和政山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科應(yīng)用神經(jīng)調(diào)控技術(shù)促醒遷延昏迷

患者的現(xiàn)狀及未來(lái)和政應(yīng)用神經(jīng)調(diào)控技術(shù)促醒遷延昏迷

患者的現(xiàn)狀及未來(lái)TBI在全世界的主要誘因……AreportoftheWorldHealthOrganization(WHO)2011TBI在全世界的主要誘因……Areportofth住院治療后調(diào)查1年內(nèi)TBI生存率為43.3%隨年齡增加傷殘率逐步上升男:女=39.9%vs.49.5致殘傷因：墜落傷(58.4%),火器傷(49.9%)美國(guó)傷殘推測(cè):3.2–5.3millionEpidemiologyofTBIintheUSCorriganetal,JHeadTraumaRehabil(2010)住院治療后調(diào)查1年內(nèi)TBI生存率為43.3%EpidemioTBI是歐洲創(chuàng)傷主要的死亡原因資料來(lái)源26個(gè)研究報(bào)道TBI發(fā)生率235/100000people/year平均死亡率15/100000people/year致死率2.7%TBI輕度：中度：重度是22:1.5:12;相當(dāng)于重度TBI為：10/100000people/yearEpidemiologyofTBIinEuropeMauritzetal,EuropeanJournalofPublicHealth(2008)EpidemiologyofTBIinEuropeM神經(jīng)外科相關(guān)疾病死亡率遷延昏迷患者及其生存質(zhì)量神經(jīng)外科現(xiàn)狀提高其生存質(zhì)量世界性難題？神經(jīng)外科相關(guān)疾病死亡率神經(jīng)外科現(xiàn)狀提高其生存質(zhì)量世界性難題？1意識(shí)2神經(jīng)調(diào)控技術(shù)3評(píng)估手段4DBS5DCS6未來(lái)發(fā)展1意識(shí)2神經(jīng)調(diào)控技術(shù)3評(píng)估手段4DBS5DCS6未來(lái)發(fā)展意識(shí)障礙的產(chǎn)生---中央環(huán)路模型中央環(huán)路模型（Themesocircuitmodel）認(rèn)為，丘腦中央神經(jīng)元的丟失或神經(jīng)沖動(dòng)向大腦皮層和紋狀體的傳遞過(guò)程受阻，會(huì)使紋狀體中間型多棘神經(jīng)元（mediumspinyneurons，MSNs）的激活減少，從而使紋狀體對(duì)內(nèi)側(cè)蒼白球（globuspallidusinterna，GPi）的抑制減弱，而內(nèi)側(cè)蒼白球原本對(duì)丘腦和和腳橋核的抑制作用進(jìn)一步將強(qiáng)，如此循環(huán)使丘腦對(duì)皮層和紋狀體的興奮作用下降，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)障礙。其它如神經(jīng)影像和電生理技術(shù)表明額頂葉網(wǎng)絡(luò)連接的降低與意識(shí)的喪失有關(guān)1.GiacinoJT,FinsJJ,LaureysS,etal.Disordersofconsciousnessafteracquiredbraininjury:thestateofthescience[J].NatRevNeurol.2014,10(2):99-114.2.SchiffND.Recoveryofconsciousnessafterbraininjury:amesocircuithypothesis[J].TrendsNeurosci.2010,33(1):1-9.意識(shí)障礙的產(chǎn)生---中央環(huán)路模型中央環(huán)路模型（Themes1.意識(shí)

1.1昏迷無(wú)覺(jué)醒神經(jīng)行為反應(yīng)狀態(tài)無(wú)下列表現(xiàn)：1．眼睛睜開(kāi)2．聽(tīng)從命令3．有意志行為的表現(xiàn)4．有言語(yǔ)5．口頭語(yǔ)6.睡眠覺(jué)醒周期1.意識(shí)1.1昏迷1.意識(shí)

1.2持續(xù)性植物狀態(tài)(persistentvegetativestate,PVS)PVS：覺(jué)醒狀態(tài)，無(wú)自我意識(shí)的行為證據(jù)或與環(huán)境相互作用的能力一種嚴(yán)重腦損害后的狀態(tài)，患者由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)入沒(méi)有可察覺(jué)意識(shí)的覺(jué)醒狀態(tài)。嚴(yán)重腦損傷經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后仍缺乏意識(shí)活動(dòng)，喪失語(yǔ)言，而僅保留無(wú)意識(shí)的姿態(tài)調(diào)整和運(yùn)動(dòng)功能的狀態(tài)1.對(duì)視、聽(tīng)、觸覺(jué)或有害刺激無(wú)持續(xù)性的，可再生的，有目的的，隨意的行為反應(yīng)證據(jù)2．無(wú)語(yǔ)言理解或表達(dá)的證據(jù)3．通過(guò)睡眠覺(jué)醒周期維持間斷的覺(jué)醒4．下丘腦和腦干自主功能可由醫(yī)藥和護(hù)理持續(xù)維持5．大小便失禁6．不穩(wěn)定的大腦和脊髓反射1.意識(shí)1.2持續(xù)性植物狀態(tài)(persistent1.意識(shí)

1.3

微小意識(shí)狀態(tài)(minimallyconsciousstate,MCS)MCS：一種狀態(tài)，最小的，但有明確的自我證據(jù)或環(huán)境意識(shí)在可再生的基礎(chǔ)下，一個(gè)或更多的如下標(biāo)準(zhǔn)必須明確可識(shí)別和發(fā)生1．可聽(tīng)從簡(jiǎn)單命令2．姿勢(shì)或口頭“是-否”回答（不管是否準(zhǔn)確）3．可理解的言語(yǔ)表達(dá)4．運(yùn)動(dòng)或情感方面行為發(fā)生在暫時(shí)相關(guān)的環(huán)境刺激，不屬于反射活動(dòng)(對(duì)帶有感情的視覺(jué)或語(yǔ)言刺激產(chǎn)生適當(dāng)?shù)目藁蛐Ψ磻?yīng)；用姿勢(shì)或語(yǔ)言直接回答提問(wèn)；尋取物體時(shí)表現(xiàn)出物體位置和路線的明確關(guān)系；用一種適合物體大小和形狀的方式接觸和握拿物體；眼球跟蹤或凝視移動(dòng)或跳躍的物體)1.意識(shí)1.3微小意識(shí)狀態(tài)(minimallyco1.意識(shí)

1.4閉鎖綜合征(locked-insyndrome)患者雖然意識(shí)清醒，但卻由于全身隨意肌（除眼睛外）全部癱瘓，導(dǎo)致患者不能活動(dòng)、不能自主說(shuō)話的一種綜合征。如果患者眼睛也癱瘓，則被稱為完全性閉鎖綜合征，它是閉鎖綜合征的一種特殊形式閉鎖綜合征是在1966年由美國(guó)神經(jīng)學(xué)家弗雷德·普拉姆（FredPlum）和杰羅姆·波斯納（JeromePosner）首先提出。閉鎖綜合征有時(shí)也被稱為腦延脊髓中斷（cerebromedullospinaldisconnection）、去傳出狀態(tài)（de-efferentedstate）、假性昏迷（pseudocoma）、腦橋腹外側(cè)綜合征（ventralpontinesyndrome）或基督山綜合征（Monte-Cristosyndrome）1.意識(shí)1.4閉鎖綜合征(locked-insyn微小意識(shí)狀態(tài)微小意識(shí)狀態(tài)示腦急性損傷恢復(fù)過(guò)程中的一個(gè)特殊階段對(duì)于預(yù)后判斷和治療方式選擇有重要指導(dǎo)價(jià)值PVS患者中，超過(guò)40％為具有微弱意識(shí)的MCS患者AcuteBrainInjuryComaBrainDeathLocked-inSyndromeVegetativeStateFastRecoveryMinnimallyConsciousStatePermanentVegetativeStatePermanentMinimallyConsciousState?RecoveryofConsciousnessGiacinoJT,FinsJJ,LaureysS,SchiffND.Disordersofconsciousnessafteracquiredbraininjury:thestateofthescience.NatRevNeurol2014Feb;10(2):99-114.doi:10.1038/nrneurol.2013.279.Epub2014Jan28.Review微小意識(shí)狀態(tài)微小意識(shí)狀態(tài)示腦急性損傷恢復(fù)過(guò)程中的一個(gè)特殊階段意識(shí)障礙類型對(duì)預(yù)后的影響前瞻性、多中心的研究顯示：創(chuàng)傷后3周時(shí)的意識(shí)障礙類型對(duì)預(yù)后產(chǎn)生顯著影響，MCS患者遠(yuǎn)期預(yù)后顯著好于植物狀態(tài)患者（UWS）GodboltAK,DeboussardCN,StenbergM,LindgrenM,UlfarssonT,BorgJ.Disordersofconsciousnessafterseveretraumaticbraininjury:aSwedish-Icelandicstudyofincidence,outcomesandimplicationsforoptimizingcarepathways.JRehabilMed2013Sep;45(8):741-8.doi:10.2340/16501977-1167意識(shí)障礙類型對(duì)預(yù)后的影響前瞻性、多中心的研究顯示：創(chuàng)傷后3周診斷的挑戰(zhàn)沒(méi)有“金標(biāo)準(zhǔn)”是意識(shí)障礙類型判斷的最大挑戰(zhàn)缺乏客觀化的評(píng)價(jià)手段，目前仍以行為學(xué)觀察為主，而：—行為≠意識(shí)—行為觀察的范圍，可寬可窄—行為觀察的頻次，可簡(jiǎn)可繁—行為判斷的尺度，可松可嚴(yán)導(dǎo)致的問(wèn)題：“誤判率”高，可達(dá)40%；危害：—預(yù)后判斷—醫(yī)生和家屬?zèng)Q定是否該繼續(xù)治療，例如生命支持？—如果治療，采取什么方式？GiacinoJT,FinsJJ,LaureysS,SchiffND.Disordersofconsciousnessafteracquiredbraininjury:thestateofthescience.NatRevNeurol2014Feb;10(2):99-114.doi:10.1038/nrneurol.2013.279.Epub2014Jan28.Review診斷的挑戰(zhàn)沒(méi)有“金標(biāo)準(zhǔn)”是意識(shí)障礙類型判斷的最大挑戰(zhàn)Giac2.神經(jīng)調(diào)控技術(shù)神經(jīng)調(diào)控是利用植入性或非植人性技術(shù)，通過(guò)主動(dòng)刺激神經(jīng)產(chǎn)生生物反應(yīng)或?qū)O小量藥物定向作用于功能區(qū)，改變中樞、外周或自主神經(jīng)系統(tǒng)中的信號(hào)傳遞，從而改善患者癥狀、提高生命質(zhì)量的生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)神經(jīng)調(diào)控治療目前主要采取的是植入性方式包括：(1)DBS；(2)CCS（皮層電刺激）；(3)PNS，包括枕神經(jīng)刺激(ONS)及迷走神經(jīng)刺激(VNS)；(4)SCS；(5)微量泵的植入(dumpdeliverysystems，DDS);非植人性方式有:經(jīng)皮神經(jīng)刺激(transcutleousneverstimulation，TNS)和經(jīng)顱磁刺激(transcranialmageticstimulation，TMS)神經(jīng)調(diào)控治療遷延昏迷已近50年，調(diào)控方式經(jīng)歷了正中神經(jīng)刺激、迷走神經(jīng)刺激及巴氯芬泵，目前主要集中在脊髓電刺激（dorsalcordstimulation,DCS）和DBS上2.神經(jīng)調(diào)控技術(shù)神經(jīng)調(diào)控是利用植入性或非植人性技術(shù)，通過(guò)主動(dòng)3.評(píng)估手段意識(shí)障礙的評(píng)定量表—改良的昏迷評(píng)分量表（RevisedComa-RecoveryScale,CRS-R）——聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)反應(yīng)、交流及喚醒水平等6方面。最低得分代表反射性活動(dòng)，最高則代表認(rèn)知行為。CRS為歐美廣泛使用，其有效性經(jīng)多篇報(bào)道證實(shí)，可以用以判斷預(yù)后和指導(dǎo)康復(fù)，2004年提出了現(xiàn)行的修改版CRS-R。CRS-R從0到23分，對(duì)原量表進(jìn)行了較大修改，增加了敏感度高、區(qū)分神經(jīng)行為變化好的條目，對(duì)部分條目重新命名，刪除了一些不適合的條目。CRS-R更能適合鑒別MCS與VS，滿足診斷與康復(fù)治療的需要。3.評(píng)估手段意識(shí)障礙的評(píng)定量表中國(guó)持續(xù)性植物狀態(tài)評(píng)定量表（1996、2001）—2001版增加了EEG、SEP對(duì)意識(shí)障礙的評(píng)估綜合國(guó)內(nèi)外意識(shí)障礙評(píng)定量表，根據(jù)患者所處疾病階段采用相應(yīng)的評(píng)定量表。急性期采用GCS和FOUL，恢復(fù)期采用CRS-R和我國(guó)持續(xù)性植物狀態(tài)評(píng)定量表，預(yù)后評(píng)估采用GOS和ADL-BI。中國(guó)持續(xù)性植物狀態(tài)評(píng)定量表（1996、2001）意識(shí)障礙類型的“誤判”兩種不同的診斷方式：—“會(huì)診模式”：由醫(yī)生、心理治療師、語(yǔ)言治療師、康復(fù)醫(yī)生、物理治療師和護(hù)士組成，以觀察到的患者行為為診斷依據(jù)（MCS的Aspen診斷標(biāo)準(zhǔn)）—CRS-R量表結(jié)果：—40%“會(huì)診模式”診斷為VS的患者，CRS-R量表評(píng)價(jià)為MCS；—10%“會(huì)診模式”診斷為MCS的患者，CRS-R量表評(píng)價(jià)為VS；—89%“會(huì)診模式”無(wú)法明確診斷的患者，CRS-R量表評(píng)價(jià)為MCS；—與15年前的數(shù)據(jù)相比，不同標(biāo)準(zhǔn)之間的診斷不相符率沒(méi)有改變SchnakersC,VanhaudenhuyseA,GiacinoJ,VenturaM,BolyM,MajerusS,MoonenG,LaureysS.Diagnosticaccuracyofthevegetativeandminimallyconsciousstate:clinicalconsensusversusstandardizedneurobehavioralassessment.BMCNeurol2009Jul21;9:35.doi:10.1186/1471-2377-9-35意識(shí)障礙類型的“誤判”兩種不同的診斷方式：Schnakers意識(shí)障礙的影像學(xué)和電生理評(píng)價(jià)嚴(yán)重的顱腦外傷破壞了一些列興奮性與抑制性神經(jīng)環(huán)路，皮層神經(jīng)元的興奮性下降，表現(xiàn)為意識(shí)障礙影像學(xué)和電生理手段可以通過(guò)結(jié)構(gòu)、代謝和電活動(dòng)，客觀評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能圖示Striatum對(duì)GPi的抑制性調(diào)控被破壞，因而皮層神經(jīng)元無(wú)法達(dá)到其興奮閾值意識(shí)障礙的影像學(xué)和電生理評(píng)價(jià)嚴(yán)重的顱腦外傷破壞了一些列興奮性PETPET對(duì)MCS和VS的鑒別VS患者的覺(jué)醒控制區(qū)和大腦皮層之間的功能連接出現(xiàn)大范圍缺失，而MCS患者的相應(yīng)區(qū)域保留不足：結(jié)果來(lái)源于群體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的累及，對(duì)于個(gè)體不易明確判斷圖中紅色五角星區(qū)域示聽(tīng)覺(jué)刺激后，MCS患者中存在而VS患者中不存在的活動(dòng)區(qū)圖中紅色五角星區(qū)域示聽(tīng)覺(jué)刺激后，MCS患者中存在而VS患者中不存在的活動(dòng)區(qū)BolyM,FaymonvilleME,PeigneuxP,LambermontB,DamasP,DelFioreG,DegueldreC,FranckG,LuxenA,LamyM,MoonenG,MaquetP,LaureysS.Auditoryprocessinginseverelybraininjuredpatients:differencesbetweentheminimallyconsciousstateandthepersistentvegetativestate.ArchNeurol2004Feb;61(2):233-8PETPET對(duì)MCS和VS的鑒別圖中紅色五角星區(qū)域示聽(tīng)覺(jué)刺激fMRIfMRI可用于評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài)相關(guān)的靜息態(tài)大腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)（DMN）正常對(duì)照、MCS、VS和昏迷患者DMN的fMRI表現(xiàn)有顯著差異昏迷狀態(tài)下，DMN活動(dòng)消失，MCS和VS狀態(tài)有殘存的活動(dòng)，但MCS強(qiáng)于VSfMRIfMRI可用于評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài)相關(guān)的靜息態(tài)大腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)（fMRIMCS患者意識(shí)有關(guān)的腦結(jié)構(gòu)損傷更輕。fMRI有更多激活區(qū)域和廣泛連接，因此具有更好的預(yù)后不足：在群體水平可以體現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)于個(gè)體而言，頭部運(yùn)動(dòng)、呼吸、心跳等可能造成假象，可靠性不高

SodduA,VanhaudenhuyseA,BahriMA,BrunoMA,BolyM,DemertziA,TshibandaJF,PhillipsC,StanzianoM,Ovadia-CaroS,NirY,MaquetP,PapaM,MalachR,LaureysS,NoirhommeQ.Identifyingthedefault-modecomponentinspatialICanalysesofpatientswithdisordersofconsciousness.HumBrainMapp2012Apr;33(4):778-96.doi:10.1002/hbm.21249.Epub2011AprVanhaudenhuyseA,NoirhommeQ,TshibandaLJ,BrunoMA,BoverouxP,SchnakersC,SodduA,PerlbargV,LedouxD,BrichantJF,MoonenG,MaquetP,GreiciusMD,LaureysS,BolyM.Defaultnetworkconnectivityreflectsthelevelofconsciousnessinnon-communicativebrain-damagedpatients.Brain2010Jan;133(Pt1):161-71.doi:10.1093/brain/awp313.Epub2009Dec23fMRIMCS患者意識(shí)有關(guān)的腦結(jié)構(gòu)損傷更輕。fMRI有更多電生理檢查：動(dòng)態(tài)腦電圖、體感誘發(fā)電位、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位電生理檢查：動(dòng)態(tài)腦電圖、體感誘發(fā)電位、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位阿利姆·路易斯·本納比德（左）和馬倫·德朗（右）4.DBS阿利姆·路易斯·本納比德（左）和馬倫·德朗（右）4.DBS應(yīng)用神經(jīng)調(diào)控技術(shù)促醒遷延昏迷患者的現(xiàn)狀及未來(lái)課件對(duì)MCS和VS患者，DBS可提高網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和皮層神經(jīng)元的興奮性，收到外界刺激時(shí)使神經(jīng)元更易達(dá)到動(dòng)作電位閾值NEnglJMed2014Oct9;371(15):1369-73.對(duì)MCS和VS患者，DBS可提高網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和皮層神經(jīng)元的興奮性DBS的促醒治療效果得到廣泛肯定目前研究中，VS或MCS患者的病因除TBI外，還有腦血管病等其他急性損傷多為探索性小樣本研究研究者病例數(shù)設(shè)計(jì)類型干預(yù)方式結(jié)果TsubokawaT8VS前瞻，隊(duì)列DBS4位患者能夠進(jìn)行部分語(yǔ)言交流YamanotoT21VS5MCS前瞻，隊(duì)列DBS8位VS患者能夠進(jìn)行部分語(yǔ)言交流4位MCS患者功能得到基本恢復(fù)Cohadon25前瞻，隊(duì)列DBS13位患者功能得到部分恢復(fù)SchiffND1MCS雙盲，交叉DBSCRS-R評(píng)分明顯改善Nature2007;448(7153):600-3ActaNeurochirSuppl2003;87:15-8DBS的促醒治療效果得到廣泛肯定研究者病例數(shù)設(shè)計(jì)類型干預(yù)方式選擇至少一側(cè)腦結(jié)構(gòu)完整并無(wú)明顯萎縮變形者采用DBS手術(shù)靶點(diǎn)選擇：丘腦中央中核及旁束核（CM-Pf）手術(shù)步驟：同HFS-STNDBS治療對(duì)伴發(fā)癲癇、缺氧腦病導(dǎo)致的肌陣攣有緩解作用選擇至少一側(cè)腦結(jié)構(gòu)完整并無(wú)明顯萎縮變形者采用DBS手術(shù)①行顱腦CT及MRI掃描，圖像融合，手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)確定靶點(diǎn)位置及坐標(biāo)②開(kāi)顱，微電極記錄針道細(xì)胞放電，放置Medtronic3387電極③連接延長(zhǎng)導(dǎo)線，將7428或7426脈沖發(fā)生器置入胸前皮下④術(shù)后1周MRI復(fù)查確認(rèn)植入電極位置準(zhǔn)確，開(kāi)機(jī)刺激⑤參數(shù)：25~100Hz,100~150μs,1.0~4.0V①行顱腦CT及MRI掃描，圖像融合，手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)確定靶點(diǎn)位置5.脊髓后柱刺激C2-C4硬膜外或硬膜下安置電極頸髓電刺激后，腦血流增加，腦細(xì)胞糖代謝亦增加；腦脊液中多巴胺、去甲腎上腺素增多，這些變化可能與電刺激激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中血管活性中樞有關(guān)，也可能與電刺激后降低了交感神經(jīng)緊張有關(guān)發(fā)現(xiàn)可以激活膽堿能上行網(wǎng)狀系統(tǒng)。研究者病例數(shù)設(shè)計(jì)類型干預(yù)方式結(jié)果KannoT42前瞻，隊(duì)列脊髓后柱刺激覺(jué)醒早OyamaH10前瞻，隊(duì)列脊髓后柱刺激PVS評(píng)分改善PacingClinEletrophysiol1989;12:733-8SocTreatComa1992;1:67-755.脊髓后柱刺激C2-C4硬膜外或硬膜下安置電極研究者病例數(shù)應(yīng)用神經(jīng)調(diào)控技術(shù)促醒遷延昏迷患者的現(xiàn)狀及未來(lái)課件腦部結(jié)構(gòu)變形較大者行DCS手術(shù)DCS對(duì)患者肌張力增高有良好的緩解手術(shù)適應(yīng)癥：1、嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者2、大面積腦梗塞、腦出血3、缺血缺氧性腦病4、一氧化碳中毒5、其他原因?qū)е碌拈L(zhǎng)期昏迷腦部結(jié)構(gòu)變形較大者行DCS手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)：1、患者生命體征平穩(wěn)2、全身無(wú)炎癥反應(yīng)，無(wú)發(fā)熱術(shù)前檢查：1、MRI（fMRI）2、PET-CT/SPECT3、視頻腦電圖4、誘發(fā)電位5、腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)的檢測(cè)手術(shù)時(shí)機(jī)：影響預(yù)后的幾個(gè)因素外傷較非外傷有更大的恢復(fù)機(jī)會(huì)歐美學(xué)者為避免自然清醒影響療效的估計(jì)，建議患者選擇6月以上，國(guó)內(nèi)指征較寬，選擇“昏迷”3月后，因?yàn)榉峭鈧訮VS在3個(gè)月后自然清醒機(jī)會(huì)極小年齡：年輕人預(yù)后相對(duì)較老年人好EEG、SEP波形正常者意識(shí)可望恢復(fù)，傷后1周SEP仍消失者預(yù)后不良CT、MRI示大腦皮層廣泛性萎縮或大面積低密度灶預(yù)后不良PET-CT/SPECT可顯示腦代謝情況，如患者情況許可，可對(duì)比術(shù)前及術(shù)后3M、0.5Y、1Y情況PWI較PET-CT/SPECT方便，也可間接提示腦代謝情況影響預(yù)后的幾個(gè)因素外傷較非外傷有更大的恢復(fù)機(jī)會(huì)皮膚切口：在全麻下以第5頸椎為中心，取頸后正中縱切口，約5cm，脈沖發(fā)生器可置于腋下、鎖骨上窩、側(cè)胸壁皮膚切口：在全麻下以第5頸椎為中心，取頸后正中縱切口，約5切開(kāi)皮膚，分離肌肉，切除第5頸椎的椎板、棘突，向上分離硬膜外腔美敦力3587或3589電極置入至C2~C4節(jié)段，接臨時(shí)刺激器測(cè)試無(wú)誤，固定并連接延長(zhǎng)導(dǎo)線及刺激器（美敦力，ITREL3單電極神經(jīng)刺激系統(tǒng)）切開(kāi)皮膚，分離肌肉，切除第5頸椎的椎板、棘突，向上分離硬膜外術(shù)后1d復(fù)查X片，位置無(wú)誤后于3-7d開(kāi)機(jī)刺激術(shù)后1d復(fù)查X片，位置無(wú)誤后于3-7d開(kāi)機(jī)刺激stimulationisinitiated3–7daysaftersurgery.regardthecranialandtrunksidesasthenegativeandpositivepoles,respectivelystimulationisofferedatanamplitudeof2.0–3.0V,rateof70Hz,andpulsewidthof120msecusingacyclemodeof15minsstimulationand15minsrestingstimulationisinitiated3–7dDBS與DCS的比較長(zhǎng)期療效：未發(fā)現(xiàn)DBS療效優(yōu)于DCS---樣本量較小，相關(guān)研究較少，意識(shí)障礙判定誤差---DCS相對(duì)技術(shù)成熟，DBS：神經(jīng)調(diào)控新熱點(diǎn)---臨床：DCS適用范圍更廣適用范圍：腦部結(jié)構(gòu)變形程度SchiffND.Movingtowardageneralizableapplicationofcentralthalamicdeepbrainstimulationforsupportofforebrainarousalregulationintheseverelyinjuredbrain.AnnNYAcadSci2012Aug;1265:56-68.doi:10.1111/j.1749-6632.2012.06712.x.Epub2012Jul26.ReviewDBS與DCS的比較長(zhǎng)期療效：未發(fā)現(xiàn)DBS療效優(yōu)于DCSSc目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展情況北京軍區(qū)總醫(yī)院八一腦科醫(yī)院：2013年，DBS5例，DCS15例武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦科中心，2011年，報(bào)道1例，國(guó)內(nèi)首例？四川大學(xué)華西醫(yī)院，2013年報(bào)道1例新華醫(yī)院：著重進(jìn)行DCS機(jī)制研究天津環(huán)湖醫(yī)院：2014年5月報(bào)道1例解放軍醫(yī)院：2012年報(bào)道100例，進(jìn)行療效分析？目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展情況北京軍區(qū)總醫(yī)院八一腦科醫(yī)院：2013年，DB6.展望6.展望DeepBrainStimulationImplantablepacemakerInsulinpumpsDiabetestreatmentSensingPacemakerDBS:From“BedsidetoBench”ImplantablePumpsNeurologicalDisordersFirstExternalBatterypoweredPacemakerSpinalDisordersPatientadaptedPainStimulationDeepBrainImplantableInsulin目前研究中原發(fā)性帕金森病特發(fā)性震顫肌張力障礙*強(qiáng)迫癥*慢性疼痛惡性疼痛痙攣狀態(tài)膀胱功能障礙腦血管介入應(yīng)用抑郁癥慢性偏頭痛遷延昏迷促醒*HumanitarianDevice:Theeffectivenessofthisdeviceforthetreatmentofdystoniaorobsessive-compulsivedisorderhasnotbeendemonstrated.目前研究中原發(fā)性帕金森病慢性疼痛痙攣狀態(tài)腦血管介入應(yīng)用*Hu腦深部電刺激獲FDA批準(zhǔn)開(kāi)展的適應(yīng)癥腦深部電刺激治療已經(jīng)被批準(zhǔn)用于下列疾病癥狀的控制治療:特發(fā)性震顫FDA1997帕金森病

FDA2002肌張力障礙FDA(HDE*)2003強(qiáng)迫癥FDA(HDE*)2009腦深部電刺激獲FDA批準(zhǔn)開(kāi)展的適應(yīng)癥腦深部電刺激治療已經(jīng)被批1982–ImplantableInfusionSystem1991–ProgrammableInfusionSystemChronicIntractablePainandChronicMalignantPain1992–InfusionSystemforSevereSpasticityOfSpinalCordOrigin(SpinalCordInjuryandMultipleSclerosis)1996–InfusionSystemforSevereSpasticityForSevereSpasticityofCerebralOrigin(Stroke,CerebralPalsy,andBrainInjury)1997–InterStimTherapyForurinaryincontinence1998–DBSforParkinson’sDisease2003–DBSforDystonia2000–BilateralDBSSystem1993–DBSforEssentialTremor2009

–DBSforOCDDBSinNeuromodulation

1984–FirstImplantableNeurostimulator

(ChronicBack&LegPain)2010–DBSforEpilepsy1982–ImplantableInfusionSy謝謝！謝謝！和政山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科應(yīng)用神經(jīng)調(diào)控技術(shù)促醒遷延昏迷

患者的現(xiàn)狀及未來(lái)和政應(yīng)用神經(jīng)調(diào)控技術(shù)促醒遷延昏迷

患者的現(xiàn)狀及未來(lái)TBI在全世界的主要誘因……AreportoftheWorldHealthOrganization(WHO)2011TBI在全世界的主要誘因……Areportofth住院治療后調(diào)查1年內(nèi)TBI生存率為43.3%隨年齡增加傷殘率逐步上升男:女=39.9%vs.49.5致殘傷因：墜落傷(58.4%),火器傷(49.9%)美國(guó)傷殘推測(cè):3.2–5.3millionEpidemiologyofTBIintheUSCorriganetal,JHeadTraumaRehabil(2010)住院治療后調(diào)查1年內(nèi)TBI生存率為43.3%EpidemioTBI是歐洲創(chuàng)傷主要的死亡原因資料來(lái)源26個(gè)研究報(bào)道TBI發(fā)生率235/100000people/year平均死亡率15/100000people/year致死率2.7%TBI輕度：中度：重度是22:1.5:12;相當(dāng)于重度TBI為：10/100000people/yearEpidemiologyofTBIinEuropeMauritzetal,EuropeanJournalofPublicHealth(2008)EpidemiologyofTBIinEuropeM神經(jīng)外科相關(guān)疾病死亡率遷延昏迷患者及其生存質(zhì)量神經(jīng)外科現(xiàn)狀提高其生存質(zhì)量世界性難題？神經(jīng)外科相關(guān)疾病死亡率神經(jīng)外科現(xiàn)狀提高其生存質(zhì)量世界性難題？1意識(shí)2神經(jīng)調(diào)控技術(shù)3評(píng)估手段4DBS5DCS6未來(lái)發(fā)展1意識(shí)2神經(jīng)調(diào)控技術(shù)3評(píng)估手段4DBS5DCS6未來(lái)發(fā)展意識(shí)障礙的產(chǎn)生---中央環(huán)路模型中央環(huán)路模型（Themesocircuitmodel）認(rèn)為，丘腦中央神經(jīng)元的丟失或神經(jīng)沖動(dòng)向大腦皮層和紋狀體的傳遞過(guò)程受阻，會(huì)使紋狀體中間型多棘神經(jīng)元（mediumspinyneurons，MSNs）的激活減少，從而使紋狀體對(duì)內(nèi)側(cè)蒼白球（globuspallidusinterna，GPi）的抑制減弱，而內(nèi)側(cè)蒼白球原本對(duì)丘腦和和腳橋核的抑制作用進(jìn)一步將強(qiáng)，如此循環(huán)使丘腦對(duì)皮層和紋狀體的興奮作用下降，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)障礙。其它如神經(jīng)影像和電生理技術(shù)表明額頂葉網(wǎng)絡(luò)連接的降低與意識(shí)的喪失有關(guān)1.GiacinoJT,FinsJJ,LaureysS,etal.Disordersofconsciousnessafteracquiredbraininjury:thestateofthescience[J].NatRevNeurol.2014,10(2):99-114.2.SchiffND.Recoveryofconsciousnessafterbraininjury:amesocircuithypothesis[J].TrendsNeurosci.2010,33(1):1-9.意識(shí)障礙的產(chǎn)生---中央環(huán)路模型中央環(huán)路模型（Themes1.意識(shí)

1.1昏迷無(wú)覺(jué)醒神經(jīng)行為反應(yīng)狀態(tài)無(wú)下列表現(xiàn)：1．眼睛睜開(kāi)2．聽(tīng)從命令3．有意志行為的表現(xiàn)4．有言語(yǔ)5．口頭語(yǔ)6.睡眠覺(jué)醒周期1.意識(shí)1.1昏迷1.意識(shí)

1.2持續(xù)性植物狀態(tài)(persistentvegetativestate,PVS)PVS：覺(jué)醒狀態(tài)，無(wú)自我意識(shí)的行為證據(jù)或與環(huán)境相互作用的能力一種嚴(yán)重腦損害后的狀態(tài)，患者由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)入沒(méi)有可察覺(jué)意識(shí)的覺(jué)醒狀態(tài)。嚴(yán)重腦損傷經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后仍缺乏意識(shí)活動(dòng)，喪失語(yǔ)言，而僅保留無(wú)意識(shí)的姿態(tài)調(diào)整和運(yùn)動(dòng)功能的狀態(tài)1.對(duì)視、聽(tīng)、觸覺(jué)或有害刺激無(wú)持續(xù)性的，可再生的，有目的的，隨意的行為反應(yīng)證據(jù)2．無(wú)語(yǔ)言理解或表達(dá)的證據(jù)3．通過(guò)睡眠覺(jué)醒周期維持間斷的覺(jué)醒4．下丘腦和腦干自主功能可由醫(yī)藥和護(hù)理持續(xù)維持5．大小便失禁6．不穩(wěn)定的大腦和脊髓反射1.意識(shí)1.2持續(xù)性植物狀態(tài)(persistent1.意識(shí)

1.3

微小意識(shí)狀態(tài)(minimallyconsciousstate,MCS)MCS：一種狀態(tài)，最小的，但有明確的自我證據(jù)或環(huán)境意識(shí)在可再生的基礎(chǔ)下，一個(gè)或更多的如下標(biāo)準(zhǔn)必須明確可識(shí)別和發(fā)生1．可聽(tīng)從簡(jiǎn)單命令2．姿勢(shì)或口頭“是-否”回答（不管是否準(zhǔn)確）3．可理解的言語(yǔ)表達(dá)4．運(yùn)動(dòng)或情感方面行為發(fā)生在暫時(shí)相關(guān)的環(huán)境刺激，不屬于反射活動(dòng)(對(duì)帶有感情的視覺(jué)或語(yǔ)言刺激產(chǎn)生適當(dāng)?shù)目藁蛐Ψ磻?yīng)；用姿勢(shì)或語(yǔ)言直接回答提問(wèn)；尋取物體時(shí)表現(xiàn)出物體位置和路線的明確關(guān)系；用一種適合物體大小和形狀的方式接觸和握拿物體；眼球跟蹤或凝視移動(dòng)或跳躍的物體)1.意識(shí)1.3微小意識(shí)狀態(tài)(minimallyco1.意識(shí)

1.4閉鎖綜合征(locked-insyndrome)患者雖然意識(shí)清醒，但卻由于全身隨意?。ǔ劬ν猓┤堪c瘓，導(dǎo)致患者不能活動(dòng)、不能自主說(shuō)話的一種綜合征。如果患者眼睛也癱瘓，則被稱為完全性閉鎖綜合征，它是閉鎖綜合征的一種特殊形式閉鎖綜合征是在1966年由美國(guó)神經(jīng)學(xué)家弗雷德·普拉姆（FredPlum）和杰羅姆·波斯納（JeromePosner）首先提出。閉鎖綜合征有時(shí)也被稱為腦延脊髓中斷（cerebromedullospinaldisconnection）、去傳出狀態(tài)（de-efferentedstate）、假性昏迷（pseudocoma）、腦橋腹外側(cè)綜合征（ventralpontinesyndrome）或基督山綜合征（Monte-Cristosyndrome）1.意識(shí)1.4閉鎖綜合征(locked-insyn微小意識(shí)狀態(tài)微小意識(shí)狀態(tài)示腦急性損傷恢復(fù)過(guò)程中的一個(gè)特殊階段對(duì)于預(yù)后判斷和治療方式選擇有重要指導(dǎo)價(jià)值PVS患者中，超過(guò)40％為具有微弱意識(shí)的MCS患者AcuteBrainInjuryComaBrainDeathLocked-inSyndromeVegetativeStateFastRecoveryMinnimallyConsciousStatePermanentVegetativeStatePermanentMinimallyConsciousState?RecoveryofConsciousnessGiacinoJT,FinsJJ,LaureysS,SchiffND.Disordersofconsciousnessafteracquiredbraininjury:thestateofthescience.NatRevNeurol2014Feb;10(2):99-114.doi:10.1038/nrneurol.2013.279.Epub2014Jan28.Review微小意識(shí)狀態(tài)微小意識(shí)狀態(tài)示腦急性損傷恢復(fù)過(guò)程中的一個(gè)特殊階段意識(shí)障礙類型對(duì)預(yù)后的影響前瞻性、多中心的研究顯示：創(chuàng)傷后3周時(shí)的意識(shí)障礙類型對(duì)預(yù)后產(chǎn)生顯著影響，MCS患者遠(yuǎn)期預(yù)后顯著好于植物狀態(tài)患者（UWS）GodboltAK,DeboussardCN,StenbergM,LindgrenM,UlfarssonT,BorgJ.Disordersofconsciousnessafterseveretraumaticbraininjury:aSwedish-Icelandicstudyofincidence,outcomesandimplicationsforoptimizingcarepathways.JRehabilMed2013Sep;45(8):741-8.doi:10.2340/16501977-1167意識(shí)障礙類型對(duì)預(yù)后的影響前瞻性、多中心的研究顯示：創(chuàng)傷后3周診斷的挑戰(zhàn)沒(méi)有“金標(biāo)準(zhǔn)”是意識(shí)障礙類型判斷的最大挑戰(zhàn)缺乏客觀化的評(píng)價(jià)手段，目前仍以行為學(xué)觀察為主，而：—行為≠意識(shí)—行為觀察的范圍，可寬可窄—行為觀察的頻次，可簡(jiǎn)可繁—行為判斷的尺度，可松可嚴(yán)導(dǎo)致的問(wèn)題：“誤判率”高，可達(dá)40%；危害：—預(yù)后判斷—醫(yī)生和家屬?zèng)Q定是否該繼續(xù)治療，例如生命支持？—如果治療，采取什么方式？GiacinoJT,FinsJJ,LaureysS,SchiffND.Disordersofconsciousnessafteracquiredbraininjury:thestateofthescience.NatRevNeurol2014Feb;10(2):99-114.doi:10.1038/nrneurol.2013.279.Epub2014Jan28.Review診斷的挑戰(zhàn)沒(méi)有“金標(biāo)準(zhǔn)”是意識(shí)障礙類型判斷的最大挑戰(zhàn)Giac2.神經(jīng)調(diào)控技術(shù)神經(jīng)調(diào)控是利用植入性或非植人性技術(shù)，通過(guò)主動(dòng)刺激神經(jīng)產(chǎn)生生物反應(yīng)或?qū)O小量藥物定向作用于功能區(qū)，改變中樞、外周或自主神經(jīng)系統(tǒng)中的信號(hào)傳遞，從而改善患者癥狀、提高生命質(zhì)量的生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)神經(jīng)調(diào)控治療目前主要采取的是植入性方式包括：(1)DBS；(2)CCS（皮層電刺激）；(3)PNS，包括枕神經(jīng)刺激(ONS)及迷走神經(jīng)刺激(VNS)；(4)SCS；(5)微量泵的植入(dumpdeliverysystems，DDS);非植人性方式有:經(jīng)皮神經(jīng)刺激(transcutleousneverstimulation，TNS)和經(jīng)顱磁刺激(transcranialmageticstimulation，TMS)神經(jīng)調(diào)控治療遷延昏迷已近50年，調(diào)控方式經(jīng)歷了正中神經(jīng)刺激、迷走神經(jīng)刺激及巴氯芬泵，目前主要集中在脊髓電刺激（dorsalcordstimulation,DCS）和DBS上2.神經(jīng)調(diào)控技術(shù)神經(jīng)調(diào)控是利用植入性或非植人性技術(shù)，通過(guò)主動(dòng)3.評(píng)估手段意識(shí)障礙的評(píng)定量表—改良的昏迷評(píng)分量表（RevisedComa-RecoveryScale,CRS-R）——聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)反應(yīng)、交流及喚醒水平等6方面。最低得分代表反射性活動(dòng)，最高則代表認(rèn)知行為。CRS為歐美廣泛使用，其有效性經(jīng)多篇報(bào)道證實(shí)，可以用以判斷預(yù)后和指導(dǎo)康復(fù)，2004年提出了現(xiàn)行的修改版CRS-R。CRS-R從0到23分，對(duì)原量表進(jìn)行了較大修改，增加了敏感度高、區(qū)分神經(jīng)行為變化好的條目，對(duì)部分條目重新命名，刪除了一些不適合的條目。CRS-R更能適合鑒別MCS與VS，滿足診斷與康復(fù)治療的需要。3.評(píng)估手段意識(shí)障礙的評(píng)定量表中國(guó)持續(xù)性植物狀態(tài)評(píng)定量表（1996、2001）—2001版增加了EEG、SEP對(duì)意識(shí)障礙的評(píng)估綜合國(guó)內(nèi)外意識(shí)障礙評(píng)定量表，根據(jù)患者所處疾病階段采用相應(yīng)的評(píng)定量表。急性期采用GCS和FOUL，恢復(fù)期采用CRS-R和我國(guó)持續(xù)性植物狀態(tài)評(píng)定量表，預(yù)后評(píng)估采用GOS和ADL-BI。中國(guó)持續(xù)性植物狀態(tài)評(píng)定量表（1996、2001）意識(shí)障礙類型的“誤判”兩種不同的診斷方式：—“會(huì)診模式”：由醫(yī)生、心理治療師、語(yǔ)言治療師、康復(fù)醫(yī)生、物理治療師和護(hù)士組成，以觀察到的患者行為為診斷依據(jù)（MCS的Aspen診斷標(biāo)準(zhǔn)）—CRS-R量表結(jié)果：—40%“會(huì)診模式”診斷為VS的患者，CRS-R量表評(píng)價(jià)為MCS；—10%“會(huì)診模式”診斷為MCS的患者，CRS-R量表評(píng)價(jià)為VS；—89%“會(huì)診模式”無(wú)法明確診斷的患者，CRS-R量表評(píng)價(jià)為MCS；—與15年前的數(shù)據(jù)相比，不同標(biāo)準(zhǔn)之間的診斷不相符率沒(méi)有改變SchnakersC,VanhaudenhuyseA,GiacinoJ,VenturaM,BolyM,MajerusS,MoonenG,LaureysS.Diagnosticaccuracyofthevegetativeandminimallyconsciousstate:clinicalconsensusversusstandardizedneurobehavioralassessment.BMCNeurol2009Jul21;9:35.doi:10.1186/1471-2377-9-35意識(shí)障礙類型的“誤判”兩種不同的診斷方式：Schnakers意識(shí)障礙的影像學(xué)和電生理評(píng)價(jià)嚴(yán)重的顱腦外傷破壞了一些列興奮性與抑制性神經(jīng)環(huán)路，皮層神經(jīng)元的興奮性下降，表現(xiàn)為意識(shí)障礙影像學(xué)和電生理手段可以通過(guò)結(jié)構(gòu)、代謝和電活動(dòng)，客觀評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能圖示Striatum對(duì)GPi的抑制性調(diào)控被破壞，因而皮層神經(jīng)元無(wú)法達(dá)到其興奮閾值意識(shí)障礙的影像學(xué)和電生理評(píng)價(jià)嚴(yán)重的顱腦外傷破壞了一些列興奮性PETPET對(duì)MCS和VS的鑒別VS患者的覺(jué)醒控制區(qū)和大腦皮層之間的功能連接出現(xiàn)大范圍缺失，而MCS患者的相應(yīng)區(qū)域保留不足：結(jié)果來(lái)源于群體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的累及，對(duì)于個(gè)體不易明確判斷圖中紅色五角星區(qū)域示聽(tīng)覺(jué)刺激后，MCS患者中存在而VS患者中不存在的活動(dòng)區(qū)圖中紅色五角星區(qū)域示聽(tīng)覺(jué)刺激后，MCS患者中存在而VS患者中不存在的活動(dòng)區(qū)BolyM,FaymonvilleME,PeigneuxP,LambermontB,DamasP,DelFioreG,DegueldreC,FranckG,LuxenA,LamyM,MoonenG,MaquetP,LaureysS.Auditoryprocessinginseverelybraininjuredpatients:differencesbetweentheminimallyconsciousstateandthepersistentvegetativestate.ArchNeurol2004Feb;61(2):233-8PETPET對(duì)MCS和VS的鑒別圖中紅色五角星區(qū)域示聽(tīng)覺(jué)刺激fMRIfMRI可用于評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài)相關(guān)的靜息態(tài)大腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)（DMN）正常對(duì)照、MCS、VS和昏迷患者DMN的fMRI表現(xiàn)有顯著差異昏迷狀態(tài)下，DMN活動(dòng)消失，MCS和VS狀態(tài)有殘存的活動(dòng)，但MCS強(qiáng)于VSfMRIfMRI可用于評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài)相關(guān)的靜息態(tài)大腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)（fMRIMCS患者意識(shí)有關(guān)的腦結(jié)構(gòu)損傷更輕。fMRI有更多激活區(qū)域和廣泛連接，因此具有更好的預(yù)后不足：在群體水平可以體現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)于個(gè)體而言，頭部運(yùn)動(dòng)、呼吸、心跳等可能造成假象，可靠性不高

SodduA,VanhaudenhuyseA,BahriMA,BrunoMA,BolyM,DemertziA,TshibandaJF,PhillipsC,StanzianoM,Ovadia-CaroS,NirY,MaquetP,PapaM,MalachR,LaureysS,NoirhommeQ.Identifyingthedefault-modecomponentinspatialICanalysesofpatientswithdisordersofconsciousness.HumBrainMapp2012Apr;33(4):778-96.doi:10.1002/hbm.21249.Epub2011AprVanhaudenhuyseA,NoirhommeQ,TshibandaLJ,BrunoMA,BoverouxP,SchnakersC,SodduA,PerlbargV,LedouxD,BrichantJF,MoonenG,MaquetP,GreiciusMD,LaureysS,BolyM.Defaultnetworkconnectivityreflectsthelevelofconsciousnessinnon-communicativebrain-damagedpatients.Brain2010Jan;133(Pt1):161-71.doi:10.1093/brain/awp313.Epub2009Dec23fMRIMCS患者意識(shí)有關(guān)的腦結(jié)構(gòu)損傷更輕。fMRI有更多電生理檢查：動(dòng)態(tài)腦電圖、體感誘發(fā)電位、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位電生理檢查：動(dòng)態(tài)腦電圖、體感誘發(fā)電位、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位阿利姆·路易斯·本納比德（左）和馬倫·德朗（右）4.DBS阿利姆·路易斯·本納比德（左）和馬倫·德朗（右）4.DBS應(yīng)用神經(jīng)調(diào)控技術(shù)促醒遷延昏迷患者的現(xiàn)狀及未來(lái)課件對(duì)MCS和VS患者，DBS可提高網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和皮層神經(jīng)元的興奮性，收到外界刺激時(shí)使神經(jīng)元更易達(dá)到動(dòng)作電位閾值NEnglJMed2014Oct9;371(15):1369-73.對(duì)MCS和VS患者，DBS可提高網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和皮層神經(jīng)元的興奮性DBS的促醒治療效果得到廣泛肯定目前研究中，VS或MCS患者的病因除TBI外，還有腦血管病等其他急性損傷多為探索性小樣本研究研究者病例數(shù)設(shè)計(jì)類型干預(yù)方式結(jié)果TsubokawaT8VS前瞻，隊(duì)列DBS4位患者能夠進(jìn)行部分語(yǔ)言交流YamanotoT21VS5MCS前瞻，隊(duì)列DBS8位VS患者能夠進(jìn)行部分語(yǔ)言交流4位MCS患者功能得到基本恢復(fù)Cohadon25前瞻，隊(duì)列DBS13位患者功能得到部分恢復(fù)SchiffND1MCS雙盲，交叉DBSCRS-R評(píng)分明顯改善Nature2007;448(7153):600-3ActaNeurochirSuppl2003;87:15-8DBS的促醒治療效果得到廣泛肯定研究者病例數(shù)設(shè)計(jì)類型干預(yù)方式選擇至少一側(cè)腦結(jié)構(gòu)完整并無(wú)明顯萎縮變形者采用DBS手術(shù)靶點(diǎn)選擇：丘腦中央中核及旁束核（CM-Pf）手術(shù)步驟：同HFS-STNDBS治療對(duì)伴發(fā)癲癇、缺氧腦病導(dǎo)致的肌陣攣有緩解作用選擇至少一側(cè)腦結(jié)構(gòu)完整并無(wú)明顯萎縮變形者采用DBS手術(shù)①行顱腦CT及MRI掃描，圖像融合，手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)確定靶點(diǎn)位置及坐標(biāo)②開(kāi)顱，微電極記錄針道細(xì)胞放電，放置Medtronic3387電極③連接延長(zhǎng)導(dǎo)線，將7428或7426脈沖發(fā)生器置入胸前皮下④術(shù)后1周MRI復(fù)查確認(rèn)植入電極位置準(zhǔn)確，開(kāi)機(jī)刺激⑤參數(shù)：25~100Hz,100~150μs,1.0~4.0V①行顱腦CT及MRI掃描，圖像融合，手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)確定靶點(diǎn)位置5.脊髓后柱刺激C2-C4硬膜外或硬膜下安置電極頸髓電刺激后，腦血流增加，腦細(xì)胞糖代謝亦增加；腦脊液中多巴胺、去甲腎上腺素增多，這些變化可能與電刺激激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中血管活性中樞有關(guān)，也可能與電刺激后降低了交感神經(jīng)緊張有關(guān)發(fā)現(xiàn)可以激活膽堿能上行網(wǎng)狀系統(tǒng)。研究者病例數(shù)設(shè)計(jì)類型干預(yù)方式結(jié)果KannoT42前瞻，隊(duì)列脊髓后柱刺激覺(jué)醒早OyamaH10前瞻，隊(duì)列脊髓后柱刺激PVS評(píng)分改善PacingClinEletrophysiol1989;12:733-8SocTreatComa1992;1:67-755.脊髓后柱刺激C2-C4硬膜外或硬膜下安置電極研究者病例數(shù)應(yīng)用神經(jīng)調(diào)控技術(shù)促醒遷延昏迷患者的現(xiàn)狀及未來(lái)課件腦部結(jié)構(gòu)變形較大者行DCS手術(shù)DCS對(duì)患者肌張力增高有良好的緩解手術(shù)適應(yīng)癥：1、嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者2、大面積腦梗塞、腦出血3、缺血缺氧性腦病4、一氧化碳中毒5、其他原因?qū)е碌拈L(zhǎng)期昏迷腦部結(jié)構(gòu)變形較大者行DCS手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)：1、患者生命體征平穩(wěn)2、全身無(wú)炎癥反應(yīng)，無(wú)發(fā)熱術(shù)前檢查：1、MRI（fMRI）2、PET-CT/SPECT3、視頻腦電圖4、誘發(fā)電位5、腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)的檢測(cè)手術(shù)時(shí)機(jī)：影響預(yù)后的幾個(gè)因素外傷較非外傷有更大的恢復(fù)機(jī)會(huì)歐美學(xué)者為避免自然清醒影響療效的估計(jì)，建議患者選擇6月以上，國(guó)內(nèi)指征較寬，選擇“昏迷”3月后，因?yàn)榉峭鈧訮VS在3個(gè)月后自然清醒機(jī)會(huì)極小年齡：年輕人預(yù)后相對(duì)較老年人好EEG、SEP波形正常者意識(shí)可望恢復(fù)，傷后1周SEP仍消失者預(yù)后不良CT、MRI示大腦皮層廣泛性萎縮或大面積低密度灶預(yù)后不良PET-CT/SPECT可顯示腦代謝情況，如患者情況許可，可對(duì)比術(shù)前及術(shù)后3M、0.5Y、1Y情況PWI較PET-CT/SPECT方便，也可間接提示腦代謝情況影響預(yù)后的幾個(gè)因素外傷較非外傷有更大的恢復(fù)機(jī)會(huì)皮膚切口：在全麻下以第5頸椎為中心，取頸后正中縱切口，約5cm，脈沖發(fā)生器可置于腋下、鎖骨上窩、側(cè)胸壁皮膚切口：在全麻下以第5頸椎為中心，取頸后正中縱切口，約5切開(kāi)皮膚，分離肌肉，切除第5頸椎的椎板、棘突，向上分離硬膜外腔美敦力3587或3589電極置入至C2~C4節(jié)段，接臨時(shí)刺激器測(cè)試無(wú)誤，固定并連接延長(zhǎng)導(dǎo)線及刺激器（美敦力，ITREL3單電極神經(jīng)刺激系統(tǒng)）切開(kāi)皮膚，分離肌肉，切除第5頸椎的椎板、棘突，向上分離硬膜外術(shù)后1d復(fù)查X片，位置無(wú)誤后于3-7d開(kāi)機(jī)刺激術(shù)后1d復(fù)查X片，位置無(wú)誤后于3-7d開(kāi)機(jī)刺激stimulationisinitiated3–7daysaftersurgery.regardthecranialandtrunksidesasthenega