新生兒黃疸常見原因及防治新生兒黃疸是新生兒期常見癥狀之一，它可以是正常發(fā)育過程中的生理現(xiàn)象，也可以是某些疾病的臨床癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膽紅素腦病（核黃疸）的發(fā)生，引起患兒死亡或產(chǎn)生嚴(yán)重后的遺癥。當(dāng)新生兒出現(xiàn)黃疸，首先應(yīng)鑒別是生理性或病理性，因此，掌握新生兒膽紅素代謝特點對新生黃疸的診斷和處理有重要的意義。一、正常膽紅素的代謝（一）膽紅素的來源34mg80%。無效生成的紅細(xì)胞 3%3.其他來源 20～22%（二）膽紅素生成、轉(zhuǎn)化與排泄白蛋白Y蛋白 酶 膽汁 菌Hb 膽綠素間膽 肝 肝Cell 直膽 十二指腸 膽素原 體外Z蛋白腸肝循環(huán)間接膽紅素的運輸及影響因素形式：與白蛋白結(jié)合意義：有利于運輸，降低毒性膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)還受血pH值的影響，pH=7.42在膽紅素代謝過程中，任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生了障礙，都將引起膽紅素在血漿內(nèi)含量升高，產(chǎn)生高膽紅素血癥hyperbilirubinaea二、新生兒膽紅素的代謝特點（一）膽紅素生成多：紅細(xì)胞量比成人多紅細(xì)胞的壽命短其它來源膽紅素多（二）間接膽紅素與白蛋白聯(lián)接障礙量多，超過白蛋白的結(jié)合位點體外實驗結(jié)果：膽紅素白蛋白聯(lián)結(jié)牢固部分膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)疏部分膽紅素游離成游離膽紅相當(dāng)于而在足月兒體內(nèi)：膽紅素易與白蛋白聯(lián)結(jié)，不易與神經(jīng)細(xì)胞聯(lián)游離膽紅素量增加，易與神經(jīng)細(xì)胞聯(lián)結(jié)。酸中毒使膽紅素與白蛋白結(jié)合力降低1）脂肪酸2）VitK

等。這些物質(zhì)可與膽3 4紅素競爭白蛋白的結(jié)合位點，使間接膽紅素游離出來。3）血紅素（三）肝功能不成熟、ZY5～20%，因此，肝細(xì)胞膽紅素攝取能力差。醛酰轉(zhuǎn)移酶及尿嘧啶核苷二磷酸葡萄糖脫氫酶（uridinediphosphoglucosedehydrogenase）的量及活力不，形成結(jié)合膽紅素的能力差。出現(xiàn)暫時性肝內(nèi)膽汁淤積。（四）腸肝循環(huán)腸道內(nèi)-葡萄糖醛酸苷酶活性較高腸道內(nèi)無正常菌群胎糞排泄延遲四、新生兒血清膽紅素升高是弊與利弊——引起膽紅素腦病：臨床和實驗研究均已證明新生兒血清膽紅素過高（＞205.2～256.5μmol／L）種潛在性毒性物質(zhì)。利——具有抗氧化作用：近年來研究證明膽紅素是一種抗氧化的物質(zhì)，具有清種不足。五、新生兒黃疸分類生理性黃疸（physiologicjaundice）定義：在新生兒早期，由于新生兒膽紅素代謝特點所致，排除了各種致病因素，血清未結(jié)合膽紅素達(dá)到一定的范圍內(nèi)而導(dǎo)致的新生兒黃疸。特點：大部分足月兒在生后2～3天出現(xiàn)黃疸，5～7天最重，10～14天消退。黃疸輕重不一，輕者僅限于面部，重者可延及軀干四肢和鞏膜，糞便色黃，尿色不黃，一般情況良好，無其它癥狀。早產(chǎn)兒由于其更不成熟，黃疸程度較重，消退也慢，可延遲至3～4周。足月兒

生后3天內(nèi)血清膽紅素的生理范圍早產(chǎn)兒臍血 42.7μmol／L（2.5mg/dl）＜24小時 102.6μmol／L（6mg/dl）＜48小時 153.9μmol／L（9mg/dl）

136.8μmol／L（8mg/dl）205.2μmol／L（12mg/dl）＜72小時 220.6μmol／L（12.9mg/dl）256.5μmol／L（15mg/dl）除血膽紅素增高外，紅細(xì)胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、肝功能都在正常范圍，尿中無膽紅素或過多的尿膽原。病理性黃疸：定義：在新生兒早期，除新生兒膽紅素代謝特點外，同時存在明確的使黃疸加重的疾病或致病因素，血清結(jié)合膽紅素超過生理性黃疸的標(biāo)準(zhǔn)。特點：黃疸早：在生后24h黃疸程度重、發(fā)展快：足月兒血清膽紅素＞220.6umol／L（12.9mg／dl），早產(chǎn)兒＞18.6μmol／L（0.5mg/dl）。3）黃疸持續(xù)長：足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周；或退而復(fù)現(xiàn)，并進(jìn)行性加重；4）血清結(jié)合膽紅素＞26umol／L（1.5mg／dl），或＜總膽紅素的15%。六、如何判斷生理性還是病理性黃疸診斷新生兒生理性黃疸傳統(tǒng)的膽紅素標(biāo)準(zhǔn)是：足月兒＜220.6μmolL（12.9mg/dl），。近年來國內(nèi)外大量ABO154μmol／L（9mg／dl），卻是病理性黃疸，而屬于生理性黃疸的血膽紅素濃度在有病理因素存在如：感染、窒息、休克等素值確定干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)有更重要的臨床實用價值。七、根據(jù)皮膚黃疸的范圍判斷黃疸的程度平均值最高值限于頭部平均值最高值限于頭部68軀干上半部分912軀干下半部分及大腿1216臂、膝關(guān)節(jié)以下1518手、腳＞15手心和腳心＞20

血清膽紅素（mg/dl）八、病理性黃疸的常見原因以巨細(xì)胞病毒、乙型肝炎病毒為常見；②新生兒敗血癥、尿路感染，由于細(xì)菌毒素加快紅細(xì)胞破壞、損壞肝細(xì)胞所致。非感染性：①新生兒溶血；②膽道閉鎖；③母乳性黃疸；④胎糞延遲排6-磷酸葡萄糖脫氫酶K。等；其他原因：低血糖、酸中毒、缺氧、體內(nèi)出血和失水等均可加重黃疸。九、母乳性黃疸（一）概述母乳性黃疸是指發(fā)生在健康的足月母乳喂養(yǎng)兒中以未結(jié)合膽紅素為主的高膽紅素血癥。（二）母乳性黃疸的分類早發(fā)型母乳性黃疸：又稱喂養(yǎng)性黃疸3～4斷早發(fā)性母乳性黃疸，峰值可達(dá)205～342μmol/L(12～20mg/dl)。所致。處理方法：早開奶，頻繁喂奶，避免使用代乳品。遲發(fā)型母乳性黃疸：即為母乳性黃疸5～15天，黃疸持續(xù)6～121～350%1～2原因①孕二醇學(xué)說：母乳性黃疸患兒母親的乳汁中含有3α～20β孕二醇，抑制了肝臟葡生兒孕二醇1mg×5～7葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶產(chǎn)生抑制。③腸肝循環(huán)增加學(xué)說：母乳中解，小腸再吸收增加，腸肝循環(huán)增加。（三）診斷1～330%～50%（四）處理鼓勵繼續(xù)喂奶，同時密切觀察患兒的黃疸及一般狀況，吃奶及體重增長情況。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重高膽可根據(jù)情況采取干預(yù)措施。生后頻繁喂奶，最好每日10次以上，可減輕早發(fā)性母乳性黃疸的發(fā)生，并可對后期出現(xiàn)嚴(yán)重高膽起預(yù)防作用。342μmol/L1～3將母乳擠掉后用哺乳輔助器喂庫奶或配方奶，也可以將母乳擠出加熱56℃15分鐘后滅活脂酶，再重新喂嬰兒。目前較公認(rèn)Maisels及Newman所制訂的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)：μmol/L275～425(125)300～375(17.～22)425～500(25～29)十、新生兒溶血病（一）慨述

處理方法暫停母乳光療換血治療定義：新生兒溶血病是指母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血。發(fā)病機理：母親

溶血（二胎）IgG

RBC新生兒由于胎兒的紅細(xì)胞含有母體缺乏的抗原，當(dāng)胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體后，可刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的免疫抗體（IgG），這種免疫抗體可通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)導(dǎo)致胎兒、新生兒紅細(xì)胞破壞而引起的溶血。此病僅發(fā)生在胎兒與早期新生兒。（二）為何臨床常見ABORh26400，從理論上來說，只要母嬰血型不ABO85RhMNKellDuffy系統(tǒng)等血型不合引起的本病較少見。（三）胎兒RBC進(jìn)入母體的時間——一般致敏的時間大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)胎兒紅細(xì)胞可以通過胎盤進(jìn)入母體循環(huán)Cohen氏等發(fā)現(xiàn)妊娠30.1～0.2mlRh1ml。胎兒紅細(xì)胞大量進(jìn)入母體主要發(fā)生在分娩時。（四）為何ABO血型不合可見于第一胎，而Rh血型不合主要見于第二胎、B（食物、細(xì)菌、病毒、寄生蟲及疫苗等血孕婦通常在受孕前就早已接觸過ABB的IgG150％在第一胎發(fā)病。自然界無RhRh免疫抗體只能由人類的紅細(xì)胞膜上的RhRh陽性血的RhRhRhRhRh（外祖母學(xué)說）。我國漢族絕大多數(shù)為Rh0.34Rh發(fā)病，Rh（五）母嬰既有ABO血型不合又有Rh血型不合是否可以加重新生兒溶血病ABO血型不合對RhRhABOABO的抗原性比Rh要強，從而減低了Rh免疫的發(fā)生，故主要表現(xiàn)為ABO（六）新生兒溶血病時溶血發(fā)生的場所血型不合引起的溶血多為血管內(nèi)溶血。新生兒溶血病主要發(fā)生為血管外溶血。（七）臨床表現(xiàn)胎兒水腫：患兒出生時全身水腫，皮膚蒼白有瘀斑，常有胸、腹腔積液，心率胎。242～3出現(xiàn)，黃疸發(fā)展迅速。期才出現(xiàn)。重癥貧血易發(fā)生貧血性心力衰竭。血有關(guān)。（八）并發(fā)癥——膽紅素腦病膽紅素腦病（bilirubinencephalopathy）是指游離膽紅素通過血腦屏障引起腦2～7342umol／L（20mg／dl）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常在重度黃疸發(fā)生后12～484核黃疸的臨床表現(xiàn)第一期（警告期）持續(xù)約12～24要特點是肌張力下降、嗜睡、吸吮反射消失。第二期痙攣期）持續(xù)約12～24小時，血清未結(jié)合膽紅素＞3/4患兒死于呼吸衰竭，幸存者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。第三期2周：常始于生后第12第四期（后遺癥期）一般持續(xù)終身，主要表現(xiàn)為椎體外系神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀，即核黃疸四聯(lián)癥：手足徐動：100%有此癥狀，表現(xiàn)為不自主、不協(xié)調(diào)、無目的的運動眼球運動障礙：90%出現(xiàn)，表現(xiàn)為眼球運動困難，特別是上轉(zhuǎn)困難，常呈“娃娃眼”或“落日眼”。聽覺障礙：約有50%，表現(xiàn)為耳聾、對高頻音調(diào)失聽牙釉質(zhì)發(fā)育不全：75%有此癥狀，牙齒呈綠色或棕褐色，門牙有彎月形缺損。除四聯(lián)癥外，患兒常有流涎、抽搐、抬頭困難和智力低下等。B與在神經(jīng)細(xì)胞膜（尤以突觸膜）15H+濃度加大而增多，也?臨床型膽紅素神經(jīng)中毒癥”不斷聚集進(jìn)而被包埋入突觸膜的疏水核心，繼續(xù)與神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)鞘磷傷，但若及時給予相當(dāng)量的白蛋白治療，損傷也是可逆的。稱為“膽紅素中毒性腦病沉積:當(dāng)突觸膜被B聚集、結(jié)合達(dá)到飽和狀態(tài)后，膽紅素沉積于線粒體等受損部礎(chǔ)。此時才稱之“核黃疸（九）實驗室檢查：血型檢查：檢查母子血型，證實有ABO或Rh查找溶血的證據(jù)（）145g/（2）胞增高（6%（）血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加。游離血型抗體測定（間接Coombs試驗：表明血清中存在有游離的Ig型ABO或血型抗體，不表明紅細(xì)胞被致敏。（十）診斷產(chǎn)前診斷游離抗體的測定：在妊娠4個月內(nèi)檢驗孕母游離抗體效介作為基礎(chǔ)值，此后在6羊水膽紅素含量檢查：正常羊水透明無色，重癥溶血病時羊水呈黃色。胎兒溶血的情況，對估計病情和考慮終止妊娠時間有指導(dǎo)意義。生后診斷根據(jù)患兒生后24小時內(nèi)迅速出現(xiàn)黃疸并進(jìn)行性加深及溶血性貧血的臨床特點，結(jié)合母、嬰血型鑒定及特異性抗體檢查，即可明確診斷。血清學(xué)檢查項目及其臨床意義血型血型新生兒血清學(xué)檢查結(jié)果產(chǎn)婦血清學(xué)檢查臨床意義母嬰直接抗人球蛋白試驗檢查釋放試驗檢查OA改良法+IgGA+釋放IgG抗AIgGA+ABOA)OB改良法+IgGB+釋放IgG抗BIgGB+ABOB)Rh-Rh++++抗D抗E抗CDECRhD)RhRh（十一）治療產(chǎn)前治療目的是減輕病情，治療貧血。血漿置換術(shù)（plasmapheresis）：當(dāng)孕母游離抗體測定高于1:64采用血漿置換，以換出抗體，減少胎兒溶血。本項主要用于Rh33Hb＜80g/LB33羊水L/S＞1.5），展成胎兒水腫或死胎。藥物：①苯巴比妥：孕婦于孕產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥，以誘導(dǎo)胎兒肝內(nèi)葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶產(chǎn)生增加，以減輕新生兒黃疸。2815～21以抑制母體抗體的產(chǎn)生，并阻止母體抗體經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。生后治療：根據(jù)患兒病情及癥狀采取不同的治療方法。重癥胎兒水腫者：保持有效通氣，抽腹水或胸水并盡快換血。危重者先用濃縮紅細(xì)胞小量輸血或部分交換輸血糾正貧血，然后再以正常壓積的的2倍血容量進(jìn)行換血。出生時一般情況尚正常，生后不久很快出現(xiàn)黃疸者：主要是降低膽紅素，防止核黃疸的發(fā)生。常用方法有光療、換血及輔以藥物治療。（1）光照療法photothera膽紅素簡單而有效的方法。①原理：未結(jié)合膽紅素經(jīng)光照后發(fā)生變構(gòu)，轉(zhuǎn)變成為水溶性的異構(gòu)體，經(jīng)膽汁或尿425～475nm)510～530nm)550～600nm)也有一定的療效。②方法：可采用單面光療法、雙面光療法、毯式光纖治療法。24ｈ8～1216～126～122～448～724射的效果相似，但后者可減少副作用。④注意事項：光照時應(yīng)用黑色眼蓋保護(hù)雙眼，避免視網(wǎng)膜的損傷。除會陰、肛門部位4～6ｈ測定血清膽紅素和紅細(xì)胞壓積比。⑤副作用：目前認(rèn)為光療相當(dāng)安全，僅有一些相對較輕和一過性的并發(fā)癥。常見表現(xiàn)有發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、青銅癥及低血鈣等。⑥光療指征：見下表：體 重

生后三天血清膽紅素水平血膽紅素水平＜1000g68.4～102.64～61001～1500g102.6～136.86～81501～2000g136.8～1718～102001～2500g171～205.210～12＞2500g（2）藥物205.2～256.512～15①促進(jìn)間接膽紅素轉(zhuǎn)變成直接膽紅素——酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥5mg/(kg·d)，分2～3次服；尼可剎米100mg/(kg·d)，分3次口服。②減少膽紅素的產(chǎn)生——抑制溶血過程強的松1～2mg/kg；大劑量丙種球蛋白1g/kg，6～8ｈ內(nèi)靜脈滴注，早期使用效果好。③減少未結(jié)合膽紅素的游離——白蛋白和糾酸白蛋白1g/kg加葡萄糖液10～20ml靜脈滴注。5%碳酸氫鈉3～5ml糾正代謝性酸中毒。（3）換血療法：①目的：換出抗體和致敏的RBC②指征：產(chǎn)前已確診，Hb<120g/L，12小時內(nèi)上升>0.75mg/dl小時。③血液的選擇：]Rh血型不合：采用Rh血型與母同型，ABO血型與新生兒同型或Ｏ型血。在Rh(抗Ｄ)溶血病無Rh陰性血時，也可用無抗Ｄ(IgG)的Ｒｈ陽性血。ABO血型不合：最好采用AB型血漿和Ｏ型紅細(xì)胞混合后換血，也可選用Ｏ型或與子同型血液換血。對有明顯心力衰竭：可用血漿減半的濃縮血來糾正貧血和心力衰竭。④換血方法：換血途徑：經(jīng)臍靜脈換血、臍靜脈和臍動脈同步換血及周圍血管