高磷血癥病例分享

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患者病史介紹1.ZoccaliC,etal.JAmSocNephrol.2011Oct;22(10):1923-30.2.BlockGA,etal.JAmSocNephrol.2004Aug;15(8):2208-18.3.AdeneyKL,etal.JAmSocNephrol.2009;20(2):381-387.4.EddingtonH,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Dec;5(12):2251-7.包某，男，43歲，公務員既往史：高尿酸血癥13年2015-10-06開始血液透析，每周透析3次，每次4小時，血流量300ml/h，透析器為CTA-1500（膜面積為1.5），現(xiàn)每日尿量200ml/日長期使用藥物：碳酸氫鈉1.0tid?；颊卟∈方榻B1.ZoccaliC,etal.JA2017-12出現(xiàn)乏力周身乏力，時有后背瘙癢，透析時明顯，自訴夜間雙足不知所措（考慮為“不寧腿”），入睡后可緩解。當時給予西替利嗪片5mgqd；阿普唑侖2.5mgqn后，上癥緩解。2018-01患者上癥逐漸加重，并最終口服藥物無效，遂停用西替利嗪及阿普唑侖。2017-12出現(xiàn)乏力周身乏力，時有后背瘙癢，透析時明顯，一般情況身高：1.82m；干體重：92.5kg；平均每次超濾量為2.5-3.5Kg。BP：134/85mmHg，面色黯，顏面眼瞼無水腫，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹膨隆，移動性濁音（-），雙腎區(qū)叩擊痛（－），雙下肢無水腫。一般情況身高：1.82m；干體重：92.5kg；平均每次超濾輔助檢查心電圖（2018-01-11，本院）：竇性心律，HR76次/分，T波低平；胸部CT（2018-01-11，本院）：雙肺慢性炎癥；主動脈壁及冠脈壁鈣化；胸片（2018-01-11，本院）：雙肺未見明顯異常，心胸比0.54心臟彩超（2018-01-12，本院）：左室心肌增厚，二尖瓣中度、三尖瓣輕度反流、主動脈瓣輕度反流，左室舒張功能減退，EF68%。輔助檢查心電圖（2018-01-11，本院）：竇性心律，HR實驗室檢測血常規(guī)（2018-01-11，本院）：WBC7.6×109/L，RBC：4.64×1012/LHb116g/L，HCT

38.9%，MCV：81.6fl，PLT254×109/L，CPR↑

：10.2mg/L；生化全套（2018-01-11，本院）：總蛋白：63.5g/L，白蛋白41.4g/L，尿素氮↑↑27.2mmol/L，肌酐↑↑1235umol/L，甘油三酯2.19mmol/L，膽固醇↑

6.65mmol/L，高密度脂蛋白1.08mmol/L，低密度脂蛋白↑

3.52mmol/L，鈣2.63mmol/L，磷↑

↑

2.87mmol/L，鉀5.1mmol/L；甲狀旁腺素（2018-01-14，金域檢驗）：434pmol/L。實驗室檢測血常規(guī)（2018-01-11，本院）：WBC7存在高磷血癥鈣2.63mmol/L，白蛋白41.4g/L；磷2.87mmol/L；甲狀旁腺素（2018-01-14，金域檢驗）：434pmol/L。存在高磷血癥鈣2.63mmol/L，白蛋白41.4g/L問題一高磷血癥如何產生的？高磷血癥的危害有哪些？問題一高磷血癥如何產生的？體內磷代謝過程吸收吸收部位小腸、空腸吸收形式：酸性磷酸鹽(H2PO4-)影響吸收的因素pH---酸性條件不溶性鹽：Ca2+，Mg2+，Al2+，F(xiàn)e2+，La2+食物中的鈣量磷的排泄腎臟70%腸道30%體內磷代謝過程吸收腎功能不全時磷代謝的調整GFR≤60ml/minGFR≤30ml/min血磷↑磷排除↓PTH分泌↑腎小管排磷↑血磷↓血磷正常腎單位↓腎小管對PTH反應↓血磷↑腎臟排磷↓腎功能不全時磷代謝的調整GFR≤60ml/min血磷↑磷排血液透析不能排出足夠的磷研究顯示，我國血液透析患者的高磷血癥患病率為57.4%，腹膜透析患者高磷血癥患病率為47.4%。血液透析不能排出足夠的磷研究顯示，我國血液透析患者的高磷血癥血磷每上升1mg/dL血磷升高可導致CKD不良事件的風險上升1.ZoccaliC,etal.JAmSocNephrol.2011Oct;22(10):1923-30.2.BlockGA,etal.JAmSocNephrol.2004Aug;15(8):2208-18.3.AdeneyKL,etal.JAmSocNephrol.2009;20(2):381-387.4.EddingtonH,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Dec;5(12):2251-7.CKD進展為ESRD風險增加84%1骨折相關的住院風險增加12%2冠脈鈣化風險增加21%3全因死亡風險增加26%4皮膚瘙癢為常見的不良反應血磷每上升1mg/dL血磷升高可導致CKD不良事件的風險上升降低血磷可降低患者死亡率納入22937例血液透析患者的隊列研究，隨訪至少2年。旨在評估血液透析患者實驗室檢查指標(甲狀旁腺激素、鈣、磷)達標情況及其對死亡風險的影響。死亡相對危險(RR)≤3/12個月6/12個月9/12個月12/12個月血磷水平維持在3.5-5.5mg/dL的時間死亡風險下降38%持續(xù)降低血磷水平顯著降低透析患者死亡風險達38%降低血磷可降低患者死亡率納入22937例血液透析患者的隊列研問題二如何降低血磷問題二如何降低血磷目前治療高磷血癥的策略臨床上常用的三種治療策略包括1：控制飲食磷攝入（＜800mg/天）延長透析時間清除體內蓄積的磷磷結合劑治療（減少磷經胃腸道吸收）BellinghieriG,etal.ExpertOpinEmergDrugs2007;12:355–365.目前治療高磷血癥的策略臨床上常用的三種治療策略包括1：Be首先控制磷的攝入通過查找《不同食物磷/蛋白質比值表》讓患者來選擇合適的食物，以達到既保證營養(yǎng)狀況又不增加磷負荷的目的。首先控制磷的攝入通過查找《不同食物磷/蛋白質比值表》讓患者來調整透析治療方案磷主要分布于細胞和組織中，從細胞內向細胞外轉運速度很慢，往往需要長時間的透析才能達到降磷目的。延長透析時間為每次5h，每周三次。調整透析治療方案磷主要分布于細胞和組織中，從細胞內向細胞外轉2周后實驗室檢查結果日期2018-1-112018-1-27尿素氮（mmol/L）27.220.2肌酐（umol/L）1235869血磷（mmol/L）2.872.56血鈣（mmol/L）2.632.59甲狀旁腺素（pg/mL）4344592周后實驗室檢查結果日期2018-1-112018-1-27觀察2周時間實驗室檢查的發(fā)現(xiàn)未見明顯變化HutchisonAJ.Oralphosphatebinders.KidneyInt2009;75:906–914.EmmettM.KidneyInt2004;66(Suppl.90):S25–32.限磷飲食及透析治療不足以控制血磷水平，尤其對于CKD5期的患者，需使用磷結合劑控制血磷水平1,2觀察2周時間實驗室檢查的發(fā)現(xiàn)未見明顯變化Hutchison問題三磷結合劑如何選擇？為什么要用碳酸司維拉姆？問題三磷結合劑如何選擇？磷結合劑種類張佳龍,等.臨床軍醫(yī)雜志.2015,43(12):1312-15.非鈣非金屬類磷結合劑如：司維拉姆，新一代磷結合劑，不含鋁、鈣、鑭等金屬元素含鋁磷結合劑如：氫氧化鋁，由于鋁在人體蓄積易導致鋁中毒，因此氫氧化鋁目前已很少使用含鈣磷結合劑如：碳酸鈣、醋酸鈣，長期服用可引起較嚴重的正鈣平衡，進而引起心血管病變及軟組織鈣化進展非鋁非鈣含金屬類磷結合劑如：碳酸鑭，長期服用需考慮其存在潛在安全性問題磷結合劑種類張佳龍,等.臨床軍醫(yī)雜志.2015,43(患者不使用非鈣非金屬類磷結合劑的原因血清鈣＞2.5mmol/L血管（冠狀動脈、主動脈管壁）鈣化患者血磷較高，長期服用碳酸鑭需考慮其存在潛在安全性問題患者不使用非鈣非金屬類磷結合劑的原因血清鈣＞2.5mmo碳酸司維拉姆非鈣非金屬磷結合劑，不吸收無蓄積諾維樂?（碳酸司維拉姆）中國產品說明書，賽諾菲，2013.結合磷酸鹽的同時，碳酸司維拉姆不被吸收入血，無蓄積結合磷酸鹽的同時，多余含鈣/金屬磷結合劑被吸收入血含金屬磷結合劑作用機制碳酸司維拉姆非鈣非金屬磷結合劑，不吸收無蓄積諾維樂?（碳酸司問題4使用碳酸司維拉姆如何選擇合適的劑量？問題4使用碳酸司維拉姆如何選擇合適的劑量？碳酸司維拉姆初始使用劑量推薦血磷水平(mmol/L)司維拉姆劑量1.78<血磷<2.42800mgtid（隨餐服用）血磷≥2.421600mgtid（隨餐服用）碳酸司維拉姆初始使用劑量推薦血磷水平(mmol/L)司維拉姆調整患者治療方案低磷飲食；延長透析時間為每次5h，每周三次；司維拉姆1600mg，每日三次，隨餐服用。調整患者治療方案低磷飲食；服藥2周后復查實驗室結果日期2018-2-13尿素氮（mmol/L）18.9肌酐（umol/L）815血磷（mmol/L）2.07血鈣（mmol/L）2.44服藥2周后復查實驗室結果日期2018-2-13尿素氮（mmo問題5血磷的控制目標是多少？問題5血磷的控制目標是多少？血清磷的高界14項研究109670例CKD（主要是接受透析治療）患者，結果顯示CKD患者血清磷升高（>1.78mmol/L）會導致死亡風險顯著增加，血清磷每升高1mg/dl，CKD患者全因死亡風險增加18%，心血管死亡風險增加10%血清磷的高界14項研究109670例CKD（主要是接受透析治血磷的低界歐洲的一項前瞻性隊列研究(7970例CKD5D期的HD患者，隨訪21個月)發(fā)現(xiàn)，血清磷水平低于1.13mmol/L會增加患者的死亡率血磷的低界歐洲的一項前瞻性隊列研究(7970例CKD5D期服藥2個月后復查實驗室結果日期2018-3-27尿素氮（mmol/L）19.1肌酐（umol/L）811血磷（mmol/L）1.77血鈣（mmol/L）2.36甲狀旁腺素（pg/mL）269此時患者血磷基本達標，透析時間調整為每次4h，司維拉姆800mg，3/日。服藥2個月后復查實驗室結果日期2018-3-27尿素氮（mm小結該患者采用司維拉姆治療2周后血磷就有明顯降低，降磷速度快。正確的使用方法是保證療效的前提，應將司維拉姆與食物同時服用。在藥物治療的同時，充分透析和限磷飲食也是控制血磷的重要環(huán)節(jié)?；颊邿o惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道等不良反應。藥物口感可，不影響食欲?；颊哂盟幰缽男愿?。使用司維拉姆對血鈣無影響，可間接患者甲狀旁腺功能亢進。小結該患者采用司維拉姆治療2周后血磷就有明顯降低，降磷速度快感謝您的關注,歡迎指正感謝您的關注,歡迎指正高磷血癥病例分享

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患者病史介紹1.ZoccaliC,etal.JAmSocNephrol.2011Oct;22(10):1923-30.2.BlockGA,etal.JAmSocNephrol.2004Aug;15(8):2208-18.3.AdeneyKL,etal.JAmSocNephrol.2009;20(2):381-387.4.EddingtonH,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Dec;5(12):2251-7.包某，男，43歲，公務員既往史：高尿酸血癥13年2015-10-06開始血液透析，每周透析3次，每次4小時，血流量300ml/h，透析器為CTA-1500（膜面積為1.5），現(xiàn)每日尿量200ml/日長期使用藥物：碳酸氫鈉1.0tid?；颊卟∈方榻B1.ZoccaliC,etal.JA2017-12出現(xiàn)乏力周身乏力，時有后背瘙癢，透析時明顯，自訴夜間雙足不知所措（考慮為“不寧腿”），入睡后可緩解。當時給予西替利嗪片5mgqd；阿普唑侖2.5mgqn后，上癥緩解。2018-01患者上癥逐漸加重，并最終口服藥物無效，遂停用西替利嗪及阿普唑侖。2017-12出現(xiàn)乏力周身乏力，時有后背瘙癢，透析時明顯，一般情況身高：1.82m；干體重：92.5kg；平均每次超濾量為2.5-3.5Kg。BP：134/85mmHg，面色黯，顏面眼瞼無水腫，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹膨隆，移動性濁音（-），雙腎區(qū)叩擊痛（－），雙下肢無水腫。一般情況身高：1.82m；干體重：92.5kg；平均每次超濾輔助檢查心電圖（2018-01-11，本院）：竇性心律，HR76次/分，T波低平；胸部CT（2018-01-11，本院）：雙肺慢性炎癥；主動脈壁及冠脈壁鈣化；胸片（2018-01-11，本院）：雙肺未見明顯異常，心胸比0.54心臟彩超（2018-01-12，本院）：左室心肌增厚，二尖瓣中度、三尖瓣輕度反流、主動脈瓣輕度反流，左室舒張功能減退，EF68%。輔助檢查心電圖（2018-01-11，本院）：竇性心律，HR實驗室檢測血常規(guī)（2018-01-11，本院）：WBC7.6×109/L，RBC：4.64×1012/LHb116g/L，HCT

38.9%，MCV：81.6fl，PLT254×109/L，CPR↑

：10.2mg/L；生化全套（2018-01-11，本院）：總蛋白：63.5g/L，白蛋白41.4g/L，尿素氮↑↑27.2mmol/L，肌酐↑↑1235umol/L，甘油三酯2.19mmol/L，膽固醇↑

6.65mmol/L，高密度脂蛋白1.08mmol/L，低密度脂蛋白↑

3.52mmol/L，鈣2.63mmol/L，磷↑

↑

2.87mmol/L，鉀5.1mmol/L；甲狀旁腺素（2018-01-14，金域檢驗）：434pmol/L。實驗室檢測血常規(guī)（2018-01-11，本院）：WBC7存在高磷血癥鈣2.63mmol/L，白蛋白41.4g/L；磷2.87mmol/L；甲狀旁腺素（2018-01-14，金域檢驗）：434pmol/L。存在高磷血癥鈣2.63mmol/L，白蛋白41.4g/L問題一高磷血癥如何產生的？高磷血癥的危害有哪些？問題一高磷血癥如何產生的？體內磷代謝過程吸收吸收部位小腸、空腸吸收形式：酸性磷酸鹽(H2PO4-)影響吸收的因素pH---酸性條件不溶性鹽：Ca2+，Mg2+，Al2+，F(xiàn)e2+，La2+食物中的鈣量磷的排泄腎臟70%腸道30%體內磷代謝過程吸收腎功能不全時磷代謝的調整GFR≤60ml/minGFR≤30ml/min血磷↑磷排除↓PTH分泌↑腎小管排磷↑血磷↓血磷正常腎單位↓腎小管對PTH反應↓血磷↑腎臟排磷↓腎功能不全時磷代謝的調整GFR≤60ml/min血磷↑磷排血液透析不能排出足夠的磷研究顯示，我國血液透析患者的高磷血癥患病率為57.4%，腹膜透析患者高磷血癥患病率為47.4%。血液透析不能排出足夠的磷研究顯示，我國血液透析患者的高磷血癥血磷每上升1mg/dL血磷升高可導致CKD不良事件的風險上升1.ZoccaliC,etal.JAmSocNephrol.2011Oct;22(10):1923-30.2.BlockGA,etal.JAmSocNephrol.2004Aug;15(8):2208-18.3.AdeneyKL,etal.JAmSocNephrol.2009;20(2):381-387.4.EddingtonH,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Dec;5(12):2251-7.CKD進展為ESRD風險增加84%1骨折相關的住院風險增加12%2冠脈鈣化風險增加21%3全因死亡風險增加26%4皮膚瘙癢為常見的不良反應血磷每上升1mg/dL血磷升高可導致CKD不良事件的風險上升降低血磷可降低患者死亡率納入22937例血液透析患者的隊列研究，隨訪至少2年。旨在評估血液透析患者實驗室檢查指標(甲狀旁腺激素、鈣、磷)達標情況及其對死亡風險的影響。死亡相對危險(RR)≤3/12個月6/12個月9/12個月12/12個月血磷水平維持在3.5-5.5mg/dL的時間死亡風險下降38%持續(xù)降低血磷水平顯著降低透析患者死亡風險達38%降低血磷可降低患者死亡率納入22937例血液透析患者的隊列研問題二如何降低血磷問題二如何降低血磷目前治療高磷血癥的策略臨床上常用的三種治療策略包括1：控制飲食磷攝入（＜800mg/天）延長透析時間清除體內蓄積的磷磷結合劑治療（減少磷經胃腸道吸收）BellinghieriG,etal.ExpertOpinEmergDrugs2007;12:355–365.目前治療高磷血癥的策略臨床上常用的三種治療策略包括1：Be首先控制磷的攝入通過查找《不同食物磷/蛋白質比值表》讓患者來選擇合適的食物，以達到既保證營養(yǎng)狀況又不增加磷負荷的目的。首先控制磷的攝入通過查找《不同食物磷/蛋白質比值表》讓患者來調整透析治療方案磷主要分布于細胞和組織中，從細胞內向細胞外轉運速度很慢，往往需要長時間的透析才能達到降磷目的。延長透析時間為每次5h，每周三次。調整透析治療方案磷主要分布于細胞和組織中，從細胞內向細胞外轉2周后實驗室檢查結果日期2018-1-112018-1-27尿素氮（mmol/L）27.220.2肌酐（umol/L）1235869血磷（mmol/L）2.872.56血鈣（mmol/L）2.632.59甲狀旁腺素（pg/mL）4344592周后實驗室檢查結果日期2018-1-112018-1-27觀察2周時間實驗室檢查的發(fā)現(xiàn)未見明顯變化HutchisonAJ.Oralphosphatebinders.KidneyInt2009;75:906–914.EmmettM.KidneyInt2004;66(Suppl.90):S25–32.限磷飲食及透析治療不足以控制血磷水平，尤其對于CKD5期的患者，需使用磷結合劑控制血磷水平1,2觀察2周時間實驗室檢查的發(fā)現(xiàn)未見明顯變化Hutchison問題三磷結合劑如何選擇？為什么要用碳酸司維拉姆？問題三磷結合劑如何選擇？磷結合劑種類張佳龍,等.臨床軍醫(yī)雜志.2015,43(12):1312-15.非鈣非金屬類磷結合劑如：司維拉姆，新一代磷結合劑，不含鋁、鈣、鑭等金屬元素含鋁磷結合劑如：氫氧化鋁，由于鋁在人體蓄積易導致鋁中毒，因此氫氧化鋁目前已很少使用含鈣磷結合劑如：碳酸鈣、醋酸鈣，長期服用可引起較嚴重的正鈣平衡，進而引起心血管病變及軟組織鈣化進展非鋁非鈣含金屬類磷結合劑如：碳酸鑭，長期服用需考慮其存在潛在安全性問題磷結合劑種類張佳龍,等.臨床軍醫(yī)雜志.2015,43(患者不使用非鈣非金屬類磷結合劑的原因血清鈣＞2.5mmol/L血管（冠狀動脈、主動脈管壁）鈣化患者血磷較高，長期服用碳酸鑭需考慮其存在潛在安全性問題患者不使用非鈣非金屬類磷結合劑的原因血清鈣＞2.5mmo碳酸司維拉姆非鈣非金屬磷結合劑，不吸收無蓄積諾維樂?（碳酸司維拉姆）中國產品說明書，賽諾菲，2013.結合磷酸鹽的同時，碳酸司維拉姆不被吸收入血，無蓄積結合磷酸鹽的同時，多余含鈣/金屬磷結合劑被吸收入血含金屬磷結合劑作用機制碳酸司維拉姆非鈣非金屬磷結合劑，不吸收無蓄積諾維樂?（碳酸司問題4使用碳酸司維拉姆如何選擇合適的劑量？問題4使用碳酸司維拉姆如何選擇合適的劑量？碳酸司維拉姆初始使用劑量