第五章

護(hù)理程序

第五章

護(hù)理程序1護(hù)理程序概念發(fā)展歷史護(hù)理程序的特性結(jié)構(gòu)與功能基本步驟護(hù)理程序概念2概念以患者為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo),以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)框架，把護(hù)理程序系統(tǒng)化地用于臨床護(hù)理和護(hù)理管理中去的思想和方法全體論的、以人的功能為整體論的全人護(hù)理人的整個(gè)生命過(guò)程關(guān)注健康-疾病全過(guò)程人→社區(qū)概念以患者為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo),以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)框架，3發(fā)展歷史國(guó)外20世紀(jì)20年代，南非學(xué)者Jan——“整體”1955年，Hall——“護(hù)理程序”的概念20世紀(jì)60年代，美國(guó)護(hù)理理論家、MathaRogers——人是一個(gè)整體1980年，美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)——護(hù)理發(fā)展歷史國(guó)外20世紀(jì)20年代，南非學(xué)者Jan——“整體”4發(fā)展歷史國(guó)內(nèi)20世紀(jì)80年代初，美籍華裔護(hù)理專家李式鸞博士引入了責(zé)任制護(hù)理和護(hù)理程序。20世紀(jì)90年代，美國(guó)袁劍云博士設(shè)計(jì)了符合中國(guó)國(guó)情的——系統(tǒng)化整體護(hù)理發(fā)展歷史國(guó)內(nèi)20世紀(jì)80年代初，美籍華裔護(hù)理專家李式鸞博士5思想內(nèi)涵1.強(qiáng)調(diào)人的整體性2.強(qiáng)調(diào)護(hù)理的整體性3.強(qiáng)調(diào)護(hù)理專業(yè)的整體性生理心理社會(huì)文化精神管理制度教育科研質(zhì)量思想內(nèi)涵1.強(qiáng)調(diào)人的整體性生理心理社會(huì)文化精神管理制度教育6概念護(hù)理人員在為護(hù)理對(duì)象提供服務(wù)時(shí)所進(jìn)行的一系列有目的、有計(jì)劃的護(hù)理活動(dòng)，是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地解決問(wèn)題的方法。護(hù)理程序程序一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟或行動(dòng)

評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)

概念護(hù)理人員在為護(hù)理對(duì)象提供服務(wù)時(shí)所進(jìn)行的一系列有目的、有計(jì)7發(fā)展歷史美國(guó)的Hall在1955年提出，“護(hù)理工作是按程序進(jìn)行的工作”D﹒Johnson和IdaOrlando等三步驟“評(píng)估、計(jì)劃、評(píng)價(jià)”1967年，Yura&Walsh等四部驟“評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)”1973年美國(guó)護(hù)士診斷協(xié)會(huì)五個(gè)步驟發(fā)展歷史美國(guó)的Hall在1955年提出，8護(hù)理程序特性1．是保證護(hù)士能為病人提供高質(zhì)量的整體護(hù)理2．護(hù)理程序的運(yùn)用需要護(hù)士具備多學(xué)科的知識(shí)3．護(hù)理程序具有動(dòng)態(tài)、持續(xù)變化的特點(diǎn)4．護(hù)理程序的運(yùn)用是以護(hù)士良好的人際溝通能力為前提5．護(hù)理程序針對(duì)病人的具體需要提供個(gè)體化的護(hù)理6．護(hù)理程序具有普遍適用性護(hù)理程序特性1．是保證護(hù)士能為病人提供高質(zhì)量的整體護(hù)理9結(jié)構(gòu)與功能評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施輸入輸出反饋再收集資料程序中止未達(dá)到預(yù)定目標(biāo)達(dá)到預(yù)定目標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)與功能評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施輸入輸出反饋再收集資料程序中10基本步驟評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)收集、整理、分析資料確定護(hù)理診斷1.排列護(hù)理診斷順序2.確定護(hù)理目標(biāo)3.制定護(hù)理措施4.構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃1.實(shí)施前準(zhǔn)備2.執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃3.完成護(hù)理記錄1.收集資料2.判斷效果3.分析原因4.修訂計(jì)劃基本步驟評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)收集、整理、分析資料確11收集資料目的內(nèi)容種類來(lái)源方法收集資料目的內(nèi)容種類來(lái)源方法121.為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)2.為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)3.為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)4.為護(hù)理科研積累資料目的1.為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)目的13一般資料現(xiàn)在健康情況既往健康情況家族史護(hù)理查體實(shí)驗(yàn)室檢查用藥心理狀態(tài)社會(huì)方面生活中的應(yīng)激事件內(nèi)容姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、教育背景、家庭住址、聯(lián)系人此次發(fā)病情況、目前主要的不適主訴及飲食、營(yíng)養(yǎng)、排泄、睡眠、自理、活動(dòng)等方面的改變既往患病史、創(chuàng)傷史、住院史、手術(shù)史、過(guò)敏史、煙酒嗜好，女性病人疾病的認(rèn)識(shí)和態(tài)度、康復(fù)的信心、病后精神、行為及情緒的變化、病人的人格類型、應(yīng)對(duì)能力職業(yè)及工作情況、目前享受的醫(yī)療保健待遇、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭成員對(duì)病人的態(tài)度和對(duì)疾病的了解、社會(huì)支持系統(tǒng)狀況離婚、喪偶、失業(yè)、家人生病一般資料內(nèi)容姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、教育背景14類型1.主觀資料2.客觀資料“我昨晚一夜未睡著覺(jué)”病人的主訴，是病人對(duì)其主觀感覺(jué)的訴說(shuō)通過(guò)他人的觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的資料“咽喉部紅腫”、“心率122次/分”、“右上腹腫塊”類型1.主觀資料“我昨晚一夜未睡著覺(jué)”病人的主訴，是病人對(duì)151.患者主要來(lái)源2.與患者有關(guān)的人員3.其他醫(yī)護(hù)人員4.患者個(gè)人的醫(yī)療文件5.參考資料來(lái)源1.患者主要來(lái)源來(lái)源161.觀察2.交談3.護(hù)理體格檢查4.閱讀方法病人的醫(yī)療病歷、護(hù)理相關(guān)記錄、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果等護(hù)理體檢應(yīng)有別于醫(yī)生所做的體格檢查包括視、聽(tīng)、嗅、觸多種感覺(jué)器官包括正式和非正式交談1.觀察方法病人的醫(yī)療病歷、護(hù)理相關(guān)記錄、實(shí)17一、分類二、復(fù)查核實(shí)三、篩選四、分析整理分析資料按需要層次分類按健康型態(tài)分類1．健康感知－健康管理型態(tài)

2．營(yíng)養(yǎng)－代謝型態(tài)

3．排泄型態(tài)

4．活動(dòng)－運(yùn)動(dòng)型態(tài)

5．睡眠－休息型態(tài)

6．認(rèn)知－感知型態(tài)

7．自我認(rèn)識(shí)－自我概念型態(tài)

8．角色－關(guān)系型態(tài)

9．性－生殖型態(tài)

10．應(yīng)對(duì)－應(yīng)激耐受型態(tài)

11．價(jià)值－信念型態(tài)——Gordon1．交流

2．溝通

3．關(guān)系

4．價(jià)值

5．選擇

6．移動(dòng)

7．感知

8．認(rèn)識(shí)

9．感覺(jué)——NANDA一、分類整理分析資料按需要層次分類1．健康感知－健康管理型態(tài)18記錄資料1．所記錄的資料要反映事實(shí)2、記錄避免使用模糊不清的、無(wú)法衡量的詞3、資料描述應(yīng)清晰簡(jiǎn)潔。

記錄資料1．所記錄的資料要反映事實(shí)19與醫(yī)療診斷的區(qū)別與合作性問(wèn)題的區(qū)別發(fā)展歷史陳述結(jié)構(gòu)組成定義書寫注意事項(xiàng)護(hù)理診斷護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的臨床判斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與合作性問(wèn)題的區(qū)別發(fā)展歷史陳述結(jié)構(gòu)組成定義書20發(fā)展歷史1953年，Virginia：欲使護(hù)理專業(yè)得到發(fā)展，首要的工作是制定護(hù)理診斷1973年，美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)正式將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序迄今為止，共有155個(gè)護(hù)理診斷發(fā)展歷史1953年，Virginia：欲使護(hù)理專業(yè)得到發(fā)展，21書寫注意事項(xiàng)1.P這部分應(yīng)盡量使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱，不要隨意創(chuàng)造護(hù)理診斷，以免因名稱不統(tǒng)一而帶來(lái)混亂

2.相關(guān)因素這部分的陳述，應(yīng)使用“與……有關(guān)”的方式。

3.必須有明確的主、客觀資料作為依據(jù)。相關(guān)因素必須明確。書寫注意事項(xiàng)1.P這部分應(yīng)盡量使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷22書寫注意事項(xiàng)4.一個(gè)診斷針對(duì)一個(gè)問(wèn)題。

5.“知識(shí)缺乏”這個(gè)護(hù)理診斷在陳述上有其特殊之處，其陳述方式是“知識(shí)缺乏：缺乏——方面的知識(shí)?！?/p>

6.陳述護(hù)理診斷時(shí)，應(yīng)避免使臨床表現(xiàn)誤作為是相關(guān)因素。如“舒適的改變：胸疼：與心絞痛有關(guān)”應(yīng)改成“舒適的改變：胸痛：與心肌缺血有關(guān)”。書寫注意事項(xiàng)4.一個(gè)診斷針對(duì)一個(gè)問(wèn)題。

5.“知識(shí)缺乏”23內(nèi)容護(hù)理診斷醫(yī)療診斷臨床判斷的對(duì)象對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題的一種臨床判斷對(duì)個(gè)體病理生理變化的一種臨床判斷描述的內(nèi)容對(duì)個(gè)體健康問(wèn)題的反應(yīng)一種疾病決策者護(hù)理人員醫(yī)療人員職責(zé)范圍護(hù)理職責(zé)范圍醫(yī)療職責(zé)范圍適用范圍個(gè)人、家庭、社區(qū)的健康問(wèn)題-個(gè)體的疾病個(gè)數(shù)及可變性多個(gè)，經(jīng)常變化，一個(gè)問(wèn)題解決了又出現(xiàn)新的問(wèn)題一般只一個(gè)，只要診斷正確就不會(huì)變化護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別內(nèi)容護(hù)理診斷醫(yī)療診斷臨床判斷的對(duì)象對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)現(xiàn)存的24內(nèi)容護(hù)理診斷醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題決定治療者護(hù)理人員醫(yī)生護(hù)士合作處理護(hù)理措施的原則減輕、消除、預(yù)防、排除、促進(jìn)監(jiān)測(cè)以期發(fā)現(xiàn)，為診斷治療提供依據(jù)陳述的方式（冠心病）胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)PC：心律失常護(hù)理目標(biāo)需要確定，作為評(píng)價(jià)護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)不需確定，因?yàn)槠浣Y(jié)果不是護(hù)理職責(zé)范圍能達(dá)到的護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題的區(qū)別內(nèi)容護(hù)理診斷醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題決定治療者護(hù)理人員醫(yī)生護(hù)士合作處理25陳述方法結(jié)構(gòu)適用范圍三部分陳述法PSE公式用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。二部分陳述PE公式多用于“有……危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷一部分陳述P用于健康的護(hù)理診斷陳述結(jié)構(gòu)要素有健康問(wèn)題（problem）癥狀或體征（symptomsorsigns）原因（etiology）三個(gè)方面陳述結(jié)構(gòu)陳述方法結(jié)構(gòu)適用范圍三部分陳述法PSE公式用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷26陳述結(jié)構(gòu)注意的問(wèn)題

1．P這部分應(yīng)盡量使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名

2．相關(guān)因素這部分的陳述，應(yīng)使用“與……有關(guān)”的陳述方式。3.為每一個(gè)護(hù)理診斷找出明確的相關(guān)因素4.“知識(shí)缺乏”5．陳述護(hù)理診斷時(shí)，應(yīng)避免將臨床表現(xiàn)誤作為是相關(guān)因素。陳述結(jié)構(gòu)注意的問(wèn)題1．P這部分應(yīng)盡量使用NANDA認(rèn)可27指護(hù)理對(duì)象此時(shí)此刻正在經(jīng)歷的健康問(wèn)題的反應(yīng)。

指危險(xiǎn)因素存在，如不加以處理就一定會(huì)發(fā)生的健康問(wèn)題的反應(yīng)。

指?jìng)€(gè)人、家庭和社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷?，F(xiàn)有的潛在的（有……的危險(xiǎn)）健康的類型指護(hù)理對(duì)象此時(shí)此刻正在經(jīng)歷的健康問(wèn)題的反應(yīng)?，F(xiàn)有28相關(guān)因素診斷依據(jù)定義名稱組成相關(guān)因素診斷依據(jù)定義名稱組成29組成名稱是對(duì)護(hù)理對(duì)象健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性描述?，F(xiàn)存的有……危險(xiǎn)健康的“便秘”、“氣體交換受損”“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”“潛在的精神健康增強(qiáng)”組成名稱是對(duì)護(hù)理對(duì)象健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性描述?，F(xiàn)30定義組成定義是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別。診斷依據(jù)診斷依據(jù)是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷依據(jù)是病人所應(yīng)具有的一組癥狀和體征以及有關(guān)病史，也可以是危險(xiǎn)因素。必要依據(jù)（100%）主要依據(jù)（80~100%）次要依據(jù)（50~79%）定義組成定義是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其31組成相關(guān)因素促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境。現(xiàn)存的或健康的護(hù)理診斷有相關(guān)因素，而“有……危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷其相關(guān)因素是危險(xiǎn)因素疾病心理治療情境年齡組成相關(guān)因素促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境?，F(xiàn)存的或健康32便秘定義:個(gè)體的正常排便次數(shù)減少伴有排便困難……診斷依據(jù)：排便形態(tài)改變、次數(shù)減少大便量減少排出干硬的成型便厭食、消化不良、腹痛相關(guān)因素：功能性：體力活動(dòng)不夠、腹肌無(wú)力

心理因素：抑郁、情感性應(yīng)激組成便秘組成331.按照Maslow需要層次論排序2.排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求，并應(yīng)分析ND之間的相互關(guān)系。3.排序并不意味著只有前一個(gè)ND完全解決后，才能開(kāi)始解決下一個(gè)ND4.ND的先后順序并非是固定不變的，而是會(huì)隨著病情的發(fā)展及病人反應(yīng)的變化而改變的5．有危險(xiǎn)但尚未出現(xiàn)的問(wèn)題，不一定都是不應(yīng)首先考慮的問(wèn)題排列順序排列原則排列護(hù)理診斷順序1.按照Maslow需要層次論排序排列順序排列原則排列護(hù)理34是指會(huì)威脅病人生命，需立即行動(dòng)去解決的問(wèn)題。

是指雖不會(huì)威脅病人生命，但能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問(wèn)題指人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活的問(wèn)題。次優(yōu)問(wèn)題中優(yōu)問(wèn)題首優(yōu)問(wèn)題排列順序如：清理呼吸道無(wú)效、體液不足如：活動(dòng)無(wú)耐力、皮膚完整性受損等。如：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、娛樂(lè)能力缺陷等。是指會(huì)威脅病人生命，需立即行動(dòng)去解決的問(wèn)題。

次優(yōu)問(wèn)題中優(yōu)問(wèn)35目標(biāo)分類陳述方式陳述要求1.短期目標(biāo)；指一周內(nèi)病人可達(dá)到的目標(biāo)，適合于病情變化快、住院時(shí)間短的病人。

2.長(zhǎng)期目標(biāo)：指一周以上甚至數(shù)月之久才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。護(hù)理目標(biāo)注意事項(xiàng)目標(biāo)分類陳述方式陳述要求1.短期目標(biāo)；護(hù)理目標(biāo)注意事項(xiàng)36

是指病人或病人身體的任何一部分，如不說(shuō)明即為病人。

指病人將要完成的行動(dòng)，必須用行為動(dòng)詞來(lái)說(shuō)明。

指行動(dòng)在特定的時(shí)間內(nèi)所要在到的標(biāo)準(zhǔn)。

指病人完成該行為時(shí)所處的特定條件。主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)條件狀語(yǔ)陳述方式病人能夠保持最佳活動(dòng)水平，表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常，氣促、虛弱和疲乏消失。病人活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常，氣促、虛弱和疲乏消失。

是指病人或病人身體的任何一部分，如不說(shuō)明即為病人。

指病37例1

3天后

病人

借助雙拐

能行走

50米評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)例2

出院前

患者

學(xué)會(huì)

自己注射島素評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)陳述方式例1例2陳述方式381.目標(biāo)是通過(guò)護(hù)理手段讓病人達(dá)到的結(jié)果，不是護(hù)理行動(dòng)本身。

2.每個(gè)目標(biāo)都應(yīng)有明確針對(duì)性。

3.目標(biāo)切實(shí)可行，在病人的能力范圍之內(nèi)。

4.目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)

5.目標(biāo)陳述的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具體。陳述要求1.目標(biāo)是通過(guò)護(hù)理手段讓病人達(dá)到的結(jié)果，不是護(hù)理行動(dòng)本身。

391)目標(biāo)的主語(yǔ)一定是病人，而不是護(hù)士。2)一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞，3)目標(biāo)應(yīng)是具體的、可測(cè)量、可評(píng)價(jià)的，避免使用含糊的、不明確的詞句。4)目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范疇內(nèi)的，可以通過(guò)護(hù)理措施達(dá)到的。但應(yīng)與醫(yī)療措施相協(xié)調(diào)。5)目標(biāo)應(yīng)具有現(xiàn)實(shí)性、可行性，要在病人能力可及的范圍內(nèi)6)應(yīng)讓病人參與目標(biāo)的制定制定目標(biāo)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題1)目標(biāo)的主語(yǔ)一定是病人，而不是護(hù)士。制定目標(biāo)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題40類型依賴性的護(hù)理措施：護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行的護(hù)理措施相互依賴性的護(hù)理措施：是護(hù)士和其他保健人員相互合作采取的護(hù)理活動(dòng)。獨(dú)立性的護(hù)理措施：指不依賴于醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士能夠獨(dú)立提出和采取的措施。制定護(hù)理措施類型依賴性的護(hù)理措施：護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行的護(hù)理措施41有體液不足的危險(xiǎn)：與高熱和腹瀉有關(guān)措施：1.每4h測(cè)量T、P、R、Bp一次，每日記錄出入量；2.鼓勵(lì)病人多飲果汁，每日3~4杯（每杯250ml）；3.保證每天給予靜脈輸液1500~2000ml；4.給予高熱量、低脂肪、清淡易消化半流質(zhì)。有體液不足的危險(xiǎn)：與高熱和腹瀉有關(guān)措施：42要求針對(duì)性科學(xué)性安全性可行性指導(dǎo)性制定護(hù)理措施要求針對(duì)性制定護(hù)理措施43整體護(hù)理-課件44書寫的一般順序A：護(hù)士需要觀察的內(nèi)容T:包括遵醫(yī)囑治療和護(hù)理治療E:是要求病人或家屬應(yīng)了解和掌握的有關(guān)健康教育內(nèi)容

書寫的一般順序45疼痛：切口痛：與腹部手術(shù)有關(guān)

1.測(cè)量生命體征q4~6h

2．觀察疼痛的語(yǔ)言和非語(yǔ)言表達(dá)

3．觀察非藥物和藥物治療的效果及作用

4．按醫(yī)囑使用止痛劑

5．使用放松療法

6．咳嗽時(shí)幫助輕壓傷口

7．正確安置引流管

8．給予舒適體位

9．教會(huì)疼痛控制方法

10．解釋疼痛強(qiáng)度評(píng)分表的作用

11．解釋早期起床活動(dòng)的重要性

目標(biāo)：疼痛控制在0~2級(jí)護(hù)理計(jì)劃書寫格式疼痛：切口痛：與腹部手術(shù)有關(guān)1.測(cè)量生命體征q4~6h目461．做什么？2．誰(shuí)做？3．怎么做？4．何時(shí)做？5．何地？實(shí)施前準(zhǔn)備1．做什么？實(shí)施前準(zhǔn)備47直接提供護(hù)理協(xié)調(diào)和計(jì)劃整體護(hù)理的內(nèi)容；指導(dǎo)和咨詢護(hù)理對(duì)象及其家屬：

實(shí)施方法直接提供護(hù)理實(shí)施方法48目的方法護(hù)理記錄是病人接受護(hù)理照顧期間的全部經(jīng)過(guò)。有利于其他醫(yī)護(hù)人員了解該病人的情況?？勺鳛樽o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的一個(gè)依據(jù)。為護(hù)理科研和教學(xué)提供資料和數(shù)據(jù)。處理醫(yī)療糾紛時(shí)提供法律證據(jù)。內(nèi)容1.患者的健康問(wèn)題及采取的措施和實(shí)施后效果2.患者新的健康問(wèn)題及采取的措施、治療3.患者的身心需要及其滿足情況目的方法護(hù)理記錄是病人接受護(hù)理照顧期間的全部經(jīng)過(guò)。內(nèi)49P（problem）=健康問(wèn)題I(intervention)=措施0(outcome)=結(jié)果PIO格式方法PIO格式方法50步驟收集資料比較資料與目標(biāo)并作出評(píng)價(jià)修訂護(hù)理計(jì)劃評(píng)價(jià)將病人的健康狀態(tài)與護(hù)理計(jì)劃中預(yù)定的目標(biāo)進(jìn)行比較并做出判斷的過(guò)程。（1）目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)（2）目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)（3）目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)步驟收集資料評(píng)價(jià)將病人的健康狀態(tài)與護(hù)理計(jì)51修訂護(hù)理計(jì)劃評(píng)價(jià)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)（1）目標(biāo)實(shí)現(xiàn)：停止（2）目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)：分析原因（3）不適合的ND：刪除（4）出現(xiàn)新問(wèn)題：

修訂基礎(chǔ)資料是否欠完整、準(zhǔn)確ND是否正確目標(biāo)是否切實(shí)可行或可測(cè)護(hù)理措施是否正確，結(jié)果如何病人情況是否有變化修訂護(hù)理計(jì)劃評(píng)價(jià)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)（1）目標(biāo)實(shí)現(xiàn)：停止基礎(chǔ)資料是52小結(jié)

護(hù)理程序是現(xiàn)代護(hù)理學(xué)發(fā)展到一定階段，在新的護(hù)理理論基礎(chǔ)上產(chǎn)生和不斷發(fā)展的結(jié)果，是經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證的工作方法。通過(guò)本章的學(xué)習(xí)，能在臨床護(hù)理中熟練運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)椴∪朔?wù)。以經(jīng)過(guò)護(hù)量程序的評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟，為護(hù)量對(duì)象提供有計(jì)劃、個(gè)體性、高質(zhì)量的護(hù)量服務(wù)，以解決病人的健康問(wèn)題，滿足病人的健康需求。小結(jié)護(hù)理程序是現(xiàn)代護(hù)理學(xué)發(fā)展到一定階段，在53周先生，65歲，有心絞痛病史2年，近一周頻繁發(fā)作，呈胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，存在高脂血癥，心電圖呈壞死性改變，醫(yī)療診斷為：冠心病、急性心肌梗塞。護(hù)理評(píng)估發(fā)現(xiàn)：病人除主訴胸骨后疼痛外，稍一活動(dòng)即出現(xiàn)心慌、氣促，軟弱無(wú)力，表情緊張，擔(dān)心自己的預(yù)后。請(qǐng)作出主要護(hù)理診斷并提出相應(yīng)護(hù)理措施思考題周先生，65歲，有心絞痛病史2年，近一周頻繁發(fā)作，呈胸骨后壓54思考題患者，男性，70歲，退休工人，咳嗽，咳痰10年，3天來(lái)因發(fā)熱、咳黃色粘痰，喘息加重再次入院。近一天尿量較少，查體：身高1.7m，體重50㎏，體溫、血壓正常，神志清楚，咳嗽無(wú)力，呼吸費(fèi)力，桶狀胸，兩肺叩診過(guò)清音，肺底散在干濕啰音，X線胸片未見(jiàn)片狀陰影，血白細(xì)胞10×109/L，桿狀核0.08，血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO211Kpa，PaCO26Kpa。思考題患者，男性，70歲，退休工人，咳嗽，咳痰10年，3天來(lái)55患者吸煙已30年，醫(yī)生告之戒煙，但患者戒煙兩次均未成功，妻子對(duì)其吸煙已默許，患者咳喘不重時(shí)能堅(jiān)持每日戶外活動(dòng)，來(lái)往朋友中有吸煙者。① 入院時(shí)存在的護(hù)理診斷及其主要的診斷依據(jù)。② 根據(jù)優(yōu)先原則找出最主要的一個(gè)護(hù)理診斷，并列出關(guān)鍵的幾項(xiàng)護(hù)理措施?；颊呶鼰熞?0年，醫(yī)生告之戒煙，但患者戒煙兩次均未成功，妻子56患者周某，59歲，退休2年，初中文化。確診Ⅱ型糖尿病1年。近月來(lái)因口干、乏力明顯，空腹及餐后2小時(shí)血糖明顯增高，左足拇指潰瘍收入院。護(hù)理體檢：T36℃，P88次/分，血壓16.0/9.5kpa，身高160cm，體重75kg，左足拇指可見(jiàn)一2*2.5cm2的皮膚潰瘍區(qū)，紅腫，有少量滲液，檢查發(fā)現(xiàn)病人穿著一雙硬皮鞋。請(qǐng)你作出主要護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施患者周某，59歲，退休2年，初中文化。確診Ⅱ型糖尿病1年。近57第五章

護(hù)理程序

第五章

護(hù)理程序58護(hù)理程序概念發(fā)展歷史護(hù)理程序的特性結(jié)構(gòu)與功能基本步驟護(hù)理程序概念59概念以患者為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo),以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)框架，把護(hù)理程序系統(tǒng)化地用于臨床護(hù)理和護(hù)理管理中去的思想和方法全體論的、以人的功能為整體論的全人護(hù)理人的整個(gè)生命過(guò)程關(guān)注健康-疾病全過(guò)程人→社區(qū)概念以患者為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo),以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)框架，60發(fā)展歷史國(guó)外20世紀(jì)20年代，南非學(xué)者Jan——“整體”1955年，Hall——“護(hù)理程序”的概念20世紀(jì)60年代，美國(guó)護(hù)理理論家、MathaRogers——人是一個(gè)整體1980年，美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)——護(hù)理發(fā)展歷史國(guó)外20世紀(jì)20年代，南非學(xué)者Jan——“整體”61發(fā)展歷史國(guó)內(nèi)20世紀(jì)80年代初，美籍華裔護(hù)理專家李式鸞博士引入了責(zé)任制護(hù)理和護(hù)理程序。20世紀(jì)90年代，美國(guó)袁劍云博士設(shè)計(jì)了符合中國(guó)國(guó)情的——系統(tǒng)化整體護(hù)理發(fā)展歷史國(guó)內(nèi)20世紀(jì)80年代初，美籍華裔護(hù)理專家李式鸞博士62思想內(nèi)涵1.強(qiáng)調(diào)人的整體性2.強(qiáng)調(diào)護(hù)理的整體性3.強(qiáng)調(diào)護(hù)理專業(yè)的整體性生理心理社會(huì)文化精神管理制度教育科研質(zhì)量思想內(nèi)涵1.強(qiáng)調(diào)人的整體性生理心理社會(huì)文化精神管理制度教育63概念護(hù)理人員在為護(hù)理對(duì)象提供服務(wù)時(shí)所進(jìn)行的一系列有目的、有計(jì)劃的護(hù)理活動(dòng)，是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地解決問(wèn)題的方法。護(hù)理程序程序一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟或行動(dòng)

評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)

概念護(hù)理人員在為護(hù)理對(duì)象提供服務(wù)時(shí)所進(jìn)行的一系列有目的、有計(jì)64發(fā)展歷史美國(guó)的Hall在1955年提出，“護(hù)理工作是按程序進(jìn)行的工作”D﹒Johnson和IdaOrlando等三步驟“評(píng)估、計(jì)劃、評(píng)價(jià)”1967年，Yura&Walsh等四部驟“評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)”1973年美國(guó)護(hù)士診斷協(xié)會(huì)五個(gè)步驟發(fā)展歷史美國(guó)的Hall在1955年提出，65護(hù)理程序特性1．是保證護(hù)士能為病人提供高質(zhì)量的整體護(hù)理2．護(hù)理程序的運(yùn)用需要護(hù)士具備多學(xué)科的知識(shí)3．護(hù)理程序具有動(dòng)態(tài)、持續(xù)變化的特點(diǎn)4．護(hù)理程序的運(yùn)用是以護(hù)士良好的人際溝通能力為前提5．護(hù)理程序針對(duì)病人的具體需要提供個(gè)體化的護(hù)理6．護(hù)理程序具有普遍適用性護(hù)理程序特性1．是保證護(hù)士能為病人提供高質(zhì)量的整體護(hù)理66結(jié)構(gòu)與功能評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施輸入輸出反饋再收集資料程序中止未達(dá)到預(yù)定目標(biāo)達(dá)到預(yù)定目標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)與功能評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施輸入輸出反饋再收集資料程序中67基本步驟評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)收集、整理、分析資料確定護(hù)理診斷1.排列護(hù)理診斷順序2.確定護(hù)理目標(biāo)3.制定護(hù)理措施4.構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃1.實(shí)施前準(zhǔn)備2.執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃3.完成護(hù)理記錄1.收集資料2.判斷效果3.分析原因4.修訂計(jì)劃基本步驟評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)收集、整理、分析資料確68收集資料目的內(nèi)容種類來(lái)源方法收集資料目的內(nèi)容種類來(lái)源方法691.為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)2.為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)3.為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)4.為護(hù)理科研積累資料目的1.為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)目的70一般資料現(xiàn)在健康情況既往健康情況家族史護(hù)理查體實(shí)驗(yàn)室檢查用藥心理狀態(tài)社會(huì)方面生活中的應(yīng)激事件內(nèi)容姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、教育背景、家庭住址、聯(lián)系人此次發(fā)病情況、目前主要的不適主訴及飲食、營(yíng)養(yǎng)、排泄、睡眠、自理、活動(dòng)等方面的改變既往患病史、創(chuàng)傷史、住院史、手術(shù)史、過(guò)敏史、煙酒嗜好，女性病人疾病的認(rèn)識(shí)和態(tài)度、康復(fù)的信心、病后精神、行為及情緒的變化、病人的人格類型、應(yīng)對(duì)能力職業(yè)及工作情況、目前享受的醫(yī)療保健待遇、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭成員對(duì)病人的態(tài)度和對(duì)疾病的了解、社會(huì)支持系統(tǒng)狀況離婚、喪偶、失業(yè)、家人生病一般資料內(nèi)容姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、教育背景71類型1.主觀資料2.客觀資料“我昨晚一夜未睡著覺(jué)”病人的主訴，是病人對(duì)其主觀感覺(jué)的訴說(shuō)通過(guò)他人的觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的資料“咽喉部紅腫”、“心率122次/分”、“右上腹腫塊”類型1.主觀資料“我昨晚一夜未睡著覺(jué)”病人的主訴，是病人對(duì)721.患者主要來(lái)源2.與患者有關(guān)的人員3.其他醫(yī)護(hù)人員4.患者個(gè)人的醫(yī)療文件5.參考資料來(lái)源1.患者主要來(lái)源來(lái)源731.觀察2.交談3.護(hù)理體格檢查4.閱讀方法病人的醫(yī)療病歷、護(hù)理相關(guān)記錄、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果等護(hù)理體檢應(yīng)有別于醫(yī)生所做的體格檢查包括視、聽(tīng)、嗅、觸多種感覺(jué)器官包括正式和非正式交談1.觀察方法病人的醫(yī)療病歷、護(hù)理相關(guān)記錄、實(shí)74一、分類二、復(fù)查核實(shí)三、篩選四、分析整理分析資料按需要層次分類按健康型態(tài)分類1．健康感知－健康管理型態(tài)

2．營(yíng)養(yǎng)－代謝型態(tài)

3．排泄型態(tài)

4．活動(dòng)－運(yùn)動(dòng)型態(tài)

5．睡眠－休息型態(tài)

6．認(rèn)知－感知型態(tài)

7．自我認(rèn)識(shí)－自我概念型態(tài)

8．角色－關(guān)系型態(tài)

9．性－生殖型態(tài)

10．應(yīng)對(duì)－應(yīng)激耐受型態(tài)

11．價(jià)值－信念型態(tài)——Gordon1．交流

2．溝通

3．關(guān)系

4．價(jià)值

5．選擇

6．移動(dòng)

7．感知

8．認(rèn)識(shí)

9．感覺(jué)——NANDA一、分類整理分析資料按需要層次分類1．健康感知－健康管理型態(tài)75記錄資料1．所記錄的資料要反映事實(shí)2、記錄避免使用模糊不清的、無(wú)法衡量的詞3、資料描述應(yīng)清晰簡(jiǎn)潔。

記錄資料1．所記錄的資料要反映事實(shí)76與醫(yī)療診斷的區(qū)別與合作性問(wèn)題的區(qū)別發(fā)展歷史陳述結(jié)構(gòu)組成定義書寫注意事項(xiàng)護(hù)理診斷護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的臨床判斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與合作性問(wèn)題的區(qū)別發(fā)展歷史陳述結(jié)構(gòu)組成定義書77發(fā)展歷史1953年，Virginia：欲使護(hù)理專業(yè)得到發(fā)展，首要的工作是制定護(hù)理診斷1973年，美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)正式將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序迄今為止，共有155個(gè)護(hù)理診斷發(fā)展歷史1953年，Virginia：欲使護(hù)理專業(yè)得到發(fā)展，78書寫注意事項(xiàng)1.P這部分應(yīng)盡量使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱，不要隨意創(chuàng)造護(hù)理診斷，以免因名稱不統(tǒng)一而帶來(lái)混亂

2.相關(guān)因素這部分的陳述，應(yīng)使用“與……有關(guān)”的方式。

3.必須有明確的主、客觀資料作為依據(jù)。相關(guān)因素必須明確。書寫注意事項(xiàng)1.P這部分應(yīng)盡量使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷79書寫注意事項(xiàng)4.一個(gè)診斷針對(duì)一個(gè)問(wèn)題。

5.“知識(shí)缺乏”這個(gè)護(hù)理診斷在陳述上有其特殊之處，其陳述方式是“知識(shí)缺乏：缺乏——方面的知識(shí)?！?/p>

6.陳述護(hù)理診斷時(shí)，應(yīng)避免使臨床表現(xiàn)誤作為是相關(guān)因素。如“舒適的改變：胸疼：與心絞痛有關(guān)”應(yīng)改成“舒適的改變：胸痛：與心肌缺血有關(guān)”。書寫注意事項(xiàng)4.一個(gè)診斷針對(duì)一個(gè)問(wèn)題。

5.“知識(shí)缺乏”80內(nèi)容護(hù)理診斷醫(yī)療診斷臨床判斷的對(duì)象對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題的一種臨床判斷對(duì)個(gè)體病理生理變化的一種臨床判斷描述的內(nèi)容對(duì)個(gè)體健康問(wèn)題的反應(yīng)一種疾病決策者護(hù)理人員醫(yī)療人員職責(zé)范圍護(hù)理職責(zé)范圍醫(yī)療職責(zé)范圍適用范圍個(gè)人、家庭、社區(qū)的健康問(wèn)題-個(gè)體的疾病個(gè)數(shù)及可變性多個(gè)，經(jīng)常變化，一個(gè)問(wèn)題解決了又出現(xiàn)新的問(wèn)題一般只一個(gè)，只要診斷正確就不會(huì)變化護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別內(nèi)容護(hù)理診斷醫(yī)療診斷臨床判斷的對(duì)象對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)現(xiàn)存的81內(nèi)容護(hù)理診斷醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題決定治療者護(hù)理人員醫(yī)生護(hù)士合作處理護(hù)理措施的原則減輕、消除、預(yù)防、排除、促進(jìn)監(jiān)測(cè)以期發(fā)現(xiàn)，為診斷治療提供依據(jù)陳述的方式（冠心?。┬赝矗号c心肌缺血缺氧有關(guān)PC：心律失常護(hù)理目標(biāo)需要確定，作為評(píng)價(jià)護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)不需確定，因?yàn)槠浣Y(jié)果不是護(hù)理職責(zé)范圍能達(dá)到的護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題的區(qū)別內(nèi)容護(hù)理診斷醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題決定治療者護(hù)理人員醫(yī)生護(hù)士合作處理82陳述方法結(jié)構(gòu)適用范圍三部分陳述法PSE公式用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。二部分陳述PE公式多用于“有……危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷一部分陳述P用于健康的護(hù)理診斷陳述結(jié)構(gòu)要素有健康問(wèn)題（problem）癥狀或體征（symptomsorsigns）原因（etiology）三個(gè)方面陳述結(jié)構(gòu)陳述方法結(jié)構(gòu)適用范圍三部分陳述法PSE公式用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷83陳述結(jié)構(gòu)注意的問(wèn)題

1．P這部分應(yīng)盡量使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名

2．相關(guān)因素這部分的陳述，應(yīng)使用“與……有關(guān)”的陳述方式。3.為每一個(gè)護(hù)理診斷找出明確的相關(guān)因素4.“知識(shí)缺乏”5．陳述護(hù)理診斷時(shí)，應(yīng)避免將臨床表現(xiàn)誤作為是相關(guān)因素。陳述結(jié)構(gòu)注意的問(wèn)題1．P這部分應(yīng)盡量使用NANDA認(rèn)可84指護(hù)理對(duì)象此時(shí)此刻正在經(jīng)歷的健康問(wèn)題的反應(yīng)。

指危險(xiǎn)因素存在，如不加以處理就一定會(huì)發(fā)生的健康問(wèn)題的反應(yīng)。

指?jìng)€(gè)人、家庭和社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷?，F(xiàn)有的潛在的（有……的危險(xiǎn)）健康的類型指護(hù)理對(duì)象此時(shí)此刻正在經(jīng)歷的健康問(wèn)題的反應(yīng)。現(xiàn)有85相關(guān)因素診斷依據(jù)定義名稱組成相關(guān)因素診斷依據(jù)定義名稱組成86組成名稱是對(duì)護(hù)理對(duì)象健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性描述?，F(xiàn)存的有……危險(xiǎn)健康的“便秘”、“氣體交換受損”“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”“潛在的精神健康增強(qiáng)”組成名稱是對(duì)護(hù)理對(duì)象健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性描述。現(xiàn)87定義組成定義是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別。診斷依據(jù)診斷依據(jù)是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷依據(jù)是病人所應(yīng)具有的一組癥狀和體征以及有關(guān)病史，也可以是危險(xiǎn)因素。必要依據(jù)（100%）主要依據(jù)（80~100%）次要依據(jù)（50~79%）定義組成定義是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其88組成相關(guān)因素促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境?，F(xiàn)存的或健康的護(hù)理診斷有相關(guān)因素，而“有……危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷其相關(guān)因素是危險(xiǎn)因素疾病心理治療情境年齡組成相關(guān)因素促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境?，F(xiàn)存的或健康89便秘定義:個(gè)體的正常排便次數(shù)減少伴有排便困難……診斷依據(jù)：排便形態(tài)改變、次數(shù)減少大便量減少排出干硬的成型便厭食、消化不良、腹痛相關(guān)因素：功能性：體力活動(dòng)不夠、腹肌無(wú)力

心理因素：抑郁、情感性應(yīng)激組成便秘組成901.按照Maslow需要層次論排序2.排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求，并應(yīng)分析ND之間的相互關(guān)系。3.排序并不意味著只有前一個(gè)ND完全解決后，才能開(kāi)始解決下一個(gè)ND4.ND的先后順序并非是固定不變的，而是會(huì)隨著病情的發(fā)展及病人反應(yīng)的變化而改變的5．有危險(xiǎn)但尚未出現(xiàn)的問(wèn)題，不一定都是不應(yīng)首先考慮的問(wèn)題排列順序排列原則排列護(hù)理診斷順序1.按照Maslow需要層次論排序排列順序排列原則排列護(hù)理91是指會(huì)威脅病人生命，需立即行動(dòng)去解決的問(wèn)題。

是指雖不會(huì)威脅病人生命，但能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問(wèn)題指人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活的問(wèn)題。次優(yōu)問(wèn)題中優(yōu)問(wèn)題首優(yōu)問(wèn)題排列順序如：清理呼吸道無(wú)效、體液不足如：活動(dòng)無(wú)耐力、皮膚完整性受損等。如：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、娛樂(lè)能力缺陷等。是指會(huì)威脅病人生命，需立即行動(dòng)去解決的問(wèn)題。

次優(yōu)問(wèn)題中優(yōu)問(wèn)92目標(biāo)分類陳述方式陳述要求1.短期目標(biāo)；指一周內(nèi)病人可達(dá)到的目標(biāo)，適合于病情變化快、住院時(shí)間短的病人。

2.長(zhǎng)期目標(biāo)：指一周以上甚至數(shù)月之久才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。護(hù)理目標(biāo)注意事項(xiàng)目標(biāo)分類陳述方式陳述要求1.短期目標(biāo)；護(hù)理目標(biāo)注意事項(xiàng)93

是指病人或病人身體的任何一部分，如不說(shuō)明即為病人。

指病人將要完成的行動(dòng)，必須用行為動(dòng)詞來(lái)說(shuō)明。

指行動(dòng)在特定的時(shí)間內(nèi)所要在到的標(biāo)準(zhǔn)。

指病人完成該行為時(shí)所處的特定條件。主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)條件狀語(yǔ)陳述方式病人能夠保持最佳活動(dòng)水平，表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常，氣促、虛弱和疲乏消失。病人活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常，氣促、虛弱和疲乏消失。

是指病人或病人身體的任何一部分，如不說(shuō)明即為病人。

指病94例1

3天后

病人

借助雙拐

能行走

50米評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)例2

出院前

患者

學(xué)會(huì)

自己注射島素評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)陳述方式例1例2陳述方式951.目標(biāo)是通過(guò)護(hù)理手段讓病人達(dá)到的結(jié)果，不是護(hù)理行動(dòng)本身。

2.每個(gè)目標(biāo)都應(yīng)有明確針對(duì)性。

3.目標(biāo)切實(shí)可行，在病人的能力范圍之內(nèi)。

4.目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)

5.目標(biāo)陳述的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具體。陳述要求1.目標(biāo)是通過(guò)護(hù)理手段讓病人達(dá)到的結(jié)果，不是護(hù)理行動(dòng)本身。

961)目標(biāo)的主語(yǔ)一定是病人，而不是護(hù)士。2)一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞，3)目標(biāo)應(yīng)是具體的、可測(cè)量、可評(píng)價(jià)的，避免使用含糊的、不明確的詞句。4)目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范疇內(nèi)的，可以通過(guò)護(hù)理措施達(dá)到的。但應(yīng)與醫(yī)療措施相協(xié)調(diào)。5)目標(biāo)應(yīng)具有現(xiàn)實(shí)性、可行性，要在病人能力可及的范圍內(nèi)6)應(yīng)讓病人參與目標(biāo)的制定制定目標(biāo)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題1)目標(biāo)的主語(yǔ)一定是病人，而不是護(hù)士。制定目標(biāo)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題97類型依賴性的護(hù)理措施：護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行的護(hù)理措施相互依賴性的護(hù)理措施：是護(hù)士和其他保健人員相互合作采取的護(hù)理活動(dòng)。獨(dú)立性的護(hù)理措施：指不依賴于醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士能夠獨(dú)立提出和采取的措施。制定護(hù)理措施類型依賴性的護(hù)理措施：護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行的護(hù)理措施98有體液不足的危險(xiǎn)：與高熱和腹瀉有關(guān)措施：1.每4h測(cè)量T、P、R、Bp一次，每日記錄出入量；2.鼓勵(lì)病人多飲果汁，每日3~4杯（每杯250ml）；3.保證每天給予靜脈輸液1500~2000ml；4.給予高熱量、低脂肪、清淡易消化半流質(zhì)。有體液不足的危險(xiǎn)：與高熱和腹瀉有關(guān)措施：99要求針對(duì)性科學(xué)性安全性可行性指導(dǎo)性制定護(hù)理措施要求針對(duì)性制定護(hù)理措施100整體護(hù)理-課件101書寫的一般順序A：護(hù)士需要觀察的內(nèi)容T:包括遵醫(yī)囑治療和護(hù)理治療E:是要求病人或家屬應(yīng)了解和掌握的有關(guān)健康教育內(nèi)容

書寫的一般順序102疼痛：切口痛：與腹部手術(shù)有關(guān)

1.測(cè)量生命體征q4~6h

2．觀察疼痛的語(yǔ)言和非語(yǔ)言表達(dá)

3．觀察非藥物和藥物治療的效果及作用

4．按醫(yī)囑使用止痛劑

5．使用放松療法

6．咳嗽時(shí)幫助輕壓傷口

7．正確安置引流管

8．給予舒適體位

9．教會(huì)疼痛控制方法

10．解釋疼痛強(qiáng)度評(píng)分表的作用

11．解釋早期起床活動(dòng)的重要性

目標(biāo)：疼痛控制在0~2級(jí)護(hù)理計(jì)劃書寫格式疼痛：切口痛：與腹部手術(shù)有關(guān)1.測(cè)量生命體征q4~6h目1031．做什么？2．誰(shuí)做？3．怎么做？4．何時(shí)做？5．何地？實(shí)施前準(zhǔn)備1．做什么？實(shí)施前準(zhǔn)備104直接提供護(hù)理協(xié)調(diào)和計(jì)劃整體護(hù)