第六章呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護理

六、呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護理1.小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點（1）解剖特點

（2）生理特點

（3）免疫特點2.急性上呼吸道感染（1）病因

（2）臨床表現(xiàn)

（3）治療要點

（4）護理措施3.急性感染性喉炎（1）病因

（2）臨床表現(xiàn)

（3）治療要點

（4）護理措施4.急性支氣管炎（1）病因及發(fā)病機制

（2）臨床表現(xiàn)

（3）輔助檢查

（4）治療要點

（5）護理措施5.小兒肺炎（1）分類

（2）病因及發(fā)病機制

（3）臨床表現(xiàn)

（4）輔助檢查

（5）治療要點

（6）護理措施第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點

（一）解剖特點

呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨為界，劃分為上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉；下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細支氣管、呼吸性毛細支氣管、肺泡管及肺泡。

1.上呼吸道

（1）鼻：鼻腔相對小，無鼻毛，后鼻道狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富，易于感染；炎癥時易充血腫脹出現(xiàn)鼻塞，導致呼吸困難、張口呼吸，而影響吮乳。

（2）鼻竇：鼻腔黏膜與鼻竇黏膜相連續(xù)，且鼻竇口相對較大，故急性鼻炎時易導致鼻竇炎，嬰兒出生后6個月即可患鼻竇炎，尤以上頜竇及篩竇最易發(fā)生感染。

（3）咽鼓管：較寬、短、直，呈水平位，故鼻咽炎易侵及中耳而致中耳炎。

（4）咽部：咽部狹窄且垂直。腭扁桃體在1歲末逐漸增大，至4～10歲時達高峰，14～15歲時逐漸退化，故扁桃體炎多見于年長兒，1歲以內(nèi)少見。

（5）喉部：喉部較長、狹窄，呈漏斗形，黏膜柔嫩，血管豐富，易發(fā)生炎癥腫脹，故喉炎時易發(fā)生梗阻而致窒息、痙攣及吸氣性呼吸困難和聲音嘶啞。

2.下呼吸道

（1）氣管及支氣管：管腔相對狹窄，缺乏彈力組織，纖毛運動差，所以不但易發(fā)生炎癥，炎癥時也易導致阻塞。右側(cè)支氣管粗短，是由氣管直接延伸，因此，異物易進入右側(cè)支氣管。

（2）肺：肺組織尚未發(fā)育完善，彈力組織發(fā)育差，血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)量較少，使其含血量相對多而含氣量少，易于感染，并易引起間質(zhì)性肺炎、肺不張及肺氣腫等。

3.胸廓嬰幼兒胸廓較短且呈桶狀，肋骨呈水平位，橫膈位置較高，使心臟呈橫位；胸腔較小而肺相對較大。呼吸肌發(fā)育差，呼吸時胸廓運動不充分，肺的擴張受到限制，不能充分通氣和換氣；小兒縱隔相對較大，縱隔周圍組織松軟、富于彈性，胸腔積液或積氣時易致縱隔移位。

（二）生理特點

各年齡小兒呼吸、脈搏頻率（次/分）年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏新生兒40～45120～1401:3～1歲30～40110～1301:3～1:4～3歲25～30100～1201:3～1:4～7歲20～2580～1001:4～14歲18～2070～901:4呼吸形態(tài)

嬰幼兒呼吸肌發(fā)育差，呼吸時胸廓的活動范圍小而膈肌活動明顯，呈腹膈式呼吸；

隨著年齡的增長，呼吸肌逐漸發(fā)育和膈肌下降，肋骨由水平位逐漸傾斜，胸廓前后徑和橫徑增大，出現(xiàn)胸腹式呼吸。

免疫特點

小兒呼吸道的非特異性及特異性免疫功能均較差。嬰幼兒體內(nèi)的免疫球蛋白含量低，尤以分泌型IgA（sIgA）為低，且肺泡巨噬細胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補體等數(shù)量和活性不足，故易患呼吸道感染。第二節(jié)急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染簡稱上感，是小兒最常見的疾病，主要指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。

一、病因

90%以上由病毒引起，在病毒感染的基礎(chǔ)上也可繼發(fā)細菌感染。

二、臨床表現(xiàn)

（一）一般類型上感

1.癥狀嬰幼兒局部癥狀不明顯而全身癥狀重；年長兒全身癥狀輕，以局部癥狀為主。

（1）局部癥狀：流涕、鼻塞、噴嚏、咳嗽、咽部不適和咽痛等。

（2）全身癥狀：發(fā)熱、畏寒、頭痛、煩躁不安、拒奶、乏力等，可伴有嘔吐、腹瀉、腹痛，甚至高熱驚厥。部分患兒發(fā)病早期可有臍周陣發(fā)性腹痛，無壓痛，與發(fā)熱所致腸痙攣或腸系膜淋巴結(jié)炎有關(guān)。

2.體征可見咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大、觸痛。腸道病毒感染者可出現(xiàn)不同形態(tài)皮疹。肺部聽診一般正常。

（二）兩種特殊類型上感

1.皰疹性咽峽炎病原體為柯薩奇A組病毒，好發(fā)于夏秋季：主要表現(xiàn)為急起高熱、咽痛、流涎、拒食等。體檢可見咽充血，咽腭弓、腭垂、軟腭等處黏膜上有2～4mm大小灰白色的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍。病程1周左右。

2.咽-結(jié)合膜熱病原體為腺病毒（3、7型），好發(fā)于春夏季，可在集體小兒機構(gòu)中流行。臨床以發(fā)熱，咽炎，結(jié)合膜炎為特征，主要表現(xiàn)為高熱、咽痛、眼部刺痛、畏光、流淚等。體檢可見咽充血，一側(cè)或雙側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎，可有球結(jié)膜充血，頸部及耳后淋巴結(jié)腫大。病程1～2周。

（三）并發(fā)癥

嬰幼兒上感可并發(fā)中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、支氣管炎及肺炎等。年長兒可因鏈球菌感染而并發(fā)急性腎炎及風濕熱。

三、治療原則

以支持療法及對癥治療為主，注意預防并發(fā)癥?？共《舅幬锍Ｓ美晚f林，中藥治療有一定效果。有繼發(fā)細菌感染或發(fā)生并發(fā)癥者可選用抗生素，如確診為鏈球菌感染者應用青霉素，療程10～14日。

四、護理措施

1.維持體溫

注意環(huán)境溫度，預防悶熱，保持室內(nèi)溫度18～22℃，濕度50%～60%，每日通風2次以上，保持室內(nèi)空氣清新。

密切觀察體溫變化，當體溫超過38.5℃時給予物理降溫，如頭部冷敷或枕冰袋，腋下及腹股溝處置冰袋，溫水擦浴或冷鹽水灌腸等。

鼻塞嚴重時應先清除鼻腔分泌物后用0.5%麻黃堿液滴鼻，每天2～3次，每次1～2滴，第三節(jié)急性感染性喉炎

急性感染性喉炎為喉部黏膜急性彌漫性炎癥，以犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞、喉鳴、吸氣性呼吸困難為特征，多發(fā)生在冬春季節(jié)，嬰幼兒多見。

（一）病因

病毒或細菌感染引起，常為上呼吸道感染的一部分。有時可在麻疹或其他急性傳染病的病程中并發(fā)。

（二）臨床表現(xiàn)

起病急，癥狀重，可有不同程度的發(fā)熱、聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽，吸氣性喉鳴和三凹征。一般白天癥狀輕，夜間入睡后喉部肌肉松弛。分泌物阻塞導致癥狀加重。嚴重者迅速出現(xiàn)煩躁不安、吸氣性呼吸困難、青紫、心率加快等缺氧癥狀。體檢可見咽部充血，間接喉鏡檢查可見喉部及聲帶充血、水腫。

（三）治療原則

1.保持呼吸道通暢吸氧、霧化吸入，消除黏膜水腫。

2.控制感染常用青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類或頭孢菌素類等，有氣急、呼吸困難時，及時靜脈輸入足量廣譜抗生素。

3.應用腎上腺皮質(zhì)激素應用抗生素同時給予腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕喉頭水腫，緩解癥狀，常用潑尼松，每日1～2mg／kg，分次口服；重癥可用地塞米松靜脈推注，每次2～5mg；繼之每日1mg／kg靜脈滴注，用2～3日，至癥狀緩解。

4.對癥治療煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑異丙嗪。

5.氣管切開有嚴重缺氧征象或有Ⅲ度喉梗阻者及時行氣管切開。

（四）護理措施

1.改善呼吸功能，保持呼吸道通暢。

（1）保持室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜，以減少對喉部的刺激，減輕呼吸困難。置患兒舒適體位，及時吸氧，保持安靜，用1%～3%的麻黃堿和腎上腺皮質(zhì)激素超聲霧化吸入，以迅速消除喉頭水腫，恢復氣道通暢。

（2）遵醫(yī)囑給予抗生素、激素治療，以控制感染，減輕喉頭水腫，緩解癥狀。

（3）密切觀察病情變化，根據(jù)患兒三凹征、喉鳴、青紫及煩躁等的表現(xiàn)正確判斷缺氧的程度，發(fā)生窒息后及時搶救，隨時作好氣管切開的準備，以免因吸氣性呼吸困難而窒息致死。

2.維持正常體溫，促進舒適。

（1）密切觀察體溫變化，體溫超過38.5℃時給予物理降溫。

（第四節(jié)急性支氣管炎

急性支氣管炎是指由于各種致病原引起的支氣管黏膜的急性炎癥，氣管常同時受累，故又稱為急性氣管支氣管炎，嬰幼兒多見。常繼發(fā)于上呼吸道感染，或為一些急性呼吸道傳染病（麻疹、百日咳等）的一種臨床表現(xiàn)。

（一）病因及發(fā)病機制

病原體常為各種病毒或細菌，或為混合感染。凡能引起上呼吸道感染的病原體均可引起支氣管炎。免疫功能低下、特異性體質(zhì)、營養(yǎng)不良、佝僂病和支氣管局部結(jié)構(gòu)異常等均為本病的危險因素。

（二）臨床表現(xiàn)

大多先有上呼吸道感染癥狀，咳嗽為主要癥狀，初為干咳，以后有痰。嬰幼兒全身癥狀較明顯，常有發(fā)熱、乏力、食欲不振、嘔吐、腹瀉等癥狀，一般無氣促和發(fā)紺。體征隨疾病時期而異，雙肺呼吸音粗，或有不固定、散在的干、濕啰音。

嬰幼兒可發(fā)生一種特殊類型的支氣管炎，稱為哮喘性支氣管炎，又稱喘息性支氣管炎，泛指一組以喘息為突出表現(xiàn)的嬰幼兒急性支氣管感染

①多見于有濕疹或其他過敏史的嬰幼兒；

②有類似哮喘的臨床表現(xiàn)，如呼氣性呼吸困難，肺部叩診呈鼓音，兩肺布滿哮鳴音及少量粗濕啰音；

③部分病例復發(fā)，大多與感染有關(guān)；

④近期預后大多良好，3～4歲后發(fā)作次數(shù)減少漸趨康復，但少數(shù)可發(fā)展為支氣管哮喘。

（三）輔助檢查

病毒感染者白細胞正?；蚱?，細菌感染者白細胞計數(shù)增高。胸部X線檢查多無異常改變，或有肺紋理增粗，肺門陰影加深。

（四）治療原則

主要是控制感染和止咳、化痰、平喘等對癥治療。?？诜撵钐祫┤鐝头礁什莺蟿┑纫枣?zhèn)咳祛痰，口服氨茶堿平喘，也可行超聲霧化吸入。一般不用鎮(zhèn)咳劑或鎮(zhèn)靜劑，以免抑制咳嗽反射，影響痰液咳出。

（五）護理措施

1.保持呼吸道通暢

（1）保持室內(nèi)空氣清新，避免對流風，溫濕度適宜，減少對支氣管黏膜的刺激，以利于排痰。

（2）減少活動，注意休息，保證充足的水分及營養(yǎng)的供給。

（3）臥位時可抬高頭胸部，并經(jīng)常變換患兒體位，指導并鼓勵患兒有效咳嗽，以利呼吸道通暢，易于排痰。

（4）采用超聲霧化吸入或蒸汽吸入，以濕化呼吸道，促進排痰。

（5）按醫(yī)囑使用抗生素、止咳祛痰及平喘劑，并注意觀察藥物療效及不良反應。

（6）哮喘性支氣管炎的患兒，注意觀察有無缺氧癥狀，必要時給予吸氧。

2.維持體溫正常密切觀察體溫變化，體溫超過38.5℃第五節(jié)小兒肺炎

肺炎是有不同致病原或其他因素所引起的肺部炎癥。臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕啰音為特征。肺炎是嬰幼兒時期的常見病，肺炎死亡占小兒死亡的第一位，被衛(wèi)生部列為小兒重點防治的四病之一。

（一）分類

目前，小兒肺炎的分類尚未統(tǒng)一，常用的分類方法有：

1.病理分類可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎（支氣管肺炎）、間質(zhì)性肺炎等。

2.病因分類可分為①感染性肺炎：如病毒性肺炎、細菌性肺炎、真菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、原蟲性肺炎；②非感染性肺炎：如吸入性肺炎、過敏性肺炎等。

3.病程分類分為①急性肺炎：病程＜1個月；②遷延性肺炎：病程1～3個月；③慢性肺炎：病程＞3個月。

4.病情分類分為：①輕癥肺炎：主要是呼吸系統(tǒng)受累，其他系統(tǒng)無或僅輕微受累，無全身中毒癥狀；②重癥肺炎：除呼吸系統(tǒng)受累外，其他系統(tǒng)也受累且全身中毒癥狀明顯。

5.臨床表現(xiàn)典型與否分類分為①典型性肺炎：只由肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等引起的肺炎；②非典型肺炎：指由肺炎支原體、衣原體、軍團菌、病毒等引起的肺炎。2003年春季在我國發(fā)生一種傳染性非典型肺炎，世界衛(wèi)生組織（WH0）將其命名為嚴重急性呼吸道綜合征，初步認定由新型冠狀病毒引起，以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，傳染性強，病死率高?/p>

（二）病因

引起肺炎的病原體有病毒、細菌、支原體、真菌等。發(fā)達國家小兒肺炎病原以病毒為主，如呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等：發(fā)展中國家小兒肺炎病原以細菌為主，如肺炎鏈球菌、葡萄球菌、鏈球菌等。近年來肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌引起的肺炎有增多趨勢。營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病等患兒易患此病，且病情嚴重，易遷延不愈。

（三）發(fā)病機制

病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺，引起肺組織充血、水腫、炎性細胞浸潤。炎癥使肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管黏膜水腫，管腔狹窄，造成通氣和換氣功能障礙，導致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變。

1.酸堿平衡失調(diào)與電解質(zhì)紊亂缺氧和二氧化碳潴留致呼吸性酸中毒、呼吸衰竭；低氧血癥、高熱、進食少致代謝性酸中毒，所以重癥肺炎常出現(xiàn)混合性酸中毒。進食少、利尿及激素治療又可致低血鉀，導致低鉀性堿中毒。

2.循環(huán)系統(tǒng)缺氧和二氧化碳潴留致肺動脈高壓，引起右心負荷加重，加之病原體毒素作用于心肌，致中毒性心肌炎、心力衰竭。

3.神經(jīng)系統(tǒng)缺氧和二氧化碳潴留致腦毛細血管擴張，毛細血管通透性增加，引起腦水腫。病原體毒素作用也可引起腦水腫、中毒性腦病。

4.消化系統(tǒng)低氧血癥和病原體毒素可致中毒性腸麻痹，胃腸道毛細血管通透性增加，可致消化道出血。

（四）臨床表現(xiàn)

1.輕癥肺炎僅表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀和相應的肺部體征。

（1）癥狀：大多起病急，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促和全身癥狀。①發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則熱，新生兒和重度營養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱，甚至體溫不升；②咳嗽：較頻，初為刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生兒則表現(xiàn)為口吐白沫；③氣促：多發(fā)生在發(fā)熱、咳嗽之后；④全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉或嘔吐。

（2）體征：呼吸加快，40～80次／分，可有鼻翼扇動、點頭呼吸、三凹征、唇周發(fā)紺。肺部可聽到較固定的中、細濕啰音，以背部、兩肺下方、脊柱兩旁較易聽到，深吸氣末更為明顯。

2.重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)癥狀和全身中毒癥狀外，常有循環(huán)、神經(jīng)和消化系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。

（1）循環(huán)系統(tǒng)：常見心肌炎、心力衰竭。前者主要表現(xiàn)為面色蒼白、心動過速、心音低鈍、心律不齊、心電圖顯示ST段下移、T波低平或倒置；后者主要表現(xiàn)為呼吸困難加重，呼吸加快（＞60次／分），煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺，心率增快（嬰兒＞180次／分），幼兒＞160次／分）。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)生腦水腫時出現(xiàn)煩躁或嗜睡、意識障礙、驚厥、前囟隆起、瞳孔對光反射遲鈍或消失、呼吸節(jié)律不齊甚至停止等。

（3）消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為食欲減退、嘔吐或腹瀉。發(fā)生中毒性腸麻痹時出現(xiàn)明顯的腹脹，呼吸困難加重，腸鳴音消失；發(fā)生消化道出血時出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物，糞便隱血試驗陽性或柏油樣便。

3.幾種不同病原體所致肺炎的特點

（1）呼吸道合胞病毒肺炎：2歲以內(nèi)，尤以2～6個月嬰兒多見。臨床表現(xiàn)兩種類型。①喘憋性肺炎：起病急驟、喘憋明顯，很快出現(xiàn)呼氣性呼吸困難及缺氧癥狀，肺部體征以喘鳴為主，可聽到細濕啰音，全身中毒癥狀明顯；②毛細支氣管炎：表現(xiàn)上述癥狀，但全身中毒癥狀不嚴重。肺部X線以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，常伴有肺氣腫和支氣管周圍炎。

（2）腺病毒肺炎：以腺病毒為主要病原體，臨床特點：①本病多見6個月～2歲幼兒；②起病急驟、全身中毒癥狀明顯；體溫達39℃以上，呈稽留熱或弛張熱，重癥可持續(xù)2～3周；③肺部體征出現(xiàn)較晚，咳嗽頻繁，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺；多在發(fā)熱4～5日后開始出現(xiàn)肺部濕啰音，以后因肺部病變?nèi)诤隙霈F(xiàn)肺實變體征；④胸片改變出現(xiàn)較肺部體征為早，特點為大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見，病灶吸收需數(shù)周至數(shù)月。

（3）肺炎支原體肺炎：臨床特點是癥狀與體征不成比例。起病多較緩慢，學齡期兒童多見，學齡前期兒童也可發(fā)生。刺激性干咳為突出的表現(xiàn)，有的酷似百日咳樣咳嗽，常有發(fā)熱，熱程1～3周。而肺部體征常不明顯。中毒癥狀也不重。部分患兒出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，如溶血性貧血、心肌炎、腦膜炎等。肺部X線分為4種改變：①肺門陰影增多；②支氣管肺炎改變；③間質(zhì)性肺炎改變；④均一的實變影。

（4）金黃色葡萄球菌肺炎：本病多見于新生兒及嬰幼兒。臨床起病急、病情重、發(fā)展快。多呈弛張熱，嬰幼兒可呈稽留熱。中毒癥狀明顯，面色蒼白，咳嗽，呻吟，呼吸困難。肺部體征出現(xiàn)早，雙肺可聞及中、細濕啰音，易并發(fā)膿胸、膿氣胸。常合并循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)功能障礙。

（五）輔助檢查

1.血常規(guī)檢查病毒性肺炎白細胞總數(shù)大多正?；蚪档?；細菌性肺炎白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，并有核左移。

2.病原學檢查可做病毒分離或細菌培養(yǎng)，以明確病原體。血清冷凝集試驗在50%～70%的支原體肺炎患兒中可呈陽性。

3.胸部X線檢查早期肺紋理增粗，以后出現(xiàn)大小不等的斑片陰影，可融合成片，可伴有肺不張或肺氣腫。

（六）治療原則

主要為控制感染，改善通氣功能，對癥治療，防治并發(fā)癥。①根據(jù)不同病原體選用敏感抗生素控制感染；使用原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程，重癥患兒宜靜脈給藥；用藥時間應持續(xù)至體溫正常后5～7日，臨床癥狀消失后3日?？共《究蛇x用利巴韋林等；②止咳、平喘、糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、改善低氧血癥。

③中毒癥狀明顯或嚴重喘憋、腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭者，可應用糖皮質(zhì)激素，常用地塞米松，療程