本文格式為Word版，下載可任意編輯——2022腎內(nèi)科主治醫(yī)師考試專業(yè)知識(shí)復(fù)習(xí)腎臟病是常見病和多發(fā)病，假設(shè)惡化可以進(jìn)展為尿毒癥，嚴(yán)重危害人們健康。接下來免費(fèi)學(xué)習(xí)我為大家探尋整理了2022腎內(nèi)科主治醫(yī)師考試專業(yè)學(xué)識(shí)復(fù)習(xí)，夢(mèng)想對(duì)大家有所扶助。

腎小球病概述

腎小球病系指一組有好像的臨床表現(xiàn)如血尿、蛋白尿、高血壓等，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理變更、病程和預(yù)后不盡一致，病變主要累及雙腎腎小球的疾病?？煞衷l(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性;原發(fā)性腎小球病常病因不明，繼發(fā)性腎小球病系指全身性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病等中的腎小球損害，遺傳性腎小球病為遺傳變異基因所致的腎小球病如Alport綜合征等。

本章著重介紹原發(fā)性腎小球病，它占腎小球病中的大多數(shù)，是我國(guó)引起慢性腎衰竭最主要的理由。

原發(fā)性腎小球病可作臨床及病理分型。

一原發(fā)性腎小球病的臨床分型

1.急性腎小球腎炎acuteglomerulonephritis。

2.急進(jìn)性腎小球腎炎rapidlyprogressiveglomerulonephritis。

3.慢性腎小球腎炎chronicglomerulonephritis。

4.無病癥性血尿或和蛋白尿隱匿性腎小球腎炎asymptomatichematuriaand/orproteinuria。

5.腎病綜合征nephroticsyndrome。

二原發(fā)性腎小球病的病理分型

依據(jù)世界衛(wèi)生組織WHo1995年制定的腎小球病病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)：

1.微弱性腎小球病變minorglomerularabnormalities。

2.局灶性節(jié)段性病變focalsegmentallesions，包括局灶性腎小球腎炎focalglomerulonephritis。

3.迷漫性腎小球腎炎diffuseglomerulonephritis。

1膜性腎病membranousnephropathy。

2增生性腎炎proliferativeglomerulonephritis：①系膜增生性腎小球腎炎mesangialproliferativeglomerulonephritis;②毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球。腎炎endocapillaryproliferativeglomerulonephritis;③系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎mesangiocapillaryglomerulonephritis;④新月體性和壞死性腎小球腎炎crescenticandnecrotizingglomerulonephritis。

3硬化性腎小球腎炎sclerosingglomerulonephritis。

4.未分類的腎小球腎炎u(yù)nclassifiedglomerulonephritis。

本篇第三、四章所提及的病理類型中，微小病變型腎病隸屬于微弱性腎小球病變，但在病理生理和臨床上兩者有明顯區(qū)別;局灶性節(jié)段性腎小球腎炎和局灶性節(jié)段性腎小球硬化均隸屬于局灶性節(jié)段性腎小球病變。

腎小球病的I臨床和病理類型之間有確定聯(lián)系，并隨著熟悉的深化可找到更多的規(guī)律。但二者之間又常難以有斷定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，同一病理類型可呈現(xiàn)多種不同的臨床表現(xiàn)，而一致的一種臨床表現(xiàn)可來自多種不同的病理類型。因此，腎活檢是確定腎小球病病理類型和病變程度的必需手段，而正確的病理診斷又務(wù)必與臨床緊密結(jié)合。

多數(shù)腎小球腎炎是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病。一般認(rèn)為，免疫機(jī)制是腎小球病的始發(fā)機(jī)制，在此根基上炎癥介質(zhì)如補(bǔ)體、細(xì)胞因子、活性氧等的參與，結(jié)果導(dǎo)致腎小球損傷和產(chǎn)生臨床病癥。在慢性進(jìn)展過程中也有非免疫非炎癥機(jī)制參與。

遺傳因素在腎小球腎炎的易感性、疾病的嚴(yán)重性和治療回響上的重要性，近年來已受到關(guān)注。此外，自身免疫導(dǎo)致或參與各種腎炎的證據(jù)也引起了廣泛重視。

一免疫回響

體液免疫主要指循環(huán)免疫復(fù)合物circulatingimmunecomplex，CIC和原位免疫復(fù)合物insitusimmLlnecomplex，insitusIC在腎炎發(fā)病機(jī)制中的作用已得到公認(rèn)，細(xì)胞疫在某些類型腎炎中的重要作用也得到斷定。

1.體液免疫可通過以下兩種方式形成腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物IC。

1循環(huán)免疫復(fù)合物沉積：某些外源性抗原如致腎炎鏈球菌的某些成分或內(nèi)源性抗原如自然DNA可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，在血循環(huán)中形成CIC，CIC在某些處境下沉積或?yàn)槟I小球所抓獲，并激活炎癥介質(zhì)后導(dǎo)致腎炎產(chǎn)生。多個(gè)抗原、抗體分子Ag2Ab2交錯(cuò)連結(jié)所構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)樣IC，單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬功能和或腎小球系膜除掉功能降低及補(bǔ)體成分或功能缺陷等理由使CIC易沉積于腎小球而致病。一般認(rèn)為腎小球系膜區(qū)和或內(nèi)皮下IC常為CIC的發(fā)病機(jī)制。

2原位免疫復(fù)合物形成：系指血循環(huán)中游離抗體或抗原與腎小球固有抗原如腎小球基底膜抗原或臟層上皮細(xì)胞糖蛋白或已種植于腎小球的外源性抗原或抗體相結(jié)合，在腎臟局部形成Ic，并導(dǎo)致腎炎。一般認(rèn)為腎小球基底膜上皮細(xì)胞側(cè)IC主要是由于原位IC發(fā)病機(jī)制。

原位Ic形成或cIC沉積所致的腎小球免疫復(fù)合物，如為被單核一巨噬細(xì)胞、局部浸潤(rùn)的中性粒細(xì)胞吞噬或腎小球系膜細(xì)胞所除掉，病變那么多可恢復(fù)。若腎小球內(nèi)IC持續(xù)存在或持續(xù)沉積和形成，那么可導(dǎo)致病變持續(xù)和進(jìn)展。

2.細(xì)胞免疫微小病變型腎病腎小球內(nèi)無Ic證據(jù)，但研究顯示患者淋巴細(xì)胞在體外培養(yǎng)可釋放血管通透性因子。急進(jìn)性腎小球腎炎早期腎小球內(nèi)?？刹煊X較多的單核細(xì)胞。近年來有腎炎動(dòng)物模型供給了細(xì)胞免疫證據(jù)，故細(xì)胞免疫在某些類型腎炎發(fā)病機(jī)制中的重要作用得到認(rèn)可。但細(xì)胞免疫可否直接誘發(fā)腎炎，長(zhǎng)期以來一向未得到斷定回復(fù)，其主要理由有：①缺乏為大家公認(rèn)的應(yīng)用致敏的T細(xì)胞傳輸誘發(fā)的腎小球腎炎模型;②用單克隆抗體檢查人類多數(shù)不同類型腎小球腎炎的腎小球，往往不能察覺或僅有數(shù)量甚微的一過性的T淋巴細(xì)胞。

二炎癥回響

臨床及測(cè)驗(yàn)研究顯示始發(fā)的免疫回響需引起炎癥回響，才能導(dǎo)致腎小球損傷及其臨床病癥。炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)可分成炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)兩大類，炎癥細(xì)胞可產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)又可趨化、激活炎癥細(xì)胞，各種炎癥介質(zhì)間又相互促進(jìn)或制約，形成一個(gè)特別繁雜的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。

1.炎癥細(xì)胞主要包括單核一巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及血小板等。炎癥細(xì)胞可產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)，造成腎小球炎癥病變。近年來，人們進(jìn)一步熟悉到腎小球固有細(xì)胞如系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞具有多種免疫球蛋白和炎癥介質(zhì)受體，能分泌多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞外基質(zhì)ECM，它們?cè)谀I小球免疫介導(dǎo)性炎癥中并非單純的無辜受害者，而有時(shí)是主動(dòng)加入者，腎小球細(xì)胞自分泌、旁分泌在腎小球病發(fā)生、進(jìn)展中具有重要意義。

2.炎癥介質(zhì)近年來，一系列具有重要致炎作用的炎癥介質(zhì)被熟悉，并已表明在腎炎發(fā)病機(jī)制的重要作用表5—2—1。炎癥介質(zhì)可通過收縮或舒張血管影響腎臟局部的血滾動(dòng)力學(xué)，可分別作用于腎小球及間質(zhì)小管等不同細(xì)胞，可促進(jìn)或抑制細(xì)胞的增殖，可促進(jìn)細(xì)胞的自分泌、旁分泌，并可促進(jìn)細(xì)胞分泌ECM或抑制ECM的分解，從而介導(dǎo)炎癥損傷及其硬化病變。

與腎炎相關(guān)的炎癥介質(zhì)

血管活性肽內(nèi)皮素，心房肽，血管慌張素Ⅱ，加壓素，緩激肽

生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子

生長(zhǎng)因子：表皮生長(zhǎng)因子EGF、，血小板源生長(zhǎng)因子PDGF，胰島素樣的生長(zhǎng)因子IGF，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子TGF、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子FGF，集落刺激因子CSF

白細(xì)胞介素IL類：包括ILl～I(xiàn)L33以ILl、IL6致炎作用最強(qiáng)

其他細(xì)胞因子：腫瘤壞死因子TNF。，干擾素IFN

趨化因子

α趨化因子CTC：血小板趨化因子4PF4、粒細(xì)胞趨化因子一2等

β趨化因子CC族：?jiǎn)魏思?xì)胞趨化因子1～4MCP1—4、RANTES等

C趨化因子C族：淋巴細(xì)胞趨化因子Ltn

生物活性酯

前列腺素類：環(huán)氧化酶產(chǎn)物PGl2，PGE2，PGF2，TXA2，酯氧化酶產(chǎn)物白三烯

血小板活化因子PAF

血管活性胺組胺，5一羥色胺，兒茶酚胺

補(bǔ)體C3a過敏毒素作用，C5a中性粒細(xì)胞趨化作用，C5b-9膜攻擊復(fù)合物等

酶類各種中性蛋白酶，膠原酶

凝血及纖溶系統(tǒng)因子凝血酶，組織纖溶酶原激活物tPA，血小板回響蛋白，纖溶酶原激活物抑制劑-1PAI-1，尿激酶型纖溶酶原激活物uPA，等

細(xì)胞黏附分子選擇素家族selectins，鈣黏素cadherins，免疫球蛋白超家族[細(xì)胞間黏附分子ICAM、血管細(xì)胞黏附分子VCAM等]，整合素integrins等

活性氧超氧陰離子O2-，過氧化氫H2O2，羥自由基0H-，單線態(tài)氧1O2

活性氮一氧化氮NO

一蛋白尿

正常的腎小球?yàn)V過膜允許分子量2萬～4萬單位dalton，下同的蛋白順?biāo)焱ㄟ^，因此，腎小球?yàn)V過的原尿中主要為小分子蛋白如溶菌酶、β2微球蛋白、輕鏈蛋白等，白蛋白分子量6.9萬及分子量更大的免疫球蛋白含量較少。經(jīng)腎小球?yàn)V過的原尿中95%以上的蛋白質(zhì)被近曲小管重吸收，故正常人終尿中蛋白含量極低150mg/d，其中約一半蛋白成分來自遠(yuǎn)曲小管和髓袢升支分泌的Tamm-Horsfall蛋白及其他尿道組織蛋白，另一半蛋白成分為白蛋白、免疫球蛋白、輕鏈、β2微球蛋白和多種酶等血漿蛋白。正常人尿中因蛋白含量低，臨床上尿常規(guī)的定性試驗(yàn)不能測(cè)出。當(dāng)尿蛋白超過150mg/d，尿蛋白定性陽性，稱為蛋白尿。

腎小球?yàn)V過膜由腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和臟層上皮細(xì)胞所構(gòu)成，濾過膜屏障作用包括;①分子屏障：腎小球?yàn)V過膜僅允許確定大小的蛋白分子通過;②電荷屏障：內(nèi)皮及上皮細(xì)胞膜含涎蛋白，而基底膜含硫酸類肝素，共同組成了腎小球?yàn)V過膜帶負(fù)性電荷，通過同性電荷相斥原理，阻攔含負(fù)電荷的血漿蛋白如白蛋白濾過。上述任一屏障的損傷均可引起蛋白尿，腎小球性蛋白尿常以白蛋白為主。光鏡下腎小球布局正常的微小病變型腎病患者大量蛋白尿主要為電荷屏障損傷所致;當(dāng)分子屏障被破壞時(shí)，尿中還可展現(xiàn)除白蛋白以外更大分子的血漿蛋白，如免疫球蛋白、C3等，那么提示腎小球?yàn)V過膜有較嚴(yán)重的布局損傷。

二血尿

離心后尿沉渣鏡檢每高倍視野紅細(xì)胞超過3個(gè)為血尿，1L尿含1ml血即呈現(xiàn)肉眼血尿。腎小球病更加是腎小球腎炎，其血尿常為無痛性、全程性血尿，可呈鏡下或肉眼血尿，持續(xù)性或間發(fā)性。血尿可分為單純性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿，如血尿患者伴較大量蛋白尿和或管型尿更加是紅細(xì)胞管型，多提示腎小球源性血尿。

可用以下兩項(xiàng)檢查扶助區(qū)分血尿來源：①嶄新尿沉渣相差顯微鏡檢查。變形紅細(xì)胞血尿?yàn)槟I小球源性，均一形態(tài)正常紅細(xì)胞尿?yàn)榉悄I小球源性。②尿紅細(xì)胞容積分布曲線。腎小球源性血尿常呈非對(duì)稱曲線，其峰值紅細(xì)胞容積小于靜脈峰值紅細(xì)胞容積;非腎小球源性血尿常呈對(duì)稱性曲線，其峰值紅細(xì)胞容積大于靜脈峰值紅細(xì)胞容積。

腎小球源性血尿產(chǎn)生的主要理由為腎小球基底膜GBM斷裂，紅細(xì)胞通過該裂縫時(shí)受血管內(nèi)壓力擠壓受損，受損的紅細(xì)胞其后通過腎小管各段又受不同滲透壓和pH作用，呈現(xiàn)變形紅細(xì)胞血尿，紅細(xì)胞容積變小，甚至破碎。

三水腫

腎性水腫的根本病理生理變更為水鈉潴留。腎小球病時(shí)水腫可根本分為兩大類：①腎病性水腫：主要由于長(zhǎng)期、大量蛋白尿造成血漿蛋白過低，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管內(nèi)滲入組織間隙，產(chǎn)生水腫;此外，片面患者因有效血容量裁減，刺激腎素一血管慌張素一醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加等，可進(jìn)一步加重水鈉潴留、加重水腫。近年的研究提示，某些原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留因素在腎病性水腫上起確定作用，這種作用與血漿腎素一血管慌張素一醛固酮水平無關(guān)。②腎炎性水腫：主要是由于腎小球?yàn)V過率下降，而腎小管重吸收功能根本正常造成“球一管失衡”和腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)腎小球?yàn)V過率/腎血漿流量下降、導(dǎo)致水鈉潴留。腎炎性水腫時(shí)，血容量常為擴(kuò)張，伴腎素一血管慌張素一醛固酮活性抑制、抗利尿激素分泌裁減，因高血壓、毛細(xì)血管通透性增加等因素而使水腫持續(xù)和加重。腎病性水腫組織間隙蛋白含量低，水腫多從下肢部位開頭;而腎炎性水腫如急性腎小球腎炎組織間隙蛋白含量高，水腫多從眼瞼、顏面部開頭。

四高血壓

腎小球病常伴高血壓，慢性腎衰竭患者90%展現(xiàn)高血壓。持續(xù)存在的高血壓會(huì)加速腎功能惡化。腎小球病高血壓的發(fā)活力制：①鈉、水潴留：由于各種因素導(dǎo)致鈉、水