第二十章肌肉疾病MuscularDiseases神經(jīng)病學(第5版)第二十章肌肉疾病MuscularDiseases神經(jīng)病學1本章重點周期性癱瘓的病因&臨床分型低血鉀型周期性癱瘓的臨床表現(xiàn)3.離子通道病的概念4.抗肌萎縮蛋白的概念&病理意義5.假肥大型肌營養(yǎng)不良(DMD)的臨床特點6.多發(fā)性肌炎(PM)&包涵體肌炎(IBM)的臨床特點本章重點周期性癱瘓的病因&臨床分型2第一節(jié)概述第一節(jié)概述3肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概念骨骼肌是機體運動&能量代謝的主要器官人體有600多塊肌肉,重量約占成人體重的40%肌纖維長數(shù)mm~數(shù)cm,直徑10~100mm,內(nèi)含肌漿,肌漿內(nèi)有肌原纖維\縱管&細胞器(線粒體等)骨骼肌由縱向排列的肌纖維(肌細胞)組成肌纖維為多核細胞,外為漿膜(肌膜)肌膜下縱向排列數(shù)千個細胞核肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概念骨骼肌是機體運動&能量代謝的4肌原纖維在肌纖維內(nèi)平行排列,由粗肌絲\細肌絲組成,肌原纖維在縱軸上出現(xiàn)明區(qū)(I帶)和暗區(qū)(A帶),兩條Z線間為一個肌節(jié)粗肌絲含肌球蛋白(myosin),細肌絲含肌動蛋白(actin),均為收縮蛋白,前者固定于肌節(jié)的暗帶(A帶),后者一端固定于Z線,另一端伸向暗帶,Z線兩側(cè)僅含細肌絲,稱為明帶(I帶),靜息狀態(tài)下,細肌絲兩端相距較遠,收縮狀態(tài)時Z線兩側(cè)細肌絲向暗帶滑動,使肌節(jié)縮短概念肌原纖維在肌纖維內(nèi)平行排列,由粗肌絲\細肌絲組概念5

肌纖維直徑在新生兒為7.5mm,

青少年&成年人30~80mm肌纖維分為緩慢收縮\耐受疲勞的白I型肌纖維&快速收縮的紅II型

肌纖維,II型肌纖維又分為IIa肌纖維(耐疲

勞)&IIb肌纖維(易疲勞)電鏡:肌纖維由肌膜\肌漿網(wǎng)系統(tǒng)\

肌原纖維\細胞骨架&細胞器(核和線粒體等)組成概念ATP酶染色pH4.3IIaIIIbNMJMHE染色肌纖維直徑在新生兒為7.5mm,概念ATP酶染色pH4.6調(diào)節(jié)蛋白包括原肌球蛋白(tropomyosin)肌鈣蛋白(troponin)伴肌動蛋白(nebulin)在Ca++作用下,收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白完成肌肉收縮&舒張,所需能量來自ATP,由線粒體氧化代謝提供概念調(diào)節(jié)蛋白包括概念7第二節(jié)周期性癱瘓PeriodicParalysis第二節(jié)周期性癱瘓8周期性癱瘓?zhí)攸c是反復發(fā)作的弛緩性肌無力,發(fā)作時可伴血鉀水平異常,發(fā)作間期肌力正常概念分為三型低鉀型(最多見)高鉀型正常血鉀型周期性癱瘓?zhí)攸c是反復發(fā)作的弛緩性肌無力,概念分為三型9低血鉀型周期性癱瘓(hypokalemicperiodicparalysis,HoPP)常染色體顯性遺傳鈣通道病病因&發(fā)病機制部分為甲亢性周期性癱瘓可為家族性,我國多為散發(fā)病例低血鉀型周期性癱瘓病因&發(fā)病機制部分為甲亢性周期性癱瘓可為10離子通道病(ionchanneldisease)離子通道功能異常引起的一組疾病主要侵犯神經(jīng)&肌肉系統(tǒng),也可累及心臟&腎臟病因&發(fā)病機制周期性癱瘓是Ptacek(1991)首先提出的第一個離子通道病低血鉀型周期性癱瘓(HoPP):是1q32染色體編碼二氫吡啶受體的基因突變也與11q13-q14&17q23.1-q25.3位點突變有關離子通道病(ionchanneldisease)病因&11高血鉀型&正常血鉀型周期性癱瘓--骨骼肌鈉通道病病因&發(fā)病機制致病基因均位于17q23.1-25.3的SCN4A(編碼骨骼肌鈉通道的a-亞單位)高血鉀型&正常血鉀型周期性癱瘓病因&發(fā)病機制致病基因均位12主要病變--肌漿網(wǎng)空泡化,肌原纖維被圓形&卵圓形空泡分隔,空泡內(nèi)含透明液體&少數(shù)糖原顆粒病理電鏡:空泡由肌漿網(wǎng)終末池&橫管擴張形成,病變晚期肌纖維變性主要病變--肌漿網(wǎng)空泡化,肌原纖維被圓形病理電鏡:空泡由1320~40歲多發(fā),男性較多,隨年齡↑發(fā)作次數(shù)↓臨床表現(xiàn)常在夜晚&晨醒時發(fā)病肌無力由雙下肢→延及雙上肢,四肢對稱性軟癱,近端較重,肌張力減低,腱反射減弱&消失,尿便正常,發(fā)作持續(xù)6~24h&1~2d,個別可長達1w最早癱瘓的肌肉先恢復,恢復時可伴多尿\大汗\麻痹肌酸痛&僵硬,發(fā)作間期正常部分病例心率緩慢\室性早搏等發(fā)作頻率不等,數(shù)周\數(shù)年1次或每天發(fā)作20~40歲多發(fā),男性較多,隨年齡↑發(fā)作次數(shù)↓臨床表現(xiàn)142.誘因臨床表現(xiàn)注射胰島素腎上腺素皮質(zhì)類固醇大量葡萄糖飽餐\酗酒過勞劇烈運動寒冷感染創(chuàng)傷情緒激動焦慮月經(jīng)前驅(qū)癥狀肢體酸痛\麻木感\(zhòng)煩渴多汗\少尿\面色潮紅\嗜睡\惡心\恐懼等此時活動有時可抑制發(fā)作2.誘因臨床表現(xiàn)注射胰島素飽餐\酗酒前驅(qū)癥狀15我國多見,男性居多發(fā)作與甲亢嚴重程度無關臨床表現(xiàn)與低血鉀型類同發(fā)作多在覺醒時\運動&飽食后,持續(xù)數(shù)日心律失常較多T3\T4\TSH檢測臨床表現(xiàn)3.甲亢性周期性癱瘓我國多見,男性居多臨床表現(xiàn)3.甲亢性周期性癱瘓16血清鉀降至3.5mmol/L以下可低至1~2mmol/L,尿鉀減少,血鈉可升高ECG典型低鉀性改變(U波,P-R間期\Q-T間期延長,S-T段下降)EMG電位幅度降低&消失嚴重者電刺激無反應臨床表現(xiàn)4.散發(fā)性病例發(fā)作期血清鉀降至3.5mmol/L以下臨床表現(xiàn)4.散發(fā)性病例發(fā)171.HoPP診斷

發(fā)作性的臨床表現(xiàn)發(fā)作時伴血清鉀降低補鉀&醋氮酰胺治療有效注意家族史診斷&鑒別診斷1.HoPP診斷發(fā)作性的臨床表現(xiàn)診斷&鑒別診斷18HoPP散發(fā)病例需排除原發(fā)性醛固酮增多癥\腎小管酸中毒,噻嗪類利尿劑&皮質(zhì)類固醇引起反復低血鉀,Guillain-Barré綜合征等急性鋇中毒可引起四肢癱\眼瞼下垂\發(fā)音&吞咽困難,我國四川常見,須注意鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

HoPP散發(fā)病例診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷19(2)高血鉀型周期性癱瘓(hyperkalemicperiodicparalysis,HyPP)Tyler(1951)首先報告,罕見,北歐國家多見,我國報告不足10例,常染色體顯性遺傳10歲前發(fā)病,男女相等,運動后發(fā)作,饑餓\寒冷&攝鉀可誘發(fā),肌無力始于下肢→軀干\上肢或頸肌&眼外肌發(fā)作短暫,<1h,每日至每年數(shù)次,應與醛固酮缺乏癥\腎功能不全\腎上腺皮質(zhì)功能低下&過量服用氨苯喋啶等引起高血鉀型癱瘓鑒別預防首選乙酰唑胺(diamox)125~250mg,p.o,3次/d或雙氫克尿塞25mg,3次/d診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

(2)高血鉀型周期性癱瘓(hyperkalemicper20(3)正常血鉀型周期性癱瘓(normalkalemicperiodicparalysis)--常染色體顯性遺傳或遺傳方式未定罕見,多10歲前發(fā)病,夜間或晨起時發(fā)作性肌無力,嚴重時不能移動肢體,但呼吸&吞咽極少受累發(fā)作持續(xù)時間長,數(shù)d至數(shù)w,通常>10d患者常極度嗜鹽,限鹽或補鉀可誘發(fā),血清鉀正常發(fā)作時i.v滴注大量生理鹽水癱瘓可恢復或無反應診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

(3)正常血鉀型周期性癱瘓(normalkalemic211.發(fā)作的治療重癥:10%氯化鉀10~15ml加入500ml輸液中i.v滴注,口服補鉀防治HoPP急性發(fā)作:10%氯化鉀/10%枸櫞酸鉀20~50ml,24h總量10g,分次p.o,無效時加量,直至好轉(zhuǎn)1.發(fā)作的治療重癥:防治HoPP急性發(fā)作:22①平時少食多餐,限制鈉鹽攝入,避免過飽\受寒\酗酒&過勞等②甲亢性HoPP積極治療甲亢③首選碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺,250mg,p.o,1~4次/d鉀潴留劑氨體舒通200mg,p.o,2次/d宜高鉀低鈉飲食口服補鉀預防發(fā)作防治2.預防性治療①平時少食多餐,限制鈉鹽攝入,避免過飽\受寒防治2.23第三節(jié)進行性肌營養(yǎng)不良ProgressiveMuscularDystrophy第三節(jié)進行性肌營養(yǎng)不良24一組遺傳性肌肉病變,多有家族史,1/3患兒散發(fā)特點:緩慢進行性加重的對稱性肌無力&肌萎縮病變累及肢體\軀干&頭面肌,少數(shù)累及心肌概念根據(jù)遺傳方式\發(fā)病年齡\受累肌肉分布\肌肉假肥大\病程&預后等分為不同的臨床類型

進行性肌營養(yǎng)不良(progressivemusculardystrophy,PMD)

一組遺傳性肌肉病變,多有家族史,1/3患兒散發(fā)概念根25PMD遺傳方式不同,發(fā)病機制復雜細胞膜學說:病理基因→肌纖維膜結構&功能改變Duchenne肌營養(yǎng)不良致病基因位于X染色體短臂Xp21,編碼抗肌萎縮蛋白(dystrophin,Dys)-人類最大的基因,(長2500kb,含79個外顯子,編碼3685個氨基酸),組成427kD的Dys,分布于骨骼肌&心肌細胞膜質(zhì)膜面,起細胞支架作用,維持肌纖維完整性&抗牽拉功能dystrophin減少可引起肌無力肌纖維膜不穩(wěn)定可導致肌纖維壞死病因&發(fā)病機制PMD遺傳方式不同,發(fā)病機制復雜病因&發(fā)病機制26PMD肌肉病變:肌纖維壞死&再生,肌膜核內(nèi)移,典型表現(xiàn)肌細胞萎縮與代償性增大相嵌分布光鏡:玻璃樣變,壞死肌細胞空泡增多\絮樣變性\顆粒變性&吞噬現(xiàn)象肌細胞間質(zhì)內(nèi)大量脂肪&結締組織增生免疫組化:Dys缺失或異常

病理PMD肌肉病變:病理27根據(jù)Dys空間結構改變&功能喪失程度,分兩型:Duchenne型&Becker型臨床表現(xiàn)最常見類型,X性連鎖隱性遺傳,主要影響男性Duchenne(1868)首先描述發(fā)病率約1/3500男嬰,無明顯地理或種族差異1.假肥大型假肥大(Duchenne)型肌營養(yǎng)不良(Duchennemusculardystrophy,DMD)假肥大根據(jù)Dys空間結構改變&功能喪失程度,臨床表現(xiàn)最常見類型,28①男性患兒5歲開始出現(xiàn)癥狀,早期踮腳\鴨步\跑步不穩(wěn)&易跌倒,肌無力自四肢近端緩慢進展,下肢重骨盆帶無力,走路向兩側(cè)搖擺(鴨步)髂腰肌&股四頭肌無力,登樓&蹲位站立困難,腰椎前凸

Gower征--本病特征性表現(xiàn),腹肌&髂腰肌無力→仰臥位站起須先→俯臥位→用雙手臂攀附身體直立

翼狀肩胛--前鋸肌&斜方肌無力,不能固定肩胛內(nèi)緣→肩胛游離,雙臂前推時尤明顯臨床表現(xiàn)翼狀肩胛步行困難,腰椎前凸①男性患兒5歲開始出現(xiàn)癥狀,早期踮腳\鴨步\跑步臨床表現(xiàn)翼29Gower征示意圖Gower征示意圖30②肢體近端肌萎縮明顯90%的患兒腓腸肌假肥大(肌肉脂肪浸潤)--體積增大\堅硬&無力,也見于臂肌\三角肌\岡下肌約1/3的患兒精神發(fā)育遲滯臨床表現(xiàn)③女性為基因攜帶者,有些攜帶者可有肢體無力\腓腸肌假肥大&血清CK↑腓腸肌假肥大②肢體近端肌萎縮明顯臨床表現(xiàn)③女性為基因攜帶者,有些攜帶者31⑤EMG--典型肌源性損害血清CK\LDH\GOT\GPT\醛縮酶↑(CK↑50倍以上),尿肌酸↑,肌酐↓病程晚期心臟受累,ECG異常臨床表現(xiàn)④Duchenne型病情最嚴重,與患兒家族遺傳代數(shù)成反比,受累代數(shù)愈多,病情愈輕,散發(fā)病例最嚴重,預后不良⑤EMG--典型肌源性損害臨床表現(xiàn)④Duchenne型病情最32Becker(1957)首先報告,Becker型較少見肌肉Dys水平正常,但蛋白性質(zhì)改變(良性型)具有DMD基本特征:X連鎖隱性遺傳,腓腸肌假肥大,近端肌無力,血清CK水平↑,肌源性損害EMG不同點:發(fā)病(11歲)&死亡年齡(42歲)較晚,進展慢,病程>25年,40歲后仍能行走,通常不伴心肌受累&認知功能缺損,血清CK↑不顯著,預后好臨床表現(xiàn)(2)Becker型肌營養(yǎng)不良(Beckermusculardystrophy,BMD)1.假肥大型Becker(1957)首先報告,Becker型較少見臨33常見的常染色體顯性遺傳肌病遺傳缺陷:4q35染色體,同源框基因(長約180個堿基對的DNA序列)重組臨床表現(xiàn)2.面肩肱(Landouzy-Déjerine)型肌營養(yǎng)不良(facioscapulohumeraldystrophy)

常見的常染色體顯性遺傳肌病臨床表現(xiàn)2.面肩肱(Lando34①自兒童期至中年,多在青春期發(fā)病肌無力典型局限于面\肩&臂肌,常見翼狀肩胛,心臟不受累,臨床嚴重程度差異頗大臨床表現(xiàn)①自兒童期至中年,多在青春期發(fā)病臨床表現(xiàn)35②早期癥狀:表情肌無力,眼瞼閉合不全吹哨&鼓腮困難面肌萎縮,呈斧頭臉特殊肌病面容逐漸侵犯上肢帶肌如三角肌/岡上肌/岡下肌,以及肱二頭肌\肱三頭肌&胸大肌上半部三角肌&腓腸肌偶見假肥大肩胛肌受累出現(xiàn)翼狀肩胛口輪匝肌假肥大,口唇變厚微噘脛前肌/腓骨肌常受累,下肢遠端可無力&足下垂一般不伴心肌損害,病變可向軀干肌&髖肌蔓延病情進展緩慢,一般不影響正常壽命臨床表現(xiàn)②早期癥狀:臨床表現(xiàn)36③EMG顯示肌源性損害肌肉活檢表現(xiàn)肌病征,但組織學改變較輕血清CK水平正?；蜉p度增高

臨床表現(xiàn)③EMG顯示肌源性損害臨床表現(xiàn)37包含一組肌營養(yǎng)不良變異型常染色體顯性或隱性遺傳,散發(fā)病例不少見病變主要累及肢體近端此型有Dys存在,無Xp21突變一般包括:不符合DMD\BMD或面肩肱型肌營養(yǎng)不良診斷標準,但表現(xiàn)肢帶肌無力患者臨床表現(xiàn)3.肢帶型肌營養(yǎng)不良(limb-girdledystrophy)--Erb型包含一組肌營養(yǎng)不良變異型臨床表現(xiàn)3.肢帶型肌營養(yǎng)不良(l38①兒童晚期\青少年或成年早期發(fā)病,男女均罹患與Duchenne型和Becker型相比,肩帶肌&骨盆帶肌幾乎同等程度受累首發(fā)癥狀:骨盆帶肌萎縮,腰椎前凸,呈鴨步,上樓&坐位站起困難肩胛帶肌受累可見肌萎縮\抬臂困難&翼狀肩胛,無假肥大病情進展緩慢,病后平均20年喪失行動能力臨床表現(xiàn)②EMG&肌活檢均為肌源性損害血清CK輕度↑,ECG正常①兒童晚期\青少年或成年早期發(fā)病,男女均罹患臨床表現(xiàn)②EM39常染色體顯性遺傳,也有散發(fā)病例30~50歲常見首發(fā)癥狀:上瞼下垂&眼球運動障礙,雙側(cè)對稱逐漸出現(xiàn)吞咽困難\輕度面肌力弱\咬肌無力&萎縮\構音不清等,吞咽困難嚴重,可能需鼻飼或胃造口術血清CK正?；蜉p度升高臨床表現(xiàn)4.眼咽型肌營養(yǎng)不良(oculopharyngealdystrophy)

常染色體顯性遺傳,也有散發(fā)病例臨床表現(xiàn)4.眼咽型肌營養(yǎng)40常染色體顯性變異型典型40歲后起病;純合子發(fā)病較早,癥狀較重主要影響手足小肌肉\腕伸肌\足背屈肌病程緩慢進展也有報道常染色體隱性遺傳或散發(fā)的遠端肌病,表現(xiàn)年輕人進行性下肢無力臨床表現(xiàn)5.遠端型肌營養(yǎng)不良(distaldystrophy)常染色體顯性變異型臨床表現(xiàn)5.遠端型肌營養(yǎng)不良(dist41典型常染色體顯性遺傳,隱性遺傳&散發(fā)病例某些病例與線粒體DNA缺失有關通常30歲前發(fā)病早期上瞼下垂,出現(xiàn)進展性眼外肌麻痹,常見面肌無力&四肢肌亞臨床受累病程緩慢進展,易誤診為重癥肌無力臨床表現(xiàn)6.眼肌型肌營養(yǎng)不良(oculardystrophy)典型常染色體顯性遺傳,隱性遺傳&散發(fā)病例臨床表現(xiàn)6.眼42X連鎖隱性(Xq28)遺傳,常染色體顯性(1q11)很少兒童期發(fā)病,緩慢進展肌萎縮\無力&攣縮(肱二頭肌\肱三頭肌\腓骨肌&脛前肌常見,后擴展至肢帶肌)可見心臟傳導異常&心肌病,血清CK輕度↑,應監(jiān)測心臟功能,必要時植入起搏器臨床表現(xiàn)7.埃-德型肌營養(yǎng)不良(Emery-Dreifussdystrophy)X連鎖隱性(Xq28)遺傳,常染色體顯性(1q11)很少4340歲后發(fā)病表現(xiàn)進展性脊旁肌無力\背部疼痛&典型脊柱后凸可有家族史血清CK輕度↑CT顯示脊旁肌為脂肪所代替臨床表現(xiàn)8.脊旁肌營養(yǎng)不良(paraspinaldystrophy)40歲后發(fā)病表現(xiàn)進展性脊旁肌無力\背部疼痛臨床表現(xiàn)8.脊44臨床確診臨床表現(xiàn)&遺傳方式基因&抗肌萎縮蛋白檢測EMG\肌肉病理檢查\血清CK測定肌無力的病人須注意除外遺傳性病因必要時應檢查家族的其他成員由于許多遺傳性疾病有不同的臨床表現(xiàn)可以采用遺傳學檢查確定診斷&鑒別診斷1.診斷

臨床確診肌無力的病人須注意除外遺傳性病因診斷&鑒別診斷1.45要點提示肌無力的病人須注意除外遺傳性病因,必要時應檢查家族的其他成員由于許多遺傳性疾病有不同的臨床表現(xiàn),可采用遺傳學檢查確定診斷&鑒別診斷要點提示肌無力的病人須注意除外遺傳性病因,必要時應檢查家族46常染色體顯性&隱性遺傳,青少年起病四肢近端對稱性肌萎縮,肌束震顫EMG神經(jīng)源性損害,肌肉病理群組性萎縮,符合失神經(jīng)支配基因檢測:染色體5q11-13的SMN基因缺失\突變或移碼等診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

⑴少年近端型脊髓性肌萎縮常染色體顯性&隱性遺傳,青少年起病診斷&鑒別診斷2.鑒別47無遺傳史,病情進展較急性,多發(fā)性肌炎緩慢血清CK水平正?；蜉p度升高肌肉病理符合肌炎改變皮質(zhì)類固醇療效較好診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

(2)慢性多發(fā)性肌炎無遺傳史,病情進展較急性,多發(fā)性肌炎診斷&鑒別診斷2.48鼓勵患者盡可能從事日?；顒?避免長期臥床不活動?？蓪е虏∏榧又?殘疾增加營養(yǎng)/避免過勞&防止感染物理療法&矯形治療可預防或改善畸形&攣縮,維持活動功能防治1.本病迄今無特異性治療,支持療法為主鼓勵患者盡可能從事日?；顒?避免長期臥床防治1.本病迄49①潑尼松0.75mg/(kg.d),p.o,可改善肌力約3年副作用:體重增加/類Cushing綜合征表現(xiàn)&多毛癥等潑尼松對本病的遠期療效尚不確定一種潑尼松類似物Deflazcort0.9mg/(kg.d),與潑尼松效果類似,副作用較少②肌酸一水化物(creatinemonohydrate)5~10g/d,可能有效防治2.藥物治療尚無確定的方案①潑尼松0.75mg/(kg.d),p.o,可改善肌力約50④可試用三磷酸腺苷/肌苷\肌生注射液\甘氨酸\\核苷酸\苯丙酸諾龍&中藥等⑤基因療法治療Duchenne肌營養(yǎng)不良尚在探索防治③別嘌呤醇:治療Duchenne型可改善臨床癥狀,CK水平↓,治療中應定期檢查白細胞,<3000106/L應停用2.藥物治療④可試用三磷酸腺苷/肌苷\肌生注射液\甘氨酸\防治③別嘌呤醇513.預防措施:檢出攜帶者&產(chǎn)前診斷防治可通過家系分析檢出攜帶者:DMD患者的女性親屬可能是攜帶者3.預防措施:檢出攜帶者&產(chǎn)前診斷防治可通過家系分析52防治②很可能攜帶者(probablecarrier):有2名以上患者的母親,但母系親屬中無先證者③可能攜帶者(possiblecarrier):散發(fā)病例的母親或患者的同胞姐妹可分為:①肯定攜帶者(definitecarrier):有一個或一個以上男性患兒的母親同時患者姨表兄弟或舅父也患病者防治②很可能攜帶者(probablecarrier):可分53(2)應用基因診斷檢出DMD病變基因攜帶者對已懷孕的基因攜帶者進行產(chǎn)前基因檢查,如發(fā)現(xiàn)胎兒為DMD或BMD,應行人工流產(chǎn),防止患兒出生防治3.預防措施(2)應用基因診斷檢出DMD病變基因攜帶者防治3.預防措54典型在青春期出現(xiàn)嚴重殘疾,長期用足尖走路使跟腱攣縮,至9~12歲時不能行走功能廢用可使肘/膝關節(jié)攣縮多數(shù)患兒心肌受累,少數(shù)發(fā)生充血性心力衰竭約20歲時出現(xiàn)呼吸困難,晚期需輔助呼吸多在25~30歲前死于呼吸道感染/心力衰竭或消耗性疾病預后典型在青春期出現(xiàn)嚴重殘疾,長期用足尖走路預后55第四節(jié)炎癥性肌病InflammatoryMyopathies第四節(jié)炎癥性肌病56由于肌肉纖維/纖維間&肌纖維內(nèi)炎癥細胞浸潤,表現(xiàn)肌肉疼痛&肌無力的一組疾病概念炎癥性肌病(inflammatorymyopathies)由于肌肉纖維/纖維間&肌纖維內(nèi)炎癥細胞浸潤,概念炎癥性肌病57要點提示多發(fā)性肌炎\皮肌炎&包涵體肌炎構成三種主要的炎癥性肌病皮質(zhì)類固醇治療多發(fā)性肌炎&皮肌炎有效,包涵體肌炎通常無效,臨床須注意鑒別

炎癥性肌病要點提示多發(fā)性肌炎\皮肌炎&包涵體肌炎構成三種炎癥性肌病58(一)多發(fā)性肌炎&皮肌炎(一)多發(fā)性肌炎&皮肌炎59PM:多種病因引起骨骼肌間質(zhì)性炎癥浸潤&肌纖維變性為特點的綜合征PM多單獨出現(xiàn),也可為系統(tǒng)性疾病的部分表現(xiàn)多發(fā)性肌炎:病變局限于肌肉皮肌炎(DM):同時累及皮膚&肌肉(一)多發(fā)性肌炎&皮肌炎

多發(fā)性肌炎(polymyositis,PM)概念PM:多種病因引起骨骼肌間質(zhì)性炎癥浸潤&肌(一)多發(fā)性60成人發(fā)病皮肌炎與癌癥有確定聯(lián)系,可有家族史,PM/DM患者肌肉電鏡檢查,發(fā)現(xiàn)肌纖維有病毒樣顆粒,但與骨骼肌病毒感染未被證實病因&發(fā)病機制多發(fā)性肌炎&皮肌炎病因不明可能與各種自身免疫障礙疾病有關包括:硬皮病/系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)/類風濕性關節(jié)炎(RA)&斯耶格倫綜合征(Sj?grensyndrome)成人發(fā)病皮肌炎與癌癥有確定聯(lián)系,可有家族史,病因&發(fā)病機61PM主要由細胞毒性T細胞介導:肌纖維炎性滲出液含大量活化T細胞(CD8)&NK細胞,可見T細胞&巨噬細胞侵犯非壞死肌纖維DM主要為體液免疫機制參與:肌纖維損害很輕,B細胞顯著增多,小血管壁有IgG\IgM\補體C3&免疫復合物沉積病因&發(fā)病機制PM主要由細胞毒性T細胞介導:病因&發(fā)病機制62病因&發(fā)病機制病因&發(fā)病機制63PM肌活檢可見單纖維壞死,肌纖維間淋巴細胞浸潤,數(shù)量不等,以T細胞為主,可見肌細胞核\嗜堿性肌漿&新生的肌原纖維DM組織病理學不同,肌束中央纖維完整,束周肌纖維萎縮,肌束膜結締組織小血管周圍B細胞浸潤,粒細胞&漿細胞較少肌纖維節(jié)段性變性/壞死&崩解程度可反映病情的嚴重性病理PM肌活檢可見單纖維壞死,肌纖維間淋巴細胞病理6430~60歲為多,女性較多通常亞急性起病,病前可有低熱/感染,亞急性至慢性進展近端&肢帶肌無力&肌萎縮,常伴肌痛&觸痛1.多發(fā)性肌炎可發(fā)生于任何年齡臨床表現(xiàn)30~60歲為多,女性較多1.多發(fā)性肌炎可發(fā)生于任何年65數(shù)周至數(shù)月逐漸出現(xiàn)骨盆帶\肩胛帶&四肢近端無力,從坐或蹲位站立\上下樓\步行\(zhòng)雙臂上舉\梳頭困難,常伴肌肉&關節(jié)酸痛&壓痛,癥狀對稱或不對稱頸肌無力→抬頭困難,咽喉肌無力→吞咽困難&構音障礙,呼吸肌受累→胸悶&呼吸困難少數(shù)患者心肌受累,一般不侵犯眼外肌首發(fā)癥狀依次為下肢無力(42%)\皮疹(25%)\肌痛\關節(jié)痛(15%)&上肢無力(8%)(1)首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)數(shù)周至數(shù)月逐漸出現(xiàn)骨盆帶\肩胛帶&四肢近端無(1)首發(fā)癥狀66上肢近端\下肢近端&頸屈肌無力(分別為99%\80%&65%)吞咽困難(62%)\肌痛或觸痛(48%)\肢體遠端無力&肌萎縮(35%)腱反射不減低,無感覺障礙(2)神經(jīng)體征臨床表現(xiàn)上肢近端\下肢近端&頸屈肌無力(分別為99%(2)67臨床表現(xiàn)淡紫色皮疹(40%)\關節(jié)痛(35%)\雷諾現(xiàn)象(30%)\不適感\(zhòng)體重減輕&低熱等(3)非神經(jīng)系統(tǒng)征象臨床表現(xiàn)淡紫色皮疹(40%)\關節(jié)痛(35%)\雷諾現(xiàn)象(68肌無力與PM相似,皮炎病變較重,在肌炎前或與肌炎同時出現(xiàn)眼瞼/眼周淡紫色皮疹,關節(jié)伸面紅色皮疹,典型為雙頰部&鼻梁蝶型淡紫色皮疹(heliotroperash)早期紫紅色充血性皮疹→棕褐色→(后期)脫屑/色素沉著&硬結臨床表現(xiàn)2.DM發(fā)病率兒童與成人相仿,成年女性多見肌無力與PM相似,皮炎病變較重,在肌炎前或與臨床表現(xiàn)269約1/3的PM或DM患者合并SLE\RA\干燥綜合征風濕熱\硬皮病\Sj?gren綜合征&混合性結締組織病等,10%~15%的患者患肺癌等惡性腫瘤40歲以上發(fā)生肌炎,尤其皮肌炎應高度警惕潛在的惡性腫瘤,應定期隨訪,有時數(shù)月至數(shù)年才發(fā)現(xiàn)腫瘤原發(fā)灶臨床表現(xiàn)3.合并疾病約1/3的PM或DM患者合并SLE\RA\干燥綜合征臨床表70急性期血白細胞數(shù)可↑,血沉可增快血清肌酶CK/LDH/GOT&GPT活性顯著增高,與病變嚴重性相關,但正常不能排除診斷24h尿肌酸↑,可出現(xiàn)肌紅蛋白尿(肌肉急性壞死)檢出抗核抗體(ANA)提示合并SLE或結締組織病約1/3PM患者有抗細胞漿tRNA合成抗體(anti-JO1)輔助檢查1.實驗室檢查急性期血白細胞數(shù)可↑,血沉可增快輔助檢查1.實驗室檢查71自發(fā)性纖顫電位&正相尖波大量短時的低波幅多相運動單位電位肌源性損害為主,可肌源性&神經(jīng)源性損害并存,約10%可正常輔助檢查2.EMG自發(fā)性纖顫電位&正相尖波輔助檢查2.EMG72光鏡下:肌纖維壞死,細胞核內(nèi)移,空泡形成,肌纖維大小不等,巨噬細胞&淋巴細胞浸潤,肌纖維纖維化&血管內(nèi)皮細胞增生PM病損呈斑塊樣分布一次肌肉活檢有時不能發(fā)現(xiàn)異常輔助檢查MGT染色3.肌肉活檢光鏡下:肌纖維壞死,細胞核內(nèi)移,空泡形成,輔助檢查73亞急性或慢性病程,病變侵犯骨骼肌肢體近端肌無力&肌萎縮,伴肌痛/觸痛,無感覺障礙血清CK顯著增高EMG肌源性損害肌活檢肌纖維壞死&炎性細胞浸潤診斷&鑒別診斷1.診斷亞急性或慢性病程,病變侵犯骨骼肌診斷&鑒別診斷1.診斷74(1)包涵體肌炎(2)是否合并其他結締組織病(3)40歲以上患者應除外合并惡性腫瘤診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(1)包涵體肌炎診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷751.皮質(zhì)類固醇:是PM&DM的首選藥物常用潑尼松,60mg/d,分3次,p.o,通常血清CK先↓,隨后肌力改善,逐漸減量至維持量(10~20mg/d),需維持用藥2~3年急性或重癥患者首選甲基潑尼松龍500~1000mg,沖擊療法(2h內(nèi)i.v.滴注,1次/d,連用3~5d,再減量改為口服維持注意:用藥須足量,初始量要大,減量不宜快治療1.皮質(zhì)類固醇:是PM&DM的首選藥物治療762.其他免疫抑制劑:激素無效可試用硫唑嘌呤(Azathioprine):1.5~2mg/(kg.d)p.o,單獨或合用潑尼松15~25mg/d氨甲蝶呤(Methotrexate):7.5mg/w,分3次,p.o,皮質(zhì)類固醇抵抗者可能有效應注意白細胞減少治療2.其他免疫抑制劑:激素無效可試用治療775.支持療法:適當休息\高蛋白&高維生素飲食\適當活動&理療等重癥臥床患者可被動活動肢體,以防關節(jié)攣縮&廢用性肌萎縮恢復期應加強康復&對癥治療治療3.試用大劑量免疫球蛋白,i.v滴注,0.4g/(kg.d),連用5d,每月1次4.放療或淋巴結照射,難治性PM可試用,抑制T細胞免疫活性5.支持療法:適當休息\高蛋白&高維生素飲食治療3.試78(二)包涵體肌炎(二)包涵體肌炎79(二)包涵體肌炎IBM:是一種特發(fā)性炎癥性肌病特殊類型Adams等(1965)首先報道此病胞漿內(nèi)&核內(nèi)包涵體病理特點&特征性臨床表現(xiàn)IBM約占炎癥性肌病患者的1/3,尤其男性病人包涵體肌炎(inclusionbodymyositis,IBM)概念(二)包涵體肌炎IBM:是一種特發(fā)性炎癥性肌病特殊類型80病因不清,T細胞介導的肌細胞毒性/多因素遺傳易感性參與發(fā)病常染色體顯性&隱性遺傳,多為散發(fā)病例家族性包涵體肌病(常染色體隱性遺傳)--染色體9p1-q1缺失病因&發(fā)病機制病因不清,T細胞介導的肌細胞毒性/多因素遺傳病因&發(fā)病機8150歲后隱襲起病下肢漸進性無痛性近端肌無力&肌萎縮,上肢也出現(xiàn),雙側(cè)多不對稱,可選擇累及部分肌肉,數(shù)月或數(shù)年發(fā)展到其他肌群,腕&手指屈肌常受損呈進行性,早期膝腱反射↓,吞咽困難較常見少數(shù)病例可見心血管異常臨床表現(xiàn)1.本病在男性較常見,男女約3:150歲后隱襲起病臨床表現(xiàn)1.本病在男性較常見,男女約382通常不累及股四頭肌與散發(fā)病例不同,家族性病例肌肉無炎癥性改變,稱家族性包涵體肌病更確切臨床表現(xiàn)2.家族性IBM肌無力始于兒童早期通常不累及股四頭肌臨床表現(xiàn)2.家族性IBM肌無力始于兒童832.EMG異常與PM很相似,少數(shù)患者可見肌纖顫電位神經(jīng)源性改變,特別是肢體遠端肌輔助檢查1.血清CK水平正?；蜉p度↑2.EMG異常與PM很相似,少數(shù)患者可見肌纖顫輔助檢查1843.肌活檢:肌纖維結構異常&炎癥性改變,CD8T細胞浸潤免疫組化見變性肌纖維胞漿&胞核中空泡形成β-淀粉蛋白浸染(+)(嗜伊紅包涵體),可確診輔助檢查3.肌活檢:肌纖維結構異常&炎癥性改變,CD8T輔851.皮質(zhì)類固醇:治療通常無效少數(shù)患者用免疫抑制劑可輕微改善試用小劑量氨甲喋呤&皮質(zhì)類固醇,阻止進展治療臨床某些頗似多發(fā)性肌炎的難治性病例,應想到IBM的可能1.皮質(zhì)類固醇:治療通常無效治療臨床某些頗似多發(fā)性肌炎862.免疫球蛋白靜脈滴注(IVIG)療效不確定少數(shù)病例有效,吞咽無力時可試用治療試用血漿交換療法(plasmapheresis)效果不理想2.免疫球蛋白靜脈滴注(IVIG)療效不確定治療試用血漿87第五節(jié)強直性肌營養(yǎng)不良MyotonicDystrophy第五節(jié)強直性肌營養(yǎng)不良88Delege(1890)首先描述肌強直(myotonia):受累骨骼肌收縮后,松弛顯著延遲導致明顯的肌僵硬EMG特征性連續(xù)高頻電位放電強直性肌營養(yǎng)不良(Myotonicdystrophy,MD)概念Delege(1890)首先描述強直性肌營養(yǎng)不良(Myo89病因&發(fā)病機制強直性肌營養(yǎng)不良癥1型:多系統(tǒng)受累的常染色體顯性遺傳病基因缺陷:染色體19q13.2-19q13.3基因三核苷酸(CTG)重復序列擴增該基因編碼蛋白(肌強直性蛋白激酶),基因外顯率為100%全球患病率3~5/10萬,發(fā)病率約1/8000活嬰成人最常見的肌營養(yǎng)不良癥,無明顯的地理或種族差異病因&發(fā)病機制強直性肌營養(yǎng)不良癥1型:基因缺陷:染色90肌強直發(fā)病機制不清廣泛膜異常(骨骼肌膜\紅細胞膜\晶狀體膜&血管膜等)肌纖維膜異常與肌纖維膜氯離子電導率降低有關除多組肌群肌萎縮&肌強直,有多系統(tǒng)損害(晶狀體\皮膚\心臟\內(nèi)分泌&生殖系統(tǒng)等)病因&發(fā)病機制肌強直發(fā)病機制不清病因&發(fā)病機制91病因&發(fā)病機制近端肌強直性肌病多為顯性遺傳,也有散發(fā)病例,與萎縮性肌強直蛋白激酶(DMPK)基因無關,基因定位于3q21.3染色體強直性肌營養(yǎng)不良癥2型:遺傳方式不同病因&發(fā)病機制近端肌強直性肌病多為顯性遺傳,也有散發(fā)強92典型肌肉病變:細胞核內(nèi)移,呈鏈狀排列,肌細胞大小不一,呈鑲嵌分布肌原纖維向一側(cè)退縮形成肌漿塊肌細胞壞死&再生不明顯病理典型肌肉病變:細胞核內(nèi)移,呈鏈狀排列,肌病理93通常30~40歲出現(xiàn)癥狀,但兒童早期也可出現(xiàn)男性較多,癥狀較重肌無力\肌萎縮&肌強直,前兩種癥狀明顯肌無力見于全身骨骼肌前臂肌&手肌無力伴肌萎縮&肌強直足下垂&跨閾步態(tài),行走困難,易跌跤臨床表現(xiàn)1.強直性肌營養(yǎng)不良癥1型(MD1)通常30~40歲出現(xiàn)癥狀,但兒童早期也可出現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.94部分病人構音障礙&吞咽困難肌萎縮常累及面肌\咬肌\顳肌&胸鎖乳突肌病人面容瘦長\顴骨隆起\呈斧狀臉\頸部瘦長,稍前屈肌強直常在肌萎縮前數(shù)年或同時發(fā)生,布不如先天性肌強直廣泛,僅限于上肢肌\面肌&舌肌臨床表現(xiàn)1.強直性肌營養(yǎng)不良癥1型(MD1)部分病人構音障礙&吞咽困難臨床表現(xiàn)1.強直性肌營養(yǎng)不良癥95具有診斷價值的體征:持續(xù)握拳后手不能立即松開,需重復數(shù)次后才能放松用力閉眼后不能立即睜眼欲咀嚼時不能張口用診錘叩擊肌腹呈持續(xù)收縮,局部有肌球形成,多見于前臂&手部伸肌,持續(xù)數(shù)秒后恢復原狀臨床表現(xiàn)1.強直性肌營養(yǎng)不良癥1型(MD1)具有診斷價值的體征:臨床表現(xiàn)1.強直性肌營養(yǎng)不良癥1型(M96無肌強直性蛋白激酶基因重復性擴增臨床特征與MD1相似肢體遠端肌\面肌\胸鎖乳突肌明顯肌無力&肌萎縮,伴肌強直可有白內(nèi)障\額禿\睪丸萎縮\糖尿病\心臟異常&智力異常等臨床表現(xiàn)2.強直型肌營養(yǎng)不良癥2型(MD2)無肌強直性蛋白激酶基因重復性擴增臨床表現(xiàn)2.強直型肌營養(yǎng)97肌強直\近端為主肌無力&白內(nèi)障病程不如MD1嚴重也曾報道肌肉嚴重受累,并有聽力喪失的變異型臨床表現(xiàn)3.近端肌強直性肌病肌強直\近端為主肌無力&白內(nèi)障臨床表現(xiàn)3.近端肌強直性肌98可伴白內(nèi)障\視網(wǎng)膜變性\眼球內(nèi)陷\眼瞼下垂\多汗\消瘦\心臟傳導阻滯\心律失常&基礎代謝率↓玻璃體紅暈為早期特征性表現(xiàn),半數(shù)伴智能低下男性常見睪丸萎縮,生育力不下降,可在家族中傳播本病進展緩慢,可因肌萎縮&心\肺等并發(fā)癥在40歲左右喪失工作能力常因繼發(fā)感染&心力衰竭死亡,輕癥病情長期穩(wěn)定臨床表現(xiàn)4.伴發(fā)癥狀可伴白內(nèi)障\視網(wǎng)膜變性\眼球內(nèi)陷\眼瞼下垂\多汗臨床表現(xiàn)4991.EMG典型肌強直放電受累肌肉連續(xù)高頻強直波逐漸衰減,類似俯沖轟炸機或鏈鋸樣聲音運動單位時限縮短(67%),多相波(48%)ECG常發(fā)現(xiàn)傳導阻滯&心律失常輔助檢查1.EMG典型肌強直放電輔助檢查1004.基因檢測具有特異性患者染色體19q13.3位點DMPK基因CTG三核苷酸序列異常重復擴增超過100次(正常5~40次),重復數(shù)目與癥狀嚴重性相關輔助檢查3.肌活檢為輕度非特異性肌源性損害2.血清CK和LDH等肌酶滴度正?；蜉p度增高4.基因檢測具有特異性輔助檢查3.肌活檢為輕度非特異性肌101中青年起病,特征性肌無力\肌萎縮&肌強直癥狀主要累及四肢遠端肌\頭面肌&胸鎖乳突肌體檢可見肌強直,叩擊出現(xiàn)肌球典型肌強直放電EMGDNA分析出現(xiàn)異常CTG重復擴增診斷&鑒別診斷1.診斷

中青年起病,特征性肌無力\肌萎縮&肌強直癥狀診斷&鑒別診102Thomsen(1876)描述了他本人及其家族4代患者,又稱Thomsen病通常為常染色體顯性遺傳病,與7q35染色體突變有關自出生就存在全身性肌強直,不伴肌無力&肌萎縮,至兒童早期癥狀才進展,成年期趨于穩(wěn)定與強直性肌營養(yǎng)不良的肌強直相似,寒冷&靜止不動肌肉僵硬可加重,活動可緩解診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

先天性肌強直(congenitalmyotonia)Thomsen(1876)描述了他本人及其家族4代患者,又103肌肉假肥大是突出征象,帳篷形上唇狀如”挑剔嘴”(carpmouth),全身肌肥大貌似運動員,扣擊出現(xiàn)局部凹陷或肌球可易激動\情緒低落\孤僻\抑郁&強迫觀念等EMG典型肌強直電位診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

先天性肌強直晚發(fā)常染色體隱性遺傳型(Becker病)伴遠端輕度肌無力&肌萎縮,也定位于7q35染色體”挑剔嘴”肌肉假肥大是突出征象,帳篷形上唇狀如”挑剔診斷&鑒別診斷104診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

(2)先天性副肌強直幼年起病肌強直較輕,無肌萎縮肌肥大不明顯診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)先天性副肌強直幼年起病105①肌強直可用膜系統(tǒng)穩(wěn)定藥,促進鈉泵活動,降低膜內(nèi)鈉離子濃度,提高靜息電位,改善肌強直硫酸奎寧,300~400mg,3次/d普魯卡因胺0.5~1g,4次/d苯妥英0.1g,3次/d強直性肌營養(yǎng)不良首選苯妥英,其他藥物對心臟傳導有不良影響治療本病無有效的治療方法，主要是對癥治療①肌強直可用膜系統(tǒng)穩(wěn)定藥,促進鈉泵活動,降低治療本病106③康復療法有利于保持肌肉功能成年患者應定時檢查ECG&眼疾治療②肌無力尚無治療方法肌萎縮可試用苯丙酸諾龍,加強蛋白合成代謝靈芝制劑有一定的療效③康復療法有利于保持肌肉功能治療②肌無力尚無治療方法107經(jīng)常不斷地學習,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe寫在最后經(jīng)常不斷地學習,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量寫108謝謝大家榮幸這一路，與你同行It'SAnHonorToWalkWithYouAllTheWay演講人：XXXXXX時間：XX年XX月XX日

謝謝大家演講人：XXXXXX109第二十章肌肉疾病MuscularDiseases神經(jīng)病學(第5版)第二十章肌肉疾病MuscularDiseases神經(jīng)病學110本章重點周期性癱瘓的病因&臨床分型低血鉀型周期性癱瘓的臨床表現(xiàn)3.離子通道病的概念4.抗肌萎縮蛋白的概念&病理意義5.假肥大型肌營養(yǎng)不良(DMD)的臨床特點6.多發(fā)性肌炎(PM)&包涵體肌炎(IBM)的臨床特點本章重點周期性癱瘓的病因&臨床分型111第一節(jié)概述第一節(jié)概述112肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概念骨骼肌是機體運動&能量代謝的主要器官人體有600多塊肌肉,重量約占成人體重的40%肌纖維長數(shù)mm~數(shù)cm,直徑10~100mm,內(nèi)含肌漿,肌漿內(nèi)有肌原纖維\縱管&細胞器(線粒體等)骨骼肌由縱向排列的肌纖維(肌細胞)組成肌纖維為多核細胞,外為漿膜(肌膜)肌膜下縱向排列數(shù)千個細胞核肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概念骨骼肌是機體運動&能量代謝的113肌原纖維在肌纖維內(nèi)平行排列,由粗肌絲\細肌絲組成,肌原纖維在縱軸上出現(xiàn)明區(qū)(I帶)和暗區(qū)(A帶),兩條Z線間為一個肌節(jié)粗肌絲含肌球蛋白(myosin),細肌絲含肌動蛋白(actin),均為收縮蛋白,前者固定于肌節(jié)的暗帶(A帶),后者一端固定于Z線,另一端伸向暗帶,Z線兩側(cè)僅含細肌絲,稱為明帶(I帶),靜息狀態(tài)下,細肌絲兩端相距較遠,收縮狀態(tài)時Z線兩側(cè)細肌絲向暗帶滑動,使肌節(jié)縮短概念肌原纖維在肌纖維內(nèi)平行排列,由粗肌絲\細肌絲組概念114

肌纖維直徑在新生兒為7.5mm,

青少年&成年人30~80mm肌纖維分為緩慢收縮\耐受疲勞的白I型肌纖維&快速收縮的紅II型

肌纖維,II型肌纖維又分為IIa肌纖維(耐疲

勞)&IIb肌纖維(易疲勞)電鏡:肌纖維由肌膜\肌漿網(wǎng)系統(tǒng)\

肌原纖維\細胞骨架&細胞器(核和線粒體等)組成概念ATP酶染色pH4.3IIaIIIbNMJMHE染色肌纖維直徑在新生兒為7.5mm,概念ATP酶染色pH4.115調(diào)節(jié)蛋白包括原肌球蛋白(tropomyosin)肌鈣蛋白(troponin)伴肌動蛋白(nebulin)在Ca++作用下,收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白完成肌肉收縮&舒張,所需能量來自ATP,由線粒體氧化代謝提供概念調(diào)節(jié)蛋白包括概念116第二節(jié)周期性癱瘓PeriodicParalysis第二節(jié)周期性癱瘓117周期性癱瘓?zhí)攸c是反復發(fā)作的弛緩性肌無力,發(fā)作時可伴血鉀水平異常,發(fā)作間期肌力正常概念分為三型低鉀型(最多見)高鉀型正常血鉀型周期性癱瘓?zhí)攸c是反復發(fā)作的弛緩性肌無力,概念分為三型118低血鉀型周期性癱瘓(hypokalemicperiodicparalysis,HoPP)常染色體顯性遺傳鈣通道病病因&發(fā)病機制部分為甲亢性周期性癱瘓可為家族性,我國多為散發(fā)病例低血鉀型周期性癱瘓病因&發(fā)病機制部分為甲亢性周期性癱瘓可為119離子通道病(ionchanneldisease)離子通道功能異常引起的一組疾病主要侵犯神經(jīng)&肌肉系統(tǒng),也可累及心臟&腎臟病因&發(fā)病機制周期性癱瘓是Ptacek(1991)首先提出的第一個離子通道病低血鉀型周期性癱瘓(HoPP):是1q32染色體編碼二氫吡啶受體的基因突變也與11q13-q14&17q23.1-q25.3位點突變有關離子通道病(ionchanneldisease)病因&120高血鉀型&正常血鉀型周期性癱瘓--骨骼肌鈉通道病病因&發(fā)病機制致病基因均位于17q23.1-25.3的SCN4A(編碼骨骼肌鈉通道的a-亞單位)高血鉀型&正常血鉀型周期性癱瘓病因&發(fā)病機制致病基因均位121主要病變--肌漿網(wǎng)空泡化,肌原纖維被圓形&卵圓形空泡分隔,空泡內(nèi)含透明液體&少數(shù)糖原顆粒病理電鏡:空泡由肌漿網(wǎng)終末池&橫管擴張形成,病變晚期肌纖維變性主要病變--肌漿網(wǎng)空泡化,肌原纖維被圓形病理電鏡:空泡由12220~40歲多發(fā),男性較多,隨年齡↑發(fā)作次數(shù)↓臨床表現(xiàn)常在夜晚&晨醒時發(fā)病肌無力由雙下肢→延及雙上肢,四肢對稱性軟癱,近端較重,肌張力減低,腱反射減弱&消失,尿便正常,發(fā)作持續(xù)6~24h&1~2d,個別可長達1w最早癱瘓的肌肉先恢復,恢復時可伴多尿\大汗\麻痹肌酸痛&僵硬,發(fā)作間期正常部分病例心率緩慢\室性早搏等發(fā)作頻率不等,數(shù)周\數(shù)年1次或每天發(fā)作20~40歲多發(fā),男性較多,隨年齡↑發(fā)作次數(shù)↓臨床表現(xiàn)1232.誘因臨床表現(xiàn)注射胰島素腎上腺素皮質(zhì)類固醇大量葡萄糖飽餐\酗酒過勞劇烈運動寒冷感染創(chuàng)傷情緒激動焦慮月經(jīng)前驅(qū)癥狀肢體酸痛\麻木感\(zhòng)煩渴多汗\少尿\面色潮紅\嗜睡\惡心\恐懼等此時活動有時可抑制發(fā)作2.誘因臨床表現(xiàn)注射胰島素飽餐\酗酒前驅(qū)癥狀124我國多見,男性居多發(fā)作與甲亢嚴重程度無關臨床表現(xiàn)與低血鉀型類同發(fā)作多在覺醒時\運動&飽食后,持續(xù)數(shù)日心律失常較多T3\T4\TSH檢測臨床表現(xiàn)3.甲亢性周期性癱瘓我國多見,男性居多臨床表現(xiàn)3.甲亢性周期性癱瘓125血清鉀降至3.5mmol/L以下可低至1~2mmol/L,尿鉀減少,血鈉可升高ECG典型低鉀性改變(U波,P-R間期\Q-T間期延長,S-T段下降)EMG電位幅度降低&消失嚴重者電刺激無反應臨床表現(xiàn)4.散發(fā)性病例發(fā)作期血清鉀降至3.5mmol/L以下臨床表現(xiàn)4.散發(fā)性病例發(fā)1261.HoPP診斷

發(fā)作性的臨床表現(xiàn)發(fā)作時伴血清鉀降低補鉀&醋氮酰胺治療有效注意家族史診斷&鑒別診斷1.HoPP診斷發(fā)作性的臨床表現(xiàn)診斷&鑒別診斷127HoPP散發(fā)病例需排除原發(fā)性醛固酮增多癥\腎小管酸中毒,噻嗪類利尿劑&皮質(zhì)類固醇引起反復低血鉀,Guillain-Barré綜合征等急性鋇中毒可引起四肢癱\眼瞼下垂\發(fā)音&吞咽困難,我國四川常見,須注意鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

HoPP散發(fā)病例診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷128(2)高血鉀型周期性癱瘓(hyperkalemicperiodicparalysis,HyPP)Tyler(1951)首先報告,罕見,北歐國家多見,我國報告不足10例,常染色體顯性遺傳10歲前發(fā)病,男女相等,運動后發(fā)作,饑餓\寒冷&攝鉀可誘發(fā),肌無力始于下肢→軀干\上肢或頸肌&眼外肌發(fā)作短暫,<1h,每日至每年數(shù)次,應與醛固酮缺乏癥\腎功能不全\腎上腺皮質(zhì)功能低下&過量服用氨苯喋啶等引起高血鉀型癱瘓鑒別預防首選乙酰唑胺(diamox)125~250mg,p.o,3次/d或雙氫克尿塞25mg,3次/d診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

(2)高血鉀型周期性癱瘓(hyperkalemicper129(3)正常血鉀型周期性癱瘓(normalkalemicperiodicparalysis)--常染色體顯性遺傳或遺傳方式未定罕見,多10歲前發(fā)病,夜間或晨起時發(fā)作性肌無力,嚴重時不能移動肢體,但呼吸&吞咽極少受累發(fā)作持續(xù)時間長,數(shù)d至數(shù)w,通常>10d患者常極度嗜鹽,限鹽或補鉀可誘發(fā),血清鉀正常發(fā)作時i.v滴注大量生理鹽水癱瘓可恢復或無反應診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

(3)正常血鉀型周期性癱瘓(normalkalemic1301.發(fā)作的治療重癥:10%氯化鉀10~15ml加入500ml輸液中i.v滴注,口服補鉀防治HoPP急性發(fā)作:10%氯化鉀/10%枸櫞酸鉀20~50ml,24h總量10g,分次p.o,無效時加量,直至好轉(zhuǎn)1.發(fā)作的治療重癥:防治HoPP急性發(fā)作:131①平時少食多餐,限制鈉鹽攝入,避免過飽\受寒\酗酒&過勞等②甲亢性HoPP積極治療甲亢③首選碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺,250mg,p.o,1~4次/d鉀潴留劑氨體舒通200mg,p.o,2次/d宜高鉀低鈉飲食口服補鉀預防發(fā)作防治2.預防性治療①平時少食多餐,限制鈉鹽攝入,避免過飽\受寒防治2.132第三節(jié)進行性肌營養(yǎng)不良ProgressiveMuscularDystrophy第三節(jié)進行性肌營養(yǎng)不良133一組遺傳性肌肉病變,多有家族史,1/3患兒散發(fā)特點:緩慢進行性加重的對稱性肌無力&肌萎縮病變累及肢體\軀干&頭面肌,少數(shù)累及心肌概念根據(jù)遺傳方式\發(fā)病年齡\受累肌肉分布\肌肉假肥大\病程&預后等分為不同的臨床類型

進行性肌營養(yǎng)不良(progressivemusculardystrophy,PMD)

一組遺傳性肌肉病變,多有家族史,1/3患兒散發(fā)概念根134PMD遺傳方式不同,發(fā)病機制復雜細胞膜學說:病理基因→肌纖維膜結構&功能改變Duchenne肌營養(yǎng)不良致病基因位于X染色體短臂Xp21,編碼抗肌萎縮蛋白(dystrophin,Dys)-人類最大的基因,(長2500kb,含79個外顯子,編碼3685個氨基酸),組成427kD的Dys,分布于骨骼肌&心肌細胞膜質(zhì)膜面,起細胞支架作用,維持肌纖維完整性&抗牽拉功能dystrophin減少可引起肌無力肌纖維膜不穩(wěn)定可導致肌纖維壞死病因&發(fā)病機制PMD遺傳方式不同,發(fā)病機制復雜病因&發(fā)病機制135PMD肌肉病變:肌纖維壞死&再生,肌膜核內(nèi)移,典型表現(xiàn)肌細胞萎縮與代償性增大相嵌分布光鏡:玻璃樣變,壞死肌細胞空泡增多\絮樣變性\顆粒變性&吞噬現(xiàn)象肌細胞間質(zhì)內(nèi)大量脂肪&結締組織增生免疫組化:Dys缺失或異常

病理PMD肌肉病變:病理136根據(jù)Dys空間結構改變&功能喪失程度,分兩型:Duchenne型&Becker型臨床表現(xiàn)最常見類型,X性連鎖隱性遺傳,主要影響男性Duchenne(1868)首先描述發(fā)病率約1/3500男嬰,無明顯地理或種族差異1.假肥大型假肥大(Duchenne)型肌營養(yǎng)不良(Duchennemusculardystrophy,DMD)假肥大根據(jù)Dys空間結構改變&功能喪失程度,臨床表現(xiàn)最常見類型,137①男性患兒5歲開始出現(xiàn)癥狀,早期踮腳\鴨步\跑步不穩(wěn)&易跌倒,肌無力自四肢近端緩慢進展,下肢重骨盆帶無力,走路向兩側(cè)搖擺(鴨步)髂腰肌&股四頭肌無力,登樓&蹲位站立困難,腰椎前凸

Gower征--本病特征性表現(xiàn),腹肌&髂腰肌無力→仰臥位站起須先→俯臥位→用雙手臂攀附身體直立

翼狀肩胛--前鋸肌&斜方肌無力,不能固定肩胛內(nèi)緣→肩胛游離,雙臂前推時尤明顯臨床表現(xiàn)翼狀肩胛步行困難,腰椎前凸①男性患兒5歲開始出現(xiàn)癥狀,早期踮腳\鴨步\跑步臨床表現(xiàn)翼138Gower征示意圖Gower征示意圖139②肢體近端肌萎縮明顯90%的患兒腓腸肌假肥大(肌肉脂肪浸潤)--體積增大\堅硬&無力,也見于臂肌\三角肌\岡下肌約1/3的患兒精神發(fā)育遲滯臨床表現(xiàn)③女性為基因攜帶者,有些攜帶者可有肢體無力\腓腸肌假肥大&血清CK↑腓腸肌假肥大②肢體近端肌萎縮明顯臨床表現(xiàn)③女性為基因攜帶者,有些攜帶者140⑤EMG--典型肌源性損害血清CK\LDH\GOT\GPT\醛縮酶↑(CK↑50倍以上),尿肌酸↑,肌酐↓病程晚期心臟受累,ECG異常臨床表現(xiàn)④Duchenne型病情最嚴重,與患兒家族遺傳代數(shù)成反比,受累代數(shù)愈多,病情愈輕,散發(fā)病例最嚴重,預后不良⑤EMG--典型肌源性損害臨床表現(xiàn)④Duchenne型病情最141Becker(1957)首先報告,Becker型較少見肌肉Dys水平正常,但蛋白性質(zhì)改變(良性型)具有DMD基本特征:X連鎖隱性遺傳,腓腸肌假肥大,近端肌無力,血清CK水平↑,肌源性損害EMG不同點:發(fā)病(11歲)&死亡年齡(42歲)較晚,進展慢,病程>25年,40歲后仍能行走,通常不伴心肌受累&認知功能缺損,血清CK↑不顯著,預后好臨床表現(xiàn)(2)Becker型肌營養(yǎng)不良(Beckermusculardystrophy,BMD)1.假肥大型Becker(1957)首先報告,Becker型較少見臨142常見的常染色體顯性遺傳肌病遺傳缺陷:4q35染色體,同源框基因(長約180個堿基對的DNA序列)重組臨床表現(xiàn)2.面肩肱(Landouzy-Déjerine)型肌營養(yǎng)不良(facioscapulohumeraldystrophy)

常見的常染色體顯性遺傳肌病臨床表現(xiàn)2.面肩肱(Lando143①自兒童期至中年,多在青春期發(fā)病肌無力典型局限于面\肩&臂肌,常見翼狀肩胛,心臟不受累,臨床嚴重程度差異頗大臨床表現(xiàn)①自兒童期至中年,多在青春期發(fā)病臨床表現(xiàn)144②早期癥狀:表情肌無力,眼瞼閉合不全吹哨&鼓腮困難面肌萎縮,呈斧頭臉特殊肌病面容逐漸侵犯上肢帶肌如三角肌/岡上肌/岡下肌,以及肱二頭肌\肱三頭肌&胸大肌上半部三角肌&腓腸肌偶見假肥大肩胛肌受累出現(xiàn)翼狀肩胛口輪匝肌假肥大,口唇變厚微噘脛前肌/腓骨肌常受累,下肢遠端可無力&足下垂一般不伴心肌損害,病變可向軀干肌&髖肌蔓延病情進展緩慢,一般不影響正常壽命臨床表現(xiàn)②早期癥狀:臨床表現(xiàn)145③EMG顯示肌源性損害肌肉活檢表現(xiàn)肌病征,但組織學改變較輕血清CK水平正?；蜉p度增高

臨床表現(xiàn)③EMG顯示肌源性損害臨床表現(xiàn)146包含一組肌營養(yǎng)不良變異型常染色體顯性或隱性遺傳,散發(fā)病例不少見病變主要累及肢體近端此型有Dys存在,無Xp21突變一般包括:不符合DMD\BMD或面肩肱型肌營養(yǎng)不良診斷標準,但表現(xiàn)肢帶肌無力患者臨床表現(xiàn)3.肢帶型肌營養(yǎng)不良(limb-girdledystrophy)--Erb型包含一組肌營養(yǎng)不良變異型臨床表現(xiàn)3.肢帶型肌營養(yǎng)不良(l147①兒童晚期\青少年或成年早期發(fā)病,男女均罹患與Duchenne型和Becker型相比,肩帶肌&骨盆帶肌幾乎同等程度受累首發(fā)癥狀:骨盆帶肌萎縮,腰椎前凸,呈鴨步,上樓&坐位站起困難肩胛帶肌受累可見肌萎縮\抬臂困難&翼狀肩胛,無假肥大病情進展緩慢,病后平均20年喪失行動能力臨床表現(xiàn)②EMG&肌活檢均為肌源性損害血清CK輕度↑,ECG正常①兒童晚期\青少年或成年早期發(fā)病,男女均罹患臨床表現(xiàn)②EM148常染色體顯性遺傳,也有散發(fā)病例30~50歲常見首發(fā)癥狀:上瞼下垂&眼球運動障礙,雙側(cè)對稱逐漸出現(xiàn)吞咽困難\輕度面肌力弱\咬肌無力&萎縮\構音不清等,吞咽困難嚴重,可能需鼻飼或胃造口術血清CK正?；蜉p度升高臨床表現(xiàn)4.眼咽型肌營養(yǎng)不良(oculopharyngealdystrophy)

常染色體顯性遺傳,也有散發(fā)病例臨床表現(xiàn)4.眼咽型肌營養(yǎng)149常染色體顯性變異型典型40歲后起病;純合子發(fā)病較早,癥狀較重主要影響手足小肌肉\腕伸肌\足背屈肌病程緩慢進展也有報道常染色體隱性遺傳或散發(fā)的遠端肌病,表現(xiàn)年輕人進行性下肢無力臨床表現(xiàn)5.遠端型肌營養(yǎng)不良(distaldystrophy)常染色體顯性變異型臨床表現(xiàn)5.遠端型肌營養(yǎng)不良(dist150典型常染色體顯性遺傳,隱性遺傳&散發(fā)病例某些病例與線粒體DNA缺失有關通常30歲前發(fā)病早期上瞼下垂,出現(xiàn)進展性眼外肌麻痹,常見面肌無力&四肢肌亞臨床受累病程緩慢進展,易誤診為重癥肌無力臨床表現(xiàn)6.眼肌型肌營養(yǎng)不良(oculardystrophy)典型常染色體顯性遺傳,隱性遺傳&散發(fā)病例臨床表現(xiàn)6.眼151X連鎖隱性(Xq28)遺傳,常染色體顯性(1q11)很少兒童期發(fā)病,緩慢進展肌萎縮\無力&攣縮(肱二頭肌\肱三頭肌\腓骨肌&脛前肌常見,后擴展至肢帶肌)可見心臟傳導異常&心肌病,血清CK輕度↑,應監(jiān)測心臟功能,必要時植入起搏器臨床表現(xiàn)7.埃-德型肌營養(yǎng)不良(Emery-Dreifussdystrophy)X連鎖隱性(Xq28)遺傳,常染色體顯性(1q11)很少15240歲后發(fā)病表現(xiàn)進展性脊旁肌無力\背部疼痛&典型脊柱后凸可有家族史血清CK輕度↑CT顯示脊旁肌為脂肪所代替臨床表現(xiàn)8.脊旁肌營養(yǎng)不良(paraspinaldystrophy)40歲后發(fā)病表現(xiàn)進展性脊旁肌無力\背部疼痛臨床表現(xiàn)8.脊153臨床確診臨床表現(xiàn)&遺傳方式基因&抗肌萎縮蛋白檢測EMG\肌肉病理檢查\血清CK測定肌無力的病人須注意除外遺傳性病因必要時應檢查家族的其他成員由于許多遺傳性疾病有不同的臨床表現(xiàn)可以采用遺傳學檢查確定診斷&鑒別診斷1.診斷

臨床確診肌無力的病人須注意除外遺傳性病因診斷&鑒別診斷1.154要點提示肌無力的病人須注意除外遺傳性病因,必要時應檢查家族的其他成員由于許多遺傳性疾病有不同的臨床表現(xiàn),可采用遺傳學檢查確定診斷&鑒別診斷要點提示肌無力的病人須注意除外遺傳性病因,必要時應檢查家族155常染色體顯性&隱性遺傳,青少年起病四肢近端對稱性肌萎縮,肌束震顫EMG神經(jīng)源性損害,肌肉病理群組性萎縮,符合失神經(jīng)支配基因檢測:染色體5q11-13的SMN基因缺失\突變或移碼等診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

⑴少年近端型脊髓性肌萎縮常染色體顯性&隱性遺傳,青少年起病診斷&鑒別診斷2.鑒別156無遺傳史,病情進展較急性,多發(fā)性肌炎緩慢血清CK水平正?；蜉p度升高肌肉病理符合肌炎改變皮質(zhì)類固醇療效較好診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

(2)慢性多發(fā)性肌炎無遺傳史,病情進展較急性,多發(fā)性肌炎診斷&鑒別診斷2.157鼓勵患者盡可能從事日?；顒?避免長期臥床不活動?？蓪е虏∏榧又?殘疾增加營養(yǎng)/避免過勞&防止感染物理療法&矯形治療可預防或改善畸形&攣縮,維持活動功能防治1.本病迄今無特異性治療,支持療法為主鼓勵患者盡可能從事日?；顒?避免長期臥床防治1.本病迄158①潑尼松0.75mg/(kg.d),p.o,可改善肌力約3年副作用:體重增加/類Cushing綜合征表現(xiàn)&多毛癥等潑尼松對本病的遠期療效尚不確定一種潑尼松類似物Deflazcort0.9mg/(kg.d),與潑尼松效果類似,副作用較少②肌酸一水化物(creatinemonohydrate)5~10g/d,可能有效防治2.藥物治療尚無確定的方案①潑尼松0.75mg/(kg.d),p.o,可改善肌力約159④可試用三磷酸腺苷/肌苷\肌生注射液\甘氨酸\\核苷酸\苯丙酸諾龍&中藥等⑤基因療法治療Duchenne肌營養(yǎng)不良尚在探索防治③別嘌呤醇:治療Duchenne型可改善臨床癥狀,CK水平↓,治療中應定期檢查白細胞,<3000106/L應停用2.藥物治療④可試用三磷酸腺苷/肌苷\肌生注射液\甘氨酸\防治③別嘌呤醇1603.預防措施:檢出攜帶者&產(chǎn)前診斷防治可通過家系分析檢出攜帶者:DMD患者的女性親屬可能是攜帶者3.預防措施:檢出攜帶者&產(chǎn)前診斷防治可通過家系分析161防治②很可能攜帶者(probablecarrier):有2名以上患者的母親,但母系親屬中無先證者③可能攜帶者(possiblecarrier):散發(fā)病例的母親或患者的同胞姐妹可分為:①肯定攜帶者(definitecarrier):有一個或一個以上男性患兒的母親同時患者姨表兄弟或舅父也患病者防治②很可能攜帶者(probablecarrier):可分162(2)應用基因診斷檢出DMD病變基因攜帶者對已懷孕的基因攜帶者進行產(chǎn)前基因檢查,如發(fā)現(xiàn)胎兒為DMD或BMD,應行人工流產(chǎn),防止患兒出生防治3.預防措施(2)應用基因診斷檢出DMD病變基因攜帶者防治3.預防措163典型在青春期出現(xiàn)嚴重殘疾,長期用足尖走路使跟腱攣縮,至9~12歲時不能行走功能廢用可使肘/膝關節(jié)攣縮多數(shù)患兒心肌受累,少數(shù)發(fā)生充血性心力衰竭約20歲時出現(xiàn)呼吸困難,晚期需輔助呼吸多在25~30歲前死于呼吸道感染/心力衰竭或消耗性疾病預后典型在青春期出現(xiàn)嚴重殘疾,長期用足尖走路預后164第四節(jié)炎癥性肌病InflammatoryMyo