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）病例288歲男性，因ERCP+EST術(shù)后2天腹痛，發(fā)熱，氣急，血壓波動(dòng)轉(zhuǎn)入。邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）抗炎vs引流邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）內(nèi)容摘要定義流行病學(xué)臨床管理早期識(shí)別高?；颊?/p>

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Resuscitationwithintravenousfluidsandothers邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）能明顯提高患者預(yù)后邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）液體過量管理水能載舟，也能覆舟！邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）

病例3患者，女性，61y/o，因肝內(nèi)外膽管結(jié)石，腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)后1天發(fā)熱，低血壓，氣急轉(zhuǎn)入ICU.入科診斷;重度膿毒血癥，感染性休克？膽漏，急性肺損傷，急性呼吸衰竭，入科后經(jīng)過積極液體復(fù)蘇，次日停多巴胺入科后24hI/O;12075/9465,其中膠體約4000~4500ml,邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）系列胸片變化邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科3F（）