過(guò)敏性肺水腫診療探討王業(yè);文富強(qiáng)【期刊名稱(chēng)】《臨床薈萃》【年(卷)，期】2012(027)013【總頁(yè)數(shù)】3頁(yè)(P1190-1192)【關(guān)鍵詞】肺水腫;過(guò)敏反應(yīng);休克【作者】王業(yè);文富強(qiáng)【作者單位】四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川成都610041泗川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川成都610041【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類(lèi)】R541.64過(guò)敏性肺水腫是過(guò)敏反應(yīng)的急危重癥之一，機(jī)體對(duì)致敏原過(guò)度免疫應(yīng)答所導(dǎo)致的強(qiáng)烈血管反應(yīng)是其重要發(fā)病機(jī)制。作為過(guò)敏性肺水腫最常見(jiàn)的合并癥，過(guò)敏性休克具有類(lèi)似的病理生理學(xué)改變。由于兩者的發(fā)病都具有偶然性，常為散發(fā)病例，治療上尚缺乏循證依據(jù)［1］。我們通過(guò)分析國(guó)內(nèi)夕卜相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)病理生理學(xué)基礎(chǔ)及臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)過(guò)敏性肺水腫的流行病學(xué)、過(guò)敏原、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療綜述如下。1流行病學(xué)過(guò)敏反應(yīng)(anaphylaxis)是機(jī)體過(guò)度的免疫應(yīng)答反應(yīng)所致的臨床癥侯群，免疫學(xué)上通常稱(chēng)為變態(tài)反應(yīng)(allergy)或1型超敏反應(yīng)(type-1hypersensitivity)。過(guò)敏反應(yīng)的特點(diǎn)是起病迅速、反應(yīng)強(qiáng)烈、消退較快，較少造成組織損傷，有明顯的遺傳傾向和個(gè)體差異。過(guò)敏反應(yīng)在臨床相當(dāng)常見(jiàn)，發(fā)病率各地報(bào)道不一，大約30%。過(guò)敏反應(yīng)的起病時(shí)間從數(shù)秒至數(shù)天不等，其嚴(yán)重程度可輕至不為患者本人察覺(jué)，重至死亡，主要取決于個(gè)體的異質(zhì)性。與絕大多數(shù)發(fā)生于皮膚、氣道的過(guò)敏反應(yīng)不同，過(guò)敏性肺水腫的發(fā)生常與醫(yī)療行為相關(guān)。因此，過(guò)敏性肺水腫在各地、各個(gè)年齡段，以及各季節(jié)均可發(fā)病，有很大的隨機(jī)性。過(guò)敏性肺水腫和過(guò)敏性休克均為臨床危重癥，但臨床醫(yī)生對(duì)前者的認(rèn)識(shí)不足，是導(dǎo)致漏診、治療失敗的重要原因。經(jīng)檢索《中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)》收錄的過(guò)敏性肺水腫報(bào)道共17例［2-16］，以及我科近期收治1例患者。此18例患者以中、青年主，年齡5~60歲，中位年齡33歲，女性患者明顯多于男性（13:5）。而在過(guò)敏性休克的病例報(bào)道中，也是女性患者占多數(shù)。2過(guò)敏原藥物是過(guò)敏性肺水腫最常見(jiàn)的過(guò)敏原。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和臨床經(jīng)驗(yàn)，過(guò)敏性肺水腫和過(guò)敏性休克的常見(jiàn)致敏藥物包括：抗生素類(lèi)（以B-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素、克林霉素多見(jiàn)）、麻醉藥（全麻藥以氯胺酮常見(jiàn)，局麻藥有丁卡因及利多卡因）、中藥（各種中藥?kù)o脈制劑均有報(bào)道）、造影劑、低分子右旋糖酐、血制品及其他生物制品。文獻(xiàn)報(bào)道的17例過(guò)敏性肺水腫患者中，除1例患者食用菠蘿外，其余16例均為藥物導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)，其中抗生素3例、麻醉藥6例以及中藥制劑3例；另外，血管造影劑及白蛋白等共4例。我們收治的1例過(guò)敏性肺水腫患者因感冒在靜脈滴注青霉素時(shí)突然出現(xiàn)心悸氣緊，四肢無(wú)力，全身皮膚濕冷，口唇發(fā)紺，急診科查血壓62/42mmHg（1mmHg=0.133kPa），意識(shí)淡漠，全身濕冷，雙下肺聞及較多細(xì)濕啰音。胸部CT提示雙肺廣泛分布的重力依賴(lài)的磨玻璃及斑片影，肺門(mén)血管增粗模糊。診斷：①過(guò)敏性休克；②過(guò)敏性肺水腫；③上呼吸道感染；通過(guò)補(bǔ)液擴(kuò)容，多巴胺升壓，地塞米松抗炎，左氧氟沙星抗感染治療，血壓回升至95/60mmHg,意識(shí)及精神狀態(tài)改善，經(jīng)4天抗感染、抗過(guò)敏治療及適當(dāng)利尿后，復(fù)查胸部CT提示雙肺磨玻璃及斑片影完全吸收，雙側(cè)少量胸腔積液。過(guò)敏性肺水腫患者通常在輸注藥物后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面部潮紅、呼吸急促等癥狀。臨床醫(yī)生需要對(duì)輸注這類(lèi)藥物的患者保持高度警惕性，嚴(yán)格執(zhí)行藥物皮試和輸液操作程序。在輸液過(guò)程中出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，均要考慮到過(guò)敏反應(yīng)的可能性，應(yīng)立即停止藥物輸注并密切觀(guān)察。另外，常見(jiàn)的過(guò)敏原還包括蜂毒、花生及某些豆類(lèi)等。對(duì)于每一例過(guò)敏患者，應(yīng)常規(guī)詢(xún)問(wèn)可能的過(guò)敏原。3臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制在閱讀現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)告中，尚無(wú)以肺水腫為唯一表現(xiàn)的過(guò)敏反應(yīng)，除呼吸困難、咯粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音等典型的肺部癥狀體征外，過(guò)敏反應(yīng)還表現(xiàn)為一系列臨床癥候群，如寒戰(zhàn)、皮疹等。18例肺水腫患者均能在肺部聞及新發(fā)濕啰音，16例患者合并過(guò)敏性休克，咯粉紅色泡沫痰12例，主訴明顯呼吸困難8例，僅3例行影像學(xué)檢查并提示肺水腫征象。過(guò)敏性休克為過(guò)敏性肺水腫最常見(jiàn)的合并癥。但是部分患者肺水腫的癥狀體征發(fā)生于抗休克治療之后，也可能是抗休克治療的并發(fā)癥之一。根據(jù)過(guò)敏反應(yīng)常累及的靶器官，我們可以把過(guò)敏反應(yīng)的臨床癥狀分為主要以血管受累的癥候群，以及主要以氣道平滑肌受累的癥候群。前者可表現(xiàn)為皮膚蕁麻疹、過(guò)敏性休克及過(guò)敏性肺水腫等，而后者以哮喘發(fā)作、喉痙攣為主要表現(xiàn)。過(guò)敏性肺水腫之所以絕大部分合并過(guò)敏性休克，是基于過(guò)敏反應(yīng)所致的相同的血管病理生理學(xué)改變，即毛細(xì)血管擴(kuò)張和血管通透性增強(qiáng)［17］。這種血管反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)常伴有廣泛真皮、黏膜水腫，使體液出現(xiàn)重新分布，有效循環(huán)容量減少；血管反應(yīng)同時(shí)降低外周血管阻力，從而引起休克相關(guān)癥狀。多數(shù)過(guò)敏性肺水腫是全身血管反應(yīng)的肺部表現(xiàn)，輕者可無(wú)任何臨床表現(xiàn)。因此，過(guò)敏性休克的患者中合并肺水腫，特別是輕度肺水腫的概率尚不清楚。過(guò)敏性肺水腫的另一種發(fā)病機(jī)制，可能與抗休克治療過(guò)度補(bǔ)液有關(guān)。過(guò)敏性休克本身不是體液丟失，而只是分布異常，如果按一般低容量休克的補(bǔ)液療法，容易導(dǎo)致容量負(fù)荷加重，從而導(dǎo)致肺水腫。前者的發(fā)病關(guān)鍵因素是血管反應(yīng)，而后者是容量負(fù)荷，在治療上截然不同。然而，臨床中的過(guò)敏性肺水腫病例，大多是以上兩種病理生理過(guò)程的中間狀態(tài)。判斷哪種病理生理改變占優(yōu)勢(shì)，有助于在補(bǔ)液、利尿的治療矛盾中找到平衡。4診斷肺水腫本身為病理學(xué)描述，臨床上不能作為獨(dú)立的疾病來(lái)診斷。過(guò)敏性肺水腫的診斷除有明確的過(guò)敏反應(yīng)外，另需要肺水腫的臨床證據(jù)，其中最為準(zhǔn)確的是影像學(xué)檢查，而新出現(xiàn)的肺部濕啰音或咯粉紅色泡沫痰，也是肺水腫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。肺水腫的影像學(xué)特征性表現(xiàn)為肺紋理和肺門(mén)陰影邊緣模糊，肺血重新分布現(xiàn)象，間隔線(xiàn)陰影，葉間胸膜下水腫表現(xiàn)為葉間裂增厚，可有少量胸腔積液。肺泡性肺水腫表現(xiàn)為肺泡實(shí)變陰影，邊緣模糊，很快融合成斑片或大片狀陰影，有含氣支氣管影像，密度均勻。病變可呈中央型、彌漫型和局限型分布。肺水腫最初發(fā)生在肺下部、內(nèi)側(cè)及后部，很快向肺上部、外卜側(cè)及前部發(fā)展，病變常在數(shù)小時(shí)內(nèi)有顯著變化。而胸腔積液多為少量積液，呈雙側(cè)性。過(guò)敏性休克和過(guò)敏性肺水腫均為危重癥，大部分患者在第一時(shí)間未能行影像學(xué)檢查。因此，患者的癥狀以及體征是診斷肺水腫主要依據(jù)。凡是在輸注藥物后出現(xiàn)呼吸急促、雙肺新發(fā)濕啰音，均要考慮有過(guò)敏性肺水腫的可能，而患者咯粉紅色泡沫痰，則是肺水腫特征性癥狀之一。建議對(duì)重癥過(guò)敏反應(yīng)患者在病情穩(wěn)定后均常規(guī)行肺部影像學(xué)檢查，以便于發(fā)現(xiàn)輕度的肺水腫患者。5治療由于過(guò)敏性肺水腫以及過(guò)敏性休克的發(fā)病特點(diǎn)，很難通過(guò)大規(guī)模臨床試驗(yàn)獲得可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前對(duì)過(guò)敏性肺水腫和過(guò)敏性休克的治療策略，主要基于病例報(bào)告綜合分析或?qū)＜乙庖?jiàn)（表1）［18-19］O但是，對(duì)于每1例重癥過(guò)敏反應(yīng)患者的治療，都應(yīng)該仔細(xì)分析其病理生理學(xué)過(guò)程，并盡可能堅(jiān)持個(gè)體化原則。特別是對(duì)于過(guò)敏性休克合并肺水腫的患者，在補(bǔ)液、利尿等方面都存在治療矛盾，充分了解患者的目前病理生理學(xué)狀態(tài)，糾正導(dǎo)致病變的關(guān)鍵因素，是治療成功的關(guān)鍵。治療過(guò)敏性肺水腫常用的藥物包括腎上腺素、多巴胺、地塞米松、呋塞米等，18例肺水腫患者，除1例患者合并嚴(yán)重氣道痙攣死亡，大多數(shù)通過(guò)聯(lián)合使用上述藥物得以治愈。表1歐洲復(fù)蘇委員會(huì)對(duì)藥物治療過(guò)敏性休克的建議？5.1血管活性胺對(duì)于以血管反應(yīng)為主過(guò)敏性肺水腫和過(guò)敏性休克，血管活性胺是首選藥物。腎上腺素可強(qiáng)烈地收縮外周血管平滑肌，使體液重新分布于重要臟器，既可抗休克，又可以減輕肺組織以及真皮水腫［20］。多巴胺有類(lèi)似的藥理作用，常在血壓下降時(shí)持續(xù)靜脈滴注。血管活性胺的藥理作用正好能針對(duì)這類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)的核心病理生理過(guò)程，盡管是C級(jí)證據(jù)，也強(qiáng)烈推薦即時(shí)使用。腎上腺素的用量用法見(jiàn)表2。表2腎上腺素推薦用量成人0.5ml1:1000腎上腺素溶液或3~5ml1:10000腎上腺素溶液肌肉注射或肌肉注射或緩慢靜脈注射兒童0.01ml/kg1:1000腎上腺素溶液或0.1ml/kg1:10000腎上腺素溶液肌肉注射或緩慢靜脈注射5.2抗組胺藥［21-22］目前僅有的一項(xiàng)關(guān)于過(guò)敏治療的對(duì)照試驗(yàn)表明，聯(lián)用H1和H2受體阻滯劑優(yōu)于單用H1受體阻滯劑。但此臨床試驗(yàn)的對(duì)象不全是嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)患者，且抗組胺藥作用相對(duì)較慢，故在過(guò)敏性休克和肺水腫的治療上作用有限。5.3糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素有強(qiáng)效的抗炎作用，起效快，是常用抗過(guò)敏藥物，并且地塞米松可減輕肺水腫，故在過(guò)敏性肺水腫中，地塞米松為常用藥物。在本綜述納入的病例中，地塞米松常聯(lián)合血管活性胺使用，取得了滿(mǎn)意的療效。常用劑量每次為10-20mg。5.4液體液體輸注為抗休克的主要治療方法之一。但由于休克類(lèi)型不同，補(bǔ)液的種類(lèi)及重要性也不相同。對(duì)于低容量休克，補(bǔ)液為首選治療措施。而對(duì)于過(guò)敏性休克，盡管?chē)?guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，補(bǔ)液也是其重要治療手段，但由于機(jī)體內(nèi)體液并無(wú)明顯丟失，只是分布異常，故補(bǔ)液的目標(biāo)只是滿(mǎn)足基本的有效循環(huán)容量。如果補(bǔ)液過(guò)多，勢(shì)必造成組織水腫及肺水腫。因此，在過(guò)敏性休克的治療中，建議常規(guī)行中心靜脈置管以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，并即時(shí)根據(jù)中心靜脈壓、血壓及尿量重新評(píng)估補(bǔ)液總量及速度。5.5呋塞米呋塞米有擴(kuò)張肺血管和降低血容量的作用，對(duì)于非心源性和心源性肺水腫"夫塞米均為常用藥物之一。但是過(guò)敏性肺水腫患者常合并過(guò)敏性休克，在循環(huán)衰竭未糾正時(shí)"夫塞米為相對(duì)禁忌藥物。因此，在使用呋塞米治療過(guò)敏性肺水腫之前，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者的病理生理學(xué)狀態(tài)。建議在過(guò)敏性血管反應(yīng)有所糾正時(shí)(并非血壓完全恢復(fù)正常)及時(shí)減輕容量負(fù)荷防治肺水腫及組織水腫。5.6嗎啡及其他嗎啡有擴(kuò)張肺血管和鎮(zhèn)靜作用，從藥理上講，既不能改善休克引起的肺水腫，又易因鎮(zhèn)靜而導(dǎo)致血壓下降，故在過(guò)敏性休克和肺水腫中避免使用。尚無(wú)茶堿治療過(guò)敏性休克和肺水腫的病理生理學(xué)依據(jù)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。5.7機(jī)械通氣機(jī)械通氣是非藥物治療肺水腫的有效方法。給予適當(dāng)?shù)某掷m(xù)氣道內(nèi)正壓或呼吸末正壓［一般來(lái)說(shuō)應(yīng)＞6cmH20(1cmH2O=0.098kPa)］有助于避免水腫液滲到肺泡和支氣管腔內(nèi)，同時(shí)可減輕肺水腫。對(duì)于呼吸嚴(yán)重衰竭、昏迷的患者，需立即進(jìn)行氣管插管有創(chuàng)通氣。值得注意的是，休克患者在插管和有創(chuàng)通氣中應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜劑，并且氣道內(nèi)正壓不宜過(guò)大以避免加重循環(huán)衰竭。肺水腫在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)中的發(fā)病率被低估，建議在病情允許的情況下常規(guī)行胸部影像學(xué)檢查。在過(guò)敏性休克的擴(kuò)容治療中，要警惕肺水腫發(fā)生或加重的可能；對(duì)于合并嚴(yán)重肺水腫患者應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，重新評(píng)估補(bǔ)液量，并合理使用血管活性藥物、地塞米松、呋塞米及機(jī)械通氣進(jìn)行搶救。參考文獻(xiàn)：[1]DunserMW,TorgersenC,WenzelV.Treatmentofanaphylacticshock:whereistheevidence?[J].AnesthAnalg,2008,107(2):359-361.[2]童踐平，馬英.白蛋白過(guò)敏致急性肺水腫1例搶救體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志，2002,8(7)：532.[3]張振洪，何岳林.菠蘿過(guò)敏致急性肺水腫1例[J].廣東醫(yī)學(xué)，2000,21(8):650.[4]游麗華，張?zhí)N輝.大黃藤素針致過(guò)敏性休克急性肺水腫1例[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，1999,19(7):436.[5]王澤惠，張擁軍，劉冬云.大劑量山莨菪堿救治青霉素過(guò)敏致肺水腫1例[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004,7(8):569.[6]肖峻嶺，應(yīng)宏霞，張炳付.丁卡因致嚴(yán)重過(guò)敏性休克肺水腫1例[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2008,17(2):147-148.[7]侯友賢，段克修，周文化.泛影葡胺過(guò)敏致急性肺水腫休克1例[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,1996,16(12):563.高旭，馬從袖.靜滴低右致過(guò)敏性肺水腫及休克1例[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995,20(1):67-68.姜元松，戚加永.靜注ATP致過(guò)敏性肺水腫死亡1例[J].實(shí)用內(nèi)科雜志，1987,7(5):252.[10]李紀(jì)念，任鳳琢，閔輝.靜注氯胺酮致過(guò)敏性休克肺水腫1例[J].武警醫(yī)學(xué),2002,13(11):700.[11]虞修淮，石峰，周匯文利多卡因致嚴(yán)重過(guò)敏性休克伴肺水腫的分析(附3例報(bào)告)[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志，1993,14(8):25-26.[12]方明貴，周智洪.林可霉素致過(guò)敏性休克1例[J].臨床軍醫(yī)雜志，2008,36(4):600.申中秋，鄒忠雅.氯胺酮引起過(guò)敏樣肺水腫1例[J].新藥與臨床，1986,5(3):157-158.臧秀娥.青霉素過(guò)敏反應(yīng)致急性肺水腫1例[J].藥物流行病學(xué)雜志，2001,10(1):54.[15]歐秀華，孫楓.清開(kāi)靈過(guò)敏致急性肺水腫1例[J].吉林中醫(yī)藥，2000,(2):2.[16]余治勝，吳承秀.以喉痙攣和肺水腫為表現(xiàn)的清開(kāi)靈過(guò)敏反應(yīng)1例[J].黔南民族醫(yī)專(zhuān)學(xué)報(bào)，2001,14(4):205.[17]BrownSG.Thepathophysiologyofshockinanaphylaxis[J].ImmunolAllergyClinNorthAm,2007,27(2):165-175.[18]SoarJ,DeakinCD,NolanJP,etal.Europ