ECMO基礎(chǔ)知識介紹ECMO基礎(chǔ)知識介紹0歷史和現(xiàn)狀0歷史和現(xiàn)狀FirstECMOinWorldin1972FirstECMOinWorldin1972ZapolWM,SniderMT,HillJd,et.JAMA1979;242:2193-2196ZapolWM,SniderMT,HillJd,ECMO介紹-教學(xué)講解課件

1968-1977“Culturalrevolution”:ANationalNightmare

1968-1977“CulturalrevolutionECMO介紹-教學(xué)講解課件TechnologyEconomicalTechnologyEconomicalSituationofECMOinChinaSituationofECMOinChina0ECMO的原理0ECMO的原理體外循環(huán)技術(shù)的改善肝素涂抹技術(shù)經(jīng)皮插管技術(shù)泵膜肺的優(yōu)化體外循環(huán)技術(shù)的改善肝素涂抹技術(shù)肝素涂抹技術(shù)肝素涂抹技術(shù)經(jīng)皮插管技術(shù)

經(jīng)皮插管技術(shù)

泵和膜肺優(yōu)化泵和膜肺優(yōu)化用錢向上帝買時間用心向死神要生命ECMO的作用用錢向上帝買時間ECMO的作用指征團(tuán)隊時機(jī)ECMO成功關(guān)鍵指征團(tuán)隊時機(jī)ECMO成功關(guān)鍵指征指征氧中毒機(jī)械損傷作用有限常規(guī)急性呼衰治療的缺陷氧中毒機(jī)械作用常規(guī)急性呼衰治療的缺陷全身炎性反應(yīng)支持:休息:有效氣體交換高氧損傷機(jī)械損傷ECMO對呼吸的作用全身炎性反應(yīng)支持:休息:有效氣體交換高氧損傷ECMO對呼吸適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥和禁忌癥Lancet,2009,374(9698):1351-1363.JAMA,2009,302(17):1888-1895.存活率（ECMO組：傳統(tǒng)治療組）：63%vs47%ECMO患者存活率：71%Lancet,2009,374(9698):1351-1壓力控制通氣、遞減波呼吸頻率：4-5次/分中等PEEP水平：10cmH2O低吸氣壓：Pinsp10或PIP20cmH2O盡早給予PSV模式壓力控制通氣、遞減波Lancet2009;374:1351–63推薦ECMO時機(jī)械通氣調(diào)節(jié)（肺休息）：PIP20-25cmH2OPEEP10-15cmH2ORR10次/分FiO20.3Lancet2009;374:1351–63推薦ECM降低后負(fù)荷降低前負(fù)荷增加心收縮血供難保證速度較慢效果有限常規(guī)重癥心衰治療方法和缺陷降低后負(fù)荷血供難保證常規(guī)重癥心衰治療方法和缺陷全身炎性反應(yīng)支持:休息:維持有效循環(huán)

減少心臟做功

減少藥物應(yīng)用

ECMO對心臟的作用全身炎性反應(yīng)支持:休息:維持有效循環(huán)減少心臟做功肺心腦功能恢復(fù)經(jīng)濟(jì)能力建立ECMO前必須慎重考慮肺心腦功能經(jīng)濟(jì)建立ECMO前必須慎重考慮1973年,以色列醫(yī)生罷工一個月,耶路撒冷殯儀館統(tǒng)計,同期死亡人數(shù)下降了50%。1976年，洛杉磯的醫(yī)生只是消極怠工，病人的死亡率就下降了18%。世界衛(wèi)生組織調(diào)查，醫(yī)院里每死亡4個人，就有1個是死于醫(yī)藥本身。在中國因醫(yī)治導(dǎo)致死亡人數(shù)是傳染病死亡人數(shù)的10倍。

首都醫(yī)藥2010,17:18不要過度醫(yī)療

1973年,以色列醫(yī)生罷工一個月,耶路撒冷殯儀館統(tǒng)計,同期死時機(jī)時機(jī)瞳孔意識乳酸尿量活性藥時機(jī)的判斷瞳孔時機(jī)的判斷

Heisliveordeath?whatisnextstep?Heislive停機(jī)放棄繼續(xù)轉(zhuǎn)流心肺移植ECMO轉(zhuǎn)歸停機(jī)放棄繼續(xù)轉(zhuǎn)流心肺移植ECMOECMO介紹-教學(xué)講解課件ECMO器材設(shè)備ECMO器材設(shè)備ECMO組成泵氧合器-膜肺空氣氧氣混合器水箱監(jiān)視器插管、管路不間斷電源ECMO組成泵驅(qū)動泵不間斷電源空氧混合器氧飽和度儀氧氣瓶搖把水箱氧合器驅(qū)動泵不間斷電源空氧混合器氧飽和度儀氧氣瓶搖把水箱氧合器泵的作用：人工心臟驅(qū)動壓力：泵前負(fù)壓：<100mmHg負(fù)壓增加：引流端管路阻塞，血容量不足泵后正壓：300mmHg正壓增加：泵后阻力增加泵速（rpm）與血流量（L/min）正相關(guān)血容量因素阻力因素：插管，管路，膜肺（可變）泵的作用：人工心臟驅(qū)動壓力：膜式氧合器：人工肺QUADROX?氧合器膜式氧合器：人工肺QUADROX?氧合器Novalung?iLAMembraneVentilator

Novalung?iLAMembraneVentilaPUMPLESSECMO低阻力，低驅(qū)動壓：10-15mmHgA-V壓力驅(qū)動，不需pump無PUMP并發(fā)癥，操作更簡單血流量較低：1-2L/min有效排除CO2，輕度改善氧合抗凝更容易：ACT120-150S可與肺保護(hù)性通氣早期聯(lián)合應(yīng)用PUMPLESSECMO低阻力，低驅(qū)動壓：10-15mmHAvalonElite?Bi-CavalDualLumenAvalonElite?Bi-CavalDualLuECMO相關(guān)病理生理ECMO相關(guān)病理生理VV-ECMOVV-ECMOVV-ECMOVV-ECMORARVLALVAo70%100%85%tissues85-95%ECMOVV-ECMORARVLALVAo70%100%85%tissues85VV-ECMO的治療作用改善氧合與通氣肺休息低氣道壓低通氣頻率低吸氧濃度低溫VV-ECMO的治療作用改善氧合與通氣ECMO對血流動力學(xué)影響甚微心功能相對正常前負(fù)荷和后負(fù)荷無明顯變化運(yùn)轉(zhuǎn)起始會有短暫血壓下降對低體重患者尤其重要運(yùn)轉(zhuǎn)前液體準(zhǔn)備：膠體

VV-ECMO的血流動力學(xué)ECMO對血流動力學(xué)影響甚微VV-ECMO的血流動力學(xué)膜肺性能、狀態(tài)與數(shù)目再循環(huán)血流量心輸出量右心房血容量插管位置影響VV-ECMO氧合的因素膜肺性能、狀態(tài)與數(shù)目影響VV-ECMO氧合的因素ECMO介紹-教學(xué)講解課件血流量（Q）滿足肺休息和基本氧合的最低值氧流量（V）：與Q配合一般：1:1影響VV-ECMO氧合的因素血流量（Q）影響VV-ECMO氧合的因素VV-EMCO的監(jiān)測血流量/轉(zhuǎn)速Pump前后壓力：高壓與低壓膜肺后血?dú)庋鲃恿W(xué)無特殊氧合狀況：ABG，SpO2，V端SvO2不監(jiān)測傳統(tǒng)的SvO2VV-EMCO的監(jiān)測血流量/轉(zhuǎn)速VenoarterialECMO

股靜脈---股動脈插管

頸內(nèi)靜脈---頸總動脈插管右心房---升主動脈插管VenoarterialECMO股靜脈---股動脈插管RARVLALVAoECMO70%100%85-100%VenoArterialECMO完全/部分Bypass心肺適用于心肺功能不全患者RARVLALVAoECMO70%100%85-100%VeVA-ECMO對前負(fù)荷的影響前負(fù)荷降低：Bypass,炎性反應(yīng)心臟休息心臟自身CO及肺血減少降低肺動脈壓減少肺淤血VA-ECMO對前負(fù)荷的影響前負(fù)荷降低：Bypass,炎VA-ECMO對脈壓的影響VA-ECMO對脈壓的影響PulsatilevsNon-pulsatilePulsatilevsNon-puls增加South-NorthSyndrome上半身、冠狀動脈和腦組織灌注不充分腎素血管緊張素系統(tǒng)激活降低血管張力下降,炎性反應(yīng)VA-ECMO對后負(fù)荷的影響增加VA-ECMO對后負(fù)荷的影響ECMO介紹-教學(xué)講解課件左心收縮功能降低，左心擴(kuò)張/肺淤血原有心功能低下后負(fù)荷增加

左心減壓（decompression）擴(kuò)血管手術(shù)介入VA-ECMO對左心功能的影響左心收縮功能降低，左心擴(kuò)張/肺淤血VA-ECMO對左心功能的血流量/轉(zhuǎn)速氧氣流量泵前后壓力膜肺后血?dú)馄骄鶆用}壓（MAP）：略低于正常值新生兒40-50mmHg兒童/成人50-70mmHg右側(cè)肢體ABG+SpO2傳統(tǒng)及靜脈端SvO2VA-ECMO的調(diào)節(jié)與監(jiān)測血流量/轉(zhuǎn)速VA-ECMO的調(diào)節(jié)與監(jiān)測我理解的VA-ECMO

·循環(huán)輔助>>心臟輔助

·心臟是如何恢復(fù)的？我理解的VA-ECMOVA-ECMOvsVV-ECMOVA-ECMOvsVV-ECMOECMO對凝血與出血的影響保證抗凝與凝血/纖溶的動態(tài)平衡抗凝監(jiān)測：ACT、APTT、INR、TEG血小板ECMO對凝血與出血的影響保證抗凝與凝血/纖溶的動態(tài)平衡ECMO對炎癥反應(yīng)的影響加重炎癥反應(yīng)對策：抗凝降低血流量降溫CRRT皮質(zhì)激素？？？ECMO對炎癥反應(yīng)的影響加重炎癥反應(yīng)細(xì)節(jié)決定成敗細(xì)節(jié)決定成敗ECMO介紹-教學(xué)講解課件插管處血栓形成插管處血栓形成插管處血栓形成插管處血栓形成肢體缺血肢體缺血肢體缺血肢體缺血肢體缺血肢體缺血插管崩脫插管崩脫細(xì)節(jié)決定成敗如何預(yù)防感染？如何進(jìn)行營養(yǎng)支持？如何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛？如何抗凝？如何輸血？如何與CRRT聯(lián)合？如何臟器支持保護(hù)？免疫抑制患者ECMO的實施？

……細(xì)節(jié)決定成敗如何預(yù)防感染？詳細(xì)客觀的記錄詳細(xì)客觀的記錄ECMO介紹-教學(xué)講解課件ECMO介紹-教學(xué)講解課件ECMO介紹-教學(xué)講解課件ECMO水平體現(xiàn)在ECMO之外ECMO水平體現(xiàn)在ECMO之外謝謝大家謝謝大家ECMO基礎(chǔ)知識介紹ECMO基礎(chǔ)知識介紹0歷史和現(xiàn)狀0歷史和現(xiàn)狀FirstECMOinWorldin1972FirstECMOinWorldin1972ZapolWM,SniderMT,HillJd,et.JAMA1979;242:2193-2196ZapolWM,SniderMT,HillJd,ECMO介紹-教學(xué)講解課件

1968-1977“Culturalrevolution”:ANationalNightmare

1968-1977“CulturalrevolutionECMO介紹-教學(xué)講解課件TechnologyEconomicalTechnologyEconomicalSituationofECMOinChinaSituationofECMOinChina0ECMO的原理0ECMO的原理體外循環(huán)技術(shù)的改善肝素涂抹技術(shù)經(jīng)皮插管技術(shù)泵膜肺的優(yōu)化體外循環(huán)技術(shù)的改善肝素涂抹技術(shù)肝素涂抹技術(shù)肝素涂抹技術(shù)經(jīng)皮插管技術(shù)

經(jīng)皮插管技術(shù)

泵和膜肺優(yōu)化泵和膜肺優(yōu)化用錢向上帝買時間用心向死神要生命ECMO的作用用錢向上帝買時間ECMO的作用指征團(tuán)隊時機(jī)ECMO成功關(guān)鍵指征團(tuán)隊時機(jī)ECMO成功關(guān)鍵指征指征氧中毒機(jī)械損傷作用有限常規(guī)急性呼衰治療的缺陷氧中毒機(jī)械作用常規(guī)急性呼衰治療的缺陷全身炎性反應(yīng)支持:休息:有效氣體交換高氧損傷機(jī)械損傷ECMO對呼吸的作用全身炎性反應(yīng)支持:休息:有效氣體交換高氧損傷ECMO對呼吸適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥和禁忌癥Lancet,2009,374(9698):1351-1363.JAMA,2009,302(17):1888-1895.存活率（ECMO組：傳統(tǒng)治療組）：63%vs47%ECMO患者存活率：71%Lancet,2009,374(9698):1351-1壓力控制通氣、遞減波呼吸頻率：4-5次/分中等PEEP水平：10cmH2O低吸氣壓：Pinsp10或PIP20cmH2O盡早給予PSV模式壓力控制通氣、遞減波Lancet2009;374:1351–63推薦ECMO時機(jī)械通氣調(diào)節(jié)（肺休息）：PIP20-25cmH2OPEEP10-15cmH2ORR10次/分FiO20.3Lancet2009;374:1351–63推薦ECM降低后負(fù)荷降低前負(fù)荷增加心收縮血供難保證速度較慢效果有限常規(guī)重癥心衰治療方法和缺陷降低后負(fù)荷血供難保證常規(guī)重癥心衰治療方法和缺陷全身炎性反應(yīng)支持:休息:維持有效循環(huán)

減少心臟做功

減少藥物應(yīng)用

ECMO對心臟的作用全身炎性反應(yīng)支持:休息:維持有效循環(huán)減少心臟做功肺心腦功能恢復(fù)經(jīng)濟(jì)能力建立ECMO前必須慎重考慮肺心腦功能經(jīng)濟(jì)建立ECMO前必須慎重考慮1973年,以色列醫(yī)生罷工一個月,耶路撒冷殯儀館統(tǒng)計,同期死亡人數(shù)下降了50%。1976年，洛杉磯的醫(yī)生只是消極怠工，病人的死亡率就下降了18%。世界衛(wèi)生組織調(diào)查，醫(yī)院里每死亡4個人，就有1個是死于醫(yī)藥本身。在中國因醫(yī)治導(dǎo)致死亡人數(shù)是傳染病死亡人數(shù)的10倍。

首都醫(yī)藥2010,17:18不要過度醫(yī)療

1973年,以色列醫(yī)生罷工一個月,耶路撒冷殯儀館統(tǒng)計,同期死時機(jī)時機(jī)瞳孔意識乳酸尿量活性藥時機(jī)的判斷瞳孔時機(jī)的判斷

Heisliveordeath?whatisnextstep?Heislive停機(jī)放棄繼續(xù)轉(zhuǎn)流心肺移植ECMO轉(zhuǎn)歸停機(jī)放棄繼續(xù)轉(zhuǎn)流心肺移植ECMOECMO介紹-教學(xué)講解課件ECMO器材設(shè)備ECMO器材設(shè)備ECMO組成泵氧合器-膜肺空氣氧氣混合器水箱監(jiān)視器插管、管路不間斷電源ECMO組成泵驅(qū)動泵不間斷電源空氧混合器氧飽和度儀氧氣瓶搖把水箱氧合器驅(qū)動泵不間斷電源空氧混合器氧飽和度儀氧氣瓶搖把水箱氧合器泵的作用：人工心臟驅(qū)動壓力：泵前負(fù)壓：<100mmHg負(fù)壓增加：引流端管路阻塞，血容量不足泵后正壓：300mmHg正壓增加：泵后阻力增加泵速（rpm）與血流量（L/min）正相關(guān)血容量因素阻力因素：插管，管路，膜肺（可變）泵的作用：人工心臟驅(qū)動壓力：膜式氧合器：人工肺QUADROX?氧合器膜式氧合器：人工肺QUADROX?氧合器Novalung?iLAMembraneVentilator

Novalung?iLAMembraneVentilaPUMPLESSECMO低阻力，低驅(qū)動壓：10-15mmHgA-V壓力驅(qū)動，不需pump無PUMP并發(fā)癥，操作更簡單血流量較低：1-2L/min有效排除CO2，輕度改善氧合抗凝更容易：ACT120-150S可與肺保護(hù)性通氣早期聯(lián)合應(yīng)用PUMPLESSECMO低阻力，低驅(qū)動壓：10-15mmHAvalonElite?Bi-CavalDualLumenAvalonElite?Bi-CavalDualLuECMO相關(guān)病理生理ECMO相關(guān)病理生理VV-ECMOVV-ECMOVV-ECMOVV-ECMORARVLALVAo70%100%85%tissues85-95%ECMOVV-ECMORARVLALVAo70%100%85%tissues85VV-ECMO的治療作用改善氧合與通氣肺休息低氣道壓低通氣頻率低吸氧濃度低溫VV-ECMO的治療作用改善氧合與通氣ECMO對血流動力學(xué)影響甚微心功能相對正常前負(fù)荷和后負(fù)荷無明顯變化運(yùn)轉(zhuǎn)起始會有短暫血壓下降對低體重患者尤其重要運(yùn)轉(zhuǎn)前液體準(zhǔn)備：膠體

VV-ECMO的血流動力學(xué)ECMO對血流動力學(xué)影響甚微VV-ECMO的血流動力學(xué)膜肺性能、狀態(tài)與數(shù)目再循環(huán)血流量心輸出量右心房血容量插管位置影響VV-ECMO氧合的因素膜肺性能、狀態(tài)與數(shù)目影響VV-ECMO氧合的因素ECMO介紹-教學(xué)講解課件血流量（Q）滿足肺休息和基本氧合的最低值氧流量（V）：與Q配合一般：1:1影響VV-ECMO氧合的因素血流量（Q）影響VV-ECMO氧合的因素VV-EMCO的監(jiān)測血流量/轉(zhuǎn)速Pump前后壓力：高壓與低壓膜肺后血?dú)庋鲃恿W(xué)無特殊氧合狀況：ABG，SpO2，V端SvO2不監(jiān)測傳統(tǒng)的SvO2VV-EMCO的監(jiān)測血流量/轉(zhuǎn)速VenoarterialECMO

股靜脈---股動脈插管

頸內(nèi)靜脈---頸總動脈插管右心房---升主動脈插管VenoarterialECMO股靜脈---股動脈插管RARVLALVAoECMO70%100%85-100%VenoArterialECMO完全/部分Bypass心肺適用于心肺功能不全患者RARVLALVAoECMO70%100%85-100%VeVA-ECMO對前負(fù)荷的影響前負(fù)荷降低：Bypass,炎性反應(yīng)心臟休息心臟自身CO及肺血減少降低肺動脈壓減少肺淤血VA-ECMO對前負(fù)荷的影響前負(fù)荷降低：Bypass,炎VA-ECMO對脈壓的影響VA-ECMO對脈壓的影響PulsatilevsNon-pulsatilePulsatilevsNon-puls增加South-NorthSyndrome上半身、冠狀動脈和腦組織灌注不充分腎素血管緊張素系統(tǒng)激活降低血管張力下降,炎性反應(yīng)VA-ECMO對后負(fù)荷的影響增加VA-ECMO對后負(fù)荷的影響ECMO介紹-教學(xué)講解課件左心收縮功能降低，左心擴(kuò)張/肺淤血