家

庭

病

床

李雪梅家

庭

病

床李雪梅1家庭病床的意義家庭病床是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要組成部分，是方便老年人、殘疾人等患者獲得連續(xù)性醫(yī)療服務，緩解看病難、看病貴、降低醫(yī)療費用的有效方法。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的醫(yī)護人員應走入社區(qū)，走進家庭，主動開展家庭病床服務，不斷滿足社區(qū)居民的醫(yī)療服務需求。家庭病床的意義家庭病床是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要組成部分，是方便老2一、工作原則

（一）根據社區(qū)居民對家庭病床的需求及建床標準，建立家庭病床。

（二）為社區(qū)居民提供以人為本、方便、快捷的家庭病床服務。

（三）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門有關家庭病床的規(guī)章制度、診療護理常規(guī)，確保醫(yī)療安全。

（四）遵守勞動和社會保障、物價部門的有關規(guī)定。

一、工作原則

（一）根據社區(qū)居民對家庭病床的需求及建床標準，3二、主要任務

（一）對建床患者提供基本醫(yī)療服務（二）開展家庭條件下的康復訓練和指導；（三）對患者進行個體化的健康指導，宣傳預防保健知識；（四）對疾病晚期的患者提供舒緩性照顧。

二、主要任務

（一）對建床患者提供基本醫(yī)療服務4三、建床類型及收治范圍

（一）治療型：診斷明確，需要在家庭進行治療、護理的患者。（二）康復型：出院后恢復期仍需繼續(xù)康復的患者（三）舒緩照顧型：

1、自然衰老，主要臟器衰竭，生活不能自理者。

2、疾病晚期，需進行支持療法的患者。

3、需要姑息治療和減輕痛苦的晚期癌癥患者。

三、建床類型及收治范圍

（一）治療型：診斷明確，需要在家庭進5四、管理要求

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務中心要加強對家庭病床的管理，制定規(guī)章制度、服務流程、管理規(guī)范；使家庭病床服務制度化、規(guī)范化、科學化。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要依法執(zhí)業(yè)，提供家庭病床服務的醫(yī)、護人員，應具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士資格，并通過社區(qū)崗位培訓。

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心應定期對家庭病床工作進行檢查，了解、掌握家庭病床制度落實及醫(yī)療服務質量等情況，協(xié)調做好轉、會診工作。

（四）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要向社區(qū)居民公示家庭病床服務的聯(lián)系電話。

四、管理要求

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務中心要加強對家庭病床的管理，6五、工作要求

（一）建床

1、患者或家屬提出建床申請，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）全科醫(yī)師應根據患者病情確定建床類型。

2、責任醫(yī)師、護士指導患者或家屬按規(guī)定辦理建床手續(xù)，詳細告知注意事項，簽訂家庭病床服務協(xié)議書（附件6）。

3、責任醫(yī)師、護士要完整填寫相關信息，認真書寫家庭病床病歷和護理病歷。

五、工作要求

（一）建床

1、患者或家屬提出建床申請，社區(qū)7（二）查床

1、首次訪視應對建床患者進行生命體征的測量，詳細詢問病情，分析病人的心理狀態(tài)、飲食情況、經濟條件、家庭衛(wèi)生環(huán)境等因素，對建床病人進行疾病的治療及護理評估。

2、責任醫(yī)師根據家庭病床的類型，制定查床計劃，每周查床1--2次，病情變化隨時查床，并及時書寫查床記錄。

3、對新建床患者，上級醫(yī)師在7天內完成查床。責任醫(yī)師、護士應參加上級醫(yī)師查床，查床前準備好病歷、x線片、有關檢查報告及所需用的檢查器材等，簡要報告病歷，上級醫(yī)師對治療方案及醫(yī)療文書書寫質量提出的指導意見，責任醫(yī)師要記入病程，并經上級醫(yī)師簽字確認。

（二）查床

1、首次訪視應對建床患者進行生命體征的測量，詳細8（二）查床

4、責任護士根據患者病情及分型，制定巡視計劃。

5、責任護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，應嚴格遵守各項護理常規(guī)和操作規(guī)范，執(zhí)行查對制度，避免差錯發(fā)生。

6、責任護士應指導家屬進行生活護理，如：防壓瘡、翻身、口腔護理等，配合家屬做好患者的心理護理。

7、社區(qū)護士長應定期進行護理查床，檢查護理質量和醫(yī)源性感染控制情況，研究解決護理問題。（二）查床

4、責任護士根據患者病情及分型，制定巡視計劃。

9（三）會診與轉診

1、建床患者出現(xiàn)病情變化，責任醫(yī)師應及時出診，必要時請上級醫(yī)師會診并詳細記錄。

2、由于技術和設備條件限制，需要進一步診療的建床患者應及時轉診。

3、治療型建床患者病情加重，要及時通知家屬轉院，如拒絕轉院，需在病歷上記錄并要求家屬簽字。

4、對轉回社區(qū)的患者，根據病情需要可繼續(xù)在家庭病床治療。

（三）會診與轉診

1、建床患者出現(xiàn)病情變化，責任醫(yī)師應及時出10（四）撤床

1、建床患者經治療病情穩(wěn)定，責任醫(yī)師開具家庭病床撤床證，辦理撤床手續(xù)。

2、責任醫(yī)師、護士應書寫撤床小結并向患者或家屬交待注意事項、進行健康指導。

3、建床患者及家屬要求提前撤床，經患者或家屬簽字后辦理撤床手續(xù)，并記錄在撤床小結中。

4、撤床后的家庭病床病歷，歸入健康檔案一并保存。

（四）撤床

1、建床患者經治療病情穩(wěn)定，責任醫(yī)師開具家庭病床11（五）家庭病床病歷書寫規(guī)范和護理病歷書寫規(guī)范（見附件3、附件4）。

六、收費標準：

建立家庭病床和提供醫(yī)療服務項目收費，執(zhí)行北京市物價局、北京市衛(wèi)生局聯(lián)合下發(fā)的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準》。

（五）家庭病床病歷書寫規(guī)范和護理病歷書寫規(guī)范（見附件3、附件12附件：1、家庭病床服務流程（略）

2、家庭病床建床與撤床標準

3、“家庭病床病歷”格式及書寫規(guī)范

4、“家庭病床護理病歷”格式及書寫要求

5、家庭病床建床同意知情書

6、家庭病床服務協(xié)議書附件：1、家庭病床服務流程（略）

2、家庭病床建床與撤床標準13家庭病床建床與撤床標準

（一）建床標準：

1、出院后轉回社區(qū)仍需治療的病人：

⑴急性腦血管病病情平穩(wěn)需繼續(xù)康復的病人；

⑵腫瘤術后或放、化療需支持治療的病人；

⑶高血壓、糖尿病合并慢性并發(fā)癥的病人；

⑷骨折術后及外傷：換藥、拆線、康復、功能鍛煉等。

2、慢性疾病需長期治療的病人：

(1)長期臥床病人：晚期腫瘤、植物狀態(tài)、偏癱患者合并褥瘡感染、尿潴留、吞咽困難（需定期換藥、定期更換尿管、胃管）；

(2)臨終關懷：晚期腫瘤、植物狀態(tài)、老年期癡呆癥等。

家庭病床建床與撤床標準

（一）建床標準：

1、出院后轉回社14（二）撤床標準：

1、經藥物治療及康復后病情平穩(wěn)；

2、腫瘤術后或放、化療后暫不再需要支持療法；

3、骨折術后及外傷已拆線，無需治療；

4、長期臥床病人壓瘡已愈合，無需治療。（二）撤床標準：

1、經藥物治療及康復后病情平穩(wěn)；

2、腫瘤15家庭病床病歷”格式及書寫規(guī)范

（一）家庭病床病歷

記錄時間：

年

月

日

健康檔案號：

患者姓名：

性別：

年齡：

患者住址：

電話：

聯(lián)系人姓名：

與患者關系

聯(lián)系電話：

建床時診斷：1.

2.

3.

4.

家庭病床分型：治療型□

康復型□

舒緩照顧型□

家庭病床病歷”格式及書寫規(guī)范

（16主觀資料（S）：客觀資料（O）：

綜合評價(A)：

防治計劃（P）：

責任醫(yī)師簽名：

年

月

日主觀資料（S）：17（二）家庭病床查床記錄

年

月

日

主觀資料（S）：(包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史)

客觀資料（O）：（包括體格檢查、輔助檢查）

綜合評價(A)：（包括初步診斷、鑒別診斷、疾病的程度及愈后）

防治計劃（P）：（包括進一步檢查、藥物與非藥物治療、健康教育、下次查床時間）

其他需要說明：

與聯(lián)系人溝通情況：（二）家庭病床查床記錄

18三）家庭病床階段小結

患者建床日期：

小結日期：

建床診斷：1.

2.

3.

4.

建床情況評估：

階段治療經過：

階段治療評估:好轉□無變化□惡化□其他

護理干預:相關疾病的健康教育

次

時間/次:20分鐘□

20-40分鐘□

小于20分鐘□

藥物副作用及服藥方法的講解□

三）家庭病床階段小結

患者建床日期：

19運動的干預□

患者對疾病的認知度：清楚□

不清楚□

模糊□

目前患者情況:

目前診斷：1.

2.

3.

4.

責任醫(yī)師簽名：

責任護士簽名：

年

月

日

運動的干預□

患者對疾病的認知度：20（四）家庭病床撤床記錄

建床日期：

撤床日期：

共

天

診

斷：1.

2.

3.

4.

治療經過：

轉歸：痊愈□

好轉□

平穩(wěn)□

轉院□

死亡□

（四）家庭病床撤床記錄

建床日期：

21撤床醫(yī)囑：

責任醫(yī)師簽名：

年

月

日撤床醫(yī)囑：

責任醫(yī)師簽名：

22（五）家庭病床病歷書寫規(guī)范

一、基本要求：參照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范第一章。

二、家庭病床病歷書寫要求及內容：

1、家庭病床病歷內容包括家庭病床病歷、查床記錄單、階段小結、撤床記錄、會診單和家庭病床服務協(xié)議書。

2、責任醫(yī)師應在建床24小時內完成病歷書寫。建床時間超過3個月者要有階段小結。

（五）家庭病床病歷書寫規(guī)范

一、基本要求：參照衛(wèi)生部病歷書寫233、病歷記錄內容：

主觀資料（S）:包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史；

客觀資料（O）:包括體格檢查、輔助檢查；

綜合評價（A）：包括初步診斷、鑒別診斷、疾病的程度及愈后；

處理計劃（P）：包括進一步檢查、藥物與非藥物治療、健康教育、下次查床時間。

3、病歷記錄內容：

主觀資料（S）:包括主訴、現(xiàn)病史、既往244、查床記錄是建床期間治療過程的經常性、連續(xù)性紀錄。包括病情變化情況、重要的輔助檢查結果、醫(yī)師分析討論、上級醫(yī)師查床記錄、會診意見、采取診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及家屬告知的重要事項、健康教育等。

5、各項檢查、化驗報告單要及時粘貼，如結果異常應用紅筆在化驗單上做標記。

4、查床記錄是建床期間治療過程的經常性、連續(xù)性紀錄。包括病情256、會診記錄內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。7、轉診病歷摘要包括：患者基本信息、診斷、治療經過、目前情況、轉診目的及注意事項，醫(yī)生簽名。

8、撤床記錄包括診斷、治療過程、轉歸及撤床醫(yī)囑。6、會診記錄內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄26附件4

家庭病床護理病歷

（一）護理評估表

一般情況

姓名：

性別：

年齡：

健康檔案號：

評估日期：

年

月

日

資料來源：病人□

家屬□

朋友□

其他：

婚姻狀況：未婚□已婚□離異□孤寡□

家庭成員：父母□獨居□配偶□兒子□女兒□其他□

教育程度：文盲□小學□中學□

大專以上□

健康知識水平：（無知□一般□較高□）

其他：職業(yè)

民族

籍貫

經濟來源

附件4

家庭病床護理病歷

（一）護理27嗜好：無□煙□酒□其他

飲食：偏咸□偏淡□偏甜□偏肥膩□無偏好□其他

家居環(huán)境：整潔□凌亂□電梯□非電梯□座廁□

蹲廁□

公廁□

空氣流通：清新□混濁□欠佳□

活動空間：寬敞□狹窄□

光線：充足□微弱□一般□面積

離醫(yī)療機構距離：

嗜好：無□煙□酒□其他

飲食：偏咸□28心理狀態(tài)

一、

情緒：

穩(wěn)定□易激動□焦慮□恐懼□孤獨無助□壓抑□開朗□悲哀□

二、

對病情態(tài)度：

積極□消極□可接受□不接受□

三、

對疾病認識：

不理解□部分理解□完全理解□

四、

解決問題能力：

與人商量□獨立處理□聽其自然□

心理狀態(tài)

一、

情緒：

穩(wěn)定□易激動□焦慮29身體狀況

一、生命體征：

T

℃

P

次/分

R

次/分

BP

/

mmHg

體重

kg

二、意識狀態(tài)：1.呼之

能應□不應□

2.對答

切題□不切題□

3.定向

正確□不正確□

三、皮膚：

完整□蒼白□黃疸□潮紅□發(fā)紺□水腫□脫水□皮疹□

出血點□

壓瘡□：部位

范圍

cm

傷口：部位

范圍

cm

其他：

身體狀況

一、生命體征：

T

℃

P

次/分

30四、口腔：

正?！鯘儭跫傺馈?/p>

五、食欲：

正常□食欲不振□吞咽困難□惡心□嘔吐□鼻飼□

半流□

流質□

軟飯□

六、咳嗽：

無□有□痰：有□無□易咳出□不易咳出□稀□稠□顏色：

七、活動能力：正?！?/p>

受限□

水腫□

疼痛□

偏癱□

活動后氣促

有□

無□

偏癱□

全癱□

（癱瘓部位

）

八、表達能力：正常□欠佳□差□失語□

九、聽覺：正常□欠佳□（左耳□右耳□）聾（左耳□右耳□）

十、視力：正?！跚芳选酰ㄗ笱邸跤已邸酰┟@（左耳□右耳□）

十一、睡眠：

正?！跞胨щy□易醒□多夢□失眠□睡眠時間

小時/日

輔助睡眠□藥物□其他催眠方法

四、口腔：

正?！鯘儭跫傺馈?/p>

五、食欲：

正?！?1

十二、排泄：1.大便正常□便秘□失禁□腹瀉

次/日,其他

2.小便正?！跄蜾罅簟跄蝾l□尿痛□尿急□

尿失禁□血尿□其他

十三、疼痛：

有□無□

位置：

持續(xù)□

間歇□

使用藥物止痛：有□

無□

十四、過敏史：有□無□（過敏源

癥狀

不明確□）

十五、評估內容及結論：

十二、排泄：1.大便正?！醣忝亍跏Ы醺篂a

32謝謝聆聽謝謝聆聽33家

庭

病

床

李雪梅家

庭

病

床李雪梅34家庭病床的意義家庭病床是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要組成部分，是方便老年人、殘疾人等患者獲得連續(xù)性醫(yī)療服務，緩解看病難、看病貴、降低醫(yī)療費用的有效方法。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的醫(yī)護人員應走入社區(qū)，走進家庭，主動開展家庭病床服務，不斷滿足社區(qū)居民的醫(yī)療服務需求。家庭病床的意義家庭病床是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要組成部分，是方便老35一、工作原則

（一）根據社區(qū)居民對家庭病床的需求及建床標準，建立家庭病床。

（二）為社區(qū)居民提供以人為本、方便、快捷的家庭病床服務。

（三）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門有關家庭病床的規(guī)章制度、診療護理常規(guī)，確保醫(yī)療安全。

（四）遵守勞動和社會保障、物價部門的有關規(guī)定。

一、工作原則

（一）根據社區(qū)居民對家庭病床的需求及建床標準，36二、主要任務

（一）對建床患者提供基本醫(yī)療服務（二）開展家庭條件下的康復訓練和指導；（三）對患者進行個體化的健康指導，宣傳預防保健知識；（四）對疾病晚期的患者提供舒緩性照顧。

二、主要任務

（一）對建床患者提供基本醫(yī)療服務37三、建床類型及收治范圍

（一）治療型：診斷明確，需要在家庭進行治療、護理的患者。（二）康復型：出院后恢復期仍需繼續(xù)康復的患者（三）舒緩照顧型：

1、自然衰老，主要臟器衰竭，生活不能自理者。

2、疾病晚期，需進行支持療法的患者。

3、需要姑息治療和減輕痛苦的晚期癌癥患者。

三、建床類型及收治范圍

（一）治療型：診斷明確，需要在家庭進38四、管理要求

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務中心要加強對家庭病床的管理，制定規(guī)章制度、服務流程、管理規(guī)范；使家庭病床服務制度化、規(guī)范化、科學化。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要依法執(zhí)業(yè)，提供家庭病床服務的醫(yī)、護人員，應具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士資格，并通過社區(qū)崗位培訓。

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心應定期對家庭病床工作進行檢查，了解、掌握家庭病床制度落實及醫(yī)療服務質量等情況，協(xié)調做好轉、會診工作。

（四）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要向社區(qū)居民公示家庭病床服務的聯(lián)系電話。

四、管理要求

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務中心要加強對家庭病床的管理，39五、工作要求

（一）建床

1、患者或家屬提出建床申請，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）全科醫(yī)師應根據患者病情確定建床類型。

2、責任醫(yī)師、護士指導患者或家屬按規(guī)定辦理建床手續(xù)，詳細告知注意事項，簽訂家庭病床服務協(xié)議書（附件6）。

3、責任醫(yī)師、護士要完整填寫相關信息，認真書寫家庭病床病歷和護理病歷。

五、工作要求

（一）建床

1、患者或家屬提出建床申請，社區(qū)40（二）查床

1、首次訪視應對建床患者進行生命體征的測量，詳細詢問病情，分析病人的心理狀態(tài)、飲食情況、經濟條件、家庭衛(wèi)生環(huán)境等因素，對建床病人進行疾病的治療及護理評估。

2、責任醫(yī)師根據家庭病床的類型，制定查床計劃，每周查床1--2次，病情變化隨時查床，并及時書寫查床記錄。

3、對新建床患者，上級醫(yī)師在7天內完成查床。責任醫(yī)師、護士應參加上級醫(yī)師查床，查床前準備好病歷、x線片、有關檢查報告及所需用的檢查器材等，簡要報告病歷，上級醫(yī)師對治療方案及醫(yī)療文書書寫質量提出的指導意見，責任醫(yī)師要記入病程，并經上級醫(yī)師簽字確認。

（二）查床

1、首次訪視應對建床患者進行生命體征的測量，詳細41（二）查床

4、責任護士根據患者病情及分型，制定巡視計劃。

5、責任護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，應嚴格遵守各項護理常規(guī)和操作規(guī)范，執(zhí)行查對制度，避免差錯發(fā)生。

6、責任護士應指導家屬進行生活護理，如：防壓瘡、翻身、口腔護理等，配合家屬做好患者的心理護理。

7、社區(qū)護士長應定期進行護理查床，檢查護理質量和醫(yī)源性感染控制情況，研究解決護理問題。（二）查床

4、責任護士根據患者病情及分型，制定巡視計劃。

42（三）會診與轉診

1、建床患者出現(xiàn)病情變化，責任醫(yī)師應及時出診，必要時請上級醫(yī)師會診并詳細記錄。

2、由于技術和設備條件限制，需要進一步診療的建床患者應及時轉診。

3、治療型建床患者病情加重，要及時通知家屬轉院，如拒絕轉院，需在病歷上記錄并要求家屬簽字。

4、對轉回社區(qū)的患者，根據病情需要可繼續(xù)在家庭病床治療。

（三）會診與轉診

1、建床患者出現(xiàn)病情變化，責任醫(yī)師應及時出43（四）撤床

1、建床患者經治療病情穩(wěn)定，責任醫(yī)師開具家庭病床撤床證，辦理撤床手續(xù)。

2、責任醫(yī)師、護士應書寫撤床小結并向患者或家屬交待注意事項、進行健康指導。

3、建床患者及家屬要求提前撤床，經患者或家屬簽字后辦理撤床手續(xù)，并記錄在撤床小結中。

4、撤床后的家庭病床病歷，歸入健康檔案一并保存。

（四）撤床

1、建床患者經治療病情穩(wěn)定，責任醫(yī)師開具家庭病床44（五）家庭病床病歷書寫規(guī)范和護理病歷書寫規(guī)范（見附件3、附件4）。

六、收費標準：

建立家庭病床和提供醫(yī)療服務項目收費，執(zhí)行北京市物價局、北京市衛(wèi)生局聯(lián)合下發(fā)的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準》。

（五）家庭病床病歷書寫規(guī)范和護理病歷書寫規(guī)范（見附件3、附件45附件：1、家庭病床服務流程（略）

2、家庭病床建床與撤床標準

3、“家庭病床病歷”格式及書寫規(guī)范

4、“家庭病床護理病歷”格式及書寫要求

5、家庭病床建床同意知情書

6、家庭病床服務協(xié)議書附件：1、家庭病床服務流程（略）

2、家庭病床建床與撤床標準46家庭病床建床與撤床標準

（一）建床標準：

1、出院后轉回社區(qū)仍需治療的病人：

⑴急性腦血管病病情平穩(wěn)需繼續(xù)康復的病人；

⑵腫瘤術后或放、化療需支持治療的病人；

⑶高血壓、糖尿病合并慢性并發(fā)癥的病人；

⑷骨折術后及外傷：換藥、拆線、康復、功能鍛煉等。

2、慢性疾病需長期治療的病人：

(1)長期臥床病人：晚期腫瘤、植物狀態(tài)、偏癱患者合并褥瘡感染、尿潴留、吞咽困難（需定期換藥、定期更換尿管、胃管）；

(2)臨終關懷：晚期腫瘤、植物狀態(tài)、老年期癡呆癥等。

家庭病床建床與撤床標準

（一）建床標準：

1、出院后轉回社47（二）撤床標準：

1、經藥物治療及康復后病情平穩(wěn)；

2、腫瘤術后或放、化療后暫不再需要支持療法；

3、骨折術后及外傷已拆線，無需治療；

4、長期臥床病人壓瘡已愈合，無需治療。（二）撤床標準：

1、經藥物治療及康復后病情平穩(wěn)；

2、腫瘤48家庭病床病歷”格式及書寫規(guī)范

（一）家庭病床病歷

記錄時間：

年

月

日

健康檔案號：

患者姓名：

性別：

年齡：

患者住址：

電話：

聯(lián)系人姓名：

與患者關系

聯(lián)系電話：

建床時診斷：1.

2.

3.

4.

家庭病床分型：治療型□

康復型□

舒緩照顧型□

家庭病床病歷”格式及書寫規(guī)范

（49主觀資料（S）：客觀資料（O）：

綜合評價(A)：

防治計劃（P）：

責任醫(yī)師簽名：

年

月

日主觀資料（S）：50（二）家庭病床查床記錄

年

月

日

主觀資料（S）：(包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史)

客觀資料（O）：（包括體格檢查、輔助檢查）

綜合評價(A)：（包括初步診斷、鑒別診斷、疾病的程度及愈后）

防治計劃（P）：（包括進一步檢查、藥物與非藥物治療、健康教育、下次查床時間）

其他需要說明：

與聯(lián)系人溝通情況：（二）家庭病床查床記錄

51三）家庭病床階段小結

患者建床日期：

小結日期：

建床診斷：1.

2.

3.

4.

建床情況評估：

階段治療經過：

階段治療評估:好轉□無變化□惡化□其他

護理干預:相關疾病的健康教育

次

時間/次:20分鐘□

20-40分鐘□

小于20分鐘□

藥物副作用及服藥方法的講解□

三）家庭病床階段小結

患者建床日期：

52運動的干預□

患者對疾病的認知度：清楚□

不清楚□

模糊□

目前患者情況:

目前診斷：1.

2.

3.

4.

責任醫(yī)師簽名：

責任護士簽名：

年

月

日

運動的干預□

患者對疾病的認知度：53（四）家庭病床撤床記錄

建床日期：

撤床日期：

共

天

診

斷：1.

2.

3.

4.

治療經過：

轉歸：痊愈□

好轉□

平穩(wěn)□

轉院□

死亡□

（四）家庭病床撤床記錄

建床日期：

54撤床醫(yī)囑：

責任醫(yī)師簽名：

年

月

日撤床醫(yī)囑：

責任醫(yī)師簽名：

55（五）家庭病床病歷書寫規(guī)范

一、基本要求：參照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范第一章。

二、家庭病床病歷書寫要求及內容：

1、家庭病床病歷內容包括家庭病床病歷、查床記錄單、階段小結、撤床記錄、會診單和家庭病床服務協(xié)議書。

2、責任醫(yī)師應在建床24小時內完成病歷書寫。建床時間超過3個月者要有階段小結。

（五）家庭病床病歷書寫規(guī)范

一、基本要求：參照衛(wèi)生部病歷書寫563、病歷記錄內容：

主觀資料（S）:包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史；

客觀資料（O）:包括體格檢查、輔助檢查；

綜合評價（A）：包括初步診斷、鑒別診斷、疾病的程度及愈后；

處理計劃（P）：包括進一步檢查、藥物與非藥物治療、健康教育、下次查床時間。

3、病歷記錄內容：

主觀資料（S）:包括主訴、現(xiàn)病史、既往574、查床記錄是建床期間治療過程的經常性、連續(xù)性紀錄。包括病情變化情況、重要的輔助檢查結果、醫(yī)師分析討論、上級醫(yī)師查床記錄、會診意見、采取診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及家屬告知的重要事項、健康教育等。

5、各項檢查、化驗報告單要及時粘貼，如結果異常應用紅筆在化驗單上做標記。

4、查床記錄是建床期間治療過程的經常性、連續(xù)性紀錄。包括病情586、會診記錄內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。7、轉診病歷摘要包括：患者基本信息、診斷、治療經過、目前情況、轉診目的及注意事項，醫(yī)生簽名。

8、撤床記錄包括診斷、治療過程、轉歸及撤床醫(yī)囑。6、會診記錄內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄59附件4

家庭病床護理病歷

（一）護理評估表

一般情況

姓名：

性別：

年齡：

健康檔案號：

評估日期：

年

月

日

資料來源：病人□

家屬□

朋友□

其他：

婚姻狀況：未婚□已婚□離異□孤寡□

家庭