技術(shù)操作規(guī)范培訓欽州市第一人民醫(yī)院普外三科鄧偉直腸肛管周圍膿腫病因和分類

病因:肛隱窩炎。少數(shù):外傷、肛周皮膚感染。三階段:肛隱窩炎→肛管直腸周圍炎→膿腫分類:在肛門周圍皮下的為肛旁皮下膿腫；在肛提肌以下肛旁間隙的，為坐骨直腸窩膿腫；在肛提肌以上直腸兩側(cè)，腹膜返折以下的為骨盆直腸膿腫；在骶骨前直腸后兩側(cè)韌帶之間的為直腸后窩膿腫。臨床表現(xiàn)肛門周圍膿腫局部持續(xù)性跳痛明顯，膿腫形成后有波動感，全身癥狀不明顯，穿刺可確診。膿腫穿破皮膚，形成外瘺或內(nèi)瘺。坐骨直腸窩膿腫較常見。全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛。檢查肛周，有紅腫、壓痛，直腸指檢有觸痛、波動感，穿刺抽膿確診。骨盆直腸窩膿腫位置較深，全身癥狀更明顯而局部癥狀輕。依靠穿刺抽膿確診。其它:如直腸后窩膿腫，直腸粘膜下膿腫等，由于位置較深，局部癥狀不顯，診斷較困難。治療未形成膿腫，非手術(shù):①抗菌藥物②熱水坐浴③局部理療④口服緩瀉劑減輕排便時疼痛。膿腫確診，手術(shù)切開引流。手術(shù)方法:因膿腫部位不同而各異。表淺者局麻下進行，作肛門周圍放射形切口。坐骨直腸窩膿腫部位較深，切口應(yīng)距肛緣3～5厘米，呈弧形，術(shù)者手指進入膿腔分開間隔。骨盆直腸窩膿腫，穿刺定位，穿刺針引導下切開引流，或經(jīng)直腸切開引流，低位的可在直視下進行，較高時需通過肛鏡進行。肛瘺analfistula肛瘺:肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道。內(nèi)口齒線附近，外口肛門周圍皮膚。病因與分類肛管直腸周圍膿腫破潰或切開排膿后形成。少數(shù)為結(jié)核性。外瘺至少有一個外口在肛門周圍皮膚上，內(nèi)瘺無外口，臨床所見90%為外瘺。瘺道位于肛管直腸環(huán)以下為低位瘺，以上為高位瘺。單純性只有一個瘺管，復雜性有多個外口和瘺管。瘺管與括約肌的關(guān)系:括約肌間瘺、經(jīng)括約肌瘺、括約肌上瘺、括約肌外瘺。治療肛瘺內(nèi)口切除或切開內(nèi)口是治愈肛瘺的關(guān)鍵。瘺管切開術(shù):適用低位肛瘺。底小口大“V”傷口。肛瘺切除術(shù):適用低位單純性肛瘺，創(chuàng)面內(nèi)小外大，一般不縫合，術(shù)后坐浴、換藥、直至愈合。高位或復雜性肛瘺在手術(shù)中要注意保護肛管直腸環(huán)，免術(shù)后大便失禁。掛線療法:適用高位單純性肛瘺。掛線使要扎斷的括約肌與四周組織產(chǎn)生粘連，因結(jié)扎后局部缺血、壞死，不發(fā)生收縮失禁。肛瘺掛線方法:將探針從外口經(jīng)瘺管在內(nèi)口穿出，探針引導一無菌粗絲線或橡皮筋，將此線從內(nèi)口經(jīng)瘺管而在外口引出，然后扎緊絲線。注意:收緊絲線或橡皮筋前，要切開皮膚及括約肌皮下部，以減輕術(shù)后疼痛，縮短脫線日期。術(shù)后熱水坐浴，3～5天再拉緊一次，2周完全斷裂。肛裂analfissure肛管皮膚全層裂開繼發(fā)感染所形成的慢性潰瘍，大多位于肛管后正中線。病因與病理便秘，便時用力過錳，排出時裂傷肛管皮膚。肛裂患者恐懼排便，形成惡性循環(huán)。粗暴檢查可造成肛裂。肛裂多為單發(fā)的縱形潰瘍。反復損傷、感染，使基底較硬，肉芽灰白，裂下端皮膚因炎癥、靜脈及淋巴回流受阻，發(fā)生水腫，形成結(jié)締組織性外痔，稱“前哨痔”。肛裂上端肛乳頭因炎癥和纖維變而肥大。肛裂、前哨痔、肥大肛乳頭合稱肛裂三聯(lián)征。治療非手術(shù)治療:口服緩瀉劑，使大便松軟、潤滑。熱水坐浴。擴肛療法。手術(shù)治療:肛裂切除術(shù)，創(chuàng)面不予縫合，換藥至愈合。肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)。痔hemorrhoid痔是齒線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢淤血、擴大、屈曲而形成的的靜脈團。病因靜脈曲張學說:直遙上靜脈無靜脈瓣、腹內(nèi)壓力增高、肛周感染。肛墊下移學說:肛墊是直腸末端的組織墊，由平滑肌纖維、結(jié)締組織及靜脈叢構(gòu)成。便秘、腹壓增高等因素使肛墊向下移位、同時伴靜脈叢淤血、擴張成痔。飲酒及辛辣飲食刺激。3、、7、、11點點混合痔血栓性外痔內(nèi)痔治療療一般般治治療療:保保持持大大便便通通暢暢，，熱熱水水坐坐浴浴，，肛肛管管內(nèi)內(nèi)用用栓栓劑劑。。血血栓栓性性外外痔痔熱熱敷敷、、外外敷敷消消炎炎止止痛痛藥藥，，內(nèi)內(nèi)痔痔脫脫出出手手法法復復位位。。硬化化劑劑注注射射:適適用用一一二二期期內(nèi)內(nèi)痔痔。。常常用用硬硬化化劑劑有有5%魚魚肝肝油油酸酸鈉鈉、、5%石石炭炭酸酸植植物物油油等等。。膠圈圈套套扎扎法法:適用用于于一一、、二二、、三三內(nèi)內(nèi)痔痔。。將將特特制制膠膠圈圈套套在在痔痔根根部部，，使使痔痔缺缺血血、、壞壞死死、、脫脫落落。。注射射療療法法器械械套套扎扎法法內(nèi)痔痔膠膠圈圈套套扎扎術(shù)術(shù)手術(shù)術(shù)療療法法痔切切除除術(shù)術(shù)齒線線上上粘粘膜膜縫縫合合，，皮皮膚膚切切口口敞敞開開。。痔環(huán)環(huán)狀狀切切除除術(shù)術(shù)手術(shù)術(shù)借借助助長長8～～12cm有有炳炳軟軟木木園園柱柱，，插插入入肛肛門門將將痔痔拖拖出出切切除除，，間間斷斷縫縫合合內(nèi)內(nèi)外外創(chuàng)創(chuàng)緣緣。。容容易易感感染染，，術(shù)術(shù)后后需需定定期期擴擴肛肛。。外痔痔血血栓栓剝剝離離術(shù)術(shù)局麻麻放放射射狀狀切切開開皮皮膚膚取取栓栓，，術(shù)術(shù)后后敞敞開開傷傷口口，，換換藥藥至至愈愈合合。。痔切切除除術(shù)術(shù)內(nèi)痔痔環(huán)環(huán)切切術(shù)術(shù)(1)軟軟木木塞塞(2)插插入入軟軟木木塞塞，，拉拉出出環(huán)環(huán)痔痔，，固固定定環(huán)環(huán)痔痔(3)環(huán)環(huán)行行，，切切開開外外層層粘粘膜膜，，分分離離痔痔核核(4)環(huán)環(huán)行行切切斷斷內(nèi)內(nèi)層層粘粘膜膜，，縫縫合合內(nèi)內(nèi)、、外外粘粘膜膜(5)環(huán)環(huán)痔痔切切除除后后，，局局部部引引流流結(jié)腸腸癌癌carcinomaofcolon結(jié)腸腸癌癌是是胃胃腸腸道道中中常常見見的的惡惡性性腫腫瘤瘤。。40~50歲歲發(fā)發(fā)病病率率最最高高。。與家家族族性性結(jié)結(jié)腸腸息息肉肉病病、、結(jié)結(jié)腸腸腺腺瘤瘤、、潰潰瘍瘍性性結(jié)結(jié)腸腸炎炎、、克克隆隆氏氏病病及及結(jié)結(jié)腸腸血血吸吸蟲蟲病病肉肉芽芽腫腫有有關(guān)關(guān)。。與高高脂脂高高蛋蛋白白低低纖纖維維飲飲食食有有關(guān)關(guān)。。乙狀狀結(jié)結(jié)腸腸＞＞盲盲腸腸＞＞升升結(jié)結(jié)腸腸＞＞橫橫結(jié)結(jié)腸腸＞＞降降結(jié)結(jié)腸腸＞＞肝肝曲曲脾脾曲曲診斷斷中年年以以上上有有排排便便習習慣慣改改變變、、不不明明原原因因的的消消瘦瘦，，貧貧血血、、腹腹部部腫腫塊塊結(jié)結(jié)者者，，需需進進一一步步檢檢查查。。X線線:全消鋇鋇餐及鋇鋇灌腸。?？沙霈F(xiàn)現(xiàn)腸壁僵僵硬、粘粘膜破壞壞、充盈盈缺損、、腸管腔腔狹窄等等。結(jié)腸鏡檢檢查:直視下下活檢。。B超、CT和MRI檢檢查:對癌腫腫的部位位，大小小以及與與周圍組組織的關(guān)關(guān)系，淋淋巴及肝肝轉(zhuǎn)移的的判定有有一定價價值。血清癌胚胚抗原(CEA):60%，可判判定預后后。直腸粘液液T-抗抗原試驗驗:可篩查高高危人群群。治療以手術(shù)切切除為主主的綜合合治療。1.術(shù)前前準備常規(guī)術(shù)前前準備，，手術(shù)前前二天進進少渣或或無渣飲飲食；術(shù)術(shù)前1～～2天服服緩瀉劑劑；清潔潔灌腸，，根據(jù)有有無排便便困難于于術(shù)前一一日或數(shù)數(shù)日進行行?？诜c道抗抗菌藥物物:甲硝硝唑、新新霉素、、紅霉素素、卡那那霉素等等。全腸道灌灌洗:術(shù)前一一日中午午進流質(zhì)質(zhì)飲食，，午餐后后4小時時開始灌灌洗，每每1000ml37℃左右右的溫開開水加氯氯化鈉6g、碳碳酸氫鈉鈉2.5g、氯氯化鉀0.75g。灌灌洗液經(jīng)經(jīng)鼻飼橡橡膠管注注入，開開始速度度為3000～～4000ml/h，，以后2000～3000ml/h，直至至肛門排排出的液液體清凈凈而無糞糞質(zhì)為止止，全過過程約需需3小時時左右，，灌洗液液量不應(yīng)應(yīng)少于6000ml。。手術(shù)方法法根治性切切除范圍圍包括癌癌腫所在在的腸段段及其供供應(yīng)動脈脈旁的區(qū)區(qū)域淋巴巴結(jié)，適適用于DukesA、B、、C期。。右半結(jié)腸腸切除術(shù)術(shù)(1)A-A′′示盲腸和和升結(jié)腸腸癌的切切除范圍圍(2)B-B′′示肝曲癌癌的切除除范圍左半結(jié)腸腸切除術(shù)術(shù)(1)A-A′′示脾曲曲癌的切切除范圍圍開發(fā)(2)B-B′′示降結(jié)結(jié)腸癌的的切除范范圍橫結(jié)腸切切除術(shù)A-A′′示橫結(jié)結(jié)腸癌的的切除范范圍B-B′′示橫結(jié)結(jié)腸癌的的擴大切切除范圍圍乙狀結(jié)腸腸癌腫的的根治切切除(1)A-A′′示乙狀狀結(jié)腸上上段癌的的切除范范圍(2)B-B′′示乙狀狀結(jié)腸直直腸交界界處癌腫腫的切除除范圍術(shù)中注意意事項探查腫瘤瘤時宜輕輕，勿擠擠壓。先先阻斷腫腫瘤系膜膜根部血血管，防防止擠壓壓血行轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移。并并由系膜膜根向腸腸管游離離。在擬切斷斷腸管處處用紗布布阻斷腸腸管。在在阻斷腸腸管內(nèi)注注入抗癌癌藥物，，常用5-FU，保留留30分分鐘后分分離腸管管。關(guān)腹前要要充分的的沖洗腹腹腔。腸道準備備后如腸腸內(nèi)容物物明顯減減少，可可一期切切除吻合合。如腸腸道充盈盈，可先先作結(jié)腸腸造口術(shù)術(shù)。姑息性手手術(shù):不能根根治的腫腫瘤可局局部切除除、近遠遠側(cè)短路路手術(shù)、、結(jié)腸造造口術(shù)，，有肝臟臟轉(zhuǎn)移，，可肝葉葉切除，，以解除除梗阻、、慢性失失血、感感染中毒毒等癥狀狀。藥物治療療化療常用5-氟脲嘧嘧啶(5-FU)，也也可聯(lián)合合應(yīng)用絲絲裂霉素素、環(huán)磷磷酰胺等等。免疫治療療干擾素、、IL、、轉(zhuǎn)移因因子、腫腫瘤壞死死因子。。中藥治療療白花蛇舌舌草、半半枝蓮、、山慈姑姑、龍葵葵等。直腸癌carcinomaofrectum發(fā)病率僅僅次于胃胃癌。我國直腸腸癌發(fā)病病中位年年齡為45歲左左右。多發(fā)生在在腹膜反反折以下下的直腸腸壺腹部部。病因:飲食習慣慣:高脂脂、高蛋蛋白、低低纖維飲飲食。直腸慢性性炎癥:潰瘍性性結(jié)腸炎炎、腸血血吸蟲病病。直腸腺瘤瘤癌變:家族性性腺瘤、、絨毛腺腺瘤。遺傳因素素:病理分型型潰瘍型:較多，，占50%，分分化低，，轉(zhuǎn)移早早。腫塊型:髓樣癌癌、菜花花型癌，，低度惡惡性。浸潤型:硬癌，，易腸梗梗阻，分分化低，，轉(zhuǎn)移早早。75%-85%為腺癌癌粘液腺癌癌占10-20%未分化癌癌預后最最差其他:鱗鱗狀細胞胞癌、惡惡性黑色色素瘤。。臨床分期期與惡性性程度Dukes分期期見結(jié)腸癌癌。Broder分分級:Ⅰ級:2/3以上癌癌細胞分分化良好好，屬高高分化、、低惡性性。Ⅱ級:1/2~2/3癌細細胞分化化良好，，中等分分化、一一般惡性性。Ⅲ級:分化良良好癌細細胞不足足1/4，低分分化、高高惡性。。Ⅳ級:未分化化癌。診斷檢查查粘液血便便或大便便變細時時應(yīng)進一一步檢查查。直腸指檢檢約80%可觸及及，指檢檢可達肛肛門緣以以上8公公分。指指檢要注注意指套套有無粘粘液或膿膿血。直直腸癌常常誤診為為“痢疾疾”、““痔”等等，皆因因不作指指檢所致致。直腸鏡檢檢鏡檢取活活檢而確確診。乙狀鏡檢檢適用于手手指不能能觸及或或直腸鏡鏡不能發(fā)發(fā)現(xiàn)者。。鋇劑灌腸腸及鋇氣氣雙重對對比造影影排除多發(fā)發(fā)癌。其它檢查查侵及陰道道后壁時時可作雙雙合診檢檢查。膀膀胱鏡檢檢確定有有無尿道道膀胱侵侵潤。B超、CT檢查查可了解解有無肝肝轉(zhuǎn)移。。還可取取腹股溝溝淋巴結(jié)結(jié)作病理理檢查。。直腸癌手手術(shù)前必必須獲得得病理學學診斷。。直腸癌指指檢涂片片圖注:癌癌細胞聚聚集成團團。胞體體大小不不等，多多為橢圓圓形或不不規(guī)則形形。胞漿漿量少，，染成藍藍色或灰灰藍色。。核大，，偏在，，染色質(zhì)質(zhì)豐富，，著色深深淺不一一，核仁仁隱約可可見。治療:手術(shù)為主主＋放化化療根治性切切除是目目前主要要的治療療方法。。手術(shù)原則則腫瘤徹底底切除的的前提下下力爭保保留肛門門。經(jīng)肛門局局部切除除、骶后后徑路局局部切除除。距肛緣5cm內(nèi)內(nèi)Miles術(shù)。距肛緣5cm以以上，作作直腸前前切除術(shù)術(shù)(Dixon術(shù))。Hartmann手術(shù)術(shù):經(jīng)腹、、近端造造口、遠遠端封閉閉。距肛緣5-7cm，，借助吻合器作直腸前前切除術(shù)術(shù)。姑息性乙乙狀結(jié)腸腸雙腔造造口術(shù)。。后盆腔臟臟器清掃掃、全盆盆腔清掃掃。保肛術(shù)式式保留肛門門的術(shù)式式:腹會陰聯(lián)聯(lián)合切除除保留肛肛門括約約肌手術(shù)術(shù)(Bacon術(shù))腹膜外套套疊式吻吻合術(shù)(Lockartmummerg術(shù))肛門外翻翻出吻合合術(shù)(Welch術(shù))經(jīng)腹游離離骶前吻吻合術(shù)(Best術(shù))Parks結(jié)腸腸肛管吻吻合術(shù)。。術(shù)式并非非絕對，一般應(yīng)應(yīng)根據(jù)術(shù)術(shù)中所見見癌腫大大小，惡惡性程度度，以及及直腸游游離后癌癌腫侵潤潤的深度度，周圍圍淋巴轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移的情情況，以以及直腸腸骶曲部部的長短短，決定定可否保保留肛門門。切除除下緣距距癌腫最最少不小小于2cm。直腸系膜膜全切除除(TME)原則:直視下操操作；在骶前間間隙中進進行；采用銳性性分離；；始終保持持盆筋膜膜臟層的的完整；；腫瘤遠端端直腸系系膜切除除應(yīng)比腸腸段長，，且系膜膜切除長長度不宜宜<5cm。腹腔鏡全全直腸系系膜切除除術(shù)9、靜夜四四無鄰，，荒居舊舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Wednesday,December28,202210、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。21:12:0721:12:0721:1212/28/20229:12:07PM11、以我獨沈久久，愧君相見見頻。。12月-2221:12:0721:12Dec-2228-Dec-2212、故人人江海海別，，幾度度隔山山川。。。21:12:0721:12:0721:12Wednesday,December28,202213、乍乍見見翻翻疑疑夢夢，，相相悲悲各各問問年年。。。。12月月-2212月月-2221:12:0721:12:07December28,202214、他鄉(xiāng)生白白發(fā)，舊國國見青山。。。28十二二月20229:12:07下下午21:12:0712月-2215、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。十二月月229:12下下午午12月月-2221:12December28,202216、行動出出成果，，工作出出財富。。。2022/12/2821:12:0721:12:0728December202217、做做前前，，能能夠夠環(huán)環(huán)視視四四周周；；做做時時，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿著著以以腳腳為為起起點點的的射射線線向向前前。。。。9:12:07下下午午9:12下下午午21:12:0712月月-229、沒有有失敗敗，只只有暫暫時停停止成成功！！。12月月-2212月月-22Wednesday,December28,202210、很多事情努努力了未必有有結(jié)果，但是是不努力卻什什么改變也沒沒有。。21:12:0821:12:0821:1212/28/20229:12:08PM11、成功就是日日復一日那一一點點小小努努力的積累。。。12月-2221:12:0821:12Dec-2228-Dec-2212、世間成事事，不求其其絕對圓滿滿，留一份份不足，可可得無限完完美。。21:12:0821:12:0821:12Wednesday,December28,202213、不知香積寺寺，數(shù)里入云云峰。。12月-2212月-2221:12:0821:12:08December28,202214、意意志志堅堅強強的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥塊塊一一樣樣任任意意揉揉捏捏。。28十十二二月月20229:12:08下下午午21:12:0812月月-2215、楚塞塞三湘湘接，，荊門門九派派通。。。。十二月月229:12下下午午12月月-2221:12December28,202216、少年十五五二十時，，步行奪得得胡馬騎。。。2022/12/2821:12:0821:12:0828December202217、空山新雨后后，天氣晚來來秋。。9:12:08下午9:12下下午21:12:0812月-229、楊柳散散和風，，青山澹澹吾慮。。。12月-2212月-22Wednesday,December28,202210、閱讀