成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)科1成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)科1是指原發(fā)性非外傷性的腦實質(zhì)內(nèi)出血占急性腦血管病的20%~30%。急性期病死率約30%~40%，是急性腦血管病中最高的。2是指原發(fā)性非外傷性的腦實質(zhì)內(nèi)出血2

最常見的病因是高血壓合并細小動脈硬化其他：動靜脈畸形、動脈瘤、血液病、腦淀粉樣血管病、腦動脈炎等

3最常見的病因是高血壓合并細小動脈硬化3高血壓——小動脈：纖維素樣壞死、脂質(zhì)透明變性小動脈瘤、微夾層動脈瘤——滲出、破裂高血壓——遠端血管痙攣——缺氧、壞死-血栓形成——斑點狀出血、腦水腫——融合成片(子癇)4高血壓——小動脈：纖維素樣壞死、脂質(zhì)透明變性小動脈瘤、微夾層腦內(nèi)動脈：壁薄、中層肌細胞及外膜結(jié)締組織少、缺乏外彈力層——隨年齡增長彎曲呈螺旋狀——出血主要部位：深穿支豆紋動脈：大腦中動脈呈直角分出，易發(fā)生粟粒狀動脈瘤，為腦出血最好發(fā)部位，其外側(cè)支稱為出血動脈5腦內(nèi)動脈：壁薄、中層肌細胞及外膜結(jié)締組織少、缺乏外彈力層——按部位：殼核出血（50%-60%）丘腦出血（20%）腦葉出血（5%-10%）尾狀核出血腦室出血（3%-5%）小腦出血（10%）腦干出血（10%）6按部位：殼核出血（50%-60%）6按體積：微量出血≤0.5ml

小量出血≤5ml

中量出血≤40ml

大量出血≤59ml

致死性出血≥60ml7按體積：微量出血≤0.5ml7按病灶：單灶性腦出血多發(fā)性腦出血按病因：高血壓性腦出血非高血壓性腦出血按穩(wěn)定性：穩(wěn)定性出血不穩(wěn)定出血8按病灶：單灶性腦出血8周邊區(qū)：炎性反應(yīng)修復(fù)、再生出血半暗帶：細胞凋亡壓迫，VS，CBF↓

中毒：血腫溶出物凝血酶：活性↑中心區(qū)：血腫、細胞壞死不穩(wěn)定型：活動性出血穩(wěn)定型：非活動性出血9周邊區(qū)：炎性反應(yīng)出血半暗帶：細胞凋亡中心區(qū)：血腫、細胞壞死9年齡多在50歲以上有高血壓病史多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征病例110年齡多在50歲以上10基底節(jié)區(qū)出血最多見,約占60~70%

殼核出血：三偏征、兩眼可向病灶

側(cè)凝視、優(yōu)勢半球可有失語。

丘腦出血：意識障礙重，兩眼常向

內(nèi)或內(nèi)下方凝視，雙側(cè)瞳孔不等大，

一般為出血側(cè)散大，指示已有小腦

幕疝形成。對側(cè)偏癱、去腦強直，

中樞性高熱、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物11基底節(jié)區(qū)出血最多見,約占60~70%1112121313小腦出血約占腦出血的10%

發(fā)病突然；

眩暈明顯，頻繁嘔吐；枕部疼痛；

病變側(cè)共濟失調(diào)；可見眼球震顫；

同側(cè)周圍性面癱；頸項強直；顱內(nèi)壓增高明顯，昏迷加深，枕大孔疝死亡。

14小腦出血約占腦出血的10%141515首選頭部CT：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室頭顱MRI：MRI表現(xiàn)取決于血腫所含血紅蛋白的變化血管造影：尋找出血原因常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、肝腎功，凝血功能等腰穿：無CT條件下，慎重進行，有腦疝或小腦出血時禁忌腰穿影像圖片

16首選頭部CT：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，并可顯示血腫的部位診斷：高血壓病史，活動中發(fā)病，進展迅速有不同程度的顱高壓癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征鑒別診斷：

有意識障礙者應(yīng)與全身性疾病引起的昏迷鑒別全腦癥狀不明顯者應(yīng)與腦梗塞鑒別與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別依靠有無定位體征

17診斷：17快：時間就是大腦Timeisbrain綜：個體化綜合治療長：長期治療，減輕殘疾，恢復(fù)社會功能防：尋找危險因素，早期預(yù)防立：院內(nèi)、院外和社區(qū)立體防治18快：時間就是大腦Timeisbrain18種類：急性卒中單元、康復(fù)卒中單元、移動卒中單位、聯(lián)合卒中單元（國內(nèi)推薦）納入：中重度的病人CT/MRI幕上＞5ml或幕下＞1ml綠色通道：社區(qū)急救→轉(zhuǎn)運→醫(yī)院相關(guān)科室一條龍服務(wù)

卒中組：醫(yī)生、護士、康復(fù)師、語言治療師、看護者等

優(yōu)點：接受到有組織的、系統(tǒng)的、最佳治療。住院天數(shù)縮短2-11天，死亡減少0-10%和殘疾率下降8%-12%，提高生活質(zhì)量，花費降低效果好19種類：急性卒中單元、康復(fù)卒中單元、移動卒中單位、聯(lián)合19臥床休息>2-4周保持呼吸道通暢昏迷者頭傾向一側(cè)保持頭高腳低位20°-30°發(fā)病2-3天后，不能進食者，應(yīng)鼻飼20臥床休息>2-4周20腦水腫類型：細胞毒性、血管性、間質(zhì)性和滲透性治療原則：臨床腦水腫首選內(nèi)科治療，無效者再選外科治療，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，及時停藥。脫水劑：20%甘露醇，125mlq6-8h；甘油果糖；白蛋白；利尿劑，單用或聯(lián)合使用皮質(zhì)類固醇因其副作用大，不建議使用。

21腦水腫類型：細胞毒性、血管性、間質(zhì)性和滲透性21監(jiān)測：ICP＜20mmHgOsm=300～320mOsm

中心靜脈壓時間：腦水腫高峰腦出血后3-5天22監(jiān)測：ICP＜20mmHg221、BP＞230/114mmHg或MBP＞130mmHg

硝普鈉0.5～1.0μg/kg/minBP≥200/110mmHg（中國）鹽酸烏拉地爾10-50mg靜脈滴注，

<2mg/min，<9mg/h。

治療目標：

MBP＜130mmHg，術(shù)后＞110mmHg，腦灌注壓＞70mmHg

231、BP＞230/114mmHg或MBP＞130mmHg2、180～230/或105～114mmHg或MBP＞130α、β-受體阻滯劑：Labetalolα1、α2-受體阻滯劑：烏拉地爾

ACEI：EnalaprilAT1、AT2受體拮抗劑其他：Mg2+、利尿劑242、180～230/或105～114mmHg或MBP＞133、BP＜180/105mmHg

顱內(nèi)高壓：ICP≥20mmHg,＞5min

腦灌注壓＜70mmHg降血壓

無顱內(nèi)高壓不降血壓1-2月內(nèi)達120～139/80～89mmHg收縮壓低于90或100應(yīng)升高血壓一般病人維持血壓<140/85mmHg，DM病人<135/80mmHg253、BP＜180/105mmHg251、

充分給氧：吸氧指征：意識障礙缺氧PaO2<60mmHgPCO2>50mmHg

達標范圍：PaO2＞90%PaCO225～35mmHg

2、

肺水腫：中心靜脈壓監(jiān)測3、

肺栓塞4、肺部感染261、

充分給氧：26出血部位：

島葉出血，丘腦出血，下丘腦和腦干損害致死性心律失常和猝死:

AF、室性多源性期前收縮室速、室顫、室撲防治

監(jiān)護、β-受體阻滯劑和鈣拮劑27出血部位：27腦出血↓皮質(zhì)醇↑，兒茶酚胺↑，生長激素↑胰高血糖素↑↓糖原異生↑，血糖水平＞12mmol/L，目標：控制血糖水平6-9mmol/L28腦出血28

腦出血↓↓↓↓脫水抗利尿激素分泌腦耗鹽綜合癥

（0.45%GNS）異常綜合癥保鈉排鉀心鈉素↑尿鈉排除↑低血鈉，腦水腫加重

補鈉限水補水補鈉29腦出血29邊緣葉、丘腦、腦干、小腦等部位的出血，易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍

排空胃積液積血冰水+去甲腎上腺素止血劑：云南白藥，抗纖溶劑

H2受體拮抗劑（法莫替?。?質(zhì)子泵抑制劑（洛賽克）胃粘膜保護劑：硫糖鋁，思密達，胃必治

30邊緣葉、丘腦、腦干、小腦等部位的出血，易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍30目的：清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命方法：去骨瓣減壓術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)腦室穿刺引流術(shù)微創(chuàng)血腫清除術(shù)31目的：清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命31時間窗：生命體征穩(wěn)定，病情停止進展48小時，24小時內(nèi)運動康復(fù)治療有害。原則：分階段，個體化，系統(tǒng)化，社區(qū)化方法：不限32時間窗：生命體征穩(wěn)定，病情停止進展48小時，24小時決定于出血部位、出血量及是否有合并癥。

輕型腦出血經(jīng)治療后可明顯好轉(zhuǎn)，

重癥者死亡率高，多在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)因腦疝死亡，昏迷一周以上者常死于并發(fā)癥33決定于出血部位、出血量及是否有合并癥。33卒中危險因素：早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防。多種危險因素綜合防治：高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、酗酒、心臟病等。預(yù)防復(fù)發(fā)，提高出血耐受性。34卒中危險因素：早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防。34概念病因發(fā)病機制及病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療35概念35概念：各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下

腔稱蛛網(wǎng)膜下腔出血

病因：最常見的病因是先天性動脈瘤其次是血管畸形腦底異常血管網(wǎng)、夾層動脈瘤、高血壓動脈硬化、動脈炎、血液病

蛛網(wǎng)膜下腔出血自發(fā)性外傷性原發(fā)性繼發(fā)性36概念：各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性原發(fā)性青壯年多發(fā)活動或情緒激動時急性發(fā)病突然劇烈頭痛（從來沒有過的）伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障礙，少數(shù)可有精神癥狀腦膜刺激征陽性少數(shù)可見玻璃體膜下片塊狀出血老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識障礙37青壯年多發(fā)37再出血：病死率約為50%，發(fā)病后24h內(nèi)再出血的風(fēng)險最大，以后4周內(nèi)再出血的風(fēng)險均較高腦血管痙攣：3-5天開始，5-14天為高峰期，2-4周后逐漸減少腦積水：急性期梗阻性腦積水；晚期正常壓力腦積水：精神障礙或癡呆、步態(tài)異常和尿失禁其他：癲癇發(fā)作、低鈉血癥等38再出血：病死率約為50%，發(fā)病后24h內(nèi)再出血的風(fēng)險最大，以CT：首選。腦溝、腦池內(nèi)高密度灶，24h內(nèi)敏感性為90%-95%，3天為80%，一周為50%。頭顱MRI：發(fā)病數(shù)天后CT敏感性下降時，可選用。腦脊液檢查：CT已確診的，腰穿不作為常規(guī)檢查。有誘發(fā)腦疝的危險。當CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，臨床上高度懷疑SAH時，需做腰穿。腦脊液壓力增高，外觀呈均勻一致的血性，可見鄒縮紅細胞，一周后腦脊液黃變。血管造影：明確動脈瘤或血管畸形的部位、大小，決定能否手術(shù)。DSA為檢查動脈瘤的金標準；CTA、MRA無創(chuàng)，但準確性敏感性不如DSA

3939診斷：主要根據(jù)三主癥劇烈頭痛、惡心、嘔吐腦膜刺激征陽性頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別診斷：

與其他腦卒中鑒別

與腦膜炎鑒別：腦脊液檢查有精神癥狀者與精神病鑒別40診斷：主要根據(jù)三主癥40治療原則：防治繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除出血的原因和防止復(fù)發(fā)1.絕對臥床4~6周，避免一切能引起血壓和顱壓增高的因素2.抗纖溶藥：抑制纖維蛋白溶酶原的形成

6-氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等3.鈣拮抗劑：防止血管痙攣。尼莫地平等4.脫水，減輕腦水腫5.對癥6.手術(shù)41治療原則：防治繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除出血的原因和

SAH預(yù)后不良的預(yù)測因素臨床診斷性檢查入院時意識水平（昏迷71%vs11%）低鈉血癥或低血壓SAH的間隔時間（小于3d）CT掃描異常年齡（大于65）彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔積血性別（女性）腦內(nèi)或腦室內(nèi)積血有過出血或沒有認識到警覺性滲漏占位效應(yīng)(52%vs23%)腦積水入院時有局限性神經(jīng)體征再出血伴有嚴重的共存性疾病如高血壓血管造影有CVSTCD示血流速度增快

ACA/VBA的動脈瘤巨大動脈瘤42SAH預(yù)后不良的預(yù)測因腦出血的常見病因，好發(fā)部位，臨床特點，治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因，診斷要點，主要并發(fā)癥和治療原則43腦出血的常見病因，好發(fā)部位，臨床特點，治療43謝謝

44謝謝44患者，男，60歲，突發(fā)頭痛、左側(cè)肢體麻木無力5小時入院，患者上午與人玩麻將時突然出現(xiàn)頭痛、頭暈，左側(cè)肢體明顯無力，伴嘔吐胃內(nèi)容物一次，呈非噴射狀，無肢體抽搐、大小便失禁等。既往有高血壓病史8年。血壓控制不理想。入院時查體：血壓190/110mmHg，雙肺聽診無異常，心率85次/分，節(jié)律齊，心前區(qū)可聞及3級左右收縮期雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡，查體基本合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙眼向右凝視，左側(cè)鼻唇溝淺，口角向右側(cè)歪斜，伸舌左偏，左上肢肌2級，左下肢肌力3級，左側(cè)肢體肌張力減低，右側(cè)肢體肌力肌張力正常，左偏身痛覺明顯減退，左側(cè)腱反射減弱，病理反射未引出，頸無抵抗，腦膜刺激征陰性。45患者，男，60歲，突發(fā)頭痛、左側(cè)肢體麻木無力5小時入院，患者問題：1、作為一個神經(jīng)科醫(yī)生，你如何考慮初步診斷？2、應(yīng)該做哪些輔助檢查？3、如何明確診斷？如何進行相應(yīng)治療？46問題：46患者，男，41歲。左前額部疼痛4天入院，患者4天前工作中突發(fā)左前額部劇烈脹痛，自服止痛藥無明顯好轉(zhuǎn)，多次嘔吐胃內(nèi)容物，呈非噴射狀，病后神志清楚，無頭暈、肢體抽搐、大小便障礙等。在當?shù)匦l(wèi)生院按“感冒”治療無效。既往無特殊病史。入院查體：BP140/80mmHg，心肺腹無特殊。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：患者神志清楚，表情痛苦，眼底：雙側(cè)視乳頭邊緣稍模糊，靜脈略充血，視網(wǎng)膜可見點，斑片狀出血，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，圓形，雙眼球各方向運動充分，雙側(cè)鼻唇溝對稱，口角無偏斜，伸舌居中，四肢肌力5級，肌張力正常，無明顯感覺障礙，四肢腱反射存在，病理反射未引出，47患者，男，41歲。左前額部疼痛4天入院，患者4天前工作中突發(fā)頸項強直，克氏征陽性，布氏征陽性。頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔腦池內(nèi)高密度影，腰穿時測壓240cmH2O，腦脊液常規(guī)：均勻血性，無凝塊，RBC4.5×109/L,WBC12×106/L蛋白0.78g/L,糖、氯化物正常。請問：1、你如何考慮初步診斷？2、應(yīng)做哪些輔助檢查，以明確診斷？3、如何明確診斷？如何進行相應(yīng)的治療？48頸項強直，克氏征陽性，布氏征陽性。頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔腦池左側(cè)丘腦出血腦室出血49左側(cè)丘腦出血腦室出血49殼核出血血腫擴大的演變50殼核出血血腫擴大的演變50小腦出血51小腦出血51腦出血血腫擴大52腦出血血腫擴大52右側(cè)丘腦出血破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔53右側(cè)丘腦出血破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔53成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)科54成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)科1是指原發(fā)性非外傷性的腦實質(zhì)內(nèi)出血占急性腦血管病的20%~30%。急性期病死率約30%~40%，是急性腦血管病中最高的。55是指原發(fā)性非外傷性的腦實質(zhì)內(nèi)出血2

最常見的病因是高血壓合并細小動脈硬化其他：動靜脈畸形、動脈瘤、血液病、腦淀粉樣血管病、腦動脈炎等

56最常見的病因是高血壓合并細小動脈硬化3高血壓——小動脈：纖維素樣壞死、脂質(zhì)透明變性小動脈瘤、微夾層動脈瘤——滲出、破裂高血壓——遠端血管痙攣——缺氧、壞死-血栓形成——斑點狀出血、腦水腫——融合成片(子癇)57高血壓——小動脈：纖維素樣壞死、脂質(zhì)透明變性小動脈瘤、微夾層腦內(nèi)動脈：壁薄、中層肌細胞及外膜結(jié)締組織少、缺乏外彈力層——隨年齡增長彎曲呈螺旋狀——出血主要部位：深穿支豆紋動脈：大腦中動脈呈直角分出，易發(fā)生粟粒狀動脈瘤，為腦出血最好發(fā)部位，其外側(cè)支稱為出血動脈58腦內(nèi)動脈：壁薄、中層肌細胞及外膜結(jié)締組織少、缺乏外彈力層——按部位：殼核出血（50%-60%）丘腦出血（20%）腦葉出血（5%-10%）尾狀核出血腦室出血（3%-5%）小腦出血（10%）腦干出血（10%）59按部位：殼核出血（50%-60%）6按體積：微量出血≤0.5ml

小量出血≤5ml

中量出血≤40ml

大量出血≤59ml

致死性出血≥60ml60按體積：微量出血≤0.5ml7按病灶：單灶性腦出血多發(fā)性腦出血按病因：高血壓性腦出血非高血壓性腦出血按穩(wěn)定性：穩(wěn)定性出血不穩(wěn)定出血61按病灶：單灶性腦出血8周邊區(qū)：炎性反應(yīng)修復(fù)、再生出血半暗帶：細胞凋亡壓迫，VS，CBF↓

中毒：血腫溶出物凝血酶：活性↑中心區(qū)：血腫、細胞壞死不穩(wěn)定型：活動性出血穩(wěn)定型：非活動性出血62周邊區(qū)：炎性反應(yīng)出血半暗帶：細胞凋亡中心區(qū)：血腫、細胞壞死9年齡多在50歲以上有高血壓病史多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征病例163年齡多在50歲以上10基底節(jié)區(qū)出血最多見,約占60~70%

殼核出血：三偏征、兩眼可向病灶

側(cè)凝視、優(yōu)勢半球可有失語。

丘腦出血：意識障礙重，兩眼常向

內(nèi)或內(nèi)下方凝視，雙側(cè)瞳孔不等大，

一般為出血側(cè)散大，指示已有小腦

幕疝形成。對側(cè)偏癱、去腦強直，

中樞性高熱、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物64基底節(jié)區(qū)出血最多見,約占60~70%1165126613小腦出血約占腦出血的10%

發(fā)病突然；

眩暈明顯，頻繁嘔吐；枕部疼痛；

病變側(cè)共濟失調(diào)；可見眼球震顫；

同側(cè)周圍性面癱；頸項強直；顱內(nèi)壓增高明顯，昏迷加深，枕大孔疝死亡。

67小腦出血約占腦出血的10%146815首選頭部CT：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室頭顱MRI：MRI表現(xiàn)取決于血腫所含血紅蛋白的變化血管造影：尋找出血原因常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、肝腎功，凝血功能等腰穿：無CT條件下，慎重進行，有腦疝或小腦出血時禁忌腰穿影像圖片

69首選頭部CT：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，并可顯示血腫的部位診斷：高血壓病史，活動中發(fā)病，進展迅速有不同程度的顱高壓癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征鑒別診斷：

有意識障礙者應(yīng)與全身性疾病引起的昏迷鑒別全腦癥狀不明顯者應(yīng)與腦梗塞鑒別與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別依靠有無定位體征

70診斷：17快：時間就是大腦Timeisbrain綜：個體化綜合治療長：長期治療，減輕殘疾，恢復(fù)社會功能防：尋找危險因素，早期預(yù)防立：院內(nèi)、院外和社區(qū)立體防治71快：時間就是大腦Timeisbrain18種類：急性卒中單元、康復(fù)卒中單元、移動卒中單位、聯(lián)合卒中單元（國內(nèi)推薦）納入：中重度的病人CT/MRI幕上＞5ml或幕下＞1ml綠色通道：社區(qū)急救→轉(zhuǎn)運→醫(yī)院相關(guān)科室一條龍服務(wù)

卒中組：醫(yī)生、護士、康復(fù)師、語言治療師、看護者等

優(yōu)點：接受到有組織的、系統(tǒng)的、最佳治療。住院天數(shù)縮短2-11天，死亡減少0-10%和殘疾率下降8%-12%，提高生活質(zhì)量，花費降低效果好72種類：急性卒中單元、康復(fù)卒中單元、移動卒中單位、聯(lián)合19臥床休息>2-4周保持呼吸道通暢昏迷者頭傾向一側(cè)保持頭高腳低位20°-30°發(fā)病2-3天后，不能進食者，應(yīng)鼻飼73臥床休息>2-4周20腦水腫類型：細胞毒性、血管性、間質(zhì)性和滲透性治療原則：臨床腦水腫首選內(nèi)科治療，無效者再選外科治療，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，及時停藥。脫水劑：20%甘露醇，125mlq6-8h；甘油果糖；白蛋白；利尿劑，單用或聯(lián)合使用皮質(zhì)類固醇因其副作用大，不建議使用。

74腦水腫類型：細胞毒性、血管性、間質(zhì)性和滲透性21監(jiān)測：ICP＜20mmHgOsm=300～320mOsm

中心靜脈壓時間：腦水腫高峰腦出血后3-5天75監(jiān)測：ICP＜20mmHg221、BP＞230/114mmHg或MBP＞130mmHg

硝普鈉0.5～1.0μg/kg/minBP≥200/110mmHg（中國）鹽酸烏拉地爾10-50mg靜脈滴注，

<2mg/min，<9mg/h。

治療目標：

MBP＜130mmHg，術(shù)后＞110mmHg，腦灌注壓＞70mmHg

761、BP＞230/114mmHg或MBP＞130mmHg2、180～230/或105～114mmHg或MBP＞130α、β-受體阻滯劑：Labetalolα1、α2-受體阻滯劑：烏拉地爾

ACEI：EnalaprilAT1、AT2受體拮抗劑其他：Mg2+、利尿劑772、180～230/或105～114mmHg或MBP＞133、BP＜180/105mmHg

顱內(nèi)高壓：ICP≥20mmHg,＞5min

腦灌注壓＜70mmHg降血壓

無顱內(nèi)高壓不降血壓1-2月內(nèi)達120～139/80～89mmHg收縮壓低于90或100應(yīng)升高血壓一般病人維持血壓<140/85mmHg，DM病人<135/80mmHg783、BP＜180/105mmHg251、

充分給氧：吸氧指征：意識障礙缺氧PaO2<60mmHgPCO2>50mmHg

達標范圍：PaO2＞90%PaCO225～35mmHg

2、

肺水腫：中心靜脈壓監(jiān)測3、

肺栓塞4、肺部感染791、

充分給氧：26出血部位：

島葉出血，丘腦出血，下丘腦和腦干損害致死性心律失常和猝死:

AF、室性多源性期前收縮室速、室顫、室撲防治

監(jiān)護、β-受體阻滯劑和鈣拮劑80出血部位：27腦出血↓皮質(zhì)醇↑，兒茶酚胺↑，生長激素↑胰高血糖素↑↓糖原異生↑，血糖水平＞12mmol/L，目標：控制血糖水平6-9mmol/L81腦出血28

腦出血↓↓↓↓脫水抗利尿激素分泌腦耗鹽綜合癥

（0.45%GNS）異常綜合癥保鈉排鉀心鈉素↑尿鈉排除↑低血鈉，腦水腫加重

補鈉限水補水補鈉82腦出血29邊緣葉、丘腦、腦干、小腦等部位的出血，易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍

排空胃積液積血冰水+去甲腎上腺素止血劑：云南白藥，抗纖溶劑

H2受體拮抗劑（法莫替?。?質(zhì)子泵抑制劑（洛賽克）胃粘膜保護劑：硫糖鋁，思密達，胃必治

83邊緣葉、丘腦、腦干、小腦等部位的出血，易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍30目的：清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命方法：去骨瓣減壓術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)腦室穿刺引流術(shù)微創(chuàng)血腫清除術(shù)84目的：清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命31時間窗：生命體征穩(wěn)定，病情停止進展48小時，24小時內(nèi)運動康復(fù)治療有害。原則：分階段，個體化，系統(tǒng)化，社區(qū)化方法：不限85時間窗：生命體征穩(wěn)定，病情停止進展48小時，24小時決定于出血部位、出血量及是否有合并癥。

輕型腦出血經(jīng)治療后可明顯好轉(zhuǎn)，

重癥者死亡率高，多在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)因腦疝死亡，昏迷一周以上者常死于并發(fā)癥86決定于出血部位、出血量及是否有合并癥。33卒中危險因素：早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防。多種危險因素綜合防治：高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、酗酒、心臟病等。預(yù)防復(fù)發(fā)，提高出血耐受性。87卒中危險因素：早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防。34概念病因發(fā)病機制及病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療88概念35概念：各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下

腔稱蛛網(wǎng)膜下腔出血

病因：最常見的病因是先天性動脈瘤其次是血管畸形腦底異常血管網(wǎng)、夾層動脈瘤、高血壓動脈硬化、動脈炎、血液病

蛛網(wǎng)膜下腔出血自發(fā)性外傷性原發(fā)性繼發(fā)性89概念：各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性原發(fā)性青壯年多發(fā)活動或情緒激動時急性發(fā)病突然劇烈頭痛（從來沒有過的）伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障礙，少數(shù)可有精神癥狀腦膜刺激征陽性少數(shù)可見玻璃體膜下片塊狀出血老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識障礙90青壯年多發(fā)37再出血：病死率約為50%，發(fā)病后24h內(nèi)再出血的風(fēng)險最大，以后4周內(nèi)再出血的風(fēng)險均較高腦血管痙攣：3-5天開始，5-14天為高峰期，2-4周后逐漸減少腦積水：急性期梗阻性腦積水；晚期正常壓力腦積水：精神障礙或癡呆、步態(tài)異常和尿失禁其他：癲癇發(fā)作、低鈉血癥等91再出血：病死率約為50%，發(fā)病后24h內(nèi)再出血的風(fēng)險最大，以CT：首選。腦溝、腦池內(nèi)高密度灶，24h內(nèi)敏感性為90%-95%，3天為80%，一周為50%。頭顱MRI：發(fā)病數(shù)天后CT敏感性下降時，可選用。腦脊液檢查：CT已確診的，腰穿不作為常規(guī)檢查。有誘發(fā)腦疝的危險。當CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，臨床上高度懷疑SAH時，需做腰穿。腦脊液壓力增高，外觀呈均勻一致的血性，可見鄒縮紅細胞，一周后腦脊液黃變。血管造影：明確動脈瘤或血管畸形的部位、大小，決定能否手術(shù)。DSA為檢查動脈瘤的金標準；CTA、MRA無創(chuàng)，但準確性敏感性不如DSA

9239診斷：主要根據(jù)三主癥劇烈頭痛、惡心、嘔吐腦膜刺激征陽性頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別診斷：

與其他腦卒中鑒別

與腦膜炎鑒別：腦脊液檢查有精神癥狀者與精神病鑒別93診斷：主要根據(jù)三主癥40治療原則：防治繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除出血的原因和防止復(fù)發(fā)1.絕對臥床4~6周，避免一切能引起血壓和顱壓增高的因素2.抗纖溶藥：抑制纖維蛋白溶酶原的形成

6-氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等3.鈣拮抗劑：防止血管痙攣。尼莫地平等4.脫水，減輕腦水腫5.對癥6.手術(shù)94治療原則：防治繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除出血的原因和

SAH預(yù)后不良的預(yù)測因素臨床診斷性檢查入院時意識水平（昏迷71%vs11%）低鈉血癥或低血壓SAH的間隔時間（小于3d）CT掃描異常年齡（大于65）彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔積血性別（女性）