215醫(yī)院產(chǎn)科品管圈新生兒安全管理1ppt課件215醫(yī)院產(chǎn)科品管圈新生兒安全管理1ppt課件產(chǎn)科病房新生兒安全管理2ppt課件產(chǎn)科病房新生兒安全管理2ppt課件圈的組成主題：降低新生兒安全隱患的發(fā)生率成立時間：2015.6圈名：呵護圈圈長：李娜輔導(dǎo)員：李麗萍人數(shù)：9人圈員：魏艷、王丹、陳小園、姬倩茹、馮歡、康嬌嬌、

黃樂鑫

3ppt課件圈的組成主題：降低新生兒安全隱患的發(fā)生率3ppt課件4ppt課件4ppt課件圈員資料年齡

人數(shù)20-30

5人30-404人

學(xué)歷人數(shù)

本科3人

?？?人

級別

人數(shù)N1

6人N43人5ppt課件圈員資料年齡人數(shù)2

1.創(chuàng)造使品管圈能自主活動的氣氛及環(huán)境。2.擔(dān)任品管圈組成的催化及協(xié)助工作。3.對圈活動計劃予以指導(dǎo)及建議。A.改善主題的提示與指引。B.進度的控制改善過程的協(xié)助。C.參與圈的集會，倡導(dǎo)品管圈活動。輔導(dǎo)員職責(zé)6ppt課件輔導(dǎo)員職責(zé)6

1.圈長為圈的代表人，為全體圈員的代表。2.領(lǐng)導(dǎo)圈員積極參與活動。3.統(tǒng)一全體圈員的意志觀念做法。4.圈活動計劃的擬定及執(zhí)行。5.率先接受教育，自我能力提升。6.培養(yǎng)后繼圈長人選。7.向上級報告活動狀況，并參與指導(dǎo)活動。圈長職責(zé)7ppt課件1.圈長為圈的

1.積極參與圈的活動。2.積極發(fā)言，提出自己的意見、創(chuàng)意。3.服從群體意見，從事改善活動。4.接受教育，設(shè)法提升自身的能力。5.遵守已定的標(biāo)準(zhǔn)從事工作。6.通過圈建立良好的人際關(guān)系。7.以“圈”為榮。圈員職責(zé)8ppt課件1.積極參與圈的活動。圈名及意義圈名：呵護圈詮釋：“呵護”愛護，保護，用心照顧的意思，全體醫(yī)護人員共同用心照顧，保護我們的小天使-----新生兒?。」餐亲o我們的天使--寶寶9ppt課件圈名及意義圈名：呵護圈共同呵護我們的天使--寶寶9ppt課件

我們的口號一起呵護我們的孩子

團結(jié)

守護

用心10ppt課件

我們的口號10ppt課件圈徽的選定候選圈名候選圈徽投票結(jié)果

守護圈

1希望圈1呵護圈

4向日葵圈1愛孕圈211ppt課件圈徽的選定候選圈名候選圈徽圈徽介紹雙手--代表醫(yī)護人員的手，我們和家屬共同呵護新生兒的安全.紅心--代表新生命的開始.

翅膀--象征新生的生命如天使般健康快樂的成長.我們大家圍成一個圈，從各個方面共同呵護，減少意外的發(fā)生，保障新生兒的安全.12ppt課件圈徽介紹雙手--代表醫(yī)護人員的手，我們和家屬共同呵護新生兒的主題選定主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定降低新生兒安全隱患的發(fā)生率

37

35

3339144

1降低產(chǎn)后乳房脹痛的發(fā)生率27

303034121提高產(chǎn)后健康教育的有效率28242837117提高母乳喂養(yǎng)的成功率

322727

39115

評價說明分?jǐn)?shù)/人數(shù)重要性迫切性圈能力上級政策

1次重要次迫切

不能勝任次相關(guān)

3重要迫切

尚能勝任相關(guān)

5極重要極迫切

能勝任極相關(guān)注：以評價法進行主題評價，共9人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)；5分為最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題.13ppt課件主題選定主題評價題目上級政本期活動主題降低新生兒安全隱患的發(fā)生率14ppt課件本期活動主題降低新生兒安全隱患的發(fā)生率14ppt課件主題說明產(chǎn)科病房新生兒安全管理

原因工作性質(zhì)管理難點

產(chǎn)科病房是一個特殊的病區(qū)，由于母嬰同室而實行混和管理

，形成了產(chǎn)科工作繁瑣細(xì)化、責(zé)任重大的特點，而保證母嬰安全是產(chǎn)科工作的重點。新生兒是一個特殊群體，新生兒護理工作具有風(fēng)險水平高、類型復(fù)雜、危害嚴(yán)重等

特點。防止新生兒被盜、發(fā)生誤吸、窒息、摔傷等意外，用藥錯誤等一直是新生兒安全管理的重點及難點。

母嬰混合管理繁瑣細(xì)化責(zé)任重大風(fēng)險水平高類型復(fù)雜危害嚴(yán)重新生兒被盜發(fā)生誤吸嗆咳用藥錯誤15ppt課件主題說明產(chǎn)科病房新生兒安全管理母選題理由近年來各醫(yī)院頻繁出現(xiàn)因護理不當(dāng)造成的不良事件，對醫(yī)院及科室造成很不好的影響，為保證新生兒安全，減少醫(yī)療糾紛，特選此題.1、對醫(yī)院而言：醫(yī)療安全是醫(yī)院立院之本，保證新生兒安全可避免醫(yī)療糾紛，提高滿意度.2、對同仁而言：提高新生兒安全，降低不良事件的發(fā)生，有利于責(zé)任心的培養(yǎng).3、對患者而言：安全是患者最基本的要求，提高了產(chǎn)婦的滿意度及對護理工作的信任，保障家庭幸福.16ppt課件選題理由近年來各醫(yī)院頻繁出現(xiàn)因護理不當(dāng)造成的不良事件，對醫(yī)院活動計劃擬定

日期步驟2015年6月2015年7月2015年8月2015年9月2015年10月2015年11月負(fù)責(zé)人1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w主題選定…李娜計劃擬定…王丹現(xiàn)況把握…姬倩茹目標(biāo)設(shè)定…李麗萍解析…李麗萍對策擬定……王丹實施檢討…………………………馮歡效果確認(rèn)………李娜標(biāo)準(zhǔn)化……李娜檢討改進…王丹成果發(fā)表…李娜30%40%20%10%注：虛線代表計劃時間，實線代表實際時間17ppt課件活動計劃擬定日期2015年6月2015年7月2015現(xiàn)況把握出生235例（2015年6-8月）發(fā)生安全隱患31例

其中肌肉注射部位不準(zhǔn)確發(fā)生次數(shù)最多，危害最小，喂養(yǎng)不當(dāng)發(fā)生的次數(shù)雖然不多，但最易導(dǎo)致窒息死亡，應(yīng)高度重視.18ppt課件現(xiàn)況把握出生235例（2015年6-8月）發(fā)生安全其中肌現(xiàn)況把握柏拉圖改善重點19ppt課件現(xiàn)況把握柏拉圖改善重點19ppt課件目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值—改善值（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）

=13%-13%×83.8%×86.6%

=3%改善幅度=（改善前-改善后）÷改善前

=（13%-3%）÷13%＝77%20ppt課件目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值—改善值（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）

解析

護士責(zé)任心不強安全防范意識弱健康教育不到位夜間巡視不及時經(jīng)驗不足患者家屬看護不當(dāng)喂奶問題奶量次數(shù)拍嗝方法間隔時間家屬安全防范意識弱無經(jīng)驗環(huán)境夜間無門衛(wèi)人員臥位管理門禁管理不嚴(yán)陪人多不固定床頭燈光線暗夜間無人值班制度不完善新生兒安全的隱患因素地面濕滑無疫苗接種制度無新生兒安全轉(zhuǎn)運制度各班流程及職責(zé)不完善肌注部位不準(zhǔn)肌注劑量不準(zhǔn)健康教育內(nèi)容欠缺查對制度落實不到位無新生兒交接制度無新生兒誤吸緊急處理措施及預(yù)案新生兒消化系統(tǒng)生理特點21ppt課件解析護士責(zé)任患者因素：對新生兒誤吸方面知識欠缺，安全意識差，喂養(yǎng)知識及經(jīng)驗欠缺。護士因素：查對制度落實不到位，年輕護士經(jīng)驗不足，責(zé)任心不強，夜間巡視不及時，安全意識差。34

確定最主要原因

管理因素：制度落實不到位，制度不完善。22ppt課件患者因素：對新生兒誤吸方面知識欠缺，安全意識護士因?qū)Σ邤M定及實施對策一對策名稱加強對新生兒防誤吸的預(yù)防主要原因1.患者沒有掌握正確的喂奶方法.2.健康教育內(nèi)容不完善，欠缺.3.護士夜間巡視不及時4.患者及家屬無經(jīng)驗.對策內(nèi)容：1.制定新生兒防誤吸的宣教冊。2.床頭插新生兒防誤吸高危標(biāo)識。3.加強宣教工作，指導(dǎo)家屬正確的拍嗝姿勢，新生兒放置體位，生后胃容量及喂養(yǎng)量。4.加強特殊患兒的觀察。5.嬰兒洗澡間、疫苗接種室、治療室同時佩有嬰兒吸痰管。6.定期對家屬及新上崗的護士進行母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn).7.規(guī)定夜間巡視時間并記錄.對策實施：負(fù)責(zé)人：李娜實施時間：2015年9月20日實施地點：產(chǎn)科病房對策處置：

實施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認(rèn)：1、家屬熟練掌握喂奶方法及拍嗝方法.2、健康教育內(nèi)容完整.3、護士夜間巡視及時.4、護士及家屬明確認(rèn)識到防誤吸的重要性.PDAC23ppt課件對策擬定及實施對策一對策名稱加強對新生兒防誤吸的預(yù)防主要原因新生兒防誤吸標(biāo)識醒目對策擬定及實施誤吸宣教手冊母乳喂養(yǎng)示范宣教24ppt課件新生兒防誤吸標(biāo)識醒目對策擬定及實施誤吸宣教手冊母乳喂養(yǎng)示范宣指導(dǎo)教會家屬拍嗝方法喂奶后指導(dǎo)給予側(cè)臥位對策擬定及實施吸痰管吸痰管25ppt課件指導(dǎo)教會家屬拍嗝方法喂奶后指導(dǎo)給予側(cè)臥位對策擬定及實施吸痰管123嬰兒床頭卡26ppt課件123嬰兒床頭卡26ppt課件對策擬定及實施對策二對策名稱加強用藥管理保證用藥安全主要原因1.新生兒治療未固定專人.2.年輕護士經(jīng)驗不足.3.查對制度落實不到位.4.疫苗接種未分開時間接種.對策內(nèi)容：1.專人接種疫苗。2.乙肝疫苗和卡介苗分開接種。3.嚴(yán)格落實查對制度，雙人核對疫苗、腕帶、胸牌。4.專人肌肉注射。5.專人采足底血。6.加強對年輕護士的培訓(xùn)及指導(dǎo)。對策實施：負(fù)責(zé)人：魏艷實施時間：2015年10月9日實施地點：產(chǎn)科病房對策處置：

改進后效果良好！對策效果確認(rèn)：1、高年資的護士專人做治療.2、查對制度落實到位，雙人核對.3、規(guī)定疫苗分開時間專人接種.PDAC27ppt課件對策擬定及實施對策二對策名稱加強用藥管理保證用藥安全主要原因?qū)Σ邤M定及實施雙人核對藥名醫(yī)囑，專人做治療28ppt課件對策擬定及實施雙人核對藥名醫(yī)囑，專人做治療28ppt課件對策擬定及實施乙肝疫苗接種臺卡介苗接種臺

雙人核對雙人核對29ppt課件對策擬定及實施乙肝疫苗接種臺卡介苗接種臺對策擬定及實施對策三對策名稱加強管理，完善制度主要原因1、制度及流程不完善.2、探視陪人制度落實不到位3、門禁管理不規(guī)范.對策內(nèi)容：1.制定各班流程及職責(zé).2.制定疫苗接種相關(guān)制度.3.制定新生兒安全轉(zhuǎn)運及交接制度.4.白班門衛(wèi)把關(guān)，憑陪人證出入病區(qū)大門.5.夜間病區(qū)大門及緊急通道10點后關(guān)閉.6.新生兒出病區(qū)時必須護士及家屬門衛(wèi)三方確認(rèn)后方可離開對策實施：負(fù)責(zé)人：王丹實施時間：2015年9月實施地點：產(chǎn)科病房對策處置：

改進后效果良好!對策效果確認(rèn)：

制度完善，陪人管理，探視制度落實到位.門衛(wèi)輪流值班，夜間10點后病區(qū)大門及緊急通道關(guān)閉.PDAC30ppt課件對策擬定及實施對策三對策名稱加強管理，完善制度主要原因1、制對策擬定及實施疫苗接種相關(guān)制度制度

預(yù)防接種門診消毒制度預(yù)防接種反應(yīng)和事故處理制度

安全注射制度

新生兒乙肝疫苗和卡介苗接種管理制度疫苗接種異常反應(yīng)及事故應(yīng)急措施31ppt課件對策擬定及實施疫苗接種相關(guān)制度制度預(yù)防接種門診消毒制度預(yù)對策擬定及實施新生兒三方交接登記32ppt課件對策擬定及實施新生兒三方交接登記32ppt課件對策擬定及實施

新生兒安全轉(zhuǎn)運流程兩車交接新生兒復(fù)蘇箱33ppt課件對策擬定及實施對策擬定及實施

門禁及新生兒出院交接記錄34ppt課件對策擬定及實施門禁及新效果確認(rèn)出生255例（2015年9-11月）發(fā)生安全隱患7例改善后改善前35ppt課件效果確認(rèn)出生255例效果確認(rèn)

改善后柏拉圖改善前柏拉圖36ppt課件效果確認(rèn)改目標(biāo)達標(biāo)率目標(biāo)達成率=（改善前-改善后）÷（目標(biāo)值-改善前)×100%=(31-7)÷（7-31）×100%=100%

改善幅度=（改善前-改善后）÷改善前

=（31-7）÷31=0.77=77%37ppt課件目標(biāo)達標(biāo)率目標(biāo)達成率=（改一、目的：保障新生兒在從手術(shù)室至產(chǎn)科病區(qū)途中的安全，杜絕摔傷事件的發(fā)生.二、適用范圍：所有剖宮產(chǎn)的新生兒.三、說明操作流程：助產(chǎn)士將手術(shù)患者床位的嬰兒車推至手術(shù)室醫(yī)護專用通道入口處按規(guī)定更換手術(shù)室專用衣帽

將手術(shù)室新生兒專用轉(zhuǎn)運車推至手術(shù)間

新生兒出生后助產(chǎn)士完成新生兒初步復(fù)蘇，穿好衣服包好包被將新生兒移至專用轉(zhuǎn)運車后推至手術(shù)室醫(yī)護專用通道入口處，放入嬰兒車內(nèi)

和家屬一起將新生兒推至產(chǎn)房，完善新生兒記錄，和病房護士及家屬進行交接.四、注意事項1、每個嬰兒車內(nèi)應(yīng)配備新生兒專用搶救箱.

2、對每輛嬰兒車應(yīng)定期檢查保養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)車輪脫落.

類別：護理

標(biāo)準(zhǔn)操作流程名稱：新生兒安全轉(zhuǎn)運流程主管部門：產(chǎn)科

標(biāo)準(zhǔn)化一38ppt課件一、目的：保障新生兒在從手術(shù)室至產(chǎn)科病區(qū)途中的安全，杜絕摔傷一、目的：保障新生兒疫苗接種的安全，杜絕接種錯誤的發(fā)生.二、適用范圍：所有新生兒.三、說明

操作流程：遵循三查八對二登記一告知的原則.醫(yī)生開醫(yī)囑時先查閱新生兒的病歷

開醫(yī)囑護士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑于《新生兒疫苗接種登記本》

護士接種前再次雙人查閱醫(yī)囑及《新生兒疫苗接種登記本》雙人核對

新生兒的床頭卡及腕帶，填寫疫苗接種單

注射疫苗前請家長認(rèn)真閱讀疫苗接種告知書并簽字

使用專用注射器

進行疫苗接種告知注意事項簽字并注明疫苗信息.電腦上錄入新生兒疫苗接種信息.

類別：護理標(biāo)準(zhǔn)操作流程名稱：疫苗接種流程及要求主管部門：產(chǎn)科

標(biāo)準(zhǔn)化二39ppt課件一、目的：保障新生兒疫苗接種的安全，杜絕接種錯誤的發(fā)生.類別四、接種要求1.專人接種，雙人核對，接種人魏艷.2、使用專用注射器.3、每日上午接種乙肝疫苗，下午接種卡介苗.五、注意事項注射疫苗前請家長認(rèn)真閱讀疫苗接種告知書并簽字，注射后及時告知注射后的一般反應(yīng)及不良反應(yīng)，因故未接種者告知家長原因及補種時間并簽字.

類別：護理標(biāo)準(zhǔn)操作流程名稱：疫苗接種流程及要求主管部門：產(chǎn)科

標(biāo)準(zhǔn)化二40ppt課件四、接種要求類別：護理標(biāo)準(zhǔn)活動項目優(yōu)點缺點和今后努力方向主題選定在頭腦風(fēng)暴原則下，結(jié)合本科室存在問題，選出較重要和緊迫的主題今后努力挑戰(zhàn)以持續(xù)改進護理服務(wù)、護理質(zhì)量為基礎(chǔ)的主題活動計劃選定預(yù)估各步驟所需時間，使用甘特圖手法進行活動計劃擬定缺點：時間安排緊，望今后時間安排更合理現(xiàn)況把握采用自行設(shè)計調(diào)查表，收集資料，資料具有真實性應(yīng)在資料統(tǒng)計分析上更精確些目標(biāo)設(shè)定考慮解決問題的客觀條件好圈員能力，目標(biāo)具有可及性應(yīng)進一步發(fā)揮全體圈員的智慧和潛能，挑戰(zhàn)更高目標(biāo)解析每位圈員從不同視角尋找問題的原因，分析較全面在要因分析、真因驗證應(yīng)更加熟練對策擬定針對問題，制定對策，操作性強以后還可通過文獻查閱，借用他人的做法和經(jīng)驗對策實施與檢討圈員分工合作，共同完成任務(wù)，對實施過程中存在的問題能及時分析和改進今后還需其他部門協(xié)助，為實施對策提供保障效果確認(rèn)改善后能定期評估，把握改善進展，確認(rèn)改善效果應(yīng)實施保持改進效果的措施標(biāo)準(zhǔn)化通過完善制度、流程維持標(biāo)準(zhǔn)化；通過培訓(xùn)、督查推進制度落實應(yīng)持續(xù)不斷落實標(biāo)準(zhǔn)化圈會運作情形圈會運作良好今后能定時開會交流殘留問題：新生兒肌肉注射部位偶有硬結(jié)情況發(fā)生，有待進一步探討解決.

檢討與改進41ppt課件活動項目優(yōu)點缺點和今后努力方向主題選定在頭腦風(fēng)暴原則下，結(jié)合謝謝！謝謝?。?2ppt課件謝謝！謝謝??！42ppt課件215醫(yī)院產(chǎn)科品管圈新生兒安全管理43ppt課件215醫(yī)院產(chǎn)科品管圈新生兒安全管理1ppt課件產(chǎn)科病房新生兒安全管理44ppt課件產(chǎn)科病房新生兒安全管理2ppt課件圈的組成主題：降低新生兒安全隱患的發(fā)生率成立時間：2015.6圈名：呵護圈圈長：李娜輔導(dǎo)員：李麗萍人數(shù)：9人圈員：魏艷、王丹、陳小園、姬倩茹、馮歡、康嬌嬌、

黃樂鑫

45ppt課件圈的組成主題：降低新生兒安全隱患的發(fā)生率3ppt課件46ppt課件4ppt課件圈員資料年齡

人數(shù)20-30

5人30-404人

學(xué)歷人數(shù)

本科3人

專科6人

級別

人數(shù)N1

6人N43人47ppt課件圈員資料年齡人數(shù)2

1.創(chuàng)造使品管圈能自主活動的氣氛及環(huán)境。2.擔(dān)任品管圈組成的催化及協(xié)助工作。3.對圈活動計劃予以指導(dǎo)及建議。A.改善主題的提示與指引。B.進度的控制改善過程的協(xié)助。C.參與圈的集會，倡導(dǎo)品管圈活動。輔導(dǎo)員職責(zé)48ppt課件輔導(dǎo)員職責(zé)6

1.圈長為圈的代表人，為全體圈員的代表。2.領(lǐng)導(dǎo)圈員積極參與活動。3.統(tǒng)一全體圈員的意志觀念做法。4.圈活動計劃的擬定及執(zhí)行。5.率先接受教育，自我能力提升。6.培養(yǎng)后繼圈長人選。7.向上級報告活動狀況，并參與指導(dǎo)活動。圈長職責(zé)49ppt課件1.圈長為圈的

1.積極參與圈的活動。2.積極發(fā)言，提出自己的意見、創(chuàng)意。3.服從群體意見，從事改善活動。4.接受教育，設(shè)法提升自身的能力。5.遵守已定的標(biāo)準(zhǔn)從事工作。6.通過圈建立良好的人際關(guān)系。7.以“圈”為榮。圈員職責(zé)50ppt課件1.積極參與圈的活動。圈名及意義圈名：呵護圈詮釋：“呵護”愛護，保護，用心照顧的意思，全體醫(yī)護人員共同用心照顧，保護我們的小天使-----新生兒??！共同呵護我們的天使--寶寶51ppt課件圈名及意義圈名：呵護圈共同呵護我們的天使--寶寶9ppt課件

我們的口號一起呵護我們的孩子

團結(jié)

守護

用心52ppt課件

我們的口號10ppt課件圈徽的選定候選圈名候選圈徽投票結(jié)果

守護圈

1希望圈1呵護圈

4向日葵圈1愛孕圈253ppt課件圈徽的選定候選圈名候選圈徽圈徽介紹雙手--代表醫(yī)護人員的手，我們和家屬共同呵護新生兒的安全.紅心--代表新生命的開始.

翅膀--象征新生的生命如天使般健康快樂的成長.我們大家圍成一個圈，從各個方面共同呵護，減少意外的發(fā)生，保障新生兒的安全.54ppt課件圈徽介紹雙手--代表醫(yī)護人員的手，我們和家屬共同呵護新生兒的主題選定主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定降低新生兒安全隱患的發(fā)生率

37

35

3339144

1降低產(chǎn)后乳房脹痛的發(fā)生率27

303034121提高產(chǎn)后健康教育的有效率28242837117提高母乳喂養(yǎng)的成功率

322727

39115

評價說明分?jǐn)?shù)/人數(shù)重要性迫切性圈能力上級政策

1次重要次迫切

不能勝任次相關(guān)

3重要迫切

尚能勝任相關(guān)

5極重要極迫切

能勝任極相關(guān)注：以評價法進行主題評價，共9人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)；5分為最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題.55ppt課件主題選定主題評價題目上級政本期活動主題降低新生兒安全隱患的發(fā)生率56ppt課件本期活動主題降低新生兒安全隱患的發(fā)生率14ppt課件主題說明產(chǎn)科病房新生兒安全管理

原因工作性質(zhì)管理難點

產(chǎn)科病房是一個特殊的病區(qū)，由于母嬰同室而實行混和管理

，形成了產(chǎn)科工作繁瑣細(xì)化、責(zé)任重大的特點，而保證母嬰安全是產(chǎn)科工作的重點。新生兒是一個特殊群體，新生兒護理工作具有風(fēng)險水平高、類型復(fù)雜、危害嚴(yán)重等

特點。防止新生兒被盜、發(fā)生誤吸、窒息、摔傷等意外，用藥錯誤等一直是新生兒安全管理的重點及難點。

母嬰混合管理繁瑣細(xì)化責(zé)任重大風(fēng)險水平高類型復(fù)雜危害嚴(yán)重新生兒被盜發(fā)生誤吸嗆咳用藥錯誤57ppt課件主題說明產(chǎn)科病房新生兒安全管理母選題理由近年來各醫(yī)院頻繁出現(xiàn)因護理不當(dāng)造成的不良事件，對醫(yī)院及科室造成很不好的影響，為保證新生兒安全，減少醫(yī)療糾紛，特選此題.1、對醫(yī)院而言：醫(yī)療安全是醫(yī)院立院之本，保證新生兒安全可避免醫(yī)療糾紛，提高滿意度.2、對同仁而言：提高新生兒安全，降低不良事件的發(fā)生，有利于責(zé)任心的培養(yǎng).3、對患者而言：安全是患者最基本的要求，提高了產(chǎn)婦的滿意度及對護理工作的信任，保障家庭幸福.58ppt課件選題理由近年來各醫(yī)院頻繁出現(xiàn)因護理不當(dāng)造成的不良事件，對醫(yī)院活動計劃擬定

日期步驟2015年6月2015年7月2015年8月2015年9月2015年10月2015年11月負(fù)責(zé)人1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w主題選定…李娜計劃擬定…王丹現(xiàn)況把握…姬倩茹目標(biāo)設(shè)定…李麗萍解析…李麗萍對策擬定……王丹實施檢討…………………………馮歡效果確認(rèn)………李娜標(biāo)準(zhǔn)化……李娜檢討改進…王丹成果發(fā)表…李娜30%40%20%10%注：虛線代表計劃時間，實線代表實際時間59ppt課件活動計劃擬定日期2015年6月2015年7月2015現(xiàn)況把握出生235例（2015年6-8月）發(fā)生安全隱患31例

其中肌肉注射部位不準(zhǔn)確發(fā)生次數(shù)最多，危害最小，喂養(yǎng)不當(dāng)發(fā)生的次數(shù)雖然不多，但最易導(dǎo)致窒息死亡，應(yīng)高度重視.60ppt課件現(xiàn)況把握出生235例（2015年6-8月）發(fā)生安全其中肌現(xiàn)況把握柏拉圖改善重點61ppt課件現(xiàn)況把握柏拉圖改善重點19ppt課件目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值—改善值（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）

=13%-13%×83.8%×86.6%

=3%改善幅度=（改善前-改善后）÷改善前

=（13%-3%）÷13%＝77%62ppt課件目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值—改善值（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）

解析

護士責(zé)任心不強安全防范意識弱健康教育不到位夜間巡視不及時經(jīng)驗不足患者家屬看護不當(dāng)喂奶問題奶量次數(shù)拍嗝方法間隔時間家屬安全防范意識弱無經(jīng)驗環(huán)境夜間無門衛(wèi)人員臥位管理門禁管理不嚴(yán)陪人多不固定床頭燈光線暗夜間無人值班制度不完善新生兒安全的隱患因素地面濕滑無疫苗接種制度無新生兒安全轉(zhuǎn)運制度各班流程及職責(zé)不完善肌注部位不準(zhǔn)肌注劑量不準(zhǔn)健康教育內(nèi)容欠缺查對制度落實不到位無新生兒交接制度無新生兒誤吸緊急處理措施及預(yù)案新生兒消化系統(tǒng)生理特點63ppt課件解析護士責(zé)任患者因素：對新生兒誤吸方面知識欠缺，安全意識差，喂養(yǎng)知識及經(jīng)驗欠缺。護士因素：查對制度落實不到位，年輕護士經(jīng)驗不足，責(zé)任心不強，夜間巡視不及時，安全意識差。34

確定最主要原因

管理因素：制度落實不到位，制度不完善。64ppt課件患者因素：對新生兒誤吸方面知識欠缺，安全意識護士因?qū)Σ邤M定及實施對策一對策名稱加強對新生兒防誤吸的預(yù)防主要原因1.患者沒有掌握正確的喂奶方法.2.健康教育內(nèi)容不完善，欠缺.3.護士夜間巡視不及時4.患者及家屬無經(jīng)驗.對策內(nèi)容：1.制定新生兒防誤吸的宣教冊。2.床頭插新生兒防誤吸高危標(biāo)識。3.加強宣教工作，指導(dǎo)家屬正確的拍嗝姿勢，新生兒放置體位，生后胃容量及喂養(yǎng)量。4.加強特殊患兒的觀察。5.嬰兒洗澡間、疫苗接種室、治療室同時佩有嬰兒吸痰管。6.定期對家屬及新上崗的護士進行母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn).7.規(guī)定夜間巡視時間并記錄.對策實施：負(fù)責(zé)人：李娜實施時間：2015年9月20日實施地點：產(chǎn)科病房對策處置：

實施效果良好，繼續(xù)維持對策效果確認(rèn)：1、家屬熟練掌握喂奶方法及拍嗝方法.2、健康教育內(nèi)容完整.3、護士夜間巡視及時.4、護士及家屬明確認(rèn)識到防誤吸的重要性.PDAC65ppt課件對策擬定及實施對策一對策名稱加強對新生兒防誤吸的預(yù)防主要原因新生兒防誤吸標(biāo)識醒目對策擬定及實施誤吸宣教手冊母乳喂養(yǎng)示范宣教66ppt課件新生兒防誤吸標(biāo)識醒目對策擬定及實施誤吸宣教手冊母乳喂養(yǎng)示范宣指導(dǎo)教會家屬拍嗝方法喂奶后指導(dǎo)給予側(cè)臥位對策擬定及實施吸痰管吸痰管67ppt課件指導(dǎo)教會家屬拍嗝方法喂奶后指導(dǎo)給予側(cè)臥位對策擬定及實施吸痰管123嬰兒床頭卡68ppt課件123嬰兒床頭卡26ppt課件對策擬定及實施對策二對策名稱加強用藥管理保證用藥安全主要原因1.新生兒治療未固定專人.2.年輕護士經(jīng)驗不足.3.查對制度落實不到位.4.疫苗接種未分開時間接種.對策內(nèi)容：1.專人接種疫苗。2.乙肝疫苗和卡介苗分開接種。3.嚴(yán)格落實查對制度，雙人核對疫苗、腕帶、胸牌。4.專人肌肉注射。5.專人采足底血。6.加強對年輕護士的培訓(xùn)及指導(dǎo)。對策實施：負(fù)責(zé)人：魏艷實施時間：2015年10月9日實施地點：產(chǎn)科病房對策處置：

改進后效果良好！對策效果確認(rèn)：1、高年資的護士專人做治療.2、查對制度落實到位，雙人核對.3、規(guī)定疫苗分開時間專人接種.PDAC69ppt課件對策擬定及實施對策二對策名稱加強用藥管理保證用藥安全主要原因?qū)Σ邤M定及實施雙人核對藥名醫(yī)囑，專人做治療70ppt課件對策擬定及實施雙人核對藥名醫(yī)囑，專人做治療28ppt課件對策擬定及實施乙肝疫苗接種臺卡介苗接種臺

雙人核對雙人核對71ppt課件對策擬定及實施乙肝疫苗接種臺卡介苗接種臺對策擬定及實施對策三對策名稱加強管理，完善制度主要原因1、制度及流程不完善.2、探視陪人制度落實不到位3、門禁管理不規(guī)范.對策內(nèi)容：1.制定各班流程及職責(zé).2.制定疫苗接種相關(guān)制度.3.制定新生兒安全轉(zhuǎn)運及交接制度.4.白班門衛(wèi)把關(guān)，憑陪人證出入病區(qū)大門.5.夜間病區(qū)大門及緊急通道10點后關(guān)閉.6.新生兒出病區(qū)時必須護士及家屬門衛(wèi)三方確認(rèn)后方可離開對策實施：負(fù)責(zé)人：王丹實施時間：2015年9月實施地點：產(chǎn)科病房對策處置：

改進后效果良好!對策效果確認(rèn)：

制度完善，陪人管理，探視制度落實到位.門衛(wèi)輪流值班，夜間10點后病區(qū)大門及緊急通道關(guān)閉.PDAC72ppt課件對策擬定及實施對策三對策名稱加強管理，完善制度主要原因1、制對策擬定及實施疫苗接種相關(guān)制度制度

預(yù)防接種門診消毒制度預(yù)防接種反應(yīng)和事故處理制度

安全注射制度

新生兒乙肝疫苗和卡介苗接種管理制度疫苗接種異常反應(yīng)及事故應(yīng)急措施73ppt課件對策擬定及實施疫苗接種相關(guān)制度制度預(yù)防接種門診消毒制度預(yù)對策擬定及實施新生兒三方交接登記74ppt課件對策擬定及實施新生兒三方交接登記32ppt課件對策擬定及實施

新生兒安全轉(zhuǎn)運流程兩車交接新生兒復(fù)蘇箱75ppt課件對策擬定及實施對策擬定及實施

門禁及新生兒出院交接記錄76ppt課件對策擬定及實施門禁及新效果確認(rèn)出生255例（2015年9-11月）發(fā)生安全隱患7例改善后改善前77ppt課件效果確認(rèn)出生255例效果確認(rèn)

改善后柏拉圖改善前柏拉圖78ppt課件效果確認(rèn)改目標(biāo)達標(biāo)率目標(biāo)達成率=（改善前-改善后）÷（目標(biāo)值-改善前)×100%=(31-7)÷（7-31）×100%=100%

改善幅度=（改善前-改善后）÷改善前

=（31-7）÷31=0.77=77%79ppt課件目標(biāo)達標(biāo)率目標(biāo)達成率=（改一、目的：保障新生兒在從手術(shù)室至產(chǎn)科病區(qū)途中的安全，杜絕摔傷事件的發(fā)生.二、適用范圍：所有剖宮產(chǎn)的新生兒.三、說明操作流程：助產(chǎn)士將手術(shù)患者床位的嬰兒車推至手術(shù)室醫(yī)護專用通道入口處按規(guī)定更換手術(shù)室