缺血性腦卒中患者的ICU治療

目錄缺血性腦卒中的診斷及危重程度的評(píng)估

缺血性腦卒中神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的監(jiān)測(cè)ICU缺血性腦卒中基本生命支持和代謝支持

缺血性腦卒中的診斷及危重程度的評(píng)估中

國(guó)

急

性

缺

血

性

腦

卒

中

急性缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見(jiàn)的腦卒中類型，占全部腦卒中的60％～80％。其急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。急

性

期

診

斷缺血性腦卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。

急

性

期

診

斷

(一)病史和體征

1．病史采集：詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。其他包括神經(jīng)

癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征；血管及心臟病危險(xiǎn)因素；用藥史、藥

物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2．一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能

后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。3．可用腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：中國(guó)腦卒

中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(見(jiàn)表)：最高分45分，

最低分0分。輕型0～15分，中型16～30分，重型31～45。

腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表姓名：

年齡：

性別：

診斷：

入院時(shí)間：

預(yù)后：項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分時(shí)間一、意識(shí)（最大刺激，最佳反應(yīng)）BF2h12h24h1：兩項(xiàng)提問(wèn)：年齡？現(xiàn)在是幾月？（都不正確，做以下檢查）2：兩項(xiàng)指令（可示范）握拳、伸掌睜眼、閉眼（都不能完成做下面檢查）3：強(qiáng)烈局部刺激（健側(cè)肢體）定向退讓（躲避）定向肢體回縮（對(duì)刺激有反射動(dòng)作）肢體伸直無(wú)反應(yīng)

均正確一項(xiàng)正確

均完成完成一項(xiàng)

01

34

6789二、水平凝視功能1：正常2：側(cè)視運(yùn)動(dòng)受限3：眼球側(cè)凝視024

三、面肌1：正常2：輕癱、可動(dòng)3：全癱012四、言語(yǔ)1：正常2：交談?dòng)幸欢ɡщy，借助表情動(dòng)作表達(dá)，或言語(yǔ)流利但不易聽(tīng)懂，錯(cuò)語(yǔ)較多3：可簡(jiǎn)單對(duì)話，但復(fù)述困難，言語(yǔ)多迂回，有命名障礙4：詞不達(dá)意0256腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（二）五、上肢肌力Ⅴ度（正常）Ⅳ度（不能抵抗外力）Ⅲ度（抬臂高于肩）Ⅲ度（平肩或以下）Ⅱ度（上肢與軀干夾角>450）Ⅰ度（上肢與軀干夾角≤450）0度（不能動(dòng)）0123456六、手肌力Ⅴ度（正常）Ⅳ度（不能緊握拳）Ⅲ度（握空拳、能伸開(kāi)）Ⅲ度（能屈指、不能伸）Ⅱ度（屈指不能及掌）Ⅰ度（指微動(dòng)）0度（不能動(dòng)）0123456七、下肢肌力Ⅴ度（正常）Ⅳ度（不能抵抗外力）Ⅲ度（抬腿450以上，踝或趾可動(dòng)）Ⅲ度（抬腿450左右，踝或趾不能動(dòng)）Ⅱ度（抬腿離床不足450）Ⅰ度（水平移動(dòng)，不能抬高）0度（不能動(dòng)）0123456八、步行能力正常行走獨(dú)立行走5米以上，跛行獨(dú)立行走，需扶杖有人扶持下可行走自己站立，不能走坐不需支持，但不能站立臥床0123456

(二)實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇

1.對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類腦卒

中或其他病因。2.所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦CT或MRI；②血糖、肝腎

功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)，

包括血小板計(jì)數(shù)；⑤凝血酶原時(shí)間(PT)/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)；⑥氧飽和度。急

性

期

診

斷

(三)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.急性起病2.局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損3.癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）4.排除非血管性病因5.腦CT/MRI排除腦出急

性

期

診

斷急

性

期

診

斷

(四)病因分型

對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國(guó)際廣泛使用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等5型。附：TOAST分類標(biāo)準(zhǔn)

TOSAT診斷標(biāo)準(zhǔn).doc

急性缺血性腦血管病患者在臨床上做出定位及定性診斷比較容易,但在病因診斷方面比較難,TOAST(Trialoforg10172inacutesroketreatment,TOSAT)分類標(biāo)準(zhǔn)是目前國(guó)際上公認(rèn)的缺血性腦血管病的病因?qū)W分類標(biāo)準(zhǔn)1.大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（LAA）2.心源性腦栓塞（CE）3.小動(dòng)脈閉塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）4.其他原因所致的缺血性卒中（SOE）5.不明原因的缺血性卒中（SUE）

推薦意見(jiàn)（中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014）(1)對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查

(I級(jí)推

薦)。(2)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除

顱內(nèi)出血(I級(jí)推薦)。(3)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(I級(jí)推薦)。(4)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(I級(jí)推薦)，有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心

電監(jiān)測(cè)（Ⅱ級(jí)推薦）。(5)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度(Ⅱ級(jí)推薦)。(6)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(Ⅱ級(jí)推薦)，但在起病早期，應(yīng)避免因此類

檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。(7)根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(I級(jí)推薦)。缺血性腦卒中神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的監(jiān)測(cè)腦是人體最為重要的器官之一，重度缺血性腦卒中患者存在嚴(yán)重神經(jīng)功能紊亂，掌握各類連續(xù)、動(dòng)態(tài)的腦功能監(jiān)測(cè)在ICU中的應(yīng)用，為早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)救治腦損傷，有極為重要的臨床意義。

一、腦血流監(jiān)測(cè)在ICU理想的腦血流監(jiān)測(cè)應(yīng)該是無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)、床旁連續(xù)的監(jiān)測(cè)。目前沒(méi)有哪一種監(jiān)測(cè)技術(shù)能滿足這些要求。然而，有些方法能提供局部或全腦CBF絕對(duì)或相對(duì)的定量監(jiān)測(cè)，這些技術(shù)在ICU中是可以利用的。1.腦電圖（electroencephalography,EEG和誘發(fā)電位（evokedpotentialsEP）監(jiān)測(cè)

EEG和EP監(jiān)測(cè)可用來(lái)診斷腦血管疾病早期缺血，預(yù)測(cè)腦缺血的程度和根據(jù)其變化來(lái)干預(yù)和預(yù)防腦梗塞的發(fā)生。腦電活動(dòng)與腦血流和腦代謝之間密切相關(guān)，EEG目前仍是監(jiān)測(cè)腦缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，但EEG對(duì)腦缺血的監(jiān)測(cè)是一種閾值性的，而非定量性的。

2.

腦灌注壓（cerebralperfusionpressure,CPP）由于

臨床上腦血流監(jiān)測(cè)的困難，使用CPP的監(jiān)測(cè)來(lái)代替評(píng)

價(jià)CBF的灌注狀態(tài)。正常CPP值在70-100mmHg，

然而，要在腦血管阻力正常時(shí)，CPP才能反映CBF的

正常。

3.經(jīng)顱多普勒（transcranialdopplerultrasoundTCD）技術(shù)

TCD與腦血管造影、CT、磁共振等影像技術(shù)不同，

它可以提供這些影像學(xué)檢查所不能提供的重要顱內(nèi)

血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)?？梢酝ㄟ^(guò)測(cè)定全部腦血管狀態(tài)，

整體反映全腦血流情況，也可以通過(guò)單根腦血管的

測(cè)定并根據(jù)血流支配領(lǐng)域判斷局部腦血流的情況。二、腦代謝監(jiān)測(cè)

維持缺血性腦卒中患者的正常腦代謝和監(jiān)測(cè)神經(jīng)病理?yè)p害的代謝反應(yīng)是重要的。ICU的缺血性卒中患者需要連續(xù)的代謝監(jiān)測(cè)。1.腦近紅外光譜腦血氧飽和度（rScO2）監(jiān)測(cè)：基本原理為利用血紅蛋白對(duì)可見(jiàn)近紅外光有特殊吸收光譜的特性，進(jìn)行血氧定量和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。通常認(rèn)為低于55%應(yīng)視為異常。2.頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測(cè)（SjvO2）臨床上常以頸靜脈球血氧飽和度代表腦混合靜脈血氧飽和度。任何使腦氧耗增加和腦氧供減少的因素都可使SjvO2降低。正常值為55-75%，<50%提示大腦氧供不足以維持代謝需要。三、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（intracranialpressure,ICP）是指顱內(nèi)容物（腦組織，腦脊液，血液）對(duì)顱腔壁的壓力。顱內(nèi)壓增高>20mmHg并持續(xù)超過(guò)10-15min,患者的死亡率明顯增加。因此，專家建議，一般以ICP>20mmHg為降低ICP的臨界值。

1.神經(jīng)影像術(shù)：任何懷疑有ICP增高的患者都應(yīng)該急診做一個(gè)頭顱的增強(qiáng)CT，可以針對(duì)影像學(xué)的表現(xiàn)來(lái)初步判斷ICP增高的原因。2.無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：（1）經(jīng)顱多普勒不能定量的反應(yīng)顱內(nèi)壓的數(shù)值，但是連續(xù)監(jiān)測(cè)可以動(dòng)態(tài)的反應(yīng)ICP增高的變化。大腦中動(dòng)脈的血流速度與ICP呈反比關(guān)系。（2）腦誘發(fā)電位用于重癥患者腦功能的監(jiān)測(cè)，同時(shí)幫助推測(cè)ICP及判斷預(yù)后。

3.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：目前腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)仍為金標(biāo)準(zhǔn)，常用的有尖端應(yīng)變計(jì)傳感器和纖維光束傳感器，方法是將一個(gè)4mm空心螺栓鉆穿顱骨，然后導(dǎo)入傳感器到顱內(nèi)相應(yīng)的位置。四、腦微透析監(jiān)測(cè)腦微透析監(jiān)測(cè)是近年開(kāi)始將實(shí)驗(yàn)室移動(dòng)到床旁的技術(shù)，是現(xiàn)代發(fā)展起來(lái)的一種微創(chuàng)連續(xù)測(cè)定活體腦組織間隙中的內(nèi)源性物質(zhì)動(dòng)態(tài)變化的新技術(shù)。它可以對(duì)活體組織細(xì)胞外液進(jìn)行生物化學(xué)采樣，而且對(duì)組織損傷極小。近年來(lái)，該技術(shù)已用于ICU神經(jīng)重癥患者的監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)治療。此項(xiàng)技術(shù)可以提供的參數(shù)有PH、乳酸、丙酮酸、葡萄糖、甘油、興奮性氨基酸、尿素等。ICU缺血性腦卒中基本生命支持和代謝支持

(一)血壓控制1.高血壓：約70％的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。

然而，對(duì)缺血性腦卒中患者的血壓控制，目前還存在爭(zhēng)議，多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。2.卒中后低血壓：卒中后低血壓很少見(jiàn)，原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理

(二)血糖控制1．高血糖：約40％的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)腦卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)RCT，目前還無(wú)最后結(jié)論。2．低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。推薦意見(jiàn)：目前多數(shù)專家認(rèn)為：血糖控制在正常偏高水平（7.7-10mmol/L）

(三)營(yíng)養(yǎng)支持

腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。推薦意見(jiàn)：(1)正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。(2)不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本

人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補(bǔ)

充營(yíng)養(yǎng)（四）控制顱內(nèi)壓

降低顱內(nèi)壓的目標(biāo)是：腦室壓力5-15mmHg，腰椎穿刺壓力80-100cmH2O。1.滲透性利尿常用藥物：甘露醇，甘油果糖，高滲鹽水2.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜是控制顱內(nèi)壓的關(guān)鍵步驟

3.過(guò)度通氣過(guò)度通氣維持PCO230-35mmHg，即可達(dá)到大多數(shù)患者顱內(nèi)壓降低25%-30%的效果，不主張持續(xù)使用過(guò)度通氣，一般6-12h逐漸減少過(guò)度通氣，減少過(guò)程中避免速度過(guò)快造成腦血管擴(kuò)張和顱內(nèi)壓反彈性增高。（五）控制感染感染可使缺血性腦卒中患者的病死率增加，同時(shí)可減緩腦水腫的消退速度。加重繼發(fā)性腦損傷。對(duì)于意識(shí)障礙，吞咽苦難，應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的患者，注意預(yù)防反流和窒息發(fā)生。（六）體溫控制1.對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。2.對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。特異性治療(一)改善腦血循環(huán)(二)神經(jīng)保護(hù)(三)其他療法(四)中醫(yī)中藥(一)改善腦血循環(huán)1．溶栓2．抗血小板3．抗凝4．降纖5．?dāng)U容6．?dāng)U張血管1.溶栓：

溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織纖溶酶原激活劑(rtPA)和尿激酶(uK)是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。(1).靜脈溶栓：1)rtPA：已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性腦梗死靜

脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)(2).動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，

理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。

然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。2．抗血小板推薦意見(jiàn)：(1).對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg／d(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量(50～150mg／d)，

(2).溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3).對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。3．抗凝推薦意見(jiàn)：(1).對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇

地早期進(jìn)行抗凝治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2).關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)

險(xiǎn)、效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(3).特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，宜在24h

后使用抗凝劑(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。4．降纖很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。推薦意見(jiàn)：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。

5．?dāng)U容

對(duì)一般缺血性腦卒中患者，目前尚無(wú)充分RCT支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)(納入18項(xiàng)RCT)顯示，腦卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢(shì)，但對(duì)近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)局均無(wú)顯著影響推薦意見(jiàn)：(1).對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2).對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死

可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心能衰竭等并

發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。6．?dāng)U張血管

目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量RCT證據(jù)，需要開(kāi)展更多臨床試驗(yàn)推薦意見(jiàn)：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))(二)神經(jīng)保護(hù)

理論上，針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物(神經(jīng)保護(hù)劑)可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。主要神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究情況如下鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂和NXY-059等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的療效都未得到臨床試驗(yàn)證實(shí)。依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國(guó)內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全；胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑。急性期并發(fā)癥的處理（一）嚴(yán)重腦水腫（二）出血轉(zhuǎn)化（三）癲癇（四）吞咽困難（五）肺炎（六）排尿障礙與尿路感染（七）深靜脈血栓形成急性期并發(fā)癥的處理（一）嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。推薦意見(jiàn)：(1).臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、

激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲瘌、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(I級(jí)

推薦)。(2).可使用甘露醇靜脈滴注(1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；必要時(shí)也可用甘

油果糖或呋塞米等(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))(3).對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)

壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無(wú)禁忌證者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮

是否行減壓術(shù)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(4).對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。

(二)出血轉(zhuǎn)化

腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5％～30％，其中有癥狀的為1.5％～5％。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物(尤其是抗凝藥物)或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)推薦意見(jiàn)：(1).癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(2).何時(shí)開(kāi)始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于出

血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7～10d開(kāi)始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相

對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林急性期并發(fā)癥的處理(三)癲癇

缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2％～33％，晚期發(fā)生率為3％～67％。目前缺乏腦卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療腦卒中后癲瘌的證據(jù)。推薦意見(jiàn)：(1).不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(2).孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)

期使用抗癲癇藥物(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(3).腦卒中后2～3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治

療，即進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療(I級(jí)推薦)。(4).腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療

原則處理(I級(jí)推薦)。急性期并發(fā)癥的處理(四)吞咽困難

約50％的腦卒中患者入院時(shí)存在吞咽困難，3個(gè)月時(shí)降為15％左右。為防治腦卒中后肺炎與營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)重視吞咽困難的評(píng)估與處理。推薦意見(jiàn)：(1).建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2).吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食(I級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù))，吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可行PEG進(jìn)食(Ⅲ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))。急性期并發(fā)癥的處理(五)肺炎

約5.6％腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。意識(shí)障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險(xiǎn)因素，其他包括嘔吐、不活動(dòng)等。肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一，15％～25％腦卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。推薦意見(jiàn)：(1).早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別

注意預(yù)防肺炎(I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。(2).疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用

抗生素(Ⅱ