ICU

CRRT的質(zhì)量如何控制？

提要什么是質(zhì)量控制？

123為什么要質(zhì)量控制？

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ICU，CRRT如何質(zhì)量控制?結(jié)語

質(zhì)量《說文解字》，“質(zhì)量”二字均為會意字?！百|(zhì)”從斤，會以財物相抵之意，即抵押，生動表現(xiàn)出古人日常物物交換的場景。由于相抵之物需要各取所需，品質(zhì)與價值對等，所以進一步引申為物品的優(yōu)劣、質(zhì)量?！傲俊保浔疽鉃榱科?，引申為對物體數(shù)量數(shù)目的衡量。“質(zhì)”與“量”合在一起即為對物品品質(zhì)的衡量之意。控制

辭海①掌握住不使任意活動或越出范圍。②使處于自己的占有、管理或影響之下。什么是質(zhì)量控制？為達到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動稱為質(zhì)量控制。質(zhì)量控制是為了通過監(jiān)視質(zhì)量形成過程，消除質(zhì)量環(huán)上所有階段引起不合格或不滿意效果的因素，以達到質(zhì)量要求。

CRRT質(zhì)量控制目的保證患者安全

提要什么是質(zhì)量控制？

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ICU，CRRT如何質(zhì)量控制?結(jié)語

為什么要質(zhì)量控制？以病人為中心,降低住院患者的各種風(fēng)險,維護病人安全.及時,有效,高效的進行醫(yī)療護理操工作,持續(xù)有效提高醫(yī)療質(zhì)量.1960，Scribner首次提出這個概念1977，KramerCAVH首先用于臨床ICU1979，Bambauer-Bishoff提出CVVH，并逐漸取代CAVH1980，Paganini提出SCUF1987，Uldall提出CVVHD1992，HV-CVVH被提出21世紀，枸櫞酸抗凝開始被廣泛使用CRRT的發(fā)展史CRRT臨床的關(guān)注AKI患者多臟器支持患者適應(yīng)癥CVVH，HV-CVVHCVVHDF其他治療模式20~25ml/kg/hrCRRT劑量(流出液量)全身抗凝—肝素，低分子肝素局部抗凝—枸櫞酸鈉無抗凝—生理鹽水抗凝治療CRRT現(xiàn)現(xiàn)狀調(diào)查常用抗凝劑劑肝素42.9%、、枸櫞酸9.9%、、甲磺酸萘萘莫司他6.1%、、低分子肝肝素4.4%。常見并發(fā)癥癥為低血壓壓19%，，心律失常常4.3%，出血3.3%，，其中應(yīng)用用低分子肝肝素者出血血為11.4%醫(yī)院死亡率率為63.8%，存存活者中有有85.5%腎功能能恢復(fù)生存率及生生存質(zhì)量與與發(fā)達國家家差距的原原因？缺乏規(guī)范化化管理及質(zhì)質(zhì)量控制的的標準、檢檢查及監(jiān)控控措施在提高病人人生存率,改善生生活質(zhì)量上上缺乏以循證證醫(yī)學(xué)為基基礎(chǔ)的科學(xué)學(xué)診斷治療療缺乏全方位位管理及持持續(xù)質(zhì)量改改進（ContinuousQualityImprovement,CQI)的意識識因此必須盡盡早建立質(zhì)質(zhì)量管理規(guī)規(guī)范1982年年美國批準準了由AssociationfortheAdvancementofMedicalInstrumentation（AAMI）起起草的關(guān)于于血液透析析的國家標標準，內(nèi)容容涉及透析析液（透析析用水、濃濃縮液、透透析液）、、水處理設(shè)設(shè)備、血液液透析設(shè)備備、透析器器及其復(fù)用用等一系列列問題，之之后不斷更更新、修改改各國均建立立了自己的的標準2005年年,衛(wèi)生部部委托中華華醫(yī)學(xué)會制制定的《血血液透析器器復(fù)用操作作規(guī)范》2007年年11月,中國醫(yī)院院協(xié)會血液液凈化中心心管理分會會于下發(fā)了了《血液透透析質(zhì)量控控制管理規(guī)規(guī)范（草案案）》2009年年,衛(wèi)生部部下發(fā)了《《血液透析析室建設(shè)與與管理指南南》征求意意見稿2010年年1月,中中國醫(yī)院協(xié)協(xié)會血液凈凈化中心管管理分會于于下發(fā)了《《血液透析析質(zhì)量控制制和管理指指導(dǎo)原則》》血液透析質(zhì)質(zhì)量管理規(guī)規(guī)范建立的的歷史2010年年1月,衛(wèi)衛(wèi)生部醫(yī)管管司下發(fā)了了《血液凈化化操作規(guī)程程（2010版）》》為建立科學(xué)學(xué)的、切實實可行的血血液透析質(zhì)質(zhì)量控制和和考核奠定定了基礎(chǔ)CRRT?ICU中血血液凈化應(yīng)應(yīng)用指南中中華醫(yī)學(xué)會會重癥醫(yī)學(xué)學(xué)分會2013年年浙江省ICU質(zhì)控控中心質(zhì)控控檢查重癥醫(yī)學(xué)科科連續(xù)腎臟臟替代治療療技術(shù)（CRRT））安全質(zhì)量量管理專項項檢查建立CRRT質(zhì)量管管理規(guī)范提要什么是質(zhì)量控制？

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ICU，CRRT如何質(zhì)量控制?結(jié)語

建立規(guī)范診診療流程嚴格遵守：診療技術(shù)規(guī)范操作規(guī)程診療指南規(guī)范流程嚴格掌握：適應(yīng)證禁忌證加強對開展展CRRT單位的質(zhì)質(zhì)量控制狠抓三個環(huán)環(huán)節(jié)置換液的質(zhì)量病歷檔案的的管理控制經(jīng)血源源等途徑傳傳染疾病置換液的質(zhì)質(zhì)量這是我國開開展CRRT單位管管理中一個個薄弱環(huán)節(jié)節(jié)由于收費因因素，相當當數(shù)量的置換液自配配，不能定期進進行透析液液的檢測置換液配制不合格格,導(dǎo)致病病人各種并并發(fā)癥的發(fā)發(fā)生,增加加死亡率CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評評估治療前的告告知治療中的規(guī)規(guī)范化治療后的記記錄及評估估應(yīng)急預(yù)案及及持續(xù)質(zhì)量量改進CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評評估治療前的告告知治療中的規(guī)規(guī)范化治療后的記記錄及評估估應(yīng)急預(yù)案及及持續(xù)質(zhì)量量改進治療前評估估患者選擇合適的的治療對象象，以保證證CRRT的有效效性及安全全性。患者者是否需要要CRRT治療應(yīng)由由有資質(zhì)的的ICU醫(yī)醫(yī)師決定定。ICU醫(yī)師負負責患者的的篩選、治治療方案的的確定等。。血液凈化標標準操作規(guī)規(guī)程（2010版）《ICU中血液凈化化應(yīng)用指南南》推薦意見8急性腎腎功能衰竭竭發(fā)生后，，宜盡早行行RRT治治療。[D級]推薦意見9HVHF用于感感染性休克克的輔助治治療時，建建議劑量不不低于45ml/kg/h。。[D級]推薦意見12適合合非手術(shù)治治療的SAP患者宜宜盡早接受受血液濾過過。[C級級]推薦意見13SVVH和CVVH可可用作重癥癥急性胰腺腺炎的輔助助治療。[C級]推薦意見15頑固性性心力衰竭竭可選用血血液濾過治治療。[B級]推薦意見16橫紋肌肌溶解患者者，應(yīng)盡早早采取血液液濾過治療療。[C級級]創(chuàng)傷病人早早期應(yīng)用CVVH有有臨床意義義心臟手術(shù)后后伴有腎臟臟損傷或衰衰竭可盡早早ＲＲＴ高鈉和低鈉鈉血癥均可可接受RRT治療，，但時機難難定中毒無推推薦意見《ICU中血液凈化化應(yīng)用指南南》何時開始CRRT？目前沒有統(tǒng)統(tǒng)一的標準準：“時間間”、指標標等均不統(tǒng)統(tǒng)一。Getting等報報道：早期期開始（BUN42.6mg/dl）比晚期期（BUN94.5mg/dl）生生存率高（（39%--20%）IntensiveCareMed1999;25:805-813.應(yīng)用CRRT模式選擇臨床上應(yīng)根根據(jù)病情嚴嚴重程度以以及不同病病因采取相相應(yīng)的CRRT模式式及設(shè)定參參數(shù)。SCUF和和CVVH用于清除除過多液體體為主的治治療CVVHD用于高分分解代謝需需要清除大大量小分子子溶質(zhì)的患患者CHFD適適用于ARF伴高分分解代謝者者CVVHDF有利于于清除炎癥癥介質(zhì)，適適用于膿毒毒癥患者CPFA主主要用于去去除內(nèi)毒素素及炎癥介介質(zhì)。血液凈化標標準操作規(guī)規(guī)程（2010版）還包括治療劑量?30ml/kg?60ml/Kg?抗凝方法?無肝素?低低分子?枸枸櫞酸？等等置換液配方方?成品？碳碳酸氫鹽？？乳酸鹽？？電解質(zhì)配配比？葡萄萄糖？濾器選擇?CRRT治療劑量30CRRT治療劑量的最最佳實踐范范圍31CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評評估治療前的告告知治療中的規(guī)規(guī)范化治療后的記記錄及評估估應(yīng)急預(yù)案及及持續(xù)質(zhì)量量改進CRRT前前規(guī)范告知知制度可能并發(fā)癥治療目的預(yù)防措施方式選擇風(fēng)險CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評評估治療前的告告知治療中的規(guī)規(guī)范化治療后的記錄錄及評估應(yīng)急預(yù)案及持持續(xù)質(zhì)量改進進建立規(guī)范診療療流程嚴格遵守：診療技術(shù)規(guī)范操作規(guī)程診療指南規(guī)范流程嚴格掌握：適應(yīng)證禁忌證CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測測3電解質(zhì)酸堿平平衡的監(jiān)測4及時處理各種種報警故障5CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測測3電解質(zhì)酸堿平平衡的監(jiān)測4及時處理各種種報警故障5CRBSI的預(yù)防CRBSI的預(yù)防導(dǎo)管感染的四四個途徑CRBSI的預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管管置管經(jīng)過培訓(xùn)的人人員嚴格的手衛(wèi)生生,無菌操作最大范圍的無無菌單皮膚消毒新技術(shù)下操作作(超聲)CRBSI的預(yù)防置換液配置經(jīng)過培訓(xùn)的人人員進行嚴格的手衛(wèi)生生,無菌操作使用成品液現(xiàn)配現(xiàn)用配置好的置換換液的存放CRBSI的預(yù)防管路的安裝與與連接經(jīng)過培訓(xùn)的人人員進行嚴格的手衛(wèi)生生,無菌操作管路連接緊密密與導(dǎo)管連接的的緊密連接時的大無無菌范圍預(yù)沖管路的密密閉嚴格的手衛(wèi)生生,無菌操作CRBSI的預(yù)防CRRT過程的管理經(jīng)過培訓(xùn)的人人員進行嚴格的手衛(wèi)生生,無菌操作保證CRRT過程的管路做好導(dǎo)管穿刺刺部位護理定期感染知識識進行培訓(xùn)CRBSI的預(yù)防CRRT治療中的管理理經(jīng)過培訓(xùn)的人人員進行嚴格的手衛(wèi)生生,無菌操作管路連接緊密密與導(dǎo)管連接的的緊密連接時的大無無菌范圍預(yù)沖管路的密密閉嚴格的手衛(wèi)生生,無菌操作CRBSI的預(yù)防人手無密CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測測3電解質(zhì)酸堿平平衡的監(jiān)測4及時處理各種種報警故障5出入量管理出入量管理知曉常規(guī)劑量量評估出入量評估生命體征征評估血流動力力學(xué)重癥患者RRT過程中易易發(fā)生血流動動力學(xué)不穩(wěn)定定，特別是IHD治療時時發(fā)生率更高高。CRRT過程中，平平均動脈壓(MAP)和全身血管管阻力可逐漸漸升高，同時時也允許第三三間隙的液體體緩慢轉(zhuǎn)移回回血液循環(huán)，，從而保持正正常的前負荷荷。重癥患者者常伴有體液液潴留而需負負水平衡，但但是在負水平平衡開始過程程中必需密切切監(jiān)測血流動動力學(xué)，防止止引發(fā)醫(yī)源性性有效容量缺缺乏導(dǎo)致組織織器官的低灌灌注。一般需要持續(xù)續(xù)監(jiān)測神志、、心率（律））、血壓、CVP、每小小時尿量等臨臨床指標，嚴嚴重SIRS/Sepsis，伴血血流動力學(xué)不不穩(wěn)定者CRRT全過程程需血流動力力學(xué)監(jiān)測，以以便及時給予予相應(yīng)處理。。CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測測3電解質(zhì)酸堿平平衡的監(jiān)測4及時處理各種種報警故障5凝血功能監(jiān)測測凝血功能監(jiān)測測選擇何種抗凝凝上機前評估凝凝血功能定期監(jiān)測凝血血功能治療中觀察出出血情況CRRT應(yīng)用抗抗凝劑時易發(fā)發(fā)生出血。應(yīng)應(yīng)密切觀察患患者皮膚粘膜膜出血點、傷傷口和穿刺點點滲血情況、、以及胃液、、尿液、引流流液和大便顏顏色等。定期行凝血的的化驗檢查，，以便及時調(diào)調(diào)整抗凝方案案和發(fā)現(xiàn)HIT綜合征。。CRRT過程中中凝血發(fā)生動動態(tài)變化而需需檢測：抗凝凝劑、HIT、無抗凝后后凝血恢復(fù)《ICU中血液凈化應(yīng)應(yīng)用指南》對于第一次進進行血液凈化化的患者，推推薦進行血液液凈化治療前前、治療過程程中和結(jié)束后后的全面凝血血狀態(tài)監(jiān)測，，以確立合適適的抗凝劑種種類和劑量血液凈化過程程中凝血狀態(tài)態(tài)的監(jiān)測，需需要同時采集集血液凈化管管路動、靜脈脈端血樣進行行凝血指標的的檢測，兩者者結(jié)合才能全全面地判斷血血液透析過程程中的凝血狀狀態(tài)?！堆簝艋俨僮饕?guī)程（2010版））》1、肝素ACT；也可可采用APTT。ACT/APTT維持于治治療前的1.5～2.5倍。2、低分子肝肝素采用抗凝血因因子Ⅹa活活性進行監(jiān)測測。建議無出出血傾向維持持在500～～1000U/L，伴伴有出血傾向向維持在200～400U/L。。3、枸櫞酸鈉鈉監(jiān)測濾器后和和患者體內(nèi)游游離鈣離子濃濃度；也可監(jiān)監(jiān)測活化凝血血時間（ACT）或部份份凝血活酶時時間（APTT），ACT或APTT維持持于治療前的的1.5～2.5倍，，4、阿加曲班班可采用部份凝凝血活酶時間間（APTT）進行監(jiān)測測。APTT維持于治治療前的1.5～2.5倍，。《血液凈化操操作規(guī)程（2010版））》CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測測3電解質(zhì)酸堿平平衡的監(jiān)測4及時處理各種種報警故障5電解質(zhì)酸堿平衡衡的監(jiān)測內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測測內(nèi)環(huán)境目標上機前的檢查查定期監(jiān)測內(nèi)環(huán)環(huán)境置換液配方更更改CRRT過程中中可能出現(xiàn)電電解質(zhì)、酸堿堿紊亂，應(yīng)定定期監(jiān)測。重重癥患者本身身常存在應(yīng)激激性血糖升高高，在應(yīng)用高高糖配方的超超濾液或透析析液時更易發(fā)發(fā)生高血糖。。而一項回顧顧性研究表明明，采用碳酸酸氫鈉配方進進行血濾治療療時可出現(xiàn)低低血糖，因此此，應(yīng)根據(jù)需需要選擇恰當當?shù)难潜O(jiān)測測和控制方案案。過程：糾正不不過急定期監(jiān)測，時時間？目標：維持內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)及時處理各種種報警故障平衡報警汽泡報警及時解決報警警避免進空氣壓力報警減少血泵停止止時間固定管路漏血報警報警加強人員培訓(xùn)訓(xùn)，定期進行行CRRT操作培訓(xùn)。CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估估治療前的告知知治療中的規(guī)范范化治療后的記錄錄及評估應(yīng)急預(yù)案及持持續(xù)質(zhì)量改進進CRRT中健健全患者醫(yī)療療記錄CRRT醫(yī)療記錄包括：首次CRRT使用記錄CRRT記錄錄病程記錄體現(xiàn)現(xiàn)各種監(jiān)測記錄錄用藥記錄評估：使用指指征，禁忌癥癥，治療劑量量，抗凝方式式、通道等。。穿刺記錄。過程記錄：各各種指標變化化，治療方案案的改變等。。并發(fā)癥相關(guān)記記錄及處理措措施病程中治療藥藥物使用方法法的改變等，，CRRT處方治療監(jiān)測CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估估治療前的告知知治療中的規(guī)范范化治療后的記錄錄及評估應(yīng)急預(yù)預(yù)案及及持續(xù)續(xù)質(zhì)量量改進進火警停電停水管理脫脫離凝血CRRT機機故障障應(yīng)急預(yù)預(yù)案CRRT時時建立立應(yīng)急急預(yù)案案透析器器破膜膜感染暴暴發(fā)堅持持持續(xù)性性質(zhì)量量改進進持續(xù)質(zhì)質(zhì)量改改進（（Continuousqualityimprovement，CQI）既既是一一種管管理的的哲學(xué)學(xué)理念念，又又是一一套系系統(tǒng)的的管理理方法法上世紀紀80至90年年代，，CQI的的實踐踐幾乎乎普及及到西西方發(fā)發(fā)達國國家的的所有有醫(yī)療療機構(gòu)構(gòu)，國國外很很多中中心通通過CQI的方方法改改善病病人預(yù)預(yù)后，，降低低醫(yī)療療費用用CQI是CRRT質(zhì)質(zhì)量控控制和和改進進中心心義不不容辭