農(nóng)村內(nèi)科常見(jiàn)危重癥的識(shí)別、應(yīng)急處理及轉(zhuǎn)診基本知識(shí)農(nóng)村內(nèi)科常見(jiàn)危重癥的識(shí)別、應(yīng)急處理及轉(zhuǎn)診基本知識(shí)1一、發(fā)熱

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定義：指致熱原直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產(chǎn)熱過(guò)多、散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過(guò)正常范圍的情形。

按體溫狀況，發(fā)熱分為：低熱：37.3-38℃，中等發(fā)熱：38.1-39℃；高熱：39.1-41℃；超高熱：41℃以上。

熱型：稽留熱、弛張熱、雙峰熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則熱。一、發(fā)熱1定義：指致熱原直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、體溫中樞22伴隨癥狀起病迅速，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者：多見(jiàn)于輸液（血）反應(yīng)、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、瘧疾、大葉性肺炎等伴頭痛、嘔吐者：常見(jiàn)于感染性腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血者伴咳嗽、胸痛者：常見(jiàn)于流感、肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染伴肝（脾）腫大者：可見(jiàn)于傷寒、病毒性肝炎、肝膿腫、瘧疾、血吸蟲(chóng)病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。伴出血傾向者：可見(jiàn)于血液病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、急性溶血、流行性腦膜炎、惡性組織細(xì)胞病、急性白血病等伴腹痛者：應(yīng)問(wèn)清部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)及壓痛等伴皮疹者：應(yīng)了解出疹次序、皮疹特點(diǎn)、是否伴有脫屑、皮膚瘙癢等伴昏迷者：先發(fā)熱后昏迷常見(jiàn)于流行性乙腦、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后發(fā)熱見(jiàn)于腦出血、巴比妥類(lèi)中毒等.2伴隨癥狀33急診處理

（1）一般處理（2）降溫（3）病因治療（4）防止并發(fā)癥3急診處理4注意：（1）必須詳細(xì)詢問(wèn)病史（包括流行病史）、細(xì)致全面但有重點(diǎn)的體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查或其他檢查之盡可能明確診斷，作出恰當(dāng)處理（2）一時(shí)難以明確診斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)、發(fā)病季節(jié)、常規(guī)檢查作出“傾向”性處理（3）合理選用退熱措施：以物理降溫為主，不要盲目使用激素退熱（4）根據(jù)臨床特征進(jìn)行處理，應(yīng)嚴(yán)密并動(dòng)態(tài)觀察5轉(zhuǎn)診要求經(jīng)初步處理后發(fā)熱反復(fù)或效差，仍不能明確病因者，經(jīng)降溫、抗炎等對(duì)癥處理病人生命體征平穩(wěn)后再向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。注意：5二、咯血1定義：喉部以下的肺組織（氣管、支氣管或肺）出血，伴隨咳嗽。經(jīng)口腔咳出者稱咯血，是一種臨床常見(jiàn)癥狀。2診斷結(jié)合病史、癥狀和體征以及有關(guān)檢查盡可能明確咯血的原因（1）病史性質(zhì)：經(jīng)口腔吐出血液并非都是咯血，應(yīng)與口腔、鼻腔出血及上消化道嘔血相鑒別。年齡和性別：青壯年咯血伴有低熱盜汗等癥狀考慮肺結(jié)核，年齡大者首先考慮肺癌。咯血量：如肺癌多為血痰或小量咯血，中大量咯血見(jiàn)于肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、肺膿腫、風(fēng)濕性心臟病二狹。既往史：幼年患麻疹或百日咳后有長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咯血、咳膿痰的病人多為支氣管擴(kuò)張；有生食螃蟹與喇蛄者應(yīng)首先考慮肺吸蟲(chóng)病。二、咯血1定義：喉部以下的肺組織（氣管、支氣管或肺）出血，6（2）伴隨癥狀和體征咯血伴有急性發(fā)熱、胸痛常為肺部炎癥引起，如細(xì)菌性肺炎、干酪性肺炎。咯血伴發(fā)熱、咳嗽、咳大量膿痰者多見(jiàn)于肺膿腫。反復(fù)咳嗽、咳膿痰不伴發(fā)熱者多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張。原有心房纖顫或靜脈炎的病人突然咯血，伴有胸痛、休克者應(yīng)考慮肺梗死。有粘膜、皮下出血等全身出血傾向要考慮血液病。肺部聽(tīng)到局限性哮鳴音提示支氣管狹窄、阻塞現(xiàn)象，常由腫瘤引起。慢性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張常伴有杵狀指（趾）。（2）伴隨癥狀和體征73相關(guān)檢查（1）血液學(xué)檢查（血常規(guī)、肝功能、腎功能）（2）病原學(xué)檢查（痰液檢查）（3）X線胸片：多數(shù)肺疾病常規(guī)胸片可見(jiàn)病變（4）CT及MRI（5）支氣管鏡檢查：（6）肺血管造影（7）其他（心電圖、肺核素掃描等）3相關(guān)檢查84急診處理（1）內(nèi)科治療①藥物治療：止血藥治療（抗纖溶及加強(qiáng)凝血）非止血藥物治療（垂體后葉素、催產(chǎn)素等）②亞冬眠療法③經(jīng)纖支鏡止血④基礎(chǔ)治療⑤對(duì)癥治療及原發(fā)病治療（2）介入治療支氣管動(dòng)脈栓塞（3）外科治療肺段、肺葉或一側(cè)肺全肺切除術(shù)，肺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及萎陷療法5轉(zhuǎn)診要求

經(jīng)初步處理后咯血不止或不能確診病因者，給予止血及對(duì)癥處理維持病人生命體征平穩(wěn)，向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。4急診處理9三、氣胸1定義及分類(lèi)：是由于各種原因引起胸膜破裂，使氣體進(jìn)入胸膜腔所致。按裂口特點(diǎn)及胸內(nèi)壓分為閉合性氣胸、開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸三類(lèi)。2臨床表現(xiàn)：氣胸的癥狀輕重取決于氣胸發(fā)生的速度，進(jìn)氣量的多少，以及引起氣胸的肺病的程度。（1）胸痛--突然發(fā)生，可放射到肩部、背部、腋?jìng)?cè)、前臂。胸痛發(fā)生在發(fā)生氣胸的一側(cè)，咳嗽和深吸氣時(shí)加劇。（2）呼吸困難--與肺被壓縮的范圍有關(guān)。青壯年肺臟本身無(wú)明顯病變，肺功能良好，一側(cè)肺部萎陷小于20%者，無(wú)任何表現(xiàn)；當(dāng)一側(cè)肺部萎陷90%才出現(xiàn)輕度呼吸困難。原有慢性肺病、體弱、年老，肺壓縮僅10%，也可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。有的病人還會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難。三、氣胸1定義及分類(lèi)：是由于各種原因引起胸膜破裂，使氣體進(jìn)10（3）咳嗽--多為干咳，合并膿胸者咳出膿性痰。（4）休克--多發(fā)生于張力性氣胸(裂口呈活瓣?duì)睿諝庵贿M(jìn)不出)而未及時(shí)推遲救的病人。病人除呼吸困難加重外，有紫紺、滿頭大汗、四肢發(fā)涼、脈搏細(xì)弱、血壓下降，可很快昏迷、死亡。

3相關(guān)檢查

（1）理學(xué)檢查:患側(cè)的呼吸音減弱，心音偏向?qū)?cè)。有時(shí)頸部有捻發(fā)音。（2）X線胸片:患側(cè)呈現(xiàn)高透光性，而且沒(méi)有支氣管的顯影。旁邊或甚至對(duì)側(cè)的肺葉萎陷?？v隔及心臟向?qū)?cè)偏移。（3）胸膜腔造影、CT、心電圖、B超等等。

（3）咳嗽--多為干咳，合并膿胸者咳出膿性痰。11右側(cè)氣胸右側(cè)氣胸124急診處理（1）一般處理：各型氣胸病人均應(yīng)臥床休息，限制活動(dòng)，肺壓縮<20%時(shí)不需抽氣，可給予鎮(zhèn)咳、止痛對(duì)癥治療，有感染存在時(shí)應(yīng)視情況選用相應(yīng)抗生素。（2）急性氣胸的處理：抽氣減壓，促進(jìn)盡早復(fù)張是氣胸急癥處理的關(guān)鍵。

抽氣：肺壓縮>20%的閉合性氣胸，尤其是肺功能差的肺氣腫病人，抽氣是迅速解除呼吸困難的首要措施。抽氣方法：簡(jiǎn)易法：用注射器進(jìn)行抽氣，此法適用于急救，也便于病人運(yùn)送。

閉式引流：適用于張力性氣胸，水封瓶中不再有氣泡逸出，且玻璃管中液面不再波動(dòng)，胸片證實(shí)肺已復(fù)張，等肺完全擴(kuò)張后24-48小時(shí)即可拔管。

4急診處理13持續(xù)負(fù)壓吸引：閉式引流一周以上仍有氣泡逸出，說(shuō)明破口未愈合，應(yīng)加用負(fù)壓吸引，以利肺復(fù)張。（3）外科治療：合適的外科治療不僅加快治愈氣胸，利于早日肺復(fù)張，而且可以確切了解原發(fā)性氣胸的基礎(chǔ)病變，以便采取可靠的根治性治療措施，防止復(fù)發(fā)。

手術(shù)適應(yīng)癥：開(kāi)放性氣胸：手術(shù)切除破口周?chē)吆壅尺B、修復(fù)胸膜瘺慢性氣胸：經(jīng)內(nèi)科負(fù)壓吸引正規(guī)治療3個(gè)月以上，破口仍不愈合的氣胸。（4）胸膜粘連術(shù)：胸膜腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，使胸膜產(chǎn)生粘連，閉鎖胸膜腔防止氣胸復(fù)發(fā)。5轉(zhuǎn)診要求氣胸經(jīng)急診處理短暫好轉(zhuǎn)后癥狀出現(xiàn)反復(fù)，或胸腔閉式引流后肺復(fù)張不明顯，在穩(wěn)定生命體征同時(shí)迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院接受進(jìn)一步治療。持續(xù)負(fù)壓吸引：閉式引流一周以上仍有氣泡逸出，說(shuō)明14四、急性呼吸困難

1定義及分類(lèi)：通常是指各種病因所致的突然發(fā)生的呼吸困難。患者主觀上感到呼吸時(shí)空氣不足或呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律或深度的改變，嚴(yán)重時(shí)鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、張口聳肩，甚至出現(xiàn)紫紺，伴有或不伴有因輔助呼吸肌參與活動(dòng)加強(qiáng)而出現(xiàn)收腹動(dòng)作，或“三凹癥”。呼吸困難的發(fā)生主要是由于同期需要與通氣能力失調(diào)所致，應(yīng)與呼吸衰竭相區(qū)別。按病因分為：肺源性、心源性、中毒性、血源性、神經(jīng)-精神性和心因性。按呼吸周期分為：吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難及混合性呼吸苦難。四、急性呼吸困難1定義及分類(lèi)：通常是指各種病因所致的突然152臨床特征（1）低氧血癥（2）高碳酸血癥（3）其他伴隨癥狀3相關(guān)檢查（1）仔細(xì)體檢（2）實(shí)驗(yàn)室或輔助檢查：包括血、尿常規(guī)，血?dú)夥治?、二氧化碳結(jié)合力、血電解質(zhì)測(cè)定、血尿素氮、肌酐、血糖、血球壓積、尿酮等。2臨床特征164急診處理（1）基礎(chǔ)治療（2）氧療（3）綜合治療（4）對(duì)癥處理（5）加強(qiáng)護(hù)理5轉(zhuǎn)診要求經(jīng)吸氧等一般處理及積極治療原發(fā)病、去除誘因，呼吸困難癥狀無(wú)緩解，應(yīng)在保持生命體征穩(wěn)定前提下及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院診治。4急診處理17舉例1

慢性阻塞性肺氣腫（COPD）1定義：是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。2臨床表現(xiàn)（1）癥狀：起病緩慢，病程較長(zhǎng)。主要癥狀有慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶。（2）體征：視診及觸診：桶狀胸，部分患者呼吸淺快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱叩診：肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽(tīng)診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干性或濕性啰音。舉例1

慢性阻塞性肺氣腫（COPD）1定義：是一種具有氣流183輔助檢查（1）肺功能檢查（2）胸部X線檢查（3）胸部CT檢查（4）血?dú)鈾z查（5）其他：痰培養(yǎng)、血常規(guī)等4急診處理（1）確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。最常見(jiàn)的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。（2）支氣管舒張藥（3）控制性吸氧（4）抗生素（5）糖皮質(zhì)激素3輔助檢查19左上肺局限性肺氣腫返回左上肺局限性肺氣腫返回20彌漫性肺氣腫返回彌漫性肺氣腫返回21舉例2支氣管哮喘1定義：是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。2臨床表現(xiàn)（1）癥狀：為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。（2）體征：發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)或“寂寞胸”，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反復(fù)運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。舉例2支氣管哮喘1定義：是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣223輔助檢查（1）痰液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞（2）呼吸功能檢查（3）動(dòng)脈血?dú)夥治觯?）胸部X線檢查（5）特異性變應(yīng)原的檢測(cè)4急診處理（1）脫離變應(yīng)原（2）藥物治療緩解哮喘發(fā)作：茶堿類(lèi)、抗膽堿藥等控制哮喘發(fā)作：糖皮質(zhì)激素等3輔助檢查23五、快速心律失常

成人心率超過(guò)100次/分（兒童超過(guò)120次/分。嬰兒超過(guò)150次/分）稱為心動(dòng)過(guò)速。1常見(jiàn)類(lèi)型：竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)于心房顫動(dòng)、預(yù)激癥候群、室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)與顫動(dòng)、期前收縮（早搏）。2臨床表現(xiàn)（1）癥狀：常見(jiàn)癥狀有心悸（心慌）、胸悶、呼吸困難、頭暈、乏力、心情緊張感，甚至瀕死感。若有基礎(chǔ)疾病可有伴隨癥狀。（2）體征：心率常在100次/分以上，節(jié)律齊或不齊，第一心音增強(qiáng)、減弱或消失，血壓下降10-20mmHg,甚至不能測(cè)到。五、快速心律失常成人心率超過(guò)100次/分（兒243相關(guān)檢查（1）心電圖：非常重要，（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，血糖（空腹定量），電解質(zhì)，血尿素氮，血肌酐值，尿糖、尿酮，酶學(xué)檢查（LDH、CPK、ALT、AST等）。必要時(shí)做超聲心動(dòng)圖。4急診處理（1）盡早作出正確診斷（2）正確選擇抗心律失常的藥物和治療方法，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)（3）對(duì)于重度或危險(xiǎn)性心律失常應(yīng)盡早糾正。注意抗心律失常藥的不良反應(yīng)及相互作用，防止并發(fā)癥。（4）經(jīng)緊急處理病情穩(wěn)定后，應(yīng)加強(qiáng)原發(fā)病治療及適當(dāng)?shù)木S持治療，盡可能減少再發(fā)。3相關(guān)檢查255轉(zhuǎn)診要求經(jīng)急診處理后癥狀持續(xù)不能緩解，在生命體征平穩(wěn)的情況下迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院接收機(jī)進(jìn)一步診治。5轉(zhuǎn)診要求26六、急性心肌梗塞1定義：指冠狀動(dòng)脈支急性閉塞引起部分心肌因嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生損傷及壞死。主要基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈硬化，臨床上表現(xiàn)為胸骨后持續(xù)性劇烈疼痛，含服硝酸甘油難以緩解。此時(shí)血清酶譜及心電圖呈現(xiàn)特異性變化，常伴有心律失常，可并發(fā)休克、心力衰竭或心源性猝死。2臨床表現(xiàn)與梗死的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切有關(guān)。（1）前驅(qū)癥狀50%-81.2%患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀六、急性心肌梗塞1定義：指冠狀動(dòng)脈支急性閉塞引起部分心肌27（2）癥狀①疼痛：最早出現(xiàn)②全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等③胃腸道癥狀：伴惡心、嘔吐和上腹脹痛。④心律失常：以室性心律失常最多⑤低血壓和休克⑥心力衰竭：主要是急性左心衰（3）體征心臟體征：心臟濁音界，心率，第一心音，奔馬律，心包摩擦音，收縮期雜音，心率失常血壓：除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。其他：可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征（2）癥狀283實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查（1）心電圖：很重要，具有特征性改變（ST段抬高呈弓背向上型、寬而深的Q波及T波倒置）和動(dòng)態(tài)性改變（2）放射性核素掃描（3）超聲心動(dòng)圖（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：酶學(xué)檢測(cè)（如CK-MB、CK、肌紅蛋白、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白-I等）4急診處理（1）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（2）一般治療：吸氧、臥床休息、飲食及胃腸道處理、輸液等（3）解除疼痛和精神恐懼（4）溶栓療法（5）介入療法3實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查295轉(zhuǎn)診要求心電圖及心肌酶譜檢查高度懷疑心梗者，應(yīng)盡快給予吸氧、臥床休息、緩解疼痛等一般治療，在生命體征平穩(wěn)的條件下迅速轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院接受進(jìn)一步診治。5轉(zhuǎn)診要求30七、高血壓病1定義及分類(lèi)：高血壓病指以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，要求至少3次非同日血壓值達(dá)到或超過(guò)140/90mmHg或僅舒張壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，即可認(rèn)為有高血壓。長(zhǎng)期高血壓可以影響重要臟器尤其是心、腦、腎的功能，最終導(dǎo)致臟器功能衰竭。根據(jù)病因是否明確分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。2臨床表現(xiàn)（1）癥狀：常見(jiàn)癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、疲勞、心悸等（2）體征：聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音，少數(shù)患者可在頸部或腹部聽(tīng)到血管雜音。七、高血壓病1定義及分類(lèi)：高血壓病指以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主313相關(guān)檢查（1）常規(guī)檢查：尿常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)、血脂及心電（2）進(jìn)一步檢查：眼底檢查，心臟X線，動(dòng)脈、雙腎及腎上腺多普勒超聲4急診處理（1）選用降壓藥物（2）使用抑制血小板藥阿司匹林（3）根據(jù)心、腎、腦等靶器官的情況調(diào)整用藥（4）健康教育：戒煙，調(diào)整生活方式，減肥，低鹽、低脂飲食，將血壓控制在理想水平，終身服藥治療3相關(guān)檢查32高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。吖谛牧鞒龅栏淖冎鲃?dòng)脈增寬，主動(dòng)脈結(jié)突出；左心室增大，心尖向左向下移；心腰相對(duì)縮?。谎バ涡耐砥诳沙霈F(xiàn)左心衰，表現(xiàn)肺瘀血高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病－－高冠心流出道改變33內(nèi)科常見(jiàn)病多發(fā)病急診處理診療規(guī)范與轉(zhuǎn)診要求課件34內(nèi)科常見(jiàn)病多發(fā)病急診處理診療規(guī)范與轉(zhuǎn)診要求課件355轉(zhuǎn)診處理經(jīng)降壓等對(duì)癥處理后癥狀不能緩解，在生命體征平穩(wěn)的前提下轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。5轉(zhuǎn)診處理36八、上消化道出血1定義：指屈氏韌帶以上的消化道包括食道、胃、十二指腸、膽道、胰腺和胃空腸吻合口部的出血。2臨床表現(xiàn)（1）嘔血與黑糞（2）失血性周?chē)h(huán)衰竭（3）貧血和血象變化（4）發(fā)熱（5）氮質(zhì)血癥注意:胃潰瘍與十二指腸球部潰瘍、門(mén)脈高壓、胃癌等八、上消化道出血1定義：指屈氏韌帶以上的消化道包括食道、胃373相關(guān)檢查（1）血、尿、糞常規(guī)，大便潛血試驗(yàn)（2）病史和體檢：注意“五史”（上腹疼痛、飲酒、肝炎、血吸蟲(chóng)病、藥物）、“五征”（上腹壓痛、黃疸、脾大、腹水癥、貧血或紫癜），體檢時(shí)注意神志、血壓、心率、腸鳴音、腹部壓痛、皮膚狀況等（3）急診胃鏡檢查：確診病因的首選方法4急診處理

（1）一般急救措施：臥位休息，保持呼吸道通暢，吸氧等（2）積極補(bǔ)充血容量、維持循環(huán)（3）積極止血：藥物與器械（4）維持內(nèi)環(huán)境（5）必要時(shí)外科手術(shù)治療：剖腹探查+急診手術(shù)3相關(guān)檢查385轉(zhuǎn)診要求積極治療后癥狀不緩解，應(yīng)通過(guò)繼續(xù)補(bǔ)液、止血等措施保證生命體征平穩(wěn)的前提下迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診療。5轉(zhuǎn)診要求39九、急腹癥1定義：是一類(lèi)以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重2病史資料的收集（1）腹痛的性質(zhì)（2）腹痛的體位（3）腹痛的起病狀況（4）腹痛的過(guò)去史3仔細(xì)的體格檢查：視、觸、叩、聽(tīng)及直腸、盆腔檢查九、急腹癥1定義：是一類(lèi)以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷404輔助檢查（1）血、尿、糞常規(guī)（2）B超檢查（3）X線檢查（4）診斷性腹穿或腹腔灌洗術(shù)（5）CT、MRI及介入性診斷檢查5定性診斷：炎癥性、梗阻性、穿孔性、出血性及功能性急腹癥。6定位診斷：（1）腹痛部位（2）典型壓痛點(diǎn)（3）腹痛部位可轉(zhuǎn)移、擴(kuò)展、延及放射4輔助檢查417全面的、動(dòng)態(tài)的、變化的和辯證的觀點(diǎn)8急診處理

先急后緩、先輕后重、先主要后次要、先救命后施治9轉(zhuǎn)診處理經(jīng)積極處理尚不能改善癥狀和明確病因，有惡化趨勢(shì)，應(yīng)在盡量保持生命體征穩(wěn)定的條件下迅速轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診療。7全面的、動(dòng)態(tài)的、變化的和辯證的觀點(diǎn)42

第十二章急腹癥（P199）腸梗阻：一般分為機(jī)械性、動(dòng)力性和血運(yùn)性3類(lèi)。X線表現(xiàn)（一）單純性小腸梗阻：可見(jiàn)階梯狀排列液氣平面，腸腔擴(kuò)大，環(huán)狀黏膜。（二）結(jié)腸梗阻：袋形變淺—消失。腸腔充氣，擴(kuò)張。第十二章急腹癥（P199）腸梗阻：一般分為機(jī)械性、動(dòng)43腹部平片：腸梗阻腹部平片：腸梗阻44胃腸道穿孔X線表現(xiàn)：立位腹部透視及立位腹部平片仍是診斷胃腸道穿孔的最簡(jiǎn)單、最有效的方法，其主要Ⅹ線征象為膈下游離氣體，表現(xiàn)為雙側(cè)膈下線條狀或新月?tīng)钔腹庥埃吔缜宄?，其上緣為光滑整齊的膈肌，下緣分別為肝、脾上緣。胃腸道穿孔X線表現(xiàn)：立位腹部透視及立位腹部平片仍是診斷胃腸道45胃穿孔腹部立位平片：膈下游離氣體。胃穿孔腹部立位平片：膈下游離氣體。46十、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1概述：有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)人體的毒性主要是對(duì)乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。2臨床表現(xiàn)（1）急性中毒：毒蕈堿樣表現(xiàn)、煙堿樣表現(xiàn)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（2）遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。?）中間期綜合征（4）局部損害3實(shí)驗(yàn)室檢查（1）全血膽堿酯酶活力測(cè)定：<70%有診斷意義（2）尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定：有助于確診十、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1概述：有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)人體的毒性主要是474急診處理（1）立即停止毒物接觸：如離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)、洗澡、換衣服等（2）清楚體內(nèi)尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸等（3）促進(jìn)已吸收毒物的排泄：利尿，供氧，血液凈化等（4）特殊解毒藥的應(yīng)用：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥膽堿酯酶復(fù)活劑：氯磷定、碘解磷定等抗膽堿藥：阿托品（5）對(duì)癥處理（6）支持治療5轉(zhuǎn)診要求經(jīng)積極搶救癥狀不能緩解，在繼續(xù)解毒和對(duì)癥、支持治療維持生命體征穩(wěn)定的同時(shí)迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院處理。4急診處理48十一、中暑1定義：指人體在高溫和濕度較大的環(huán)境下，機(jī)體失去對(duì)熱適應(yīng)的能力，使體溫調(diào)節(jié)發(fā)生障礙所引起的臨床綜合征。2臨床表現(xiàn)（1）熱痙攣（2）熱衰竭（3）熱射病3實(shí)驗(yàn)室檢查

緊急血生化檢查及動(dòng)脈血?dú)夥治?，肝、腎功能，尿液分析或凝血功能等十一、中暑1定義：指人體在高溫和濕度較大的環(huán)境下，機(jī)體失去494急診處理（1）降溫治療：迅速降溫，降溫速度決定患者預(yù)后。體外物理降溫，體內(nèi)冰鹽水灌腸或灌胃。（2）維持循環(huán)（3）防止并發(fā)癥：腦水腫、肝腎損害及凝血障礙5轉(zhuǎn)診處理必須在降溫和維持生命體征的同時(shí)迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。4急診處理50十二、腦血管意外（腦出血）1定義：指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血并引起腦功能障礙。多發(fā)生于50-60歲的中老年人，既往常有高血壓合并動(dòng)脈硬化病史，大多數(shù)在白天情緒激動(dòng)或體力或腦力勞動(dòng)緊張時(shí)發(fā)病，男略多于女。2臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)往往有血壓明顯升高，臨床表現(xiàn)主要取決于出血部位和出血量，意識(shí)障礙程度是判斷病情的主要指標(biāo)。（1）基底節(jié)區(qū)出血：最常見(jiàn)，分為輕重兩型。輕型一般出血量少，患者突然出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐，意識(shí)清楚或輕度障礙及三偏癥。重型多因出血量多侵入丘腦或破入腦室。發(fā)病突然，意識(shí)障礙較重，鼾聲明顯，頻繁嘔吐，可伴中樞性高熱或過(guò)低，兩眼向病灶側(cè)凝視或居中。十二、腦血管意外（腦出血）1定義：指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)51（2）小腦出血：多發(fā)生于一側(cè)半球的齒狀核部位，發(fā)病突然、眩暈、頻繁嘔吐，枕部疼痛，病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫。同側(cè)周?chē)悦姘c，頸項(xiàng)強(qiáng)直。（3）丘腦出血（4）腦葉出血（5）腦室出血（6）橋腦出血3相關(guān)檢查（1）神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（2）CT：臨床疑診時(shí)的首選檢查（3）MRI：腦干出血（4）腰穿腦脊液檢查（5）血、尿常規(guī)、凝血功能、肝功能等，必要時(shí)行數(shù)字減影腦血管造影（2）小腦出血：多發(fā)生于一側(cè)半球的齒狀核部位，發(fā)病突然、眩暈524急診處理（1）一般處理：如保持安靜、絕對(duì)臥床休息、清除嘔吐物、呼吸道通暢、吸氧等（2）調(diào)整血壓（3）積極抗腦水腫，減低顱內(nèi)壓（4）使用止血藥，防止繼續(xù)出血（5）防治并發(fā)癥4急診處理534急診處理（1）一般處理（2）降顱壓（3）防治再出血：抗纖維蛋白溶解藥（4）防治遲發(fā)性血管痙攣：鈣通道拮抗劑4急診處理54十二、腦血管意外（腦梗塞）1定義：指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。2臨床表現(xiàn)（1）任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見(jiàn)。多在活動(dòng)中突然發(fā)病，常無(wú)前驅(qū)癥狀。（2）大多數(shù)病人意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)模糊，但大面積腦梗塞時(shí)意識(shí)障礙較明顯。（3）局限性神經(jīng)缺失癥狀與栓塞動(dòng)脈供血區(qū)的功能相對(duì)應(yīng)（4）大多數(shù)病人有栓子來(lái)源的原發(fā)疾病十二、腦血管意外（腦梗塞）1定義：指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)55十二、腦血管意外

（蛛網(wǎng)膜下腔出血）1定義：多種原因?qū)е卵芷屏?，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。多見(jiàn)于先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形等。2臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。3相關(guān)檢查（1）神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（2）顱腦CT：首選（3）腰穿腦脊液檢查：可見(jiàn)均勻一致的腦脊液（4）腦血管造影（5）MRI和MRA（6）TCD（7）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝功能及免疫學(xué)十二、腦血管意外

（蛛網(wǎng)膜下腔出血）1定義：多種原因?qū)е?63相關(guān)檢查（1）神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（2）顱腦CT或MRI（3）腰穿腦脊液檢查：可見(jiàn)均勻一致的腦脊液（4）血液生化及流變學(xué)檢查：血糖、血脂及血液流變學(xué)檢查。（5）心電圖（6）腦電圖（7）TCD4急診處理（1）抗腦水腫（2）稀釋血液及擴(kuò)容療法（3）抗血小板凝集及抗凝治療（4）溶栓治療：6小時(shí)內(nèi)效佳（5）營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞（6）治療引起腦梗塞的原發(fā)病3相關(guān)檢查57

腦血管意外轉(zhuǎn)診要求

因條件限制不能對(duì)腦血管意外進(jìn)行分類(lèi)者，宜先給予吸氧、控制血壓、降顱壓等對(duì)癥處理，暫時(shí)不宜使用活血化瘀藥物，在保持呼吸道通暢、血壓相對(duì)穩(wěn)定前提下，迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院明確診斷，進(jìn)一步治療。

腦血管意外轉(zhuǎn)診要求

因條件限制不能對(duì)腦血管意58謝謝！謝謝！59常見(jiàn)急危重癥的

快速識(shí)別要點(diǎn)與處理技巧遂川縣中醫(yī)院急診科廖維政中西醫(yī)結(jié)合副主任醫(yī)師常見(jiàn)急危重癥的

快速識(shí)別要點(diǎn)與處理技巧遂川縣中醫(yī)院急診科60一、常見(jiàn)急危重癥的范疇

一、常見(jiàn)急危重癥的范疇61急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。1、腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰622、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見(jiàn)病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類(lèi)型。2、各種休克：633、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。3、呼吸衰竭：645、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。5、肝功能衰竭：657、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見(jiàn)胸部穿透?jìng)庑鼗蛏蟁梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8~10分鐘）7、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)66二、急危重癥的快速識(shí)別

要點(diǎn)——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

二、急危重癥的快速識(shí)別

要點(diǎn)——生命“八征”

（T、P67通過(guò)對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超過(guò)37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。通過(guò)對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速682、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽(tīng)診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽(tīng)診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。2、脈搏（P）：694、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg

或平均動(dòng)脈壓＞70mmHg（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過(guò)90mmHg，則稱之為高血壓。4、血壓（BP）：70

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse血壓BP生命八征（1）123423體溫T715、神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。5、神志（C）：726、瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。6、瞳孔（A）：738、皮膚黏膜（S）：

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。8、皮膚黏膜（S）：74

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye皮膚粘膜生命八征（2）523867神志C尿量75三、急危重癥的處理技巧三、急危重癥的處理技巧76急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變771、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先

“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先78患者病情按輕重緩急分為五類(lèi)(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊哂猩ｋU(xiǎn)急癥者暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者非急診患者患者病情按輕重緩急分為五類(lèi)(criticalpatien79（1）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位

—立即開(kāi)放氣道

—給予有效吸氧（1）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia80（2）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding）

—

立即徹底止血—

建立靜脈通路—

快速補(bǔ)液擴(kuò)容（2）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding）81（3）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—端坐體位—有效吸氧

—建立靜脈通路（3）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopal82（4）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma）—開(kāi)放氣道—有效吸氧

—建立靜脈通路（4）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma）83（5）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）

—立即呼救、仰臥位

—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥物（5）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）842、最基本的五項(xiàng)急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開(kāi)放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施85常見(jiàn)的水電酸鹼失衡之類(lèi)型：水失衡——如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過(guò)多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質(zhì)失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡——如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒常見(jiàn)的水電酸鹼失衡之類(lèi)型：863、廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程：適用于任何急危重癥——

A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開(kāi)放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評(píng)估：搶救過(guò)程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征3、廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程：87A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開(kāi)放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開(kāi)放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無(wú)出血）血液（量和質(zhì)）第四步

評(píng)價(jià)Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD萬(wàn)用的急診施救措施與流程A第一步第二步第三步第四步B884、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇——A判斷+氣道：徒手開(kāi)放氣道B呼吸：口對(duì)口人工呼吸C循環(huán)：胸外心臟按壓D電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）4、狹義的ABCD急救流程：895、現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)：要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過(guò)長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類(lèi)基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：5、現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)：90（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)——

a.徒手心肺復(fù)蘇ABC

b.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）

c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：91（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救基本操作技能共有4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)——

d.止血e.包扎f.固定g.搬運(yùn)（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：926、各種支持療法與高級(jí)手段：呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物6、各種支持療法與高級(jí)手段：93結(jié)束語(yǔ)通過(guò)對(duì)所謂生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于常見(jiàn)急危重癥的“六衰”范疇。有關(guān)急危重癥的處理技巧，請(qǐng)記住最重要的思路是先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，采取最基本的五項(xiàng)急救首要措施，廣義和狹義的ABCD急救流程，現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)，以及各種支持療法與高級(jí)手段。結(jié)束語(yǔ)通過(guò)對(duì)所謂生命“八征”（包括T、P、R、B94農(nóng)村內(nèi)科常見(jiàn)危重癥的識(shí)別、應(yīng)急處理及轉(zhuǎn)診基本知識(shí)農(nóng)村內(nèi)科常見(jiàn)危重癥的識(shí)別、應(yīng)急處理及轉(zhuǎn)診基本知識(shí)95一、發(fā)熱

1

定義：指致熱原直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產(chǎn)熱過(guò)多、散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過(guò)正常范圍的情形。

按體溫狀況，發(fā)熱分為：低熱：37.3-38℃，中等發(fā)熱：38.1-39℃；高熱：39.1-41℃；超高熱：41℃以上。

熱型：稽留熱、弛張熱、雙峰熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則熱。一、發(fā)熱1定義：指致熱原直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、體溫中樞962伴隨癥狀起病迅速，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者：多見(jiàn)于輸液（血）反應(yīng)、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、瘧疾、大葉性肺炎等伴頭痛、嘔吐者：常見(jiàn)于感染性腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血者伴咳嗽、胸痛者：常見(jiàn)于流感、肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染伴肝（脾）腫大者：可見(jiàn)于傷寒、病毒性肝炎、肝膿腫、瘧疾、血吸蟲(chóng)病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。伴出血傾向者：可見(jiàn)于血液病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、急性溶血、流行性腦膜炎、惡性組織細(xì)胞病、急性白血病等伴腹痛者：應(yīng)問(wèn)清部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)及壓痛等伴皮疹者：應(yīng)了解出疹次序、皮疹特點(diǎn)、是否伴有脫屑、皮膚瘙癢等伴昏迷者：先發(fā)熱后昏迷常見(jiàn)于流行性乙腦、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后發(fā)熱見(jiàn)于腦出血、巴比妥類(lèi)中毒等.2伴隨癥狀973急診處理

（1）一般處理（2）降溫（3）病因治療（4）防止并發(fā)癥3急診處理98注意：（1）必須詳細(xì)詢問(wèn)病史（包括流行病史）、細(xì)致全面但有重點(diǎn)的體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查或其他檢查之盡可能明確診斷，作出恰當(dāng)處理（2）一時(shí)難以明確診斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)、發(fā)病季節(jié)、常規(guī)檢查作出“傾向”性處理（3）合理選用退熱措施：以物理降溫為主，不要盲目使用激素退熱（4）根據(jù)臨床特征進(jìn)行處理，應(yīng)嚴(yán)密并動(dòng)態(tài)觀察5轉(zhuǎn)診要求經(jīng)初步處理后發(fā)熱反復(fù)或效差，仍不能明確病因者，經(jīng)降溫、抗炎等對(duì)癥處理病人生命體征平穩(wěn)后再向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。注意：99二、咯血1定義：喉部以下的肺組織（氣管、支氣管或肺）出血，伴隨咳嗽。經(jīng)口腔咳出者稱咯血，是一種臨床常見(jiàn)癥狀。2診斷結(jié)合病史、癥狀和體征以及有關(guān)檢查盡可能明確咯血的原因（1）病史性質(zhì)：經(jīng)口腔吐出血液并非都是咯血，應(yīng)與口腔、鼻腔出血及上消化道嘔血相鑒別。年齡和性別：青壯年咯血伴有低熱盜汗等癥狀考慮肺結(jié)核，年齡大者首先考慮肺癌?？┭浚喝绶伟┒酁檠祷蛐×靠┭?，中大量咯血見(jiàn)于肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、肺膿腫、風(fēng)濕性心臟病二狹。既往史：幼年患麻疹或百日咳后有長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咯血、咳膿痰的病人多為支氣管擴(kuò)張；有生食螃蟹與喇蛄者應(yīng)首先考慮肺吸蟲(chóng)病。二、咯血1定義：喉部以下的肺組織（氣管、支氣管或肺）出血，100（2）伴隨癥狀和體征咯血伴有急性發(fā)熱、胸痛常為肺部炎癥引起，如細(xì)菌性肺炎、干酪性肺炎?？┭榘l(fā)熱、咳嗽、咳大量膿痰者多見(jiàn)于肺膿腫。反復(fù)咳嗽、咳膿痰不伴發(fā)熱者多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張。原有心房纖顫或靜脈炎的病人突然咯血，伴有胸痛、休克者應(yīng)考慮肺梗死。有粘膜、皮下出血等全身出血傾向要考慮血液病。肺部聽(tīng)到局限性哮鳴音提示支氣管狹窄、阻塞現(xiàn)象，常由腫瘤引起。慢性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張常伴有杵狀指（趾）。（2）伴隨癥狀和體征1013相關(guān)檢查（1）血液學(xué)檢查（血常規(guī)、肝功能、腎功能）（2）病原學(xué)檢查（痰液檢查）（3）X線胸片：多數(shù)肺疾病常規(guī)胸片可見(jiàn)病變（4）CT及MRI（5）支氣管鏡檢查：（6）肺血管造影（7）其他（心電圖、肺核素掃描等）3相關(guān)檢查1024急診處理（1）內(nèi)科治療①藥物治療：止血藥治療（抗纖溶及加強(qiáng)凝血）非止血藥物治療（垂體后葉素、催產(chǎn)素等）②亞冬眠療法③經(jīng)纖支鏡止血④基礎(chǔ)治療⑤對(duì)癥治療及原發(fā)病治療（2）介入治療支氣管動(dòng)脈栓塞（3）外科治療肺段、肺葉或一側(cè)肺全肺切除術(shù)，肺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及萎陷療法5轉(zhuǎn)診要求

經(jīng)初步處理后咯血不止或不能確診病因者，給予止血及對(duì)癥處理維持病人生命體征平穩(wěn)，向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。4急診處理103三、氣胸1定義及分類(lèi)：是由于各種原因引起胸膜破裂，使氣體進(jìn)入胸膜腔所致。按裂口特點(diǎn)及胸內(nèi)壓分為閉合性氣胸、開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸三類(lèi)。2臨床表現(xiàn)：氣胸的癥狀輕重取決于氣胸發(fā)生的速度，進(jìn)氣量的多少，以及引起氣胸的肺病的程度。（1）胸痛--突然發(fā)生，可放射到肩部、背部、腋?jìng)?cè)、前臂。胸痛發(fā)生在發(fā)生氣胸的一側(cè)，咳嗽和深吸氣時(shí)加劇。（2）呼吸困難--與肺被壓縮的范圍有關(guān)。青壯年肺臟本身無(wú)明顯病變，肺功能良好，一側(cè)肺部萎陷小于20%者，無(wú)任何表現(xiàn)；當(dāng)一側(cè)肺部萎陷90%才出現(xiàn)輕度呼吸困難。原有慢性肺病、體弱、年老，肺壓縮僅10%，也可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。有的病人還會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難。三、氣胸1定義及分類(lèi)：是由于各種原因引起胸膜破裂，使氣體進(jìn)104（3）咳嗽--多為干咳，合并膿胸者咳出膿性痰。（4）休克--多發(fā)生于張力性氣胸(裂口呈活瓣?duì)?，空氣只進(jìn)不出)而未及時(shí)推遲救的病人。病人除呼吸困難加重外，有紫紺、滿頭大汗、四肢發(fā)涼、脈搏細(xì)弱、血壓下降，可很快昏迷、死亡。

3相關(guān)檢查

（1）理學(xué)檢查:患側(cè)的呼吸音減弱，心音偏向?qū)?cè)。有時(shí)頸部有捻發(fā)音。（2）X線胸片:患側(cè)呈現(xiàn)高透光性，而且沒(méi)有支氣管的顯影。旁邊或甚至對(duì)側(cè)的肺葉萎陷?？v隔及心臟向?qū)?cè)偏移。（3）胸膜腔造影、CT、心電圖、B超等等。

（3）咳嗽--多為干咳，合并膿胸者咳出膿性痰。105右側(cè)氣胸右側(cè)氣胸1064急診處理（1）一般處理：各型氣胸病人均應(yīng)臥床休息，限制活動(dòng)，肺壓縮<20%時(shí)不需抽氣，可給予鎮(zhèn)咳、止痛對(duì)癥治療，有感染存在時(shí)應(yīng)視情況選用相應(yīng)抗生素。（2）急性氣胸的處理：抽氣減壓，促進(jìn)盡早復(fù)張是氣胸急癥處理的關(guān)鍵。

抽氣：肺壓縮>20%的閉合性氣胸，尤其是肺功能差的肺氣腫病人，抽氣是迅速解除呼吸困難的首要措施。抽氣方法：簡(jiǎn)易法：用注射器進(jìn)行抽氣，此法適用于急救，也便于病人運(yùn)送。

閉式引流：適用于張力性氣胸，水封瓶中不再有氣泡逸出，且玻璃管中液面不再波動(dòng)，胸片證實(shí)肺已復(fù)張，等肺完全擴(kuò)張后24-48小時(shí)即可拔管。

4急診處理107持續(xù)負(fù)壓吸引：閉式引流一周以上仍有氣泡逸出，說(shuō)明破口未愈合，應(yīng)加用負(fù)壓吸引，以利肺復(fù)張。（3）外科治療：合適的外科治療不僅加快治愈氣胸，利于早日肺復(fù)張，而且可以確切了解原發(fā)性氣胸的基礎(chǔ)病變，以便采取可靠的根治性治療措施，防止復(fù)發(fā)。

手術(shù)適應(yīng)癥：開(kāi)放性氣胸：手術(shù)切除破口周?chē)吆壅尺B、修復(fù)胸膜瘺慢性氣胸：經(jīng)內(nèi)科負(fù)壓吸引正規(guī)治療3個(gè)月以上，破口仍不愈合的氣胸。（4）胸膜粘連術(shù)：胸膜腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，使胸膜產(chǎn)生粘連，閉鎖胸膜腔防止氣胸復(fù)發(fā)。5轉(zhuǎn)診要求氣胸經(jīng)急診處理短暫好轉(zhuǎn)后癥狀出現(xiàn)反復(fù)，或胸腔閉式引流后肺復(fù)張不明顯，在穩(wěn)定生命體征同時(shí)迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院接受進(jìn)一步治療。持續(xù)負(fù)壓吸引：閉式引流一周以上仍有氣泡逸出，說(shuō)明108四、急性呼吸困難

1定義及分類(lèi)：通常是指各種病因所致的突然發(fā)生的呼吸困難?；颊咧饔^上感到呼吸時(shí)空氣不足或呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律或深度的改變，嚴(yán)重時(shí)鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、張口聳肩，甚至出現(xiàn)紫紺，伴有或不伴有因輔助呼吸肌參與活動(dòng)加強(qiáng)而出現(xiàn)收腹動(dòng)作，或“三凹癥”。呼吸困難的發(fā)生主要是由于同期需要與通氣能力失調(diào)所致，應(yīng)與呼吸衰竭相區(qū)別。按病因分為：肺源性、心源性、中毒性、血源性、神經(jīng)-精神性和心因性。按呼吸周期分為：吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難及混合性呼吸苦難。四、急性呼吸困難1定義及分類(lèi)：通常是指各種病因所致的突然1092臨床特征（1）低氧血癥（2）高碳酸血癥（3）其他伴隨癥狀3相關(guān)檢查（1）仔細(xì)體檢（2）實(shí)驗(yàn)室或輔助檢查：包括血、尿常規(guī)，血?dú)夥治?、二氧化碳結(jié)合力、血電解質(zhì)測(cè)定、血尿素氮、肌酐、血糖、血球壓積、尿酮等。2臨床特征1104急診處理（1）基礎(chǔ)治療（2）氧療（3）綜合治療（4）對(duì)癥處理（5）加強(qiáng)護(hù)理5轉(zhuǎn)診要求經(jīng)吸氧等一般處理及積極治療原發(fā)病、去除誘因，呼吸困難癥狀無(wú)緩解，應(yīng)在保持生命體征穩(wěn)定前提下及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院診治。4急診處理111舉例1

慢性阻塞性肺氣腫（COPD）1定義：是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。2臨床表現(xiàn)（1）癥狀：起病緩慢，病程較長(zhǎng)。主要癥狀有慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶。（2）體征：視診及觸診：桶狀胸，部分患者呼吸淺快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱叩診：肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽(tīng)診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干性或濕性啰音。舉例1

慢性阻塞性肺氣腫（COPD）1定義：是一種具有氣流1123輔助檢查（1）肺功能檢查（2）胸部X線檢查（3）胸部CT檢查（4）血?dú)鈾z查（5）其他：痰培養(yǎng)、血常規(guī)等4急診處理（1）確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。最常見(jiàn)的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。（2）支氣管舒張藥（3）控制性吸氧（4）抗生素（5）糖皮質(zhì)激素3輔助檢查113左上肺局限性肺氣腫返回左上肺局限性肺氣腫返回114彌漫性肺氣腫返回彌漫性肺氣腫返回115舉例2支氣管哮喘1定義：是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。2臨床表現(xiàn)（1）癥狀：為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。（2）體征：發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)或“寂寞胸”，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反復(fù)運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。舉例2支氣管哮喘1定義：是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣1163輔助檢查（1）痰液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞（2）呼吸功能檢查（3）動(dòng)脈血?dú)夥治觯?）胸部X線檢查（5）特異性變應(yīng)原的檢測(cè)4急診處理（1）脫離變應(yīng)原（2）藥物治療緩解哮喘發(fā)作：茶堿類(lèi)、抗膽堿藥等控制哮喘發(fā)作：糖皮質(zhì)激素等3輔助檢查117五、快速心律失常

成人心率超過(guò)100次/分（兒童超過(guò)120次/分。嬰兒超過(guò)150次/分）稱為心動(dòng)過(guò)速。1常見(jiàn)類(lèi)型：竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)于心房顫動(dòng)、預(yù)激癥候群、室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)與顫動(dòng)、期前收縮（早搏）。2臨床表現(xiàn)（1）癥狀：常見(jiàn)癥狀有心悸（心慌）、胸悶、呼吸困難、頭暈、乏力、心情緊張感，甚至瀕死感。若有基礎(chǔ)疾病可有伴隨癥狀。（2）體征：心率常在100次/分以上，節(jié)律齊或不齊，第一心音增強(qiáng)、減弱或消失，血壓下降10-20mmHg,甚至不能測(cè)到。五、快速心律失常成人心率超過(guò)100次/分（兒1183相關(guān)檢查（1）心電圖：非常重要，（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，血糖（空腹定量），電解質(zhì)，血尿素氮，血肌酐值，尿糖、尿酮，酶學(xué)檢查（LDH、CPK、ALT、AST等）。必要時(shí)做超聲心動(dòng)圖。4急診處理（1）盡早作出正確診斷（2）正確選擇抗心律失常的藥物和治療方法，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)（3）對(duì)于重度或危險(xiǎn)性心律失常應(yīng)盡早糾正。注意抗心律失常藥的不良反應(yīng)及相互作用，防止并發(fā)癥。（4）經(jīng)緊急處理病情穩(wěn)定后，應(yīng)加強(qiáng)原發(fā)病治療及適當(dāng)?shù)木S持治療，盡可能減少再發(fā)。3相關(guān)檢查1195轉(zhuǎn)診要求經(jīng)急診處理后癥狀持續(xù)不能緩解，在生命體征平穩(wěn)的情況下迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院接收機(jī)進(jìn)一步診治。5轉(zhuǎn)診要求120六、急性心肌梗塞1定義：指冠狀動(dòng)脈支急性閉塞引起部分心肌因嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生損傷及壞死。主要基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈硬化，臨床上表現(xiàn)為胸骨后持續(xù)性劇烈疼痛，含服硝酸甘油難以緩解。此時(shí)血清酶譜及心電圖呈現(xiàn)特異性變化，常伴有心律失常，可并發(fā)休克、心力衰竭或心源性猝死。2臨床表現(xiàn)與梗死的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切有關(guān)。（1）前驅(qū)癥狀50%-81.2%患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀六、急性心肌梗塞1定義：指冠狀動(dòng)脈支急性閉塞引起部分心肌121（2）癥狀①疼痛：最早出現(xiàn)②全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等③胃腸道癥狀：伴惡心、嘔吐和上腹脹痛。④心律失常：以室性心律失常最多⑤低血壓和休克⑥心力衰竭：主要是急性左心衰（3）體征心臟體征：心臟濁音界，心率，第一心音，奔馬律，心包摩擦音，收縮期雜音，心率失常血壓：除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。其他：可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征（2）癥狀1223實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查（1）心電圖：很重要，具有特征性改變（ST段抬高呈弓背向上型、寬而深的Q波及T波倒置）和動(dòng)態(tài)性改變（2）放射性核素掃描（3）超聲心動(dòng)圖（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：酶學(xué)檢測(cè)（如CK-MB、CK、肌紅蛋白、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白-I等）4急診處理（1）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（2）一般治療：吸氧、臥床休息、飲食及胃腸道處理、輸液等（3）解除疼痛和精神恐懼（4）溶栓療法（5）介入療法3實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查1235轉(zhuǎn)診要求心電圖及心肌酶譜檢查高度懷疑心梗者，應(yīng)盡快給予吸氧、臥床休息、緩解疼痛等一般治療，在生命體征平穩(wěn)的條件下迅速轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院接受進(jìn)一步診治。5轉(zhuǎn)診要求124七、高血壓病1定義及分類(lèi)：高血壓病指以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，要求至少3次非同日血壓值達(dá)到或超過(guò)140/90mmHg或僅舒張壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，即可認(rèn)為有高血壓。長(zhǎng)期高血壓可以影響重要臟器尤其是心、腦、腎的功能，最終導(dǎo)致臟器功能衰竭。根據(jù)病因是否明確分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。2臨床表現(xiàn)（1）癥狀：常見(jiàn)癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、疲勞、心悸等（2）體征：聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音，少數(shù)患者可在頸部或腹部聽(tīng)到血管雜音。七、高血壓病1定義及分類(lèi)：高血壓病指以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主1253相關(guān)檢查（1）常規(guī)檢查：尿常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)、血脂及心電（2）進(jìn)一步檢查：眼底檢查，心臟X線，動(dòng)脈、雙腎及腎上腺多普勒超聲4急診處理（1）選用降壓藥物（2）使用抑制血小板藥阿司匹林（3）根據(jù)心、腎、腦等靶器官的情況調(diào)整用藥（4）健康教育：戒煙，調(diào)整生活方式，減肥，低鹽、低脂飲食，將血壓控制在理想水平，終身服藥治療3相關(guān)檢查126高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病－－高冠心流出道改變主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈結(jié)突出；左心室增大，心尖向左向下移；心腰相對(duì)縮?。谎バ涡耐砥诳沙霈F(xiàn)左心衰，表現(xiàn)肺瘀血高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病－－高冠心流出道改變127內(nèi)科常見(jiàn)病多發(fā)病急診處理診療規(guī)范與轉(zhuǎn)診要求課件128內(nèi)科常見(jiàn)病多發(fā)病急診處理診療規(guī)范與轉(zhuǎn)診要求課件1295轉(zhuǎn)診處理經(jīng)降壓等對(duì)癥處理后癥狀不能緩解，在生命體征平穩(wěn)的前提下轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。5轉(zhuǎn)診處理130八、上消化道出血1定義：指屈氏韌帶以上的消化道包括食道、胃、十二指腸、膽道、胰腺和胃空腸吻合口部的出血。2臨床表現(xiàn)（1）嘔血與黑糞（2）失血性周?chē)h(huán)衰竭（3）貧血和血象變化（4）發(fā)熱（5）氮質(zhì)血癥注意:胃潰瘍與十二指腸球部潰瘍、門(mén)脈高壓、胃癌等八、上消化道出血1定義：指屈氏韌帶以上的消化道包括食道、胃1313相關(guān)檢查（1）血、尿、糞常規(guī)，大便潛血試驗(yàn)（2）病史和體檢：注意“五史”（上腹疼痛、飲酒、肝炎、血吸蟲(chóng)病、藥物）、“五征”（上腹壓痛、黃疸、脾大、腹水癥、貧血或紫癜），體檢時(shí)注意神志、血壓、心率、腸鳴音、腹部壓痛、皮膚狀況等（3）急診胃鏡檢查：確診病因的首選方法4急診處理

（1）一般急救措施：臥位休息，保持呼吸道通暢，吸氧等（2）積極補(bǔ)充血容量、維持循環(huán)（3）積極止血：藥物與器械（4）維持內(nèi)環(huán)境（5）必要時(shí)外科手術(shù)治療：剖腹探查+急診手術(shù)3相關(guān)檢查1325轉(zhuǎn)診要求積極治療后癥狀不緩解，應(yīng)通過(guò)繼續(xù)補(bǔ)液、止血等措施保證生命體征平穩(wěn)的前提下迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診療。5轉(zhuǎn)診要求133九、急腹癥1定義：是一類(lèi)以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重2病史資料的收集（1）腹痛的性質(zhì)（2）腹痛的體位（3）腹痛的起病狀況（4）腹痛的過(guò)去史3仔細(xì)的體格檢查：視、觸、叩、聽(tīng)及直腸、盆腔檢查九、急腹癥1定義：是一類(lèi)以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷1344輔助檢查（1）血、尿、糞常規(guī)（2）B超檢查（3）X線檢查（4）診斷性腹穿或腹腔灌洗術(shù)（5）CT、MRI及介入性診斷檢查5定性診斷：炎癥性、梗阻性、穿孔性、出血性及功能性急腹癥。6定位診斷：（1）腹痛部位（2）典型壓痛點(diǎn)（3）腹痛部位可轉(zhuǎn)移、擴(kuò)展、延及放射4輔助檢查1357全面的、動(dòng)態(tài)的、變化的和辯證的觀點(diǎn)8急診處理

先急后緩、先輕后重、先主要后次要、先救命后施治9轉(zhuǎn)診處理經(jīng)積極處理尚不能改善癥狀和明確病因，有惡化趨勢(shì)，應(yīng)在盡量保持生命體征穩(wěn)定的條件下迅速轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診療。7全面的、動(dòng)態(tài)的、變化的和辯證的觀點(diǎn)136

第十二章急腹癥（P199）腸梗阻：一般分為機(jī)械性、動(dòng)力性和血運(yùn)性3類(lèi)。X線表現(xiàn)（一）單純性小腸梗阻：可見(jiàn)階梯狀排列液氣平面，腸腔擴(kuò)大，環(huán)狀黏膜。（二）結(jié)腸梗阻：袋形變淺—消失。腸腔充氣，擴(kuò)張。第十二章急腹癥（P199）腸梗阻：一般分為機(jī)械性、動(dòng)137腹部平片：腸梗阻腹部平片：腸梗阻138胃腸道穿孔X線表現(xiàn)：立位腹部透視及立位腹部平片仍是診斷胃腸道穿孔的最簡(jiǎn)單、最有效的方法，其主要Ⅹ線征象為膈下游離氣體，表現(xiàn)為雙側(cè)膈下線條狀或新月?tīng)钔腹庥?，邊界清楚，其上緣為光滑整齊的膈肌，下緣分別為肝、脾上緣。胃腸道穿孔X線表現(xiàn)：立位腹部透視及立位腹部平片仍是診斷胃腸道139胃穿孔腹部立位平片：膈下游離氣體。胃穿孔腹部立位平片：膈下游離氣體。140十、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1概述：有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)人體的毒性主要是對(duì)乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。2臨床表現(xiàn)（1）急性中毒：毒蕈堿樣表現(xiàn)、煙堿樣表現(xiàn)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（2）遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。?）中間期綜合征（4）局部損害3實(shí)驗(yàn)室檢查（1）全血膽堿酯酶活力測(cè)定：<70%有診斷意義（2）尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定：有助于確診十、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1概述：有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)人體的毒性主要是1414急診處理（1）立即停止毒物接觸：如離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)、洗澡、換衣服等（2）清楚體內(nèi)尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸等（3）促進(jìn)已吸收毒物的排泄：利尿，供氧，血液凈化等（4）特殊解毒藥的應(yīng)用：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥膽堿酯酶復(fù)活劑：氯磷定、碘解磷定等抗膽堿藥：阿托品（5）對(duì)癥處理（6）支持治療5轉(zhuǎn)診要求經(jīng)積極搶救癥狀不能緩解，在繼續(xù)解毒和對(duì)癥、支持治療維持生命體征穩(wěn)定的同時(shí)迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院處理。4急診處理142十一、中暑1定義：指人體在高溫和濕度較大的環(huán)境下，機(jī)體失去對(duì)熱適應(yīng)的能力，使體溫調(diào)節(jié)發(fā)生障礙所引起的臨床綜合征。2臨床表現(xiàn)（1）熱痙攣（2）熱衰竭（3）熱射病3實(shí)驗(yàn)室檢查

緊急血生化檢查及動(dòng)脈血?dú)夥治?，肝、腎功能，尿液分析或凝血功能等十一、中暑1定義：指人體在高溫和濕度較大的環(huán)境下，機(jī)體失去1434急診處理（1）降溫治療：迅速降溫，降溫速度決定患者預(yù)后。體外物理降溫，體內(nèi)冰鹽水灌腸或灌胃。（2）維持循環(huán)（3）防止并發(fā)癥：腦水腫、肝腎損害及凝血障礙5轉(zhuǎn)診處理必須在降溫和維持生命體征的同時(shí)迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。4急診處理144十二、腦血管意外（腦出血）1定義：指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血并引起腦功能障礙。多發(fā)生于50-60歲的中老年人，既往常有高血壓合并動(dòng)脈硬化病史，大多數(shù)在白天情緒激動(dòng)或體力或腦力勞動(dòng)緊張時(shí)發(fā)病，男略多于女。2臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)往往有血壓明顯升高，臨床表現(xiàn)主要取決于出血部位和出血量，意識(shí)障礙程度是判斷病情的主要指標(biāo)。（1）基底節(jié)區(qū)出血：最常見(jiàn)，分為輕重兩型。輕型一般出血量少，患者突然出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐，意識(shí)清楚或輕度障礙及三偏癥。重型多因出血量多侵入丘腦或破入腦室。發(fā)病突然，意識(shí)障礙較重，鼾聲明顯，頻繁嘔吐，可伴中樞性高熱或過(guò)低，兩眼向病灶側(cè)凝視或居中。十二、腦血管意外（腦出血）1定義：指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)145（2）小腦出血：多發(fā)生于一側(cè)半球的齒狀核部位，發(fā)病突然、眩暈、頻繁嘔吐，枕部疼痛，病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫。同側(cè)周?chē)悦姘c，頸項(xiàng)強(qiáng)直。（3）丘腦出血（4）腦葉出血（5）腦室出血（6）橋腦出血3相關(guān)檢查（1）神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（2）CT：臨床疑診時(shí)的首選檢查（3）MRI：腦干出血（4）腰穿腦脊液檢查（5）血、尿常規(guī)、凝血功能、肝功能等，必要時(shí)行數(shù)字減影腦血管造影（2）小腦出血：多發(fā)生于一側(cè)半球的齒狀核部位，發(fā)病突然、眩暈1464急診處理（1）一般處理：如保持安靜、絕對(duì)臥床休息、清除嘔吐物、呼吸道通暢、吸氧等（2）調(diào)整血壓（3）積極抗腦水腫，減低顱內(nèi)壓（4）使用止血藥，防止繼續(xù)出血（5）防治并發(fā)癥4急診處理1474急診處理（1）一般處理（2）降顱壓（3）防治再出血：抗纖維蛋白溶解藥（4）防治遲發(fā)性血管痙攣：鈣通道拮抗劑4急診處理148十二、腦血管意外（腦梗塞）1定義：指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。2臨床表現(xiàn)（1）任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見(jiàn)。多在活動(dòng)中突然發(fā)病，常無(wú)前驅(qū)癥狀。（2）大多數(shù)病人意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)模糊，但大面積腦梗塞時(shí)意識(shí)障礙較明顯。（3）局限性神經(jīng)缺失癥狀與栓塞動(dòng)脈供血區(qū)的功能相對(duì)應(yīng)（4）大多數(shù)病人有栓子來(lái)源的原發(fā)疾病十二、腦血管意外（腦梗塞）1定義：指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)149十二、腦血管意外

（蛛網(wǎng)膜下腔出血）1定義：多種原因?qū)е卵芷屏?，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。多見(jiàn)于先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形等。2臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。3相關(guān)檢查（1）神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（2）顱腦CT：首選（3）腰穿腦脊液檢查：可見(jiàn)均勻一致的腦脊液（4）腦血管造影（5）MRI和MRA（6）TCD（7）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝功能及免疫學(xué)十二、腦血管意外

（蛛網(wǎng)膜下腔出血）1定義：多種原因?qū)е?503相關(guān)檢查（1）神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（2）顱腦CT或MRI（3）腰穿腦脊液檢查：可見(jiàn)均勻一致的腦脊液（4）血液生化及流變學(xué)檢查：血糖、血脂及血液流變學(xué)檢查。（5）心電圖（6）腦電圖（7）TCD4急診處理（1）抗腦水腫（2）稀釋血液及擴(kuò)容療法（3）抗血小板凝集及抗凝治療（4）溶栓治療：6小時(shí)內(nèi)效佳（5）營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞（6）治療引起腦梗塞的原發(fā)病