1臨床研究資料收集與分類測量指標(biāo)第一節(jié)

概述一、臨床研究的資料來源業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表常規(guī)工作記錄上兩類資料的特點(diǎn)：1.資料容易獲得、可作動(dòng)態(tài)分析、進(jìn)行多項(xiàng)目分析比較

2.但資料的可靠性、完整性存在一定問題；常因標(biāo)準(zhǔn)不一致，給資料的統(tǒng)計(jì)分析和比較造成困難；資料所提供信息的范圍有一定限制，通常難于滿足研究需要

專題調(diào)查

是指通過專題調(diào)查或?qū)嶒?yàn)獲取的資料

優(yōu)點(diǎn)：根據(jù)研究目的與需要，收集所需的系統(tǒng)及完整資料，并且通過一定質(zhì)量控制措施，保證資料的可靠性

缺點(diǎn)：較大的人、財(cái)、物力文獻(xiàn)資料

文獻(xiàn)資料又稱間接資料，發(fā)表在各種文字載體上的研究成果或未公開發(fā)表的科研資料，其形式可以是參考書、期刊、工具書以及互聯(lián)網(wǎng)上發(fā)布的信息等23二、臨床研究的測量方法1、測量(measurement)的概念：用數(shù)值（數(shù)據(jù)）來反映事物的某種狀態(tài)或特征的轉(zhuǎn)換過程，即將非數(shù)世界的某種狀態(tài)A轉(zhuǎn)換成數(shù)世界中狀態(tài)A′，簡而言之就是資料（數(shù)據(jù)）的收集過程醫(yī)學(xué)測量是指醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐中的數(shù)據(jù)收集過程測量包括三個(gè)要素：測量對(duì)象、測量規(guī)則和測量值。測量規(guī)則就是針對(duì)測量對(duì)象如何賦予數(shù)字或符號(hào)（測量值）42.測量方法的分類感官測量法儀器測量法實(shí)驗(yàn)室檢測法詢問調(diào)查法客觀/計(jì)量測量客觀/定量指標(biāo)主觀/定性測量定性指標(biāo)53.測量誤差1．誤差(error)的概念（1）誤差公理：任何測量結(jié)果都具有誤差，誤差自始至終存在

于一切科學(xué)研究的測量過程中，簡而言之，測量誤差無所

不在（2）誤差定義：測量給出值（測得值、標(biāo)稱值）與其客觀真值

之差。真值是一個(gè)理想的概念2．誤差的來源

裝置誤差、環(huán)境誤差、人員誤差、方法誤差63．誤差的分類（1）系統(tǒng)誤差：又稱偏倚(bias)。指在偏離規(guī)定的測量條件下多次測量同一量時(shí)，其絕對(duì)值和符號(hào)保持恒定的誤差；或在該測量條件改變時(shí)，按某一確定的規(guī)律變化的誤差，即該誤差是某一個(gè)或幾個(gè)因素的函數(shù)

偏差=測量均值－真值（2）隨機(jī)誤差：在實(shí)際測量條件下，多次測量同一量時(shí)，誤差的絕對(duì)值和符號(hào)的變化時(shí)大時(shí)小，時(shí)正時(shí)負(fù)，即以不可預(yù)定的方式變化著的測量誤差

隨機(jī)誤差具有統(tǒng)計(jì)規(guī)律性：有界性、對(duì)稱（補(bǔ)償）性、單峰性（3）粗大或過失誤差：又稱為壞值、異常值或界外值，應(yīng)當(dāng)剔除不要。判定粗大值可用“均數(shù)+2.58σ”或拉伊特準(zhǔn)則即“均數(shù)+3σ”7三、分類測量指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)類型下述指標(biāo)是針對(duì)定性的分類測量，如發(fā)病與否、患病與否、死亡與否等，其常用指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)類型分為比例、比和率。（一）比例(proportion)：分子包含于分母的分?jǐn)?shù)，如A/(A+B)，常表達(dá)為百分?jǐn)?shù)，無量綱，取值范圍0～1。分子和分母代表的應(yīng)該是同一人群（二）比(ratio)或相對(duì)比(relativeratio)：分子不包含于分母的分?jǐn)?shù)，因而明顯區(qū)別于比例，如A/B，它有量綱或無量綱(分子分母測量單位相同)。相對(duì)效應(yīng)指標(biāo)如相對(duì)危險(xiǎn)度也屬于比或相對(duì)比（三）率(rate)或真率(truerate)：在流行病學(xué)實(shí)際應(yīng)用中，多使用平均率(averagerate)，即指一段時(shí)間內(nèi)的平均改變量，如發(fā)病密度或死亡密度，它們的分子是發(fā)生事件數(shù)，分母是觀察人時(shí)數(shù)(觀察人數(shù)乘以觀察時(shí)間)真率指標(biāo)多應(yīng)用于大人群長時(shí)間隨訪的資料，或者有觀察時(shí)間變量的生存資料廣義的發(fā)病率或患病率等的“率”是指頻率(frequency)描述指標(biāo)，需要注意區(qū)別8四、分類測量指標(biāo)的應(yīng)用類型（一）頻率測量指標(biāo)：描述性指標(biāo)。

主要分為兩種類型：疾病率(morbidity)和死亡率(mortality)

疾病率包括發(fā)病率和患病率

死亡測量包括人群死亡率和患者病死率（病例致死率）。（二）效應(yīng)測量指標(biāo)：分析性指標(biāo)。

在頻率測量指標(biāo)的基礎(chǔ)上對(duì)病因作用或防治效果作出估計(jì)，從而得到因果強(qiáng)度或比重的指標(biāo)。

主要分為三種類型：絕對(duì)效應(yīng)（率差）、相對(duì)效應(yīng)（率比）和歸因（防治）比例。9第二節(jié)

發(fā)病率與患病率一、發(fā)病率的分類風(fēng)險(xiǎn)(risk)或危險(xiǎn)概率：是指個(gè)體在一個(gè)特定期間并以不發(fā)生其他原因的死亡為條件（無競爭風(fēng)險(xiǎn)），發(fā)生某病或經(jīng)歷某健康狀態(tài)改變的概率無測量單位，數(shù)值范圍0～1，可表達(dá)為針對(duì)觀察的無病固定隊(duì)列的累積發(fā)病率（發(fā)病數(shù)/觀察期初無病人數(shù)）。單純從分?jǐn)?shù)的觀點(diǎn)看，風(fēng)險(xiǎn)屬于比例(proportion)，即分子包括在分母之內(nèi)10真率(rate)或密度：在給定時(shí)間(點(diǎn))上，疾病發(fā)生相對(duì)于觀察隊(duì)列大小在單位時(shí)間的瞬時(shí)改變強(qiáng)度

該類測量指標(biāo)有量綱，為時(shí)間的倒數(shù)(1/時(shí)間)，理論上數(shù)值范圍0～∞，即針對(duì)觀察的無病固定或動(dòng)態(tài)隊(duì)列的發(fā)病密度(incidencedensity)（發(fā)病數(shù)/觀察人時(shí)數(shù)）

在大人群疾病監(jiān)測中，發(fā)病率的分母通常取觀察期年中人口數(shù)或平均人口數(shù)，這實(shí)際意味著平均有多少人被觀察滿了1年，因而實(shí)際上是人年數(shù)(觀察期中點(diǎn)人口數(shù)或平均人口數(shù)*1年)，由此計(jì)算的發(fā)病率就是密度率。常常將這種密度率混同于發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的分母一定是觀察期初的無病人數(shù)，需要注意區(qū)別11二、發(fā)病密度的估計(jì)

發(fā)病密度（incidencedensity,ID）

是指在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生某病新病例的速度

ID=I/PT式（2-1）I是觀察期間新病例的發(fā)生數(shù)，PT是該期間內(nèi)觀察人群產(chǎn)生的人時(shí)數(shù)（人年、人月或人日等）。最常用的是人時(shí)(person-time,PT)作分母計(jì)算發(fā)病密度

該指標(biāo)在隊(duì)列研究中常用。ID的單位是1/時(shí)間平均密度的缺點(diǎn)是掩蓋或忽略了瞬時(shí)率在時(shí)間上的變化，甚至可能造成誤解12例如，有一固定隊(duì)列101人隨訪2年(Δt)，有2個(gè)新病例剛好發(fā)生在隨訪期中點(diǎn)，因此PT（人時(shí)）=99×2+2×1=200（人年），ID＝2/200＝1/100/年或0.01/年。如果每一個(gè)被隨訪的個(gè)體的觀察期已知，可以累計(jì)隨訪個(gè)體的觀察期間來計(jì)算人時(shí)PT：式（2-2）

指第i個(gè)被隨訪個(gè)體的觀察期間，即從進(jìn)入研究到疾病發(fā)生或中途退出(withdrawal)。中途退出包括：①由于遷移或不合作等而失訪；②由于非研究疾病的原因而死亡；③研究觀察活動(dòng)終止；④由于觀察開始后的某些原因使被隨訪者不合格而被排除，例如做了子宮切除術(shù)而不能再觀察到子宮癌的發(fā)生。

13例子，有12個(gè)無病隨訪個(gè)體，研究觀察活動(dòng)期間5.5年，有5人發(fā)病(no.1.2.6.9.11)（其中1人發(fā)病時(shí)迅速死亡(9例)，另1人發(fā)病1年后死亡(6例)），有2人因其他原因死亡(3.4例)，有2人隨訪到研究終止(5.10例)，還有3人失訪(7.8.12例)，見圖2-2。圖2-2假設(shè)隨訪資料×指發(fā)病○指死亡平均密度＝5/(2.5+3.5+1.5+2.5+4.5+0.5+0.5+2.5+2.5+2.5+1.5+1.5)＝0.192/年

對(duì)于可以發(fā)生一次以上的健康事件(如心肌梗死或無病后免疫的疾病)，研究者可估計(jì)人群總發(fā)生率，這時(shí)個(gè)體觀察期可以包括疾病發(fā)生后的隨訪期，例如圖2-2中的第一個(gè)被隨訪者觀察期間就為4.5年（而不是2.5年）。14如果假設(shè)隨訪的動(dòng)態(tài)人群是穩(wěn)定的，即人群大小和年齡分布保持恒定，人時(shí)(PT)就可以用穩(wěn)定的無病人群大小(N′)乘以實(shí)際隨訪期(Δt)來計(jì)算：PT＝N′(Δt) 式（2-3）對(duì)于罕見病，N′近似于總?cè)巳捍笮?N)，包括患病病例。例如，對(duì)100000人隨訪5年，該期間發(fā)生膀胱癌新病例500人，平均密度≈500/100000×5＝0.01/年15三、風(fēng)險(xiǎn)（危險(xiǎn)概率）的估計(jì)①簡單累計(jì)法(simplecumulativemethod)---僅限于短期的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)②精算法或壽命表法(actuarialorlifetablemethod)

---長期的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)③密度法(densitymethod)：---長期的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)16①簡單累計(jì)法(simplecumulativemethod)對(duì)一組對(duì)象隨訪一段時(shí)期，可以通過計(jì)算觀察期間內(nèi)新發(fā)生病例的比例來估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)（概率），而將這個(gè)比例稱為累積發(fā)病率(cumulativeincidence,CI)由于風(fēng)險(xiǎn)是條件概率，如果有失訪或競爭風(fēng)險(xiǎn)（死于其他原因，尤其在隨訪期較長時(shí)），則

CI將不是風(fēng)險(xiǎn)的精確估計(jì)。因此，簡單累計(jì)法的應(yīng)用是非常局限的17②精算法或壽命表法(actuarialorlifetablemethod)精算法中的風(fēng)險(xiǎn)(R)估計(jì)如下：

式（2-5）W是隨訪期間內(nèi)的各種中途退出人數(shù)，

N0′-(W/2)可看成是有效風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)（假定中途退出時(shí)間發(fā)生于隨訪期間的中點(diǎn)），它代表了沒有中途退出的非病例人數(shù)。為了估計(jì)Δ年累計(jì)期間(t0,tj)的風(fēng)險(xiǎn)，可用下式將每一年的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)值綜合起來：

式（2-6）式中

R(t0,tj)表示（t0，tj）期間發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；CI(t0,tj)表示（t0，tj）期間累積發(fā)病率；CI′j’表示（tj-1，tj）期間的累積發(fā)病率。18需要注意的是：Δ年累計(jì)期間(t0,tj)中的區(qū)段(tj-1,tj)，不是隨訪的日歷期間，而是個(gè)體經(jīng)歷隨訪的觀察期間。利用圖2-2的資料，估計(jì)第一次暴露后的2年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為：1－(1－0.087)(1－0.111)＝0.188其余的計(jì)算數(shù)據(jù)詳見表2-1。j(tj-1,tj)IjWjRjR(t0,tj)1(0,1)12110.0870.0872(1,2)10120.1110.1883(2,3)7230.3640.4844(3,4)2100.5000.7425(4,5)1010.0000.742合計(jì)(0,5)—57——

表中(tj-1，tj)表示隨訪期間；N′0j表示期初人數(shù)；Ij表示發(fā)病人數(shù)；Wj表示失訪人數(shù)；Rj表示（tj-1，tj）期間發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；R(t0,tj)表示(t0,tj)期間累計(jì)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用精算法的假定前提，是所有的中途退出個(gè)體，他們的中途退出平均而言發(fā)生于區(qū)段(tj-1,tj)的中點(diǎn)。如果該區(qū)段足夠短（如≤1年）或中途退出的個(gè)體相對(duì)較少，偏離這個(gè)假定對(duì)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)的影響不大。表2-1精算法估計(jì)圖2-2資料的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)N′0j19③密度法(densitymethod)該法是基于風(fēng)險(xiǎn)（危險(xiǎn)概率）與密度的函數(shù)關(guān)系來估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的。相關(guān)函數(shù)公式請(qǐng)見教材p12的“式(2-7)”和“式(2-8)”同樣地，利用圖2-2的資料估計(jì)3年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為:1-exp[-0.091(1)-0.118(1)-0.444(1)]=0.480其余的計(jì)算數(shù)據(jù)詳見表2-2。表2-2密度法估計(jì)圖2-2資料的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)j(tj－1,tj)PTjIjIDjRjR(t0,tj)1(0,1)11.010.0910.0870.0872(1,2)8.510.1180.1110.1883(2,3)4.520.4440.3590.4804(3,4)1.510.6670.4870.7335(4,5)0.500.0000.0000.733合計(jì)(0,5)26.050.192——表中(tj－1，tj)表示隨訪期間；PTj表示人時(shí)數(shù)；Ij表示發(fā)病人數(shù)；IDj表示(tj－1，tj)期間發(fā)病密度；Rj表示(tj－1，tj)期間發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；R(t0,tj)表示(t0,tj)期間累計(jì)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用密度法的假定前提，是在區(qū)段(tj-1,tj)中發(fā)病密度保持恒定。如果該區(qū)段足夠短（如≤1年），對(duì)這個(gè)假定的偏離尚不足以明顯影響風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)。20四、患病率的分類和估計(jì)由于現(xiàn)患病例僅代表生存病例或長病程病例，所以它不如發(fā)病病例那樣適合于確定危險(xiǎn)因素但知道疾病患病率，對(duì)于計(jì)劃衛(wèi)生服務(wù)和管理醫(yī)療保健設(shè)施是非常重要的，對(duì)于描述復(fù)發(fā)性疾病也有用處（一）時(shí)點(diǎn)患病率(pointprevalence)，常簡稱為患病率，它是群體中個(gè)體在某時(shí)點(diǎn)為病例的概率，也可以看成是比例指標(biāo)Pt＝Ct/Nt

式（2-9）終身患病率的Ct還包括曾患過病而現(xiàn)已痊愈者21（二）期間患病率(periodprevalence)，是群體(N)中個(gè)體在給定期間(t0,t)內(nèi)任一時(shí)點(diǎn)為病例(C（t0,t）)的概率。當(dāng)個(gè)體病例的確切發(fā)作時(shí)間不知道，如某些精神疾病，調(diào)查者不能區(qū)分發(fā)病病例和患病病例，期間患病率常用來替代風(fēng)險(xiǎn)PP（t0,t）＝C（t0,t）/N＝(C0＋I(xiàn))/N

式（2-10）病例(C（t0,t）)包括在隨訪期初(t0)的現(xiàn)患病例(C0)，以及隨訪期間發(fā)現(xiàn)的新病例(I)。

如果研究人群是固定隊(duì)列，上式的分母可被期初觀察人數(shù)(N0)取代

如果是動(dòng)態(tài)人群，期間患病率將沒有多大實(shí)際意義。在這種情況下，如果可能的話，最好分別估計(jì)時(shí)點(diǎn)患病率和累積發(fā)病率22五、患病率與發(fā)病率的關(guān)系當(dāng)發(fā)病密度（ID）和平均病程（T）都相當(dāng)穩(wěn)定時(shí)，則患病率與發(fā)病密度、病程的關(guān)系滿足如下關(guān)系式：

式（2-11）如果疾病罕見，尤其是高度致死性，則ID（T）＋1≈1，即上式的分母約等于1；因此P≈ID（T），這就是一般教科書上常見的公式，但必須注意這里的患病率是指時(shí)點(diǎn)患病率，發(fā)病率是指發(fā)病密度。P、ID和T三者中，只要已知兩個(gè)，就可以估計(jì)第三個(gè)。如果要直接估計(jì)

，則可用下式來計(jì)算：T＝P/[ID(1－P)] 式（2-12）23例如，在1948—1952年的5年間紐約市Brooklyn區(qū)，急性白血病時(shí)點(diǎn)患病率為6.7/106，發(fā)病密度為32.5/106人年；慢性白血病時(shí)點(diǎn)患病率為56.1/106，發(fā)病密度為29.0/106人年?，F(xiàn)分別計(jì)算急性白血病和慢性白血病的平均病程急性白血病平均病程=6.7/[32.5(1－6.7/106)]=0.2061(年)=2.47(月)慢性白血病平均病程=56.1/[29.0(1－56.1/106)]=1.9344(年)=23.21(月)24第三節(jié)

死亡與生存頻率一、死亡頻率的分類在隨訪期間(t0,t)發(fā)生的死亡事件可分為相互排斥的三種情況：①Dx，直接死于研究疾病X；②Dxy，疾病X的病例直接死于其他原因Y（非X），疾病X為根

本或貢獻(xiàn)死因；③Dy，未患疾病X的人死于其他原因Y。因此總死亡數(shù)X＝Dx＋Dxy＋Dy。25一、死亡頻率的分類1．死亡率(mortalityrate)指在總?cè)巳褐刑囟膊的死亡強(qiáng)度，死亡情況指直接因疾病X的（根本死因）死亡(Dx)或伴有疾病X的死亡(Dx＋Dxy)。2．病死率(fatalityrate)指在患疾病X的人中的死亡強(qiáng)度，死亡情況同上，指直接因疾病X的死亡(Dx)或有疾病X的死亡(Dx＋Dxy)，但研究對(duì)象是患疾病X的人，而不是總?cè)巳?。需要注意病死率的分母是患病人群，死亡率的分母是總?cè)巳海òㄎ椿疾∪巳海?。病死率反映疾病X對(duì)該病患者的致死強(qiáng)度，而死亡率反映疾病X對(duì)總?cè)巳旱乃劳鐾{，后者還要取決于人群發(fā)病率。3．總死亡率(totaldeathrate)指在總?cè)巳褐兴屑膊〉乃劳鰪?qiáng)度，死亡情況即總死亡數(shù)X＝Dx＋Dxy＋Dy。它與死亡率的研究對(duì)象都是總?cè)巳?，但死亡情況還包括Dy，即死于其他原因Y而未患疾病X的人，即分子是所有死因?qū)е碌乃劳鋈藬?shù)。26二、死亡頻率的估計(jì)1．死亡密度(mortalitydensity,MD)在給定的隨訪期間(t0,t)人群中直接由于疾病X的死亡密度(MDx)估計(jì)如下：MDx(t0,t)＝Dx/PT ---式（2-13）在給定的隨訪期間(t0,t)人群中伴疾病X死亡密度(MD)估計(jì)如下：MD(t0,t)＝(Dx＋Dxy)/PT＝MDx(t0,t)＋MDxy(t0,t)---式（2-14）PT的計(jì)算方法與發(fā)病密度相同2．病死密度(fatalitydensity,FD)類似地，F(xiàn)Dx和FD估計(jì)如下：FDx(t0,t)＝Dx/PTc ---式（2-15）

FD(t0,t)＝(Dx＋Dxy)/PTc＝FDx(t0,t)＋FDxy(t0,t)---式（2-16）PTc的計(jì)算嚴(yán)格來說僅針對(duì)新病例的隨訪經(jīng)歷，實(shí)際上大多將發(fā)病病例與患病病例合在一起計(jì)算。3．總死亡密度(totaldeathdensity)同死亡密度類似：DD(t0,t)＝(Dx＋Dxy＋Dy)/PT＝D/PT---式（2-17）274．精算法和密度法估計(jì)死亡風(fēng)險(xiǎn)

同發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)類似，仍利用圖2-2的資料，計(jì)算數(shù)據(jù)詳見表2-3。注意：由于計(jì)算的是伴疾病X的死亡風(fēng)險(xiǎn)，圖2-2中第三個(gè)被隨訪者雖然也在區(qū)間（1~2）年死亡，但由于并非死于疾病X，該個(gè)體應(yīng)該算作中途退出。表2-3精算法和密度法估計(jì)圖2-2資料的伴疾病X死亡風(fēng)險(xiǎn)j期初生存數(shù)人時(shí)數(shù)死亡數(shù)中途退出數(shù)死亡密度精算法密度法PTj(Dx+Dxy)jWjMDjRjR(t0,tj)RjR(t0,tj)11211.5010.0000.0000.0000.0000.0002119.5120.1050.1000.1000.1000.100385.5140.1820.1670.2500.1660.250433.0000.0000.0000.2500.0000.250532.0020.0000.0000.2500.0000.250合計(jì)—31.5290.063————N′0j28三、生存頻率的估計(jì)（一）生存概率生存概率(S)是指從觀察開始至少到某時(shí)點(diǎn)仍處于存活狀態(tài)（活到或者活過該時(shí)點(diǎn)）的概率：

式（2-18）生存概率等于1－同期死亡概率。生存概率也稱為生存率，統(tǒng)計(jì)性質(zhì)類似于時(shí)點(diǎn)患病率。（二）生存函數(shù)與期望（平均）存活時(shí)間生存概率的變化，即從觀察起點(diǎn)的1（全部觀察對(duì)象存活）到無限制時(shí)間終點(diǎn)的0（全部觀察對(duì)象死亡），可用生存函數(shù)來表示。生存函數(shù)[S(t)]、死亡密度(MD)和觀察期間(t)的關(guān)系可以從Gompertz函數(shù)求得：

式（2-19）上式兩邊取對(duì)數(shù)，可推出：

式（2-20）期望（平均）存活時(shí)間等于1/MD。29（二）生存函數(shù)與期望（平均）存活時(shí)間例如：胰腺癌患者5年(t=5)生存率為25%[S(t)=0.25]，求平均存活時(shí)間（答案：3.61年）。計(jì)算過程如下：30第四節(jié)

疾病頻率間影響關(guān)系小結(jié)一、疾病池模型圖2-4表示疾病頻率的疾病池模型31二、影響疾病頻率的因素危險(xiǎn)因素（影響發(fā)病率），也可以成為預(yù)后因素預(yù)后因素

（影響預(yù)后），也可以是預(yù)后因素醫(yī)療保健因素（影響發(fā)病以后的頻率），也可以成為

危險(xiǎn)因素檢出因素（影響疾病出現(xiàn)的觀察，如疾病漏檢、疾病

診斷標(biāo)準(zhǔn)改變或抽樣誤差等）32反映病例的死亡強(qiáng)度的病死率僅受預(yù)后因素和醫(yī)療保健因素影響，而反映人群（包括病例和非病例）的死亡強(qiáng)度的死亡率不僅受預(yù)后和醫(yī)療保健因素影響，還受危險(xiǎn)因素（通過發(fā)病率）的影響。

例如，狂犬病的病死率幾近100%，即病例的死亡強(qiáng)度極高，但人群發(fā)病率極低，因而人群死亡率也很低，說明對(duì)人群的死亡威脅并不高人群死亡率的下降，既可以由臨床治療效果改善、降低了病

死率所致，也可以由于人群預(yù)防效果提高、降低了發(fā)病率所

致，還可以兩者兼有之。

如，20世紀(jì)70年代后，歐美心血管病死亡率的下降33三、疾病頻率綜合應(yīng)用舉例1990年8月，某遠(yuǎn)洋客輪上發(fā)生一起軍團(tuán)病的暴發(fā)流行；船離開港口時(shí)載有350名乘客和50名船員。8月1日之前的一周內(nèi)，在一次風(fēng)暴中有50名乘客遇難。8月份的第一周中，船上有30人發(fā)生軍團(tuán)病，其中15人兩周內(nèi)陸續(xù)死亡。隨后一周內(nèi)又有20人發(fā)生軍團(tuán)病，但無死亡。假設(shè)軍團(tuán)病病程持續(xù)兩周以上。請(qǐng)分別計(jì)算：341．發(fā)病頻率（1）8月1日~14日的軍團(tuán)病發(fā)病密度ID=（30+20）例/（335+15/2）×2周=7.3例/100人周（2）8月1日~14日的軍團(tuán)病累積發(fā)病率CI=（30+20）/350=14.29/100(兩周內(nèi))2．患病率（1）8月1日~14日的軍團(tuán)病期間患病率PP=（30+20）/（350+335）/2=14.60/100（2）8月14日的軍團(tuán)病時(shí)點(diǎn)患病率P=（30－15+20）/335=10.45/1003．死亡頻率（1）8月1日~14日的軍團(tuán)菌病累計(jì)死亡率（死亡風(fēng)險(xiǎn)）M=15/350=4.29/100（2）8月1日~14日的軍團(tuán)菌病累計(jì)病死率（病例死亡風(fēng)險(xiǎn)）F=15/50=30/10035第五節(jié)

效應(yīng)測量

效應(yīng)測量是在頻率測量指標(biāo)的基礎(chǔ)上對(duì)病因作用或防治效果作出估計(jì)，從而得到因果強(qiáng)度或比重的指標(biāo)

效應(yīng)測量指標(biāo)主要分為三種類型：絕對(duì)效應(yīng)、相對(duì)效應(yīng)和歸因比例

另外，還可以包括衡量生命質(zhì)量的壽命年系列指標(biāo)36絕對(duì)效應(yīng)(absoluteeffect)是指暴露（處理）組與對(duì)照組的頻率測量之差，又稱差值測量(differencemeasure)，它反映暴露（防治）組中歸因于暴露（防治）的頻率效應(yīng)還有一類差值是總?cè)巳号c非暴露組的頻率測量之差，它反映總?cè)巳褐袣w因于暴露的頻率效應(yīng)，它等于前一類差值與人群暴露率的乘積對(duì)于發(fā)病、患病或死亡，差值為正值表示危險(xiǎn)效應(yīng)，差值為負(fù)值表示保護(hù)效應(yīng)。對(duì)于反映有效頻率的功效，差值為正值表示有效一、絕對(duì)效應(yīng)371．發(fā)病差值(incidencedifference，ID)發(fā)病差值包括發(fā)病密度差值(IDD)和發(fā)病概率差值(RD)：

式（2-21）

式（2-22）2．患病差值(prevalencedifference，PD)患病差值是指時(shí)點(diǎn)患病率的差值(PD)：

式（2-23）3．死亡差值(mortalitydifference，MD)死亡差值基本類似于發(fā)病差值，如死亡密度差值(MDD)：

式（2-24）4．功效差值(efficacydifference，ED)功效(efficacy)代表防治效果的正面指標(biāo)，如有效率、緩解率或預(yù)期反應(yīng)率等。功效差值(ED)也基本類似于發(fā)病差值：

式（2-25）一、絕對(duì)效應(yīng)38相對(duì)效應(yīng)(relativeeffect)是指暴露組與非暴露（對(duì)照）組的頻率測量之比，又稱比值測量(ratiomeasure)

它反映暴露組中歸因于暴露的頻率比效應(yīng)，比值>1表示危險(xiǎn)效應(yīng)，比值<1表示保護(hù)效應(yīng)二、相對(duì)效應(yīng)39（一）發(fā)病比較1．動(dòng)態(tài)隊(duì)列的人時(shí)資料（大人群隨訪期長，針對(duì)慢性?。┻m合于計(jì)算發(fā)病

密度比(IDR)。如果病例對(duì)照研究中的病例是新病例，對(duì)照又能夠代表產(chǎn)生觀察病例的人群，則由此估計(jì)的暴露優(yōu)勢比(EOR)等于IDR。：

式（2-26）2．固定隊(duì)列的概率資料（小人群隨訪期短，針對(duì)急性病）適合于計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比率(riskratio，RR)即相對(duì)危險(xiǎn)(relativerisk，RR)，以及累積發(fā)病率比(cumulativeincidenceratio,CIR)：

式（2-27）

當(dāng)隨訪期很短（趨近于零）時(shí)，RR=IDR；當(dāng)隨訪期很長（趨近于無窮大）時(shí)，RR=1。因此，隨著隨訪期延長，RR比IDR更接近于無效值1。

根據(jù)Bayes定理以及人群中發(fā)病概率低(<0.10)，可得出：RR≈EOR。因此病例對(duì)照研究中的EOR仍可估計(jì)RR。40（二）患病比較：在橫斷面研究中，患病率比(prevalenceratio，PR)是暴露組與非暴露組的時(shí)點(diǎn)患病率之比。1．具有延長危險(xiǎn)期的橫斷面研究和病例對(duì)照研究（使用患病病例）其中做因果推斷涉及的效應(yīng)指標(biāo)是IDR。根據(jù)式（2-11），PR與IDR有如下關(guān)系式：

式（2-28）因此，即使暴露組與非暴露組的平均病程相等

，即暴露不是預(yù)后因素，則

式（2-29）式（2-29）說明如果暴露不是預(yù)后因素，并且疾病不影響暴露狀態(tài)，則橫斷面研究中的PR將比IDR更接近于無效值1。僅當(dāng)ID遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于終止率，即罕見病尤其是高致死性罕見病的情況下，才有PR≈IDR。但在這種情況下，實(shí)際上很難進(jìn)行橫斷面研究。根據(jù)式（2-12），IDR與患病優(yōu)勢比(POR)有如下關(guān)系式：

式（2-30）患病優(yōu)勢比(POR)等于EOR。如果暴露不是預(yù)后因素

，并且疾病不影響暴露狀態(tài)，橫斷面研究POR或病例對(duì)照研究的EOR均等于IDR412．具有限制危險(xiǎn)期的橫斷面研究和病例對(duì)照研究（使用患病病例）其中做因果推斷涉及的效應(yīng)指標(biāo)是RR。如果暴露不是預(yù)后因素，并且疾病不影響暴露狀態(tài)，則PR等于RR。病例對(duì)照研究的POR（用EOR估計(jì)）將比PR更遠(yuǎn)離無效值1，因而可能與要估計(jì)的RR有差異。但是，當(dāng)總患病率非常低(POR≈PR)，結(jié)局事件不是生存的關(guān)聯(lián)條件，以及結(jié)局事件不影響暴露狀態(tài)，則病例對(duì)照研究中估計(jì)的POR≈RR。42（三）死亡比較：

死亡密度比(MDR)計(jì)算公式如下：

式（2-31）

根據(jù)式（2-23），并且疾病不可逆，以及暴露不是預(yù)后因素，則可得到MDR與IDR的關(guān)系式：

式（2-32）

因此，對(duì)于不是預(yù)后因素的大多數(shù)慢性病危險(xiǎn)因素，MDR將比

IDR更接近于無效值1。如果是罕見疾病尤其是高致死性罕見病(ID=)，則MDR≈IDR43三、歸因比例

歸因比例(attributableproportion)是指絕對(duì)效應(yīng)與暴露（處理）組或人群頻率之比，它反映危險(xiǎn)因素或保護(hù)因素分布改變的預(yù)期效應(yīng)比例。歸因比例的取值范圍為0~1，常常表達(dá)為百分比，因而又稱為歸因百分比(attributablepercent)。44（一）歸因危險(xiǎn)比例

廣義的歸因危險(xiǎn)包括暴露組或人群的絕對(duì)效應(yīng)與歸因比例，詳見表2-4。

表2-4歸因危險(xiǎn)與歸因危險(xiǎn)比例針對(duì)暴露組(病因?qū)W意義)針對(duì)人群(公共衛(wèi)生意義)歸因危險(xiǎn)人群歸因危險(xiǎn)歸因于暴露的發(fā)病率(超額危險(xiǎn))

式(2-33)

式(2-34)歸因于暴露的發(fā)病率比例(病因?qū)W分?jǐn)?shù))歸因危險(xiǎn)百分比

式(2-35)人群歸因危險(xiǎn)百分比

式(2-36)45表2-4的公式中，IE為暴露組的發(fā)病率，I0為非暴露組的發(fā)病率，It為人群的發(fā)病率；Pe為人群的暴露率，Pe/D為新病例中暴露率對(duì)于限制危險(xiǎn)期（急性病），發(fā)病率用發(fā)病概率(R)或累積發(fā)病率(CI)，發(fā)病比用RR；對(duì)于延長危險(xiǎn)期（慢性?。?，發(fā)病率用發(fā)病密度(ID)，發(fā)病比用發(fā)病密度比(IDR)對(duì)于AR%和PAR%，病例對(duì)照研究資料也可以計(jì)算，其中RR用OR估計(jì)，Pe用對(duì)照組的暴露率估計(jì)。如果用橫斷面研究資料計(jì)算，對(duì)于慢性病用POR估計(jì)IDR，對(duì)于急性病用PR估計(jì)RR。46暴露組或人群的絕對(duì)效應(yīng)或狹義的歸因危險(xiǎn)度(attributablerisk)，又稱超額

危險(xiǎn)(excessrisk)，可用密度率或發(fā)病概率的差值來表示暴露組或人群的歸因危險(xiǎn)比例(attributableriskproportion)是指相應(yīng)的絕對(duì)

效應(yīng)與暴露組或人群的發(fā)病頻率之比，它表示在暴露組或人群中，歸因于暴

露的發(fā)病頻率比例，又稱病因?qū)W分?jǐn)?shù)(etiologicfraction)針對(duì)暴露組的超額危險(xiǎn)和歸因危險(xiǎn)比例，反映暴露的病因?qū)W效應(yīng)大小針對(duì)人群的超額危險(xiǎn)和歸因危險(xiǎn)比例，反映暴露的公共衛(wèi)生效應(yīng)大小，它與

人群中的暴露率有關(guān)如果暴露的病因?qū)W效應(yīng)(AR、AR%或RR)大，而人群暴露率(Pe)低，則暴露

的公共衛(wèi)生效應(yīng)(PAR或PAR%)較小。一個(gè)病因?qū)W效應(yīng)較小但人群暴露普遍

的危險(xiǎn)因素，它的公共衛(wèi)生效應(yīng)將會(huì)較大臨床上在分析患者的可能病因（危險(xiǎn)因素）時(shí)，不僅要考慮病因?qū)W效應(yīng)強(qiáng)的

因素，而且更應(yīng)當(dāng)考慮暴露率高的因素47計(jì)算例子：利用美國馬薩諸塞州Framingham鎮(zhèn)心臟研究資料（表2-5），計(jì)算歸因危險(xiǎn)：AR=IE－I0=0.321－0.162=0.159AR%=(IE－I0)/IE=(0.321－0.162)/0.321=49.5%PAR=It－I0=0.197－0.162=0.035PAR%=(It－I0)/It=(0.197－0.162)/0.197=17.8%表2-5收縮壓分組觀察18年冠心病發(fā)生結(jié)果收縮壓分組(mmHg)觀察人數(shù)冠心病發(fā)生冠心病未發(fā)生發(fā)病概率RR≥165296952010.3211.98<16510671738940.1621.00合計(jì)136326810950.19748

如果暴露組的發(fā)病率小于非暴露組，歸因危險(xiǎn)比例就成了負(fù)值，從而難以解釋。在這種情況下，即RR<1時(shí)，應(yīng)當(dāng)計(jì)算歸因預(yù)防比例(attributablepreventedproportion)，又稱預(yù)防分?jǐn)?shù)(preventedfraction，PF)或保護(hù)功效(protectiveefficacy，PE)，它反映歸因于暴露（處理）的潛在病例實(shí)際預(yù)防比例，或發(fā)病頻率實(shí)際下降的比例

歸因預(yù)防也分為針對(duì)暴露（處理）組、人群的預(yù)防差值(preventeddifference，PD)和預(yù)防分?jǐn)?shù)，詳見表2-6。（二）歸因預(yù)防比例49（二）歸因預(yù)防比例表2-6預(yù)防差值與預(yù)防分?jǐn)?shù)針對(duì)暴露組針對(duì)人群歸因于暴露的發(fā)病率下降(預(yù)防差值)預(yù)防差值

式(2-37)人群預(yù)防差值

式(2-38)歸因于暴露的發(fā)病率下降比例(預(yù)防分?jǐn)?shù))預(yù)防分?jǐn)?shù)

式(2-39)人群預(yù)防分?jǐn)?shù)

式(2-40)50表2-6的公式中，IE為暴露組的發(fā)病率，I0為非暴露組的發(fā)病率，It為人群的發(fā)病率；Pe為人群的暴露率，Pe/D為新病例中暴露率對(duì)于限制危險(xiǎn)期（急性病），發(fā)病率用發(fā)病概率(R)或累積發(fā)病率(CI)，發(fā)病比用RR；對(duì)于延長危險(xiǎn)期（慢性?。l(fā)病率用發(fā)病密度(ID)，發(fā)病比用發(fā)病密度比(IDR)對(duì)于PF和PPF，病例對(duì)照研究資料也可以計(jì)算，其中RR用OR估計(jì)，

用對(duì)照組的暴露率估計(jì)。如果用橫斷面研究資料計(jì)算，對(duì)于慢性病用POR估計(jì)IDR，對(duì)于急性病用PR估計(jì)RR51

預(yù)防差值(preventeddifference，PD)又稱為絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低率(absoluteriskreduction，ARR)，而用ARR的倒數(shù)(1/ARR)即需要治療人數(shù)(numberneededtotreat，NNT)，表示每預(yù)防1例危險(xiǎn)事件需要防治處理的危險(xiǎn)人數(shù)。NNT=1/PD=1/(I0－IE) 式（2-41）

在臨床治療對(duì)預(yù)后改善中，主要用需要治療人數(shù)(NNT)來評(píng)價(jià)處理功效，如果NNT較小，則在每例治療費(fèi)用不變時(shí)，總治療費(fèi)用較低。而在一般的人群干預(yù)試驗(yàn)中，NNT的評(píng)價(jià)意義有限52

預(yù)防分?jǐn)?shù)(preventedfraction，PF)又稱為相對(duì)危險(xiǎn)降低度(relativeriskreduction，RRR)，如同上述，是一種歸因預(yù)防比例對(duì)于防治試驗(yàn)的正面功效指標(biāo)，可計(jì)算歸因功效比例(efficacyproportion，EP)：式（2-42）預(yù)防分?jǐn)?shù)(PF)中用的是負(fù)面指標(biāo)（發(fā)病），如果將上式中的有效率替換成1–無效率，則

式（2-43）式（2-43）與PF的式（2-39）完全一致。因此EP與PF在數(shù)學(xué)上是相等的，差別在于選用正面或負(fù)面的效應(yīng)指標(biāo)。臨床治療研究常選用正面（有效）指標(biāo)，人群預(yù)防研究常選用負(fù)面（無效如發(fā)?。┲笜?biāo)53第五節(jié)

效應(yīng)測量四、壽命年系列指標(biāo)（一）潛在減壽年數(shù)（二）傷殘調(diào)整壽命年（三）質(zhì)量調(diào)整壽命年（四）健康壽命年54（一）潛在減壽年數(shù)潛在減壽年數(shù)（potentialyearsoflifelost，PYLL）是指某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實(shí)際死亡年齡之差的總和，指死亡所造成的壽命損失。它以期望壽命為基礎(chǔ)，計(jì)算不同年齡死亡造成的潛在壽命損失年，強(qiáng)調(diào)了早死對(duì)健康的影響，定量地估計(jì)了疾病造成早死的程度。當(dāng)平均死亡年齡大時(shí)，對(duì)期望壽