消化道出血診治策略

消化道出血診治策略

1講授目的和要求1.掌握消化道出血的常見(jiàn)病因2.熟悉消化道大量出血的緊急處理原則3.了解消化道出血的主要診斷方法講授目的和要求1.掌握消化道出血的常見(jiàn)病因2急性上消化道出血急性下消化道出血隱性出血（occultbleeding）原因不明出血(obscurebleeding)。急性上消化道出血3第一節(jié)上消化道出血一、上消化道出血的確立二、病人的初步評(píng)估和搶救三、出血部位和病因的確立四、止血治療五、預(yù)后判斷第一節(jié)上消化道出血一、上消化道4一、上消化道出血的確立注意排除以下可能的干擾因素①咯血；②口咽、鼻腔部出血咽下后可致嘔吐咖啡色物質(zhì)與黑糞；③食入動(dòng)物血、活性炭、鐵劑、鉍劑可出現(xiàn)黑糞；④短期內(nèi)上消化道大量出血可出現(xiàn)血便，需與下消化道出血鑒別；⑤少數(shù)病人僅出現(xiàn)循環(huán)衰竭，而無(wú)出血征象，應(yīng)與其他原因的休克鑒別。一、上消化道出血的確立注意排除以下可能的干擾因素5二、病人的初步評(píng)估和搶救1、采取積極有效的搶救措施,恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。迅速穩(wěn)定病人的生命體征動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白和紅細(xì)胞比容的變化二、病人的初步評(píng)估和搶救1、采取積極有效的搶救措施,恢復(fù)血液6--消化道出血診治策略課件7--消化道出血診治策略課件8二、病人的初步評(píng)估和搶救3、出血是否持續(xù)存在下列情況應(yīng)考慮出血尚未停止：①反復(fù)嘔血，或胃管抽吸的胃內(nèi)容物持續(xù)為血性；②黑糞次數(shù)增多、變稀，并轉(zhuǎn)為暗紅色血塊，腸鳴音亢進(jìn)；③心率、血壓異常經(jīng)補(bǔ)足血容量后并未見(jiàn)明顯改善，或雖有暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化；④紅細(xì)胞、血紅蛋白與紅細(xì)胞比容繼續(xù)下降；⑤補(bǔ)液量和排尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高。

二、病人的初步評(píng)估和搶救3、出血是否持續(xù)存在9二、病人的初步評(píng)估和搶救４、病人可否進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查急診內(nèi)鏡檢查指出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的內(nèi)鏡檢查。二、病人的初步評(píng)估和搶救４、病人可否進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查10

消化道出血的處理步驟消化道出血的處理步驟11三、出血部位和病因的確立上消化道出血的常見(jiàn)病因最為常見(jiàn)的病因是消化性潰瘍、胃黏膜病變、食管胃靜脈曲張、腫瘤、Mallory-Weiss綜合征（食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征），占整個(gè)上消化道出血的80%以上。三、出血部位和病因的確立上消化道出血的常見(jiàn)病因12是上消化道出血最常見(jiàn)的原因10%~25%以出血為首發(fā)表現(xiàn)疼痛-出血-疼痛緩解出血量與侵蝕血管大小有關(guān)消化性潰瘍是上消化道出血最常見(jiàn)的原因消化性潰瘍13應(yīng)激、理化因素滲血常見(jiàn)，20%較大量出血燒傷—CurlingUlcerCNS病變—CushingUlcer急性胃粘膜病變應(yīng)激、理化因素急性胃粘膜病變14食管-胃底靜脈曲張肝硬化病史嘔血黑便表現(xiàn)食管-胃底靜脈曲張肝硬化病史15腫瘤是常見(jiàn)原因，惡性腫瘤比例高表現(xiàn)急性出血慢性失血基礎(chǔ)上急性出血腫瘤是常見(jiàn)原因，惡性腫瘤比例高16Mallory-WeissSyndrome先嘔吐(如:妊娠反應(yīng))，后出血可以大量出血需急診胃鏡檢查Mallory-WeissSyndrome先嘔吐(如:妊娠17上消化道出血的其他病因Dieulafoydisease(恒徑動(dòng)脈破裂出血)

食管炎糜爛性胃炎門(mén)脈高壓性胃病其他：尿毒癥上消化道出血的其他病因18恒徑動(dòng)脈破裂出血恒徑動(dòng)脈破裂出血19胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血的命名很多，Garland(1884年)報(bào)道2例“胃粘膜下粟粒樣動(dòng)脈瘤”，Dieulafoy(1898年)稱(chēng)其為“胃淺小潰瘍”。以后許多作者相繼命名為曲張動(dòng)脈瘤、粘膜下動(dòng)脈畸形、胃動(dòng)－靜脈畸形、胃動(dòng)脈硬化、胃粘膜下動(dòng)脈硬化、胃粘膜下微小動(dòng)脈瘤、Garland－Dieulafoy潰瘍、胃粘膜下小動(dòng)脈管徑持續(xù)不變等。近年來(lái)隨著對(duì)該病病理生理改變的深入認(rèn)識(shí)，以上命名已被否定并被摒棄。因Dieulafoy報(bào)道此病時(shí)的資料較翔實(shí)、準(zhǔn)確，所以將本病以Dieulafoy的命名已廣泛被接受。甚至還把胃外的十二指腸、空腸及結(jié)腸的類(lèi)似病變并發(fā)的出血者亦稱(chēng)Dieulafoy病。胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血的命名很多，Garland(188420內(nèi)鏡檢查在診斷中的價(jià)值①確定出血的部位和確切的病因；②判斷是否有活動(dòng)性出血；③推測(cè)預(yù)后；④鉗取活體組織鑒別良惡性病變。其他檢查方法：選擇性動(dòng)脈造影和放射性核素顯像

內(nèi)鏡檢查在診斷中的價(jià)值①確定出血的部位和確切的病因；21四、止血治療（一）靜脈曲張出血的治療（二）非靜脈曲張出血的治療四、止血治療（一）靜脈曲張出血的治療22（一）靜脈曲張出血的治療1．三腔二囊管壓迫近期效果達(dá)90%，但50%在氣囊放氣后再出血，故目前在藥物治療無(wú)效或出血量大內(nèi)鏡治療條件不佳時(shí)使用。（一）靜脈曲張出血的治療1．三腔二囊管壓迫23（一）靜脈曲張出血的治療2．內(nèi)鏡下治療（1）硬化治療（2）靜脈套扎（一）靜脈曲張出血的治療2．內(nèi)鏡下治療24硬化劑治療硬化劑治療25靜脈套扎治療靜脈套扎治療26（一）靜脈曲張出血的治療3．放射介入治療（1）靜脈栓塞（2）經(jīng)頸靜脈門(mén)腔靜脈金屬支架分流術(shù)(TIPS)4．藥物治療（1）血管加壓素及其擬似物（2）生長(zhǎng)抑素及其擬似物5．外科手術(shù)治療（一）靜脈曲張出血的治療3．放射介入治療27（二）非靜脈曲張出血的治療1．內(nèi)鏡下止血①局部注射②熱凝止血③內(nèi)鏡下器械④聯(lián)合止血（二）非靜脈曲張出血的治療1．內(nèi)鏡下止血28內(nèi)鏡金屬夾止血內(nèi)鏡金屬夾止血29（二）非靜脈曲張出血的治療2．血管介入治療3．藥物治療維持胃內(nèi)pH>6質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑血管加壓素及其擬似物生長(zhǎng)抑素及其擬似物

4．外科手術(shù)

（二）非靜脈曲張出血的治療2．血管介入治療30（三）再出血的預(yù)防靜脈曲張出血的死亡率高

有效的內(nèi)鏡下治療是防止再出血的方法之一。服用普萘洛爾被認(rèn)為是當(dāng)前最佳的一級(jí)預(yù)防措施。（三）再出血的預(yù)防靜脈曲張出血的死亡率高31五、預(yù)后判斷提示預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素主要有：①年齡>60歲；②有嚴(yán)重伴隨病，如心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等；③本次出血量大、出血不止、或短期內(nèi)反復(fù)多次出血；④多次輸血后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定；⑤內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血或近期出血征象（裸露血管、紅色血痂）；⑥食管胃底靜脈曲張破裂出血，主動(dòng)脈小腸瘺五、預(yù)后判斷提示預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素主要有：32第二節(jié)下消化道出血一、下消化道出血的確立二、病人的初步評(píng)估和搶救三、出血部位和病因的確立四、止血治療五、預(yù)后判斷第二節(jié)下消化道出血一、下消化道33一、下消化道出血的確立便血提示病人有下消化道出血的可能。間斷少量鮮紅色或暗紅色血便，可初步擬診為下消化道出血，但出現(xiàn)大量暗紅色或鮮紅色血便時(shí)，一定要注意排除上消化道出血。黑糞也可能為下消化道出血一、下消化道出血的確立便血提示病人有下消化道出血的可能。34二、病人的初步評(píng)估和搶救與上消化道出血相同二、病人的初步評(píng)估和搶救與上消化道出血相同35三、出血部位和病因的確立綜合考慮以下情況：①出血特征，即大便改變；②常見(jiàn)病因；③年齡因素；④伴隨癥狀和體征，肛門(mén)指檢；⑤急診結(jié)腸鏡、動(dòng)脈造影、核素掃描等檢查。三、出血部位和病因的確立綜合考慮以下情況：①出血特征，即大便36常見(jiàn)的下消化道出血病因憩室病Meckel憩室（末端回腸壁上的指狀突出物,為卵黃腸管部分未閉所遺留下來(lái)的一種先天性畸形,Meckel于1809年首先對(duì)該病作了比較完整的描述,故稱(chēng)為Meckel憩室。）血管畸形缺血性腸炎結(jié)腸直腸癌結(jié)腸直腸息肉炎癥性腸病痔瘡小腸良惡性腫瘤其他：感染性腹瀉血管炎常見(jiàn)的下消化道出血病因37

結(jié)腸癌

結(jié)腸息肉結(jié)腸癌結(jié)腸息肉38缺血性腸病缺血性腸病39膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)小腸血管發(fā)育不良膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)小腸血管發(fā)育不良40膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的小腸克羅恩病膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的小腸克羅恩病41膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的小腸腫瘤低度惡性間質(zhì)瘤惡性間質(zhì)瘤（腸腔內(nèi)多個(gè)球形隆起）（粘膜巨大惡性潰瘍伴出血）膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的小腸腫瘤低度惡性間質(zhì)瘤42下消化道出血檢查方法肛門(mén)指檢急診結(jié)腸鏡：病因確診率高，可達(dá)77%-87%小腸鏡，膠囊內(nèi)鏡：診斷準(zhǔn)確率30%-60%選擇性腸系膜動(dòng)脈造影：>0.5ml/m活動(dòng)性出血核素掃描:0.05-0.1ml/m的出血X線鋇劑造影:對(duì)腫瘤、憩室的診斷有重要價(jià)值下消化道出血檢查方法肛門(mén)指檢43四、止血治療與上消化道出血相同1．內(nèi)鏡下止血2．血管介入治療3．藥物治療4．外科手術(shù)四、止血治療與上消化道出血相同44五、預(yù)后判斷病人的預(yù)后與年齡、病因、伴隨病、出血量、內(nèi)科治療效果有關(guān)。下消化道出血有自限性，90%的出血可自行停止，近10%表現(xiàn)為嚴(yán)重、持續(xù)的出血。五、預(yù)后判斷45消化道出血診治策略

消化道出血診治策略

46講授目的和要求1.掌握消化道出血的常見(jiàn)病因2.熟悉消化道大量出血的緊急處理原則3.了解消化道出血的主要診斷方法講授目的和要求1.掌握消化道出血的常見(jiàn)病因47急性上消化道出血急性下消化道出血隱性出血（occultbleeding）原因不明出血(obscurebleeding)。急性上消化道出血48第一節(jié)上消化道出血一、上消化道出血的確立二、病人的初步評(píng)估和搶救三、出血部位和病因的確立四、止血治療五、預(yù)后判斷第一節(jié)上消化道出血一、上消化道49一、上消化道出血的確立注意排除以下可能的干擾因素①咯血；②口咽、鼻腔部出血咽下后可致嘔吐咖啡色物質(zhì)與黑糞；③食入動(dòng)物血、活性炭、鐵劑、鉍劑可出現(xiàn)黑糞；④短期內(nèi)上消化道大量出血可出現(xiàn)血便，需與下消化道出血鑒別；⑤少數(shù)病人僅出現(xiàn)循環(huán)衰竭，而無(wú)出血征象，應(yīng)與其他原因的休克鑒別。一、上消化道出血的確立注意排除以下可能的干擾因素50二、病人的初步評(píng)估和搶救1、采取積極有效的搶救措施,恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。迅速穩(wěn)定病人的生命體征動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白和紅細(xì)胞比容的變化二、病人的初步評(píng)估和搶救1、采取積極有效的搶救措施,恢復(fù)血液51--消化道出血診治策略課件52--消化道出血診治策略課件53二、病人的初步評(píng)估和搶救3、出血是否持續(xù)存在下列情況應(yīng)考慮出血尚未停止：①反復(fù)嘔血，或胃管抽吸的胃內(nèi)容物持續(xù)為血性；②黑糞次數(shù)增多、變稀，并轉(zhuǎn)為暗紅色血塊，腸鳴音亢進(jìn)；③心率、血壓異常經(jīng)補(bǔ)足血容量后并未見(jiàn)明顯改善，或雖有暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化；④紅細(xì)胞、血紅蛋白與紅細(xì)胞比容繼續(xù)下降；⑤補(bǔ)液量和排尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高。

二、病人的初步評(píng)估和搶救3、出血是否持續(xù)存在54二、病人的初步評(píng)估和搶救４、病人可否進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查急診內(nèi)鏡檢查指出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的內(nèi)鏡檢查。二、病人的初步評(píng)估和搶救４、病人可否進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查55

消化道出血的處理步驟消化道出血的處理步驟56三、出血部位和病因的確立上消化道出血的常見(jiàn)病因最為常見(jiàn)的病因是消化性潰瘍、胃黏膜病變、食管胃靜脈曲張、腫瘤、Mallory-Weiss綜合征（食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征），占整個(gè)上消化道出血的80%以上。三、出血部位和病因的確立上消化道出血的常見(jiàn)病因57是上消化道出血最常見(jiàn)的原因10%~25%以出血為首發(fā)表現(xiàn)疼痛-出血-疼痛緩解出血量與侵蝕血管大小有關(guān)消化性潰瘍是上消化道出血最常見(jiàn)的原因消化性潰瘍58應(yīng)激、理化因素滲血常見(jiàn)，20%較大量出血燒傷—CurlingUlcerCNS病變—CushingUlcer急性胃粘膜病變應(yīng)激、理化因素急性胃粘膜病變59食管-胃底靜脈曲張肝硬化病史嘔血黑便表現(xiàn)食管-胃底靜脈曲張肝硬化病史60腫瘤是常見(jiàn)原因，惡性腫瘤比例高表現(xiàn)急性出血慢性失血基礎(chǔ)上急性出血腫瘤是常見(jiàn)原因，惡性腫瘤比例高61Mallory-WeissSyndrome先嘔吐(如:妊娠反應(yīng))，后出血可以大量出血需急診胃鏡檢查Mallory-WeissSyndrome先嘔吐(如:妊娠62上消化道出血的其他病因Dieulafoydisease(恒徑動(dòng)脈破裂出血)

食管炎糜爛性胃炎門(mén)脈高壓性胃病其他：尿毒癥上消化道出血的其他病因63恒徑動(dòng)脈破裂出血恒徑動(dòng)脈破裂出血64胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血的命名很多，Garland(1884年)報(bào)道2例“胃粘膜下粟粒樣動(dòng)脈瘤”，Dieulafoy(1898年)稱(chēng)其為“胃淺小潰瘍”。以后許多作者相繼命名為曲張動(dòng)脈瘤、粘膜下動(dòng)脈畸形、胃動(dòng)－靜脈畸形、胃動(dòng)脈硬化、胃粘膜下動(dòng)脈硬化、胃粘膜下微小動(dòng)脈瘤、Garland－Dieulafoy潰瘍、胃粘膜下小動(dòng)脈管徑持續(xù)不變等。近年來(lái)隨著對(duì)該病病理生理改變的深入認(rèn)識(shí)，以上命名已被否定并被摒棄。因Dieulafoy報(bào)道此病時(shí)的資料較翔實(shí)、準(zhǔn)確，所以將本病以Dieulafoy的命名已廣泛被接受。甚至還把胃外的十二指腸、空腸及結(jié)腸的類(lèi)似病變并發(fā)的出血者亦稱(chēng)Dieulafoy病。胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血的命名很多，Garland(188465內(nèi)鏡檢查在診斷中的價(jià)值①確定出血的部位和確切的病因；②判斷是否有活動(dòng)性出血；③推測(cè)預(yù)后；④鉗取活體組織鑒別良惡性病變。其他檢查方法：選擇性動(dòng)脈造影和放射性核素顯像

內(nèi)鏡檢查在診斷中的價(jià)值①確定出血的部位和確切的病因；66四、止血治療（一）靜脈曲張出血的治療（二）非靜脈曲張出血的治療四、止血治療（一）靜脈曲張出血的治療67（一）靜脈曲張出血的治療1．三腔二囊管壓迫近期效果達(dá)90%，但50%在氣囊放氣后再出血，故目前在藥物治療無(wú)效或出血量大內(nèi)鏡治療條件不佳時(shí)使用。（一）靜脈曲張出血的治療1．三腔二囊管壓迫68（一）靜脈曲張出血的治療2．內(nèi)鏡下治療（1）硬化治療（2）靜脈套扎（一）靜脈曲張出血的治療2．內(nèi)鏡下治療69硬化劑治療硬化劑治療70靜脈套扎治療靜脈套扎治療71（一）靜脈曲張出血的治療3．放射介入治療（1）靜脈栓塞（2）經(jīng)頸靜脈門(mén)腔靜脈金屬支架分流術(shù)(TIPS)4．藥物治療（1）血管加壓素及其擬似物（2）生長(zhǎng)抑素及其擬似物5．外科手術(shù)治療（一）靜脈曲張出血的治療3．放射介入治療72（二）非靜脈曲張出血的治療1．內(nèi)鏡下止血①局部注射②熱凝止血③內(nèi)鏡下器械④聯(lián)合止血（二）非靜脈曲張出血的治療1．內(nèi)鏡下止血73內(nèi)鏡金屬夾止血內(nèi)鏡金屬夾止血74（二）非靜脈曲張出血的治療2．血管介入治療3．藥物治療維持胃內(nèi)pH>6質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑血管加壓素及其擬似物生長(zhǎng)抑素及其擬似物

4．外科手術(shù)

（二）非靜脈曲張出血的治療2．血管介入治療75（三）再出血的預(yù)防靜脈曲張出血的死亡率高

有效的內(nèi)鏡下治療是防止再出血的方法之一。服用普萘洛爾被認(rèn)為是當(dāng)前最佳的一級(jí)預(yù)防措施。（三）再出血的預(yù)防靜脈曲張出血的死亡率高76五、預(yù)后判斷提示預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素主要有：①年齡>60歲；②有嚴(yán)重伴隨病，如心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等；③本次出血量大、出血不止、或短期內(nèi)反復(fù)多次出血；④多次輸血后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定；⑤內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血或近期出血征象（裸露血管、紅色血痂）；⑥食管胃底靜脈曲張破裂出血，主動(dòng)脈小腸瘺五、預(yù)后判斷提示預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素主要有：77第二節(jié)下消化道出血一、下消化道出血的確立二、病人的初步評(píng)估和搶救三、出血部位和病因的確立四、止血治療五、預(yù)后判斷第二節(jié)下消化道出血一、下消化道78一、下消化道出血的確立便血提示病人有下消化道出血的可能。間斷少量鮮紅色或暗紅色血便，可初步擬診為下消化道出血，但出現(xiàn)大量暗紅色或鮮紅色血便時(shí)，一定要注意排除上消化道出血。黑糞也可能為下消化道出血一、下消化道出血的確立便血提示病人有下消化道出血的可能。79二、病人的初步評(píng)估和搶救與上消化道出血相同二、病人的初步評(píng)估和搶救與上消化道出血相同80三、出血部位和病因的確立綜合考慮以下情況：①出血特征，即大便改變；②常見(jiàn)病因；③年齡因素；④伴隨癥狀和體征，肛門(mén)指檢；⑤急診結(jié)腸鏡、動(dòng)脈造影、核素掃描等檢查。三、出