如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計(jì)畫童瑞龍

童綜合醫(yī)療社團(tuán)法人副董事長(zhǎng)童綜合醫(yī)院行政副院長(zhǎng)2009.05.26大綱規(guī)劃理念規(guī)劃方法(策略性規(guī)劃)1.規(guī)劃理念1.1品質(zhì)觀念溝通1.2品質(zhì)、安全與風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)係1.3品質(zhì)管理的策略性定位1.1品質(zhì)觀念溝通1.1.1醫(yī)療品質(zhì)是什麼？1.1.2品質(zhì)、安全與風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)係1.1.3品質(zhì)典範(fàn)的轉(zhuǎn)移1.1.1醫(yī)療品質(zhì)是什麼？服務(wù)品質(zhì)專業(yè)品質(zhì)滿意感動(dòng)1.1.2品質(zhì)－安全－風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)係品質(zhì)”精進(jìn)”安全”保障”風(fēng)險(xiǎn)”預(yù)防”1.1.3品質(zhì)典範(fàn)的轉(zhuǎn)移只要做就對(duì)了JustDoIt把事做對(duì)DoItRight做對(duì)的事DotheRightThing把對(duì)的事做對(duì)DotheRightThingRight第一次就把對(duì)的事做對(duì)DotheRightThingRighttheFirstTime每一次都要把對(duì)的事做對(duì)DotheRightThingRighttheFirstTimeandEveryTime品質(zhì)是檢驗(yàn)出來的品質(zhì)是製造出來的品質(zhì)是設(shè)計(jì)出來的品質(zhì)是管理出來的品質(zhì)是習(xí)慣出來的1.2醫(yī)院品質(zhì)管理的策略性定位1.2.1以病人為中心的卓越經(jīng)營(yíng)管理系統(tǒng)1.2.2策略性品質(zhì)管理1.2.3策略性品質(zhì)管理的核心觀念1.2.1以病人為中心的卓越經(jīng)營(yíng)管理系統(tǒng)理解與對(duì)應(yīng)服務(wù)區(qū)域民眾的醫(yī)療保健需求溝通與訊息管理（經(jīng)營(yíng)方向與推進(jìn)力）(營(yíng)運(yùn)管理）（結(jié)果）(資訊系統(tǒng))經(jīng)營(yíng)成效醫(yī)療照護(hù)與服務(wù)的活動(dòng)與流程統(tǒng)御領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)營(yíng)策略與計(jì)畫宗旨、願(yuàn)景與目標(biāo)品質(zhì)管理資源管理財(cái)務(wù)管理政策規(guī)章危機(jī)管理病人安全與顧客滿意員工滿意1.2.2策策略略性性品品質(zhì)質(zhì)管管理理統(tǒng)計(jì)的品質(zhì)管理(SQC)策略的品質(zhì)管理(SQM)

基本的觀點(diǎn)管制(Control)品質(zhì)是經(jīng)營(yíng)策略的重點(diǎn)

品質(zhì)的見解應(yīng)解決的問題經(jīng)營(yíng)優(yōu)勢(shì)的來源

焦點(diǎn)藉除去缺陷，使產(chǎn)品/服務(wù)均質(zhì)化市場(chǎng)、顧客的滿意方法統(tǒng)計(jì)的工具與分法策略計(jì)劃、目標(biāo)設(shè)定、組織運(yùn)作

品質(zhì)專家的任務(wù)改善與統(tǒng)計(jì)手法的運(yùn)用目標(biāo)設(shè)定、教育訓(xùn)練、跨部門指導(dǎo)、計(jì)劃的立案

品質(zhì)的負(fù)責(zé)部門單一部門所有部門、需要高階的領(lǐng)導(dǎo)

1.2.3策策略略性性品品質(zhì)質(zhì)管管理理的的核核心心觀觀念念以顧顧客客(病病人人、家屬屬與與訪訪客客)為為中中心心高階階支支持持且且以以身身作作則則醫(yī)院院全全員員與與病病人人合合作作參參與與顧客客價(jià)價(jià)值值創(chuàng)創(chuàng)造造的的過過程程以證證據(jù)據(jù)為為基基礎(chǔ)礎(chǔ)的的持持續(xù)續(xù)精精進(jìn)進(jìn)與與創(chuàng)創(chuàng)新新－－PDCA循環(huán)環(huán)

內(nèi)部作業(yè)流程醫(yī)療照護(hù)教學(xué)研究醫(yī)療事務(wù)行政管理就醫(yī)價(jià)值病人安全顧客滿意經(jīng)營(yíng)成效策略性思維品質(zhì)管理體系量測(cè)、分析、精進(jìn)與創(chuàng)新資源投入1.2.3.1品品質(zhì)質(zhì)是是環(huán)環(huán)環(huán)環(huán)相相扣扣的的價(jià)價(jià)值值創(chuàng)創(chuàng)造造過過程程就醫(yī)價(jià)值適切性安全性持續(xù)性可近性參與性完整性1.2.3.2就就醫(yī)醫(yī)價(jià)價(jià)值值的的六六大大基基本本特特性性1.2.3.3以證證據(jù)據(jù)為為基基礎(chǔ)礎(chǔ)的的持續(xù)續(xù)精精進(jìn)進(jìn)與與創(chuàng)創(chuàng)新新－PDCA循環(huán)環(huán)時(shí)間間品質(zhì)精進(jìn)進(jìn)精進(jìn)進(jìn)精進(jìn)進(jìn)創(chuàng)新創(chuàng)新創(chuàng)新PADCPADC2.規(guī)劃劃方方法法2.1策略略性性品品質(zhì)質(zhì)規(guī)規(guī)劃劃(StrategicQualityPlanning,SQP)：是策策略略性性品品質(zhì)質(zhì)管管理理的的一一部部分分，，致致力力於於制制定定品品質(zhì)質(zhì)政政策策與與目目標(biāo)標(biāo)，，並並規(guī)規(guī)定定必必要要的的運(yùn)運(yùn)行行過過程程和和相相關(guān)關(guān)資資源源以以實(shí)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)品品質(zhì)質(zhì)目目標(biāo)標(biāo)。。品質(zhì)質(zhì)政政策策(qualitypolicy)：：由醫(yī)醫(yī)院院的的最最高高管管理理者者正正式式發(fā)發(fā)佈佈的的該該組組織織關(guān)關(guān)於於品品質(zhì)質(zhì)的的宗宗旨旨和和方方向向。。品質(zhì)質(zhì)目目標(biāo)標(biāo)(qualityobjective)：：在品品質(zhì)質(zhì)方方面面所所追追求求的的具具體體目目的的。。品質(zhì)質(zhì)策策略略(qualitystrategy)：：關(guān)於於運(yùn)運(yùn)行行過過程程和和相相關(guān)關(guān)資資源源以以實(shí)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)品品質(zhì)質(zhì)目目標(biāo)標(biāo)。。品質(zhì)質(zhì)管管理理體體系系(qualitysystem)：：在品品質(zhì)質(zhì)方方面面指指揮揮和和控控制制組組織織的的管管理理體體系系。。2.2連結(jié)結(jié)新新制制醫(yī)醫(yī)院院評(píng)評(píng)鑑鑑與與JCI基準(zhǔn)準(zhǔn)2.1.1策策略略性性品品質(zhì)質(zhì)規(guī)規(guī)劃劃架架構(gòu)構(gòu)(1)品質(zhì)質(zhì)計(jì)計(jì)畫畫執(zhí)執(zhí)行行外部分析內(nèi)部分析醫(yī)院宗旨、願(yuàn)景與經(jīng)營(yíng)目標(biāo)策略性品質(zhì)規(guī)劃整體品質(zhì)政策2.1.2策策略略性性品品質(zhì)質(zhì)規(guī)規(guī)劃劃架架構(gòu)構(gòu)(2)品質(zhì)差異化價(jià)值主張市場(chǎng)區(qū)隔市場(chǎng)區(qū)隔市場(chǎng)區(qū)隔價(jià)值主張價(jià)值主張品質(zhì)策略品質(zhì)管理體系醫(yī)院策略性品質(zhì)目標(biāo)就醫(yī)價(jià)值六大基本特性外部分析內(nèi)部分析醫(yī)院宗旨、願(yuàn)景與經(jīng)營(yíng)目標(biāo)策略性品質(zhì)規(guī)劃整體品質(zhì)政策2.1.2.1策策略略性性品質(zhì)質(zhì)目目標(biāo)標(biāo)目標(biāo)標(biāo)類類型型:管制制性性目目標(biāo)標(biāo)：：例例如如合合乎乎閾閾值值創(chuàng)新新性性目目標(biāo)標(biāo)：：例例如如通通過過JCI認(rèn)證、品品質(zhì)資訊訊化SMART設(shè)定原則：Specific（明確的）。Measurable（可衡量量的）。Achievable（可達(dá)成成的）。Result-Oriented（成果導(dǎo)導(dǎo)向的）。Timely（有期限的）。2.1.2.2創(chuàng)新新性目標(biāo)標(biāo)的例子子品質(zhì)資訊化臨床警訊類CAS1.住院中抱怨2.住院日3.臨床重大生命徵象指標(biāo)監(jiān)控類

HIM1.TQIP2.THIS3.健保指標(biāo)4.JCI20層面指標(biāo)病種安全監(jiān)測(cè)類

DSM1.AMI2.Stroke3.TKR4.TURP實(shí)驗(yàn)室異常值警訊系LAS以品管的的思維運(yùn)運(yùn)用資訊訊系統(tǒng)，，提出具具臨床意意義的品品質(zhì)監(jiān)測(cè)測(cè)項(xiàng)目，，協(xié)助臨臨床日常常作業(yè)，，以提昇昇醫(yī)療照照護(hù)成效效，並並減少少人工輸輸入與錯(cuò)錯(cuò)誤。提案小組院長(zhǎng)病人安全暨醫(yī)療品質(zhì)審議委員會(huì)品保室指標(biāo)監(jiān)測(cè)和分析品質(zhì)教育和訓(xùn)練

顧客滿意度調(diào)查顧客意見回應(yīng)異常事件管理品質(zhì)文件標(biāo)準(zhǔn)化6S小組QCC小組臨床路徑/指引小組安全檢查小組品質(zhì)促進(jìn)小組副院長(zhǎng)董事會(huì)2.1.2.3品質(zhì)質(zhì)管理體體系副主任委員召集人委員品保室執(zhí)行秘書民眾代表1.內(nèi)科部2.外科部3.婦產(chǎn)部4.兒科部5.骨科部6.麻醉部7.急診部8.病理部9.感染科10.社福部11.資訊部12.總務(wù)部13.影像醫(yī)學(xué)部1.手術(shù)管理委員會(huì)2.加護(hù)病房管理委員會(huì)3.癌癥管理委員會(huì)4.輸血管理委員會(huì)5.輻射防護(hù)委員會(huì)6.感染管制委員會(huì)7.藥事管理委員會(huì)8.病理組織審議委員會(huì)9.病歷管理委員會(huì)10.急診暨急救管理委員會(huì)主任委員2.1.2.4病人人安全暨暨醫(yī)療品品質(zhì)委員員會(huì)2.1.3策策略性規(guī)規(guī)劃架構(gòu)構(gòu)(3)學(xué)習(xí)成長(zhǎng)長(zhǎng)內(nèi)部流程程顧客成效降低醫(yī)療療爭(zhēng)議案件降低不滿滿意離院數(shù)降低醫(yī)療療作業(yè)延遲提升就醫(yī)醫(yī)滿意度度提升讚許許數(shù)提升醫(yī)師師參與品質(zhì)改善善活動(dòng)建立重大大生命徵徵象警訊資訊訊系統(tǒng)降低檢驗(yàn)驗(yàn)/檢查重作作推動(dòng)感動(dòng)服務(wù)將品質(zhì)列列入績(jī)效考核核降低等候時(shí)間間運(yùn)用品管協(xié)助醫(yī)療照護(hù)護(hù)成效增強(qiáng)臨床床品管能力力擴(kuò)大品管管標(biāo)竿學(xué)習(xí)習(xí)鼓勵(lì)參加競(jìng)賽與認(rèn)認(rèn)證策略性目目標(biāo)品質(zhì)差異化價(jià)值主張市場(chǎng)區(qū)隔市場(chǎng)區(qū)隔市場(chǎng)區(qū)隔價(jià)值主張價(jià)值主張品質(zhì)策略品質(zhì)管理體系醫(yī)院策略性品質(zhì)目標(biāo)就醫(yī)價(jià)值六大基本特性核心醫(yī)療服務(wù)核心醫(yī)療作業(yè)流程外部分析內(nèi)部分析醫(yī)院宗旨、願(yuàn)景與經(jīng)營(yíng)目標(biāo)策略性品質(zhì)規(guī)劃整體品質(zhì)政策2.1.4策策略性規(guī)規(guī)劃架構(gòu)構(gòu)(4)學(xué)習(xí)成長(zhǎng)內(nèi)部流程顧客成效降低醫(yī)療爭(zhēng)議案件降低不滿意離院數(shù)降低醫(yī)療作業(yè)延遲提升就醫(yī)滿意度提升讚許數(shù)提升醫(yī)師參與品質(zhì)改善活動(dòng)建立重大生命徵象警訊資訊系統(tǒng)降低檢驗(yàn)/檢查重作推動(dòng)感動(dòng)服務(wù)將品質(zhì)列入績(jī)效考核降低等候時(shí)間運(yùn)用品管協(xié)助醫(yī)療照護(hù)成效增強(qiáng)臨床品管能力擴(kuò)大品管標(biāo)竿學(xué)習(xí)鼓勵(lì)參加競(jìng)賽與認(rèn)證部門品質(zhì)工作作計(jì)畫資源投入入全院總體體品質(zhì)工作作計(jì)畫品質(zhì)差異化價(jià)值主張市場(chǎng)區(qū)隔市場(chǎng)區(qū)隔市場(chǎng)區(qū)隔價(jià)值主張價(jià)值主張品質(zhì)策略品質(zhì)管理體系醫(yī)院策略性品質(zhì)目標(biāo)就醫(yī)價(jià)值六大基本特性核心醫(yī)療服務(wù)核心醫(yī)療作業(yè)流程外部分析內(nèi)部分析醫(yī)院宗旨、願(yuàn)景與經(jīng)營(yíng)目標(biāo)策略性品質(zhì)規(guī)劃整體品質(zhì)政策管控機(jī)制制：衡量(指指標(biāo))監(jiān)測(cè)分析評(píng)值回饋精進(jìn)與創(chuàng)創(chuàng)新以證據(jù)為為基礎(chǔ)董事會(huì)－治理整合式的病人安全與品質(zhì)促進(jìn)方案院長(zhǎng)/副院長(zhǎng)－領(lǐng)導(dǎo)病人評(píng)估實(shí)驗(yàn)室服務(wù)放射暨診斷影像服務(wù)手術(shù)程序抗生素和其他藥物使用藥物錯(cuò)誤和跡近誤失麻醉和鎮(zhèn)靜血液和血液製品的使用病人紀(jì)錄感染控制臨床研究護(hù)理管理改善病人照護(hù)成果監(jiān)測(cè)護(hù)理人員配置計(jì)劃的有效性向管理者們呈報(bào)醫(yī)師及醫(yī)技人員管理專業(yè)特權(quán)的行使和特定醫(yī)療資料的使用病歷審查例如：死亡率/併發(fā)癥/感染率/會(huì)診延遲資料有品質(zhì)的照護(hù)：診斷和治療血液使用手術(shù)藥物處方執(zhí)業(yè)行為的適當(dāng)性感控優(yōu)先焦點(diǎn)區(qū)域感控監(jiān)督與通報(bào)照護(hù)環(huán)境安全和保全管理危害物質(zhì)管理緊急應(yīng)變管理消防安全管理醫(yī)療設(shè)備管理公用系統(tǒng)管理員工健康和衛(wèi)生例常衛(wèi)材與藥物的採購法令規(guī)定的通報(bào)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理醫(yī)療資源利用管理病人期望和滿意度員工期望和滿意度病人和臨床診斷的組合財(cái)務(wù)管理安全危害事件的預(yù)防與控制(含國(guó)際病人安全目標(biāo))(安全、滿意、感動(dòng))績(jī)效促進(jìn)2.1.4.1品質(zhì)質(zhì)精進(jìn)與與創(chuàng)新的的基礎(chǔ)要要素2.1.4.3風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管理三三部曲風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估估風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防防風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)識(shí)找出對(duì)病病人而言言有高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的事事項(xiàng)或服服務(wù)流程程(與單單位執(zhí)掌掌業(yè)務(wù)、、品質(zhì)監(jiān)監(jiān)測(cè)或病病人安全全有關(guān))，例如如：藥物儲(chǔ)存存、門診診處方調(diào)調(diào)劑跌倒評(píng)估估、病人人辨識(shí)針頭拔除除管道滑脫脫、管道道感染危險(xiǎn)物質(zhì)質(zhì)使用或或存放風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估估依據(jù)三個(gè)個(gè)參數(shù)的的乘積評(píng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)等級(jí)：：預(yù)估發(fā)生生頻次(三級(jí))：高高(3)、中(2)、、低(1)預(yù)估失效效時(shí)的危危害程度度(五級(jí)級(jí))：：區(qū)域或多多人死亡亡受傷(5)單一人員員死亡(4)單一人員員健康受受損(3)輕微或需需長(zhǎng)期危危害健康康(2)作業(yè)受到到影響(1)既有預(yù)防防措施的的表現(xiàn)(三級(jí))：優(yōu)優(yōu)(1)、可(2)、、劣(3)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估估高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

預(yù)估發(fā)生頻率(A)

預(yù)估失效危害程度(B)

既有預(yù)防措施的表現(xiàn)(C)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)(AXBXC)1.病人評(píng)估疼痛跌倒2.實(shí)驗(yàn)室服務(wù)住院病人檢體採集21243.血液與其相關(guān)製品使用輸血反應(yīng)232124.放射影像顯影劑漏針病人重照5.手術(shù)程序手術(shù)病人辨識(shí)31266.藥物調(diào)劑門診處方調(diào)劑21247.麻醉照護(hù)麻醉後病人顫抖3319高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)估發(fā)生頻率(A)預(yù)估失效危害程度(B)既有預(yù)防措施的表現(xiàn)(C)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)(AXBXC)8.感染管制針頭拔除與回套3319隔離措施24189.環(huán)境設(shè)施針頭蒐集33218酒精存放33218嬰兒防竊1428火災(zāi)警覺及應(yīng)變15210呼吸器設(shè)定鍵誤觸24216緊急發(fā)電機(jī)啟動(dòng)1515風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防防分類風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防執(zhí)行成效風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)根因分析既有預(yù)防措施的表現(xiàn)執(zhí)行方式執(zhí)行成效舉證緊急應(yīng)變嬰兒防竊(E)嬰兒室嬰兒失竊未提高警覺執(zhí)行演習(xí)以提高警覺於6月27日?qǐng)?zhí)行演習(xí)已於97年6月演習(xí)完畢，並修改通報(bào)流程為：經(jīng)廣播：81，81後醫(yī)院各單位自動(dòng)啟動(dòng)搜尋及注意可疑人物演習(xí)紀(jì)錄及報(bào)告消防火災(zāi)警覺及應(yīng)變?nèi)夯鹁l(fā)生時(shí)之人員傷害甚至死亡建物及財(cái)物損失消防演訓(xùn)人數(shù)偏低落實(shí)消防教育訓(xùn)練

增加消防教育訓(xùn)練課程

宣導(dǎo)及要求全院每人每年應(yīng)受消防教育訓(xùn)練

目標(biāo)值：90%改善前：96年消防演訓(xùn)人次數(shù)為189人次，佔(zhàn)全院10%改善後：1~9月消防訓(xùn)練上課人次數(shù)累積人次數(shù)為1752人，累積目標(biāo)值為1485人，達(dá)成率為118.0%

綜合性消防演習(xí)已於6月份完成1.

人資室消防演訓(xùn)人次數(shù)(電腦查詢)2.

消防演習(xí)紀(jì)錄Yes,WeMust!謝謝聆聽聽!9、靜靜夜夜四四無無鄰鄰，，荒荒居居舊舊業(yè)業(yè)貧貧。。。。12月月-2212月月-22Thursday,December29,202210、雨中中黃葉葉樹，，燈下下白頭頭人。。。12:27:1612:27:1612:2712/29/202212:27:16PM11、以我我獨(dú)沈沈久，，愧君君相見見頻。。。12月月-2212:27:1612:27Dec-2229-Dec-2212、故人人江海海別，，幾度度隔山山川。。。12:27:1612:27:1612:27Thursday,December29,202213、乍見翻疑夢(mèng)夢(mèng)，相悲各問問年。。12月-2212月-2212:27:1612:27:16December29,202214、他鄉(xiāng)生生白發(fā)，，舊國(guó)見見青山。。。29十十二月202212:27:16下下午12:27:1612月-2215、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。十二月月2212:27下下午12月月-2212:27December29,202216、行動(dòng)出成果果，工作出財(cái)財(cái)富。。2022/12/2912:27:1612:27:1629December202217、做前，能夠夠環(huán)視四周；；做時(shí)，你只只能或者最好好沿著以腳為為起點(diǎn)的射線線向前。。12:27:16下午午12:27下下午12:27:1612月-229、沒有有失敗敗，只只有暫暫時(shí)停停止成成功??！。12月月-2212月月-22Thursday,December29,202210、很多多事情情努力力了未未必有有結(jié)果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒有有。。。12:27:1612:27:1612:2712/29/202212:27:16PM11、成功就就是日復(fù)復(fù)一日那那一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小努努力的積積累。。。12月-2212:27:1712:27Dec-2229-Dec-2212、世間成事事，不求其其絕對(duì)圓滿滿，留一份份不足，可可得無限完完美。。12:27:1712:27:1712:27Thursday,December29,202213、不知香積寺寺，數(shù)里入云云峰。。12月-2212月-2212:27:1712:27:17December29,202214、意意志志堅(jiān)堅(jiān)強(qiáng)強(qiáng)的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥塊塊一一樣樣任任意意揉揉捏捏。。29十十二二月月202212:27:17下下午午12:27:1712月月-2215、楚塞三三湘接，，荊門九九派通。。。。十二月2212:27下下午12月-2212:27December29,202216、少年年十五五二十十時(shí)，，步行行奪得得胡馬馬騎。。。2022/12/2912:27:1712:27:1729December202217、空空山山新新雨雨后后，，天天氣氣晚晚來來秋秋。。。。12:27:17下下午午12:27下下午午12:27:1712月月-229、楊柳散和和風(fēng)，青山山澹吾慮。。。12月-2212月-22Thursday,Dec