醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)建與完善四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科張志勇

主要內(nèi)容

醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系3

6醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全體系的評(píng)審與檢驗(yàn)

4醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的建立

2質(zhì)量與安全管理

醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成5背景1一背景1.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）2.醫(yī)院發(fā)展三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）4.15.8科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。

4．15．8．1由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。【Ｃ】1．由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)藥學(xué)部的質(zhì)量和安全管理。2．定期召開(kāi)質(zhì)量與安全管理會(huì)議，對(duì)本部門的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討，對(duì)全院的藥學(xué)質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至少一次?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對(duì)從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)教育。2．定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作。4．15．8．2對(duì)藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作?！荆谩?．對(duì)藥學(xué)部門有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。2．科室開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)。3．相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求?！荆隆糠稀埃谩?，并科室每季度對(duì)落實(shí)質(zhì)量及安全控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測(cè)的結(jié)果，提出整改措施?！荆痢糠稀埃隆保?.主動(dòng)征求臨床科室對(duì)藥學(xué)工作的意見(jiàn)和建議，開(kāi)展外部評(píng)價(jià)。2．臨床科室和患者滿意度高。2012年國(guó)際病人安全目標(biāo)1.

Identifypatientscorrectly(正確識(shí)別病人身份)2.

Improvestaffcommunication(保證工作人員的有效溝通)3.

Usemedicinessafely(安全用藥)4.

Preventinfection(預(yù)防感染)5.

Identifypatientsafetyrisks(識(shí)別病人安全風(fēng)險(xiǎn))6.

Preventmistakesinsurgery(預(yù)防手術(shù)部位錯(cuò)誤)3.

Usemedicinessafely(安全用藥)Beforeaprocedure,labelmedicinesthatarenotlabeled.Forexample,medicinesinsyringes,cupsandbasins.Dothisintheareawheremedicinesandsuppliesaresetup.Takeextracarewithpatientswhotakemedicinestothintheirblood.Recordandpassalongcorrectinformationaboutapatient’smedicines.Findoutwhatmedicinesthepatientistaking.Comparethosemedicinestonewmedicinesgiventothepatient.Makesurethepatientknowswhichmedicinestotakewhentheyareathome.Tellthepatientitisimportanttobringtheirup-to-datelistofmedicineseverytimetheyvisitadoctor.醫(yī)院發(fā)展1.醫(yī)院規(guī)模開(kāi)放床位4300張，職工7800余人；設(shè)38個(gè)臨床科室(另有4個(gè)綜合病房)，10個(gè)醫(yī)技科室。

2011年門診量3554895人次，出院病人173021人次，手術(shù)93913臺(tái)次，平均住院日9.63天；各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量效率指標(biāo)持續(xù)保持強(qiáng)勁上升態(tài)勢(shì)。

2012年4月5日，華西醫(yī)院上錦院區(qū)正式開(kāi)業(yè)，一期設(shè)開(kāi)放床位650張。二家醫(yī)院將陸續(xù)開(kāi)業(yè)。2.藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容擴(kuò)展

內(nèi)容：用藥評(píng)價(jià)、指南與規(guī)范、腫瘤PIVAS、UDD。

內(nèi)涵：安全與質(zhì)量

二、質(zhì)量與安全質(zhì)量：一組固有特性滿足要求的程度。2.質(zhì)量管理:在質(zhì)量方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)的活動(dòng)。3.質(zhì)量管理體系（QualityManagementSystem,QMS)ISO9001:2005標(biāo)準(zhǔn)定義為“在質(zhì)量方面指揮和控制組織的管理體系”，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的方針目標(biāo)，有效地開(kāi)展各項(xiàng)質(zhì)量管理活動(dòng)，必須建立相應(yīng)的管理體系。

通常包括制定質(zhì)量方針、目標(biāo)以及質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證和質(zhì)量改進(jìn)等活動(dòng)。藥事管理質(zhì)量：包括藥品質(zhì)量和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。二、質(zhì)量與與安全安全：人、、物、環(huán)境境，不受到到威脅和破破壞的一種種良好狀態(tài)態(tài)。用藥安全：：人、物、、環(huán)境，不不受到藥品品威脅和破破壞的一種種良好狀態(tài)態(tài)。根據(jù)病情，，在選擇藥藥物的品種種、劑量、、給藥方法法、療程恰恰到好處，，充分發(fā)揮揮藥物療效效，避免藥藥物對(duì)人體體產(chǎn)生不良良反應(yīng)或危危害。包括：藥品品安全與患患者安全。。三、醫(yī)院藥藥事質(zhì)量與與安全管理理體系定義：是指指為了保證證醫(yī)療質(zhì)量量滿足病人人明確或者者隱含的與與藥物相關(guān)關(guān)的要求，，避免或減減少藥品的的危害，由由組織結(jié)構(gòu)構(gòu)、職責(zé)、、程序、過(guò)過(guò)程和資源源等構(gòu)成的的有機(jī)整體體，它以文文件的形式式列出有效效的、一體體化的技術(shù)術(shù)和管理程程序，以便便以最好，，最實(shí)際的的方式來(lái)指指導(dǎo)醫(yī)院的的人員、設(shè)設(shè)備以及信信息的協(xié)調(diào)調(diào)工作，保保證病人有有較高的質(zhì)質(zhì)量滿意度度和較低的的質(zhì)量成本本。三、醫(yī)院藥藥事質(zhì)量與與安全管理理體系醫(yī)院藥事管管理體系1.文件體系2.組織管理體體系3.特殊藥品管管理體系4.質(zhì)量管理與與用藥安全全體系5.藥品供應(yīng)與與調(diào)劑體系系6.合理用藥與與評(píng)價(jià)體系系7.信息管理體體系核心：安全全、質(zhì)量三、醫(yī)院藥藥事質(zhì)量與與安全管理理體系特征：1、醫(yī)院藥藥事質(zhì)量與與安全管理理體系的構(gòu)構(gòu)成包括組組織機(jī)構(gòu)、、職責(zé)、程程序、過(guò)程程和資源五五個(gè)方面，，是醫(yī)院藥藥事管理體體系的子系系統(tǒng)。2、醫(yī)院藥事事質(zhì)量與安安全管理體體系是為了了實(shí)施醫(yī)療療質(zhì)量與安安全管理而而建立和運(yùn)運(yùn)作的，能能體現(xiàn)相關(guān)關(guān)藥事體系系的運(yùn)作情情況,包含含在院醫(yī)療療質(zhì)量與安安全管理范范疇之內(nèi)。。三、醫(yī)醫(yī)院藥藥事質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理體系系3、醫(yī)院院藥事事質(zhì)量量與安安全管管理體體系就就是對(duì)對(duì)醫(yī)院院已經(jīng)經(jīng)存在在的組組織結(jié)結(jié)構(gòu)、、職責(zé)責(zé)、程程序、、過(guò)程程和資資源的的規(guī)范范和完完善，，使之之更加加科學(xué)學(xué)和有有效。。4、藥事事質(zhì)量量與安安全管管理體體系是是為了了滿足足醫(yī)院院內(nèi)部部藥事事管理理的需需要而而設(shè)計(jì)計(jì)的，，以實(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)醫(yī)院藥藥事的的質(zhì)量量目標(biāo)標(biāo)為核核心，，預(yù)防防、發(fā)發(fā)現(xiàn)、、處理理與藥藥品相相關(guān)的的質(zhì)量量與安安全問(wèn)問(wèn)題。。三、醫(yī)醫(yī)院藥藥事質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理體系系構(gòu)成要要素：：體系關(guān)關(guān)鍵要要素，，體系運(yùn)運(yùn)作要要素。。三、醫(yī)醫(yī)院藥藥事質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理體系系關(guān)鍵要要素：：即即質(zhì)量量體系系的基基本要要素。。包括括：（1）管理理者職職責(zé)；；（2）質(zhì)量量體系系結(jié)構(gòu)構(gòu)與人人員；；（3）物質(zhì)質(zhì)資源源；（4）與病病人的的接觸觸面只有當(dāng)當(dāng)管理理者職職責(zé)、、人員員和物物質(zhì)資資源，，以及及質(zhì)量量體系系結(jié)構(gòu)構(gòu)三者者存在在，并并相互互配合合協(xié)調(diào)調(diào)時(shí)，，才能能保證證病人人滿意意。體體系的的建立立非常常強(qiáng)調(diào)調(diào)以關(guān)關(guān)注病病人為為焦點(diǎn)點(diǎn)。三、醫(yī)醫(yī)院藥藥事質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理體系系體系運(yùn)運(yùn)作要要素是指醫(yī)醫(yī)院藥藥事質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理體系系涉及及整個(gè)個(gè)過(guò)程程各個(gè)個(gè)環(huán)節(jié)節(jié)的質(zhì)質(zhì)量保保證活活動(dòng)。。四、醫(yī)醫(yī)院藥藥事質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理體系系的建建立質(zhì)量與與安全全管理理體系系內(nèi)容容1范圍2規(guī)范性性引用用文件件3術(shù)語(yǔ)及及定義義4管理體體系（（總要要求、、質(zhì)量量手冊(cè)冊(cè)、文文件控控制、、記錄錄控制制）5管理職職責(zé)（（管理理承諾諾、以以顧客客為關(guān)關(guān)注焦焦點(diǎn)、、方針與與目標(biāo)標(biāo)、職職責(zé)權(quán)權(quán)限與與溝通通等））管理手手冊(cè)、、程序序文件件的依依據(jù)均均來(lái)源源于此此。6資源管管理（（人力力資源源、設(shè)設(shè)施設(shè)設(shè)備、、工作作環(huán)境境等））7服務(wù)實(shí)實(shí)現(xiàn)（（識(shí)別別顧客客需求求、采采購(gòu)、、服務(wù)務(wù)過(guò)程程、標(biāo)標(biāo)識(shí)、、設(shè)備控制制等））8測(cè)量、、分析析和改改進(jìn)（（顧客客滿意意度、、內(nèi)部部審核核、監(jiān)監(jiān)測(cè)和和測(cè)量量、差差錯(cuò)控控制、、糾正正和預(yù)預(yù)防等等）八項(xiàng)質(zhì)質(zhì)量管管理原原則是是體系系的重重要基基礎(chǔ)以顧客客為關(guān)關(guān)注焦焦點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)作作用用全員員參參與與過(guò)程程方方法法管理系系統(tǒng)方方法持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)基于事事實(shí)的的決策策方法法與供方方互利利的關(guān)關(guān)系帕累托托圖取藥服服務(wù)流流程各各步驟驟時(shí)間間的帕帕累托托圖Y1：處方方交費(fèi)費(fèi)信息息傳送送至藥藥房時(shí)時(shí)間，，Y2：處方方打印印時(shí)間間，Y3：核對(duì)對(duì)處方方后調(diào)調(diào)配藥藥品時(shí)時(shí)間，，Y4：復(fù)核核處方方呼叫叫患者者時(shí)間間，Y5：用藥藥指導(dǎo)導(dǎo)發(fā)放放藥品品時(shí)間間。五、醫(yī)醫(yī)院藥藥事質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理體系系的構(gòu)構(gòu)成-組織機(jī)機(jī)構(gòu)(人員員)藥事管管理與與藥物物治療療學(xué)委委員會(huì)會(huì)——最高組組織。。醫(yī)院藥藥事質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)小組組。組成：：主管管院長(zhǎng)長(zhǎng)、醫(yī)醫(yī)務(wù)、、藥學(xué)學(xué)、護(hù)護(hù)理、、質(zhì)管管、運(yùn)運(yùn)營(yíng)等等。醫(yī)院藥藥事質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理工作作網(wǎng)。。醫(yī)院藥藥事質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理工作作平臺(tái)臺(tái)。五、醫(yī)醫(yī)院藥藥事質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理體系系的構(gòu)構(gòu)成-文件制度職責(zé)流程規(guī)程記錄分析報(bào)告意見(jiàn)體系文文件可可分成成四層層次質(zhì)量手冊(cè)程序文文件質(zhì)量計(jì)計(jì)劃/作業(yè)指指導(dǎo)書書/操作規(guī)規(guī)程/檢驗(yàn)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)表格/記錄/分析報(bào)報(bào)告/檔案等等說(shuō)明由由誰(shuí)負(fù)負(fù)責(zé)執(zhí)執(zhí)行什什么及及什么么情況況下執(zhí)執(zhí)行程程序綱領(lǐng)文文件，，表明明意向向及達(dá)達(dá)到此此目的的的策策略及及方法法詳細(xì)說(shuō)說(shuō)明如如何執(zhí)執(zhí)行某某些工工作證明已已按文文件執(zhí)執(zhí)行工工作的的證據(jù)據(jù)程序內(nèi)容：：主要回回答如如何做做的問(wèn)問(wèn)題描述影影響有有關(guān)質(zhì)質(zhì)量活活動(dòng)或或過(guò)程程的管管理、、執(zhí)行行、驗(yàn)驗(yàn)證或或評(píng)審審人員員的職職責(zé)、、權(quán)限限和相相互關(guān)關(guān)系；；列出活活動(dòng)的的輸入入、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換、、輸出出內(nèi)容容；規(guī)定開(kāi)開(kāi)展活活動(dòng)應(yīng)應(yīng)具備備的條條件；；提出活活動(dòng)的的5W1H及記錄錄要求求等；；Why？What？？When？Where？？Who？？How？？闡明必必要的的糾正正措施施等。。作用：確保保組織織對(duì)質(zhì)質(zhì)量管管理體體系各各過(guò)程程和活活動(dòng)進(jìn)進(jìn)行有有效策策劃、、運(yùn)作作和恰恰當(dāng)而而連續(xù)續(xù)的預(yù)預(yù)防性性控制制。記錄內(nèi)容：：描述實(shí)實(shí)施各各質(zhì)量量活動(dòng)動(dòng)的可可操作作性技技術(shù)細(xì)細(xì)節(jié),規(guī)定圓圓滿完完成工工作的的技術(shù)術(shù)評(píng)定定準(zhǔn)則則和依依據(jù)；；為執(zhí)執(zhí)行質(zhì)質(zhì)量管管理體體系文文件的的結(jié)果果提供供客觀觀證據(jù)據(jù),如管理理記錄錄、客客觀證證據(jù)、、技術(shù)術(shù)記錄錄和使使用記記錄等等。作用：保證證各項(xiàng)項(xiàng)質(zhì)量量活動(dòng)動(dòng)按規(guī)規(guī)定的的方法法和順順序在在受控控條件件下進(jìn)進(jìn)行；；闡闡述所所取得得的結(jié)結(jié)果，，提供供質(zhì)量量管理理體系系有效效運(yùn)行行及質(zhì)質(zhì)量符符合要要求的的證據(jù)據(jù)，為為可追追溯性性要求求提供供證實(shí)實(shí)。主要回回答依依據(jù)是是什么么和執(zhí)執(zhí)行結(jié)結(jié)果如如何的的問(wèn)題題文件執(zhí)執(zhí)行前前：請(qǐng)?jiān)敿?xì)細(xì)閱讀讀文件件，確確認(rèn)掌掌握全全部文文件內(nèi)內(nèi)容后后在下下表簽簽名：：日期簽名日期簽名文件目目錄《文件目目錄》《醫(yī)院藥藥事質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理體系系-制度及及程序序》（截止止日期期：2012年9月7日）五、醫(yī)醫(yī)院藥藥事質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理體系系的構(gòu)構(gòu)成-指標(biāo)藥事管管理與與藥物物治療療學(xué)委委員會(huì)會(huì)重大問(wèn)問(wèn)題處處理率率工作例例會(huì)次次數(shù)日常監(jiān)監(jiān)管檢檢查次次數(shù)基本藥藥物供供應(yīng)目目錄調(diào)調(diào)整率率嚴(yán)重或或群體體性藥藥品不不良事事件發(fā)發(fā)生率率五、醫(yī)醫(yī)院藥藥事質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理體系系的構(gòu)構(gòu)成-指標(biāo)藥品保障障在庫(kù)藥品品占基本本藥物供供應(yīng)目錄錄比率藥品采購(gòu)購(gòu)的合法法性藥品驗(yàn)收收合格率率入庫(kù)藥品品合格率率在庫(kù)藥品品養(yǎng)護(hù)率率出庫(kù)藥品品合格率率藥品運(yùn)輸輸過(guò)程完完好率藥品賬目目完整率率藥品臨時(shí)時(shí)采購(gòu)率率問(wèn)題報(bào)告告及處理理率五、醫(yī)院院藥事質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理體系的的構(gòu)成-指標(biāo)藥品調(diào)劑劑處方審核核及復(fù)核核率調(diào)劑差錯(cuò)錯(cuò)率基本藥物物使用百百分率抗菌藥物物使用百百分率和和注射劑劑使用百百分率藥物調(diào)配配百分率率藥物標(biāo)示示完整率率了解全部部處方藥藥用法的的患者的的百分率率特殊使用用與特殊殊管理藥藥品符合合使用與與管理要要求比率率賬目完整整率問(wèn)題報(bào)告告及處理理率入庫(kù)藥品品合格率率五、醫(yī)院院藥事質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理體系的的構(gòu)成-指標(biāo)藥品使用用處方準(zhǔn)確確率使用前藥藥品與患患者的復(fù)復(fù)核率用藥差錯(cuò)錯(cuò)率藥品不良良事件報(bào)報(bào)告與處處理率臨床藥師師參與率率急救藥品品完整率率賬目（記記錄）完完整率儲(chǔ)存合格格率五、醫(yī)院院藥事質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理體系的的構(gòu)成-指標(biāo)藥學(xué)部門門指標(biāo)采購(gòu)藥品品符合規(guī)規(guī)定比率率藥品供應(yīng)應(yīng)率不合格藥藥品率調(diào)劑差錯(cuò)錯(cuò)率投訴率（（滿意度度）藥品儲(chǔ)存存條件符符合率用藥交待待率特殊藥品品管理符符合率藥品不良良事件報(bào)報(bào)告及處處理率臨床藥師師參與臨臨床治療療率年藥品質(zhì)質(zhì)量與安安全分析析及通報(bào)報(bào)次數(shù)五、醫(yī)院院藥事質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理體系的的構(gòu)成-工作程序序四川大學(xué)學(xué)華西醫(yī)醫(yī)院藥品品質(zhì)量與與安全問(wèn)問(wèn)題報(bào)告告流程四川大學(xué)學(xué)華西醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量與安全全報(bào)告記記錄表藥品質(zhì)量量調(diào)查與與處理記記錄表六、醫(yī)院院藥事質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理的評(píng)審審與檢驗(yàn)驗(yàn)7大輸入3大輸出內(nèi)外審結(jié)結(jié)果顧客反饋饋過(guò)程績(jī)效效和服務(wù)務(wù)的符合合性預(yù)防措施施和糾正正措施以往管理理評(píng)審跟跟蹤措施施可能影響響體系的的變更其他改進(jìn)進(jìn)建議體系是否否有效服務(wù)管理理改進(jìn)措措施資源配置置評(píng)審與檢檢驗(yàn)內(nèi)容