意外健康險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)2018年9月意外健康險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)2018年9月一意健險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)二意健險(xiǎn)理賠流程介紹三意健險(xiǎn)賠案的一般審核四意健險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn)五風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)提示目錄一意健險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)二意健險(xiǎn)理賠流程介紹三意健險(xiǎn)賠案的一般審核四第一部分意外健康險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)第一部分意外健康險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)意外傷害是指在被保險(xiǎn)人沒有預(yù)見到或者違背被保險(xiǎn)人意愿的情況下，突然發(fā)生的外來致害物對(duì)被保險(xiǎn)人的身體明顯、劇烈地侵害的客觀事實(shí)。意外傷害的定義意外傷害是指在被保險(xiǎn)人沒有預(yù)見到或者違背被保險(xiǎn)人意愿的情況下意外傷害的特征意外風(fēng)險(xiǎn)外來性突發(fā)性非本意非疾病意外傷害的特征意外風(fēng)險(xiǎn)外來性突發(fā)性非本意非疾病主要原理意外傷害保險(xiǎn)保什么？

意外身故、意外險(xiǎn)殘疾有哪些特殊情況不予賠付？猝死、自殺、酒后駕駛等（參照具體保險(xiǎn)條款）賠償金額是多少？賠償金額=約定保險(xiǎn)金額×傷殘等級(jí)表對(duì)應(yīng)比例

傷殘等級(jí)按照《關(guān)于印發(fā)<人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)>的通知》（中保協(xié)發(fā)【2013】88號(hào)）執(zhí)行（注意與職工工傷傷殘、人體損傷致殘程度分級(jí)區(qū)分）主要原理意外傷害保險(xiǎn)保什么？險(xiǎn)種特點(diǎn)1、被保險(xiǎn)人遭受意外傷害的概率，主要取決于其職業(yè)，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)越高，費(fèi)率（價(jià)格）越高。2、承保時(shí)不需要體檢，年齡較高人群也可以投保。3、只要意外事件發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，即使最終確定造成的身故或殘疾的時(shí)間在保險(xiǎn)期間外，保險(xiǎn)公司依然給付保險(xiǎn)金。4、發(fā)生一次傷害、多處致殘或多次傷害的情況時(shí)，保險(xiǎn)公司可同時(shí)或連續(xù)支付保險(xiǎn)金。險(xiǎn)種特點(diǎn)1、被保險(xiǎn)人遭受意外傷害的概率，主要取決于其職業(yè)，職什么是健康保險(xiǎn)？中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)令2006年第8號(hào)《健康保險(xiǎn)管理辦法》第一章總則第二條本辦法所稱健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。什么是健康保險(xiǎn)？中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)令健康保險(xiǎn)有哪些種類？疾病保險(xiǎn)指以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)可以分為費(fèi)用補(bǔ)償型和定額給付型2種。護(hù)理保險(xiǎn)指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。失能收入損失保險(xiǎn)常見于壽險(xiǎn)公司的長(zhǎng)期人身險(xiǎn)產(chǎn)品健康保險(xiǎn)有哪些種類？疾病指以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保產(chǎn)險(xiǎn)公司壽險(xiǎn)公司財(cái)險(xiǎn)公司可以經(jīng)營(yíng)意外傷害和1年期/短期健康險(xiǎn)意外傷害和短期健康保險(xiǎn)財(cái)險(xiǎn)公司可經(jīng)營(yíng)的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)產(chǎn)險(xiǎn)公司壽險(xiǎn)公司財(cái)險(xiǎn)公司可以經(jīng)營(yíng)意外傷害和1年我司主營(yíng)業(yè)務(wù)1、常見險(xiǎn)種：團(tuán)體人身意外險(xiǎn)、個(gè)人人身意外險(xiǎn)、學(xué)幼險(xiǎn)。2、銀行渠道的借款人意外險(xiǎn)，3、手機(jī)微店險(xiǎn)種，如“樂駕人生”、“百萬桶”、“靈動(dòng)保”“無微?！钡?。4、極短期意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)，如航延險(xiǎn)、旅意險(xiǎn)。5、大型行業(yè)客戶企業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，團(tuán)體重疾、團(tuán)體津貼。我司主營(yíng)業(yè)務(wù)1、常見險(xiǎn)種：團(tuán)體人身意外險(xiǎn)、個(gè)人人身意外險(xiǎn)、學(xué)第二部分意外健康險(xiǎn)理賠流程第二部分意外健康險(xiǎn)理賠流程（一）意健險(xiǎn)理賠功能履行保障控制風(fēng)險(xiǎn)提供服務(wù)（一）意健險(xiǎn)理賠功能履行保障（二）理賠審核的依據(jù)《保險(xiǎn)法》、《合同法》、《民法》、《繼承法》等相關(guān)法律法規(guī)保險(xiǎn)條款：主險(xiǎn)條款、附加險(xiǎn)條款、擴(kuò)展條款投保時(shí)簽訂的保險(xiǎn)協(xié)議（二）理賠審核的依據(jù)《保險(xiǎn)法》、《合同法》、《民法》、《繼承（三）意健險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)流程報(bào)案（柜面、電話、委托等）立案初審調(diào)查理算核賠（上報(bào)、審批）結(jié)案5000元以下案件不適用我司5000元以下案件市公司理算后直接結(jié)案（三）意健險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)流程報(bào)案（柜面、電話、委托等）立案初審調(diào)（四）立案條件合同有效事故真實(shí)出險(xiǎn)人為保單相關(guān)利益人（記名投保、不記名投保）在有效期內(nèi)（事故發(fā)生在保單有效期內(nèi)、索賠申請(qǐng)?jiān)谒髻r時(shí)效內(nèi)

）（四）立案條件合同有效訴訟時(shí)效：人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。（保險(xiǎn)法第二十六條）理賠申請(qǐng)人：申請(qǐng)人是依照法律法規(guī)或保險(xiǎn)合同的約定，對(duì)人身保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金享有請(qǐng)求權(quán)的人。在人身保險(xiǎn)合同中享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人包括受益人、被保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人的繼承人以及其他依法享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人。（如被保險(xiǎn)人未成年由法定監(jiān)護(hù)人代理）訴訟時(shí)效：第三部分意外健康險(xiǎn)賠案的一般審核第三部分意外健康險(xiǎn)賠案的一般審核二、意外健康險(xiǎn)賠案的一般審核保險(xiǎn)權(quán)利人身份確認(rèn)合同效力審核事故真實(shí)性審核事故原因及性質(zhì)確認(rèn)傷害或經(jīng)濟(jì)損失程度確認(rèn)整體邏輯關(guān)系審核二、意外健康險(xiǎn)賠案的一般審核保險(xiǎn)權(quán)利人身份確認(rèn)（一）保險(xiǎn)權(quán)利人身份確認(rèn)審核事故者是否保單載明，審核投保人、被保險(xiǎn)人、受益人。審核身份證明文件和事故者資料比對(duì)投保人和受益人關(guān)系證明文件審核DNA鑒定（一）保險(xiǎn)權(quán)利人身份確認(rèn)審核事故者是否保單載明，審核投保人、（二）合同效力審核確定事故發(fā)生時(shí)保單處于有效狀態(tài)排除事故發(fā)生于投保前審核投保時(shí)是否有可保利益審核投保手續(xù)完備、排除代簽名現(xiàn)象是否存在不實(shí)告知審核其他影響合同有效性的因素（二）合同效力審核確定事故發(fā)生時(shí)保單處于有效狀態(tài)（三）事故真實(shí)性審核審核保險(xiǎn)事故是否確實(shí)發(fā)生。獲取信息的途徑：當(dāng)事人或目擊者的描述事故處理機(jī)構(gòu)的專業(yè)證明現(xiàn)場(chǎng)查勘資料專門設(shè)計(jì)的邏輯問卷現(xiàn)場(chǎng)再現(xiàn)（三）事故真實(shí)性審核審核保險(xiǎn)事故是否確實(shí)發(fā)生。（四）事故原因及性質(zhì)確認(rèn)直接原因近因原則應(yīng)用主因-次因-寄予度事故性質(zhì)認(rèn)定是否存在責(zé)任免除事項(xiàng)（四）事故原因及性質(zhì)確認(rèn)直接原因（五）傷害或經(jīng)濟(jì)損失程度確認(rèn)死亡（死亡證明、殯葬證明、戶口注銷證明）殘疾（傷殘鑒定）重大疾?。ㄡt(yī)療診斷書、病理報(bào)告等）住院醫(yī)療（住院病歷資料、醫(yī)療費(fèi)單據(jù)）門急診醫(yī)療（門診病歷、醫(yī)療費(fèi)單據(jù)）按照保險(xiǎn)條款約定的賠付方式理算。（五）傷害或經(jīng)濟(jì)損失程度確認(rèn)死亡（死亡證明、殯葬證明、戶口注（六）整體邏輯關(guān)系審核必要證據(jù)資料齊全有效不存在邏輯空白證據(jù)間相互印證，不存在矛盾符合常理、不存在明顯的疑點(diǎn)（六）整體邏輯關(guān)系審核必要證據(jù)資料齊全有效一基于理賠角度意健險(xiǎn)的種類和內(nèi)蒙市場(chǎng)需求二意健險(xiǎn)理賠流程介紹三意健險(xiǎn)綜合賠付角度道德風(fēng)險(xiǎn)防范四部分特殊意健險(xiǎn)理賠政策解讀五理賠服務(wù)業(yè)務(wù)探討交流目錄一基于理賠角度意健險(xiǎn)的種類和內(nèi)蒙市場(chǎng)需求二意健險(xiǎn)理賠流程介紹第四部分意健險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn)第四部分意健險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn)（一）意外傷害責(zé)任的審核要點(diǎn)意外：外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的傷害：由致害物、侵害對(duì)象、侵害事實(shí)三個(gè)要素構(gòu)成，三者缺一不可。1、致害物：是直接造成傷害的物體或物質(zhì)。在意外傷害保險(xiǎn)中，只有致害物是外來的時(shí)候，才被認(rèn)為是傷害。2、侵害對(duì)象：是致害物侵害的客體。在意外傷害保險(xiǎn)中，只有致害物侵害的對(duì)象是被保險(xiǎn)人的身體時(shí)，才構(gòu)成傷害。3、侵害事實(shí)：是致害物以一定的方式破壞性的接觸、作用于被保險(xiǎn)人身體的客觀事實(shí)。如果致害物沒有接觸或作用于被保險(xiǎn)人的身體，就不能構(gòu)成傷害。（一）意外傷害責(zé)任的審核要點(diǎn)意外：外來的、突發(fā)的、非本意的、（二）疾病身故責(zé)任的審核要點(diǎn)被保險(xiǎn)人若在投保后一年內(nèi)因疾病死亡，應(yīng)注意是否為帶病投保或有其他不實(shí)告知。合同有效性。核實(shí)事故，如病情的真實(shí)性、被保險(xiǎn)人的生活與工作情況及其行蹤和所患疾病有無矛盾等。核實(shí)告知，如投保時(shí)被保險(xiǎn)人是否已存在足以影響核保決定或?qū)ΡｋU(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的事實(shí)等。（二）疾病身故責(zé)任的審核要點(diǎn)被保險(xiǎn)人若在投保后一年內(nèi)因疾病死（三）醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定：以被保險(xiǎn)人在住院醫(yī)療診治過程中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為依據(jù)，按照保險(xiǎn)合同的約定，支付保險(xiǎn)金以彌補(bǔ)其經(jīng)濟(jì)損失的保險(xiǎn)。因疾病或意外傷害時(shí)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用為保障內(nèi)容；保險(xiǎn)人按被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金；適用補(bǔ)償原則。（三）醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定：時(shí)間審核：入院時(shí)間在保險(xiǎn)合同有效期間內(nèi)；疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)是否有等待期的約定；意外住院醫(yī)療保險(xiǎn)沒有等待期。費(fèi)用及標(biāo)準(zhǔn)審核：診斷、治療的費(fèi)用應(yīng)符合保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可以報(bào)銷范圍；醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)合理且必要；不論一次或多次住院，其累計(jì)給付金額不超過被保險(xiǎn)人投保的總保額。醫(yī)療票據(jù)審核時(shí)間審核：入院時(shí)間在保險(xiǎn)合同有效期間內(nèi)；疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)是否醫(yī)療票據(jù)的審核1、客戶進(jìn)行理賠申請(qǐng)時(shí)應(yīng)出具原始票據(jù)。客戶要求退回原件的，經(jīng)我司審核復(fù)印后，將原始票據(jù)加蓋印有“××保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金××元（金額應(yīng)大寫）”的印章并退還客戶，經(jīng)辦人員在復(fù)印件上注明原件已驗(yàn)的簽章。2、客戶申請(qǐng)理賠時(shí)，如提供不出原始票據(jù)，則需要提供原始票據(jù)的復(fù)印件，同時(shí)出具票據(jù)收取單位的報(bào)銷憑證，以證明原始票據(jù)的歸屬及已報(bào)銷金額。我司再依據(jù)保險(xiǎn)合同的有關(guān)約定給付保險(xiǎn)金。醫(yī)療票據(jù)的審核意外醫(yī)療費(fèi)用型責(zé)任審核確認(rèn)出現(xiàn)事故是否為意外傷害。因意外事故在外地或非指定醫(yī)院診治的，需出具醫(yī)院的急診證明或病歷，加蓋急診章。調(diào)查事故詳細(xì)經(jīng)過、事故發(fā)生后如何處置。查看事故者傷勢(shì)、治療與傷勢(shì)是否符合。查證事故雙方或關(guān)系人。意外醫(yī)療費(fèi)用型責(zé)任審核確認(rèn)出現(xiàn)事故是否為意外傷害。醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)理算要點(diǎn)計(jì)算方法：首先根據(jù)被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行非醫(yī)保范圍費(fèi)用剔除并理算，可計(jì)算出應(yīng)賠償金額，將該金額與被保險(xiǎn)人未獲賠償部分進(jìn)行比較，以較小者給付。舉例：被保險(xiǎn)人發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用（包括目錄外用藥）為A，根據(jù)被保險(xiǎn)人在我公司所投保的條款，經(jīng)剔除并理算后得B，若被保險(xiǎn)人在第三方（包括其他保險(xiǎn)公司）已獲得賠償為C，若B＞（A－C）則實(shí)際賠償金額為A－C；若B＜（A－C）則實(shí)際賠償金額為B。醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)理算要點(diǎn)計(jì)算方法：首先根據(jù)被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)（五）醫(yī)療津貼型保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn)定額保險(xiǎn)，不考慮保險(xiǎn)事故是否造成被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)損失以及損失金額；按照約定的保險(xiǎn)額度給付保險(xiǎn)金；不適用補(bǔ)償原則。根據(jù)病歷判斷是否需住院治療及需治療時(shí)間。依據(jù)醫(yī)院提供的材料確認(rèn)入、出院時(shí)間與實(shí)際住院時(shí)間是否相一致。若所提供的的資料有疑問，則需提起調(diào)查。（五）醫(yī)療津貼型保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn)定額保險(xiǎn)，不考慮保險(xiǎn)事故是醫(yī)療津貼型保險(xiǎn)責(zé)任理算要點(diǎn)住院證明中注明住院天數(shù)的，以此為依據(jù)。根據(jù)住院費(fèi)用清單確定，以床位費(fèi)除以該院每日住院費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)得出的住院天數(shù)作為住院津貼給付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)住院病歷中出院日數(shù)減去入院日數(shù)確定。查看護(hù)理記錄、醫(yī)囑單，核查是否有惡意掛床情況。醫(yī)療津貼型保險(xiǎn)責(zé)任理算要點(diǎn)住院證明中注明住院天數(shù)的，以此為依（六）重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn)重大疾病的認(rèn)定均應(yīng)同時(shí)符合以下三個(gè)條件：1、被保險(xiǎn)人的醫(yī)療診斷明確并符合條款中重大疾病的約定。2、具有有效理賠所需的證明材料。3、該保險(xiǎn)事故不屬于除外責(zé)任事項(xiàng)。（六）重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn)重大疾病的認(rèn)定均應(yīng)同時(shí)符合以第五部分意健險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)提示第五部分意健險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)提示（一）風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)——職業(yè)類別嚴(yán)格按照職業(yè)類別承保違反告知義務(wù)：虛報(bào)職業(yè)類別、虛報(bào)工種后果：投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。（一）風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)——職業(yè)類別嚴(yán)格按照職業(yè)類別承保（二）風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)——建工團(tuán)意險(xiǎn)建工團(tuán)意險(xiǎn)以工程造價(jià)或建筑面積投保產(chǎn)生兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：1、非工程人員批增問題多個(gè)工程項(xiàng)目共同施工搭車治療2、足額投?！凑蘸贤s定造價(jià)和面積承保，（注意此處合同造價(jià)應(yīng)為工程總造價(jià)，與勞務(wù)分包有區(qū)別）（二）風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)——建工團(tuán)意險(xiǎn)建工團(tuán)意險(xiǎn)以工程造價(jià)或建筑面積投保

等待期：起保后30/60/90（含）內(nèi)投保人首次投保本保險(xiǎn)或非連續(xù)投保本保險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人因疾病進(jìn)行住院治療的，等待期自本合同生效日起，等待期天數(shù)為保險(xiǎn)單載明的天數(shù)。被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)或本合同生效日前已發(fā)生的疾病及典型癥狀，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。（例如百萬桶：被保險(xiǎn)人在投保前罹患的、投保時(shí)尚未治愈的疾病，被保險(xiǎn)人在投保時(shí)未如實(shí)告知的既往疾病以及在本合同簽發(fā)日前24個(gè)月內(nèi)已經(jīng)存在的疾病或癥狀；）上一保期內(nèi)疾病，下一保期除外（三）風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)——逆選擇（觀察期前疾病)等待期：起保后30/60/90（含）內(nèi)（三）風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)——逆選（四）風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)防——特別約定1、多年期學(xué)幼險(xiǎn)業(yè)務(wù)：在新的保單起始日，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人投保資格要進(jìn)行審查，對(duì)被保險(xiǎn)人在上一保單年度的疾病醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，在新的保單年度內(nèi)既往病史為除外保險(xiǎn)責(zé)任。（承保時(shí)應(yīng)注意）2、團(tuán)體險(xiǎn)種職業(yè)類別限制使用特約。（防止更換職業(yè)類別投保出險(xiǎn)后訴訟風(fēng)險(xiǎn)）（四）風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)防——特別約定1、多年期學(xué)幼險(xiǎn)業(yè)務(wù)：在新的保單（五）風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)防——擴(kuò)展條款的使用附加超齡人員保險(xiǎn)條款。

通常見于團(tuán)體險(xiǎn)種，根據(jù)企事業(yè)單位要求，對(duì)超出投保年齡限制的人員（返聘人員）在投保時(shí)附加擴(kuò)展年齡。如未擴(kuò)展年齡通過修改被保險(xiǎn)人身份證號(hào)投保后理賠時(shí)會(huì)給予限制賠付。（五）風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)防——擴(kuò)展條款的使用附加超齡人員保險(xiǎn)條款。1、學(xué)幼險(xiǎn)觀察期：只針對(duì)首次投保人員（上一年在其他公司投保視為續(xù)保）2、學(xué)幼險(xiǎn)中斷期：自律公約間斷15天內(nèi)視為連續(xù)投保3、團(tuán)體類險(xiǎn)種特別約定效力高于條款，理賠時(shí)以約定為準(zhǔn)，例如：約定醫(yī)?；蜣r(nóng)合報(bào)銷后理算時(shí)不進(jìn)行比例賠付、費(fèi)用扣減等4、大客戶類及政策保險(xiǎn)類業(yè)務(wù)類理賠時(shí)資料簡(jiǎn)化等等特別政策解讀1、學(xué)幼險(xiǎn)觀察期：只針對(duì)首次投保人員（上一年在其他公司投保視謝謝THANKYOU謝謝1.各個(gè)民族都有對(duì)星空不同的認(rèn)識(shí)，今天我們似乎很熟悉西方星座，卻忽略了中國(guó)古代對(duì)星空更為深刻的思考。2.把星星都劃分到不同的星宿，每一種劃分方法都有一定的用途，這體現(xiàn)出中國(guó)古代天文學(xué)經(jīng)世致用的特點(diǎn)。3.中國(guó)古代的占星術(shù)的占測(cè)對(duì)象都是軍國(guó)大事，并且與皇權(quán)關(guān)系密切，對(duì)政治、軍事活動(dòng)能有很大的影響。4.古代的占星家將星宿和國(guó)州對(duì)應(yīng)，認(rèn)為通過對(duì)天上的星星的觀測(cè)，能預(yù)測(cè)出它所對(duì)應(yīng)的地5．現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，弱化了人文精神，這種現(xiàn)象是社會(huì)發(fā)展不可避免的事情。6．文藝復(fù)興、宗教改革和啟蒙運(yùn)動(dòng)極大地促進(jìn)了歐洲近代的產(chǎn)業(yè)革命和技術(shù)革命的進(jìn)步。7．一座城市特有的城市精神可以轉(zhuǎn)化為大眾的人文精神，從而推動(dòng)城市的文明進(jìn)步。8．人文精神范疇中的道理和倫理是我們這個(gè)社會(huì)新時(shí)期文化建設(shè)不可或缺的重要內(nèi)容。9.敬老崇文的目的是為了發(fā)揮老者的智慧和經(jīng)驗(yàn)，特別是在文明傳承中不可替代的作用1.各個(gè)民族都有對(duì)星空不同的認(rèn)識(shí)，今天我們似乎很熟悉西方星座意外健康險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)2018年9月意外健康險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)2018年9月一意健險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)二意健險(xiǎn)理賠流程介紹三意健險(xiǎn)賠案的一般審核四意健險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn)五風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)提示目錄一意健險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)二意健險(xiǎn)理賠流程介紹三意健險(xiǎn)賠案的一般審核四第一部分意外健康險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)第一部分意外健康險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)意外傷害是指在被保險(xiǎn)人沒有預(yù)見到或者違背被保險(xiǎn)人意愿的情況下，突然發(fā)生的外來致害物對(duì)被保險(xiǎn)人的身體明顯、劇烈地侵害的客觀事實(shí)。意外傷害的定義意外傷害是指在被保險(xiǎn)人沒有預(yù)見到或者違背被保險(xiǎn)人意愿的情況下意外傷害的特征意外風(fēng)險(xiǎn)外來性突發(fā)性非本意非疾病意外傷害的特征意外風(fēng)險(xiǎn)外來性突發(fā)性非本意非疾病主要原理意外傷害保險(xiǎn)保什么？

意外身故、意外險(xiǎn)殘疾有哪些特殊情況不予賠付？猝死、自殺、酒后駕駛等（參照具體保險(xiǎn)條款）賠償金額是多少？賠償金額=約定保險(xiǎn)金額×傷殘等級(jí)表對(duì)應(yīng)比例

傷殘等級(jí)按照《關(guān)于印發(fā)<人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)>的通知》（中保協(xié)發(fā)【2013】88號(hào)）執(zhí)行（注意與職工工傷傷殘、人體損傷致殘程度分級(jí)區(qū)分）主要原理意外傷害保險(xiǎn)保什么？險(xiǎn)種特點(diǎn)1、被保險(xiǎn)人遭受意外傷害的概率，主要取決于其職業(yè)，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)越高，費(fèi)率（價(jià)格）越高。2、承保時(shí)不需要體檢，年齡較高人群也可以投保。3、只要意外事件發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，即使最終確定造成的身故或殘疾的時(shí)間在保險(xiǎn)期間外，保險(xiǎn)公司依然給付保險(xiǎn)金。4、發(fā)生一次傷害、多處致殘或多次傷害的情況時(shí)，保險(xiǎn)公司可同時(shí)或連續(xù)支付保險(xiǎn)金。險(xiǎn)種特點(diǎn)1、被保險(xiǎn)人遭受意外傷害的概率，主要取決于其職業(yè)，職什么是健康保險(xiǎn)？中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)令2006年第8號(hào)《健康保險(xiǎn)管理辦法》第一章總則第二條本辦法所稱健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。什么是健康保險(xiǎn)？中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)令健康保險(xiǎn)有哪些種類？疾病保險(xiǎn)指以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)可以分為費(fèi)用補(bǔ)償型和定額給付型2種。護(hù)理保險(xiǎn)指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。失能收入損失保險(xiǎn)常見于壽險(xiǎn)公司的長(zhǎng)期人身險(xiǎn)產(chǎn)品健康保險(xiǎn)有哪些種類？疾病指以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保產(chǎn)險(xiǎn)公司壽險(xiǎn)公司財(cái)險(xiǎn)公司可以經(jīng)營(yíng)意外傷害和1年期/短期健康險(xiǎn)意外傷害和短期健康保險(xiǎn)財(cái)險(xiǎn)公司可經(jīng)營(yíng)的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)產(chǎn)險(xiǎn)公司壽險(xiǎn)公司財(cái)險(xiǎn)公司可以經(jīng)營(yíng)意外傷害和1年我司主營(yíng)業(yè)務(wù)1、常見險(xiǎn)種：團(tuán)體人身意外險(xiǎn)、個(gè)人人身意外險(xiǎn)、學(xué)幼險(xiǎn)。2、銀行渠道的借款人意外險(xiǎn)，3、手機(jī)微店險(xiǎn)種，如“樂駕人生”、“百萬桶”、“靈動(dòng)?！薄盁o微?！钡?。4、極短期意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)，如航延險(xiǎn)、旅意險(xiǎn)。5、大型行業(yè)客戶企業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，團(tuán)體重疾、團(tuán)體津貼。我司主營(yíng)業(yè)務(wù)1、常見險(xiǎn)種：團(tuán)體人身意外險(xiǎn)、個(gè)人人身意外險(xiǎn)、學(xué)第二部分意外健康險(xiǎn)理賠流程第二部分意外健康險(xiǎn)理賠流程（一）意健險(xiǎn)理賠功能履行保障控制風(fēng)險(xiǎn)提供服務(wù)（一）意健險(xiǎn)理賠功能履行保障（二）理賠審核的依據(jù)《保險(xiǎn)法》、《合同法》、《民法》、《繼承法》等相關(guān)法律法規(guī)保險(xiǎn)條款：主險(xiǎn)條款、附加險(xiǎn)條款、擴(kuò)展條款投保時(shí)簽訂的保險(xiǎn)協(xié)議（二）理賠審核的依據(jù)《保險(xiǎn)法》、《合同法》、《民法》、《繼承（三）意健險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)流程報(bào)案（柜面、電話、委托等）立案初審調(diào)查理算核賠（上報(bào)、審批）結(jié)案5000元以下案件不適用我司5000元以下案件市公司理算后直接結(jié)案（三）意健險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)流程報(bào)案（柜面、電話、委托等）立案初審調(diào)（四）立案條件合同有效事故真實(shí)出險(xiǎn)人為保單相關(guān)利益人（記名投保、不記名投保）在有效期內(nèi)（事故發(fā)生在保單有效期內(nèi)、索賠申請(qǐng)?jiān)谒髻r時(shí)效內(nèi)

）（四）立案條件合同有效訴訟時(shí)效：人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。（保險(xiǎn)法第二十六條）理賠申請(qǐng)人：申請(qǐng)人是依照法律法規(guī)或保險(xiǎn)合同的約定，對(duì)人身保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金享有請(qǐng)求權(quán)的人。在人身保險(xiǎn)合同中享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人包括受益人、被保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人的繼承人以及其他依法享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人。（如被保險(xiǎn)人未成年由法定監(jiān)護(hù)人代理）訴訟時(shí)效：第三部分意外健康險(xiǎn)賠案的一般審核第三部分意外健康險(xiǎn)賠案的一般審核二、意外健康險(xiǎn)賠案的一般審核保險(xiǎn)權(quán)利人身份確認(rèn)合同效力審核事故真實(shí)性審核事故原因及性質(zhì)確認(rèn)傷害或經(jīng)濟(jì)損失程度確認(rèn)整體邏輯關(guān)系審核二、意外健康險(xiǎn)賠案的一般審核保險(xiǎn)權(quán)利人身份確認(rèn)（一）保險(xiǎn)權(quán)利人身份確認(rèn)審核事故者是否保單載明，審核投保人、被保險(xiǎn)人、受益人。審核身份證明文件和事故者資料比對(duì)投保人和受益人關(guān)系證明文件審核DNA鑒定（一）保險(xiǎn)權(quán)利人身份確認(rèn)審核事故者是否保單載明，審核投保人、（二）合同效力審核確定事故發(fā)生時(shí)保單處于有效狀態(tài)排除事故發(fā)生于投保前審核投保時(shí)是否有可保利益審核投保手續(xù)完備、排除代簽名現(xiàn)象是否存在不實(shí)告知審核其他影響合同有效性的因素（二）合同效力審核確定事故發(fā)生時(shí)保單處于有效狀態(tài)（三）事故真實(shí)性審核審核保險(xiǎn)事故是否確實(shí)發(fā)生。獲取信息的途徑：當(dāng)事人或目擊者的描述事故處理機(jī)構(gòu)的專業(yè)證明現(xiàn)場(chǎng)查勘資料專門設(shè)計(jì)的邏輯問卷現(xiàn)場(chǎng)再現(xiàn)（三）事故真實(shí)性審核審核保險(xiǎn)事故是否確實(shí)發(fā)生。（四）事故原因及性質(zhì)確認(rèn)直接原因近因原則應(yīng)用主因-次因-寄予度事故性質(zhì)認(rèn)定是否存在責(zé)任免除事項(xiàng)（四）事故原因及性質(zhì)確認(rèn)直接原因（五）傷害或經(jīng)濟(jì)損失程度確認(rèn)死亡（死亡證明、殯葬證明、戶口注銷證明）殘疾（傷殘鑒定）重大疾?。ㄡt(yī)療診斷書、病理報(bào)告等）住院醫(yī)療（住院病歷資料、醫(yī)療費(fèi)單據(jù)）門急診醫(yī)療（門診病歷、醫(yī)療費(fèi)單據(jù)）按照保險(xiǎn)條款約定的賠付方式理算。（五）傷害或經(jīng)濟(jì)損失程度確認(rèn)死亡（死亡證明、殯葬證明、戶口注（六）整體邏輯關(guān)系審核必要證據(jù)資料齊全有效不存在邏輯空白證據(jù)間相互印證，不存在矛盾符合常理、不存在明顯的疑點(diǎn)（六）整體邏輯關(guān)系審核必要證據(jù)資料齊全有效一基于理賠角度意健險(xiǎn)的種類和內(nèi)蒙市場(chǎng)需求二意健險(xiǎn)理賠流程介紹三意健險(xiǎn)綜合賠付角度道德風(fēng)險(xiǎn)防范四部分特殊意健險(xiǎn)理賠政策解讀五理賠服務(wù)業(yè)務(wù)探討交流目錄一基于理賠角度意健險(xiǎn)的種類和內(nèi)蒙市場(chǎng)需求二意健險(xiǎn)理賠流程介紹第四部分意健險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn)第四部分意健險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn)（一）意外傷害責(zé)任的審核要點(diǎn)意外：外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的傷害：由致害物、侵害對(duì)象、侵害事實(shí)三個(gè)要素構(gòu)成，三者缺一不可。1、致害物：是直接造成傷害的物體或物質(zhì)。在意外傷害保險(xiǎn)中，只有致害物是外來的時(shí)候，才被認(rèn)為是傷害。2、侵害對(duì)象：是致害物侵害的客體。在意外傷害保險(xiǎn)中，只有致害物侵害的對(duì)象是被保險(xiǎn)人的身體時(shí)，才構(gòu)成傷害。3、侵害事實(shí)：是致害物以一定的方式破壞性的接觸、作用于被保險(xiǎn)人身體的客觀事實(shí)。如果致害物沒有接觸或作用于被保險(xiǎn)人的身體，就不能構(gòu)成傷害。（一）意外傷害責(zé)任的審核要點(diǎn)意外：外來的、突發(fā)的、非本意的、（二）疾病身故責(zé)任的審核要點(diǎn)被保險(xiǎn)人若在投保后一年內(nèi)因疾病死亡，應(yīng)注意是否為帶病投保或有其他不實(shí)告知。合同有效性。核實(shí)事故，如病情的真實(shí)性、被保險(xiǎn)人的生活與工作情況及其行蹤和所患疾病有無矛盾等。核實(shí)告知，如投保時(shí)被保險(xiǎn)人是否已存在足以影響核保決定或?qū)ΡｋU(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的事實(shí)等。（二）疾病身故責(zé)任的審核要點(diǎn)被保險(xiǎn)人若在投保后一年內(nèi)因疾病死（三）醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定：以被保險(xiǎn)人在住院醫(yī)療診治過程中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為依據(jù)，按照保險(xiǎn)合同的約定，支付保險(xiǎn)金以彌補(bǔ)其經(jīng)濟(jì)損失的保險(xiǎn)。因疾病或意外傷害時(shí)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用為保障內(nèi)容；保險(xiǎn)人按被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金；適用補(bǔ)償原則。（三）醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定：時(shí)間審核：入院時(shí)間在保險(xiǎn)合同有效期間內(nèi)；疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)是否有等待期的約定；意外住院醫(yī)療保險(xiǎn)沒有等待期。費(fèi)用及標(biāo)準(zhǔn)審核：診斷、治療的費(fèi)用應(yīng)符合保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可以報(bào)銷范圍；醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)合理且必要；不論一次或多次住院，其累計(jì)給付金額不超過被保險(xiǎn)人投保的總保額。醫(yī)療票據(jù)審核時(shí)間審核：入院時(shí)間在保險(xiǎn)合同有效期間內(nèi)；疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)是否醫(yī)療票據(jù)的審核1、客戶進(jìn)行理賠申請(qǐng)時(shí)應(yīng)出具原始票據(jù)?？蛻粢笸嘶卦?，經(jīng)我司審核復(fù)印后，將原始票據(jù)加蓋印有“××保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金××元（金額應(yīng)大寫）”的印章并退還客戶，經(jīng)辦人員在復(fù)印件上注明原件已驗(yàn)的簽章。2、客戶申請(qǐng)理賠時(shí)，如提供不出原始票據(jù)，則需要提供原始票據(jù)的復(fù)印件，同時(shí)出具票據(jù)收取單位的報(bào)銷憑證，以證明原始票據(jù)的歸屬及已報(bào)銷金額。我司再依據(jù)保險(xiǎn)合同的有關(guān)約定給付保險(xiǎn)金。醫(yī)療票據(jù)的審核意外醫(yī)療費(fèi)用型責(zé)任審核確認(rèn)出現(xiàn)事故是否為意外傷害。因意外事故在外地或非指定醫(yī)院診治的，需出具醫(yī)院的急診證明或病歷，加蓋急診章。調(diào)查事故詳細(xì)經(jīng)過、事故發(fā)生后如何處置。查看事故者傷勢(shì)、治療與傷勢(shì)是否符合。查證事故雙方或關(guān)系人。意外醫(yī)療費(fèi)用型責(zé)任審核確認(rèn)出現(xiàn)事故是否為意外傷害。醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)理算要點(diǎn)計(jì)算方法：首先根據(jù)被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行非醫(yī)保范圍費(fèi)用剔除并理算，可計(jì)算出應(yīng)賠償金額，將該金額與被保險(xiǎn)人未獲賠償部分進(jìn)行比較，以較小者給付。舉例：被保險(xiǎn)人發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用（包括目錄外用藥）為A，根據(jù)被保險(xiǎn)人在我公司所投保的條款，經(jīng)剔除并理算后得B，若被保險(xiǎn)人在第三方（包括其他保險(xiǎn)公司）已獲得賠償為C，若B＞（A－C）則實(shí)際賠償金額為A－C；若B＜（A－C）則實(shí)際賠償金額為B。醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)理算要點(diǎn)計(jì)算方法：首先根據(jù)被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)（五）醫(yī)療津貼型保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn)定額保險(xiǎn)，不考慮保險(xiǎn)事故是否造成被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)損失以及損失金額；按照約定的保險(xiǎn)額度給付保險(xiǎn)金；不適用補(bǔ)償原則。根據(jù)病歷判斷是否需住院治療及需治療時(shí)間。依據(jù)醫(yī)院提供的材料確認(rèn)入、出院時(shí)間與實(shí)際住院時(shí)間是否相一致。若所提供的的資料有疑問，則需提起調(diào)查。（五）醫(yī)療津貼型保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn)定額保險(xiǎn)，不考慮保險(xiǎn)事故是醫(yī)療津貼型保險(xiǎn)責(zé)任理算要點(diǎn)住院證明中注明住院天數(shù)的，以此為依據(jù)。根據(jù)住院費(fèi)用清單確定，以床位費(fèi)除以該院每日住院費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)得出的住院天數(shù)作為住院津貼給付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)住院病歷中出院日數(shù)減去入院日數(shù)確定。查看護(hù)理記錄、醫(yī)囑單，核查是否有惡意掛床情況。醫(yī)療津貼型保險(xiǎn)責(zé)任理算要點(diǎn)住院證明中注明住院天數(shù)的，以此為依（六）重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn)重大疾病的認(rèn)定均應(yīng)同時(shí)符合以下三個(gè)條件：1、被保險(xiǎn)人的醫(yī)療診斷明確并符合條款中重大疾病的約定。2、具有有效理賠所需的證明材料。3、該保險(xiǎn)事故不屬于除外責(zé)任事項(xiàng)。（六）重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任的審核要點(diǎn)重大疾病的認(rèn)定均應(yīng)同時(shí)符合以第五部分意健險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)提示第五部分意健險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)提示（一）風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)——職業(yè)類別嚴(yán)格按照職業(yè)類別承保違反告知義務(wù)：虛報(bào)職業(yè)類別、虛報(bào)工種后果：投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。（一）風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)——職業(yè)類別嚴(yán)格按照職業(yè)類別承保（二）風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)——建工團(tuán)意險(xiǎn)建工團(tuán)意險(xiǎn)以工程造價(jià)或建筑面積投保產(chǎn)生兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：1、非工程人員批增問題多個(gè)工程項(xiàng)目共同施工搭車治療2、足額投?！凑蘸贤s定造價(jià)和面積承保，（注意此處合同造價(jià)應(yīng)為工程總造