《人為因素和航空法規(guī)》第2版

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第02章人為因素基本理論及模型

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第02章人為因素基第2章人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定律Ifthereisawrongwaytodoit,thatisthewayyou’lldoit.人們做某件事情，如果存在一種錯誤做法，遲早會有人按照這種錯誤做法去做。Anythingthatcangowrongwillgowrong

如果事情可能出差錯，它將來一定會出差錯。墨菲定律忠告人們：面對人類的自身缺陷，最好還是想得更周到、全面一些，采取多種保險措施，防止偶然發(fā)生的人為失誤導致災難和損失。Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.

如果有兩種或更多種選擇，其中一種將導致災難，則必然有人會作出這種選擇。第2章人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定第2章人為因素基本理論及模型海恩法則一起重大事故背后，必然有29起輕微事故和300起事故征候以及1000起事故隱患（又稱為不安全事件），這就是“海恩法則”,又可以形象地稱為“差錯冰山理論”。啟示：要減少事故的發(fā)生，即減少冰山露出水面的部分，需要縮小冰山水面以下的體積，即減少各類事故征侯和不安全事件的發(fā)生。抓好不安全的事件的數據分析和信息共享，吸取各方面教訓，是預防事故的有效手段。事故只是冰山一角，應該防微杜漸。第2章人為因素基本理論及模型海恩法則第2章人為因素基本理論及模型事故鏈理論事故鏈——要防止事故的發(fā)生，只要將導致事故鏈條上的某一環(huán)節(jié)截斷就可以了。事故的原因不是單一的，往往涉及許多人所有案例都包含一系列人為因素問題，形成了一條事故鏈。如果在管理、維修和機組這些出差錯的環(huán)節(jié)上，建立預防差錯的有效措施，使“鏈條”中的任一環(huán)節(jié)斷開，這些事故征侯/事故就可能避免。第2章人為因素基本理論及模型事故鏈理論如果在管理、維修和機第2章人為因素基本理論及模型圓盤漏洞理論哪個事故都逃不過人、機、料、法、環(huán)這個“五行輪”?！叭恕敝傅氖撬械脑O備都是由人來操作的，“機”是機械設備，“料”是所用的材料、燃料，“法”是生產運行和維修的方法和必須遵守的法則，“環(huán)”是環(huán)境。這五個因素穿在一根軸上，但又按照自己的規(guī)律在各自的圓盤上運行，每個圓盤上都已經存在或者正在出現不同的漏洞。不安全因素就像一個不間斷的光源，當這束光源能夠穿透所有五個圓盤時，事故就發(fā)生了。不安全因素人機料法環(huán)第2章人為因素基本理論及模型圓盤漏洞理論這五個因素穿在一根第2章人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.1人為差錯所謂人為差錯，是指人的行為的結果超出了可接受的界限。人為差錯一般包含以下5種情況：①未執(zhí)行分配給他的職能；②錯誤地執(zhí)行了分配給他的職能；③執(zhí)行了未賦予的份外職能；④按錯誤的程序或在錯誤的時間執(zhí)行了職能；⑤執(zhí)行職能不全面。航空維修中的人為差錯是指人的行為的結果偏離了規(guī)定的目標，并產生了不良影響，表現為一種由維修人員行為所導致的非意向性的航空器的缺陷（有形的失效或損傷），這種缺陷后果輕重確定了維修差錯的嚴重程度。第2章人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義所謂人為差錯第2章人為因素基本理論及模型人為差錯性質1）具有很大的個體差異2）不同原因導致同一差錯3）同一差錯會產生明顯不同的后果人為差錯的分類1）可變的差錯vs.固定的差錯2）可逆的差錯vs.不可逆的差錯3）設計引發(fā)的差錯vs.操作人員引發(fā)的差錯人為差錯的形式——失誤、遺忘和錯誤1）失誤（slips）：失誤是沒有按照預定或者計劃實施的行為，例如在抄寫數字的時候顛倒數字，或者把程序中的步驟弄亂等。2）遺忘（lapses）：在工作中因信息追溯或回憶而產生的差錯，如機械員給3個螺栓中的2個磅完力矩后，被叫去干其它工作，回到原來的工作時，忘記了將剩余的螺栓磅力矩，直接進行下一步驟。3）錯誤（mistake）：錯誤是一種由于錯誤的計劃或者意圖所帶來的特定類型的差錯，也就是說，人做了某些自認為是正確的事，而事實上這件事卻是錯誤的，例如在安裝飛機風擋的時候，由于錯誤的判斷，選擇了錯誤的螺栓。第2章人為因素基本理論及模型人為差錯性質3）設計引發(fā)的第2章人為因素基本理論及模型人為差錯控制——控制方法：減少差錯、捕獲差錯、包容差錯1）差錯減少：旨在直接介入差錯源本身。如給維修技術人員提供培訓、改善照明條件、完善工作單卡等。2）差錯捕獲：指假設已犯有錯誤，試圖在航空器出場前“捕獲”差錯。如相互檢查、專職檢驗、驗證、功能與操作測試等。3）包容差錯：指系統(tǒng)有能力接受差錯而不會產生災難（或十分嚴重）性后果。如航空器上多系統(tǒng)中（這樣，單個差錯只能引起一個系統(tǒng)故障），結構檢查大綱可允許在疲勞裂紋到達臨界長度前，檢查人員有多次機會發(fā)現裂紋。2.2.2違規(guī)違規(guī)是指故意偏離安全操作程序、標準或規(guī)章。違規(guī)vs.差錯1）共同點：都是人的不安全行為，差錯當事人和違規(guī)當事人都不愿造成不良后果。2）不同點：違規(guī)當事人事先知道、有意偏離了安全操作程序、標準或規(guī)章；而差錯當事人事先不知道，是一種無意識行為。第2章人為因素基本理論及模型人為差錯控制——控制方法：減少第2章人為因素基本理論及模型2.違規(guī)行為類型1）習慣性違規(guī)（Routineviolations）這種違規(guī)行為對工作小組（團隊）來說習以為常，他們還會為這些習慣找出許多理由。比如抄近路是為了節(jié)省時間和體力等。2）處境違規(guī)（Situationalviolations）這種違規(guī)是由于當時的特殊情況而發(fā)生的違規(guī)，如不現實的最終期限、很大的工作量、不可操作的程序、缺乏工具設備或較差的工作條件等。如果這些因素都不存在，則不會發(fā)生違規(guī)，就會按照程序執(zhí)行。3）樂觀性違規(guī)（Optimisingviolations）為了尋求刺激而違規(guī)，這類違規(guī)往往是為了逞能、避免單調或者僅僅為了一時的痛快。有些人會利用這種機會來滿足個人的需要?！纠纾簽閷で蟠碳ぃj車超速】4）特例違規(guī)（Exceptionalviolations）這類違規(guī)不好定義，是因為當時特定情況才會發(fā)生，盡管人們有著很好的愿望，但由于特殊工作或運行環(huán)境等使得違規(guī)不可避免?！纠纾撼鲎廛嚍榱藢⒓卑Y病人送醫(yī)而闖紅燈】第2章人為因素基本理論及模型2.違規(guī)行為類型第2章人為因素基本理論及模型違規(guī)中涉及的組織管理因素有：①違規(guī)有變成習慣的趨勢，因為這些違規(guī)可以節(jié)省時間，毫不費力。②時間壓力和大的工作負荷會增加違規(guī)的可能。③人們通常會估量違規(guī)的好處，不幸的是，事實上危險會更大。④企業(yè)安全文化對違規(guī)有著非常重大的影響。多數航空公司都會闡述安全絕對是第一位的，但在現實工作中，生產或提供服務卻是公司最為關注的。⑤當企業(yè)發(fā)生差錯事件后，他們通常的反應是增加一個新程序來預防事件再次發(fā)生。經過一段時間后，按照這種書面程序操作變得幾乎不可能（缺乏操作性），違規(guī)因此不可避免。⑥如果管理人員對違規(guī)現象視而不見，人們就會覺得這種行為是可以寬恕的（認為領導知道我這樣做，卻從來沒有制止過）。應該清楚地意識到：違規(guī)會嚴重威脅到安全。如果大家都按照制定好的正確程序或規(guī)章去工作，安全體系就能得到保障。但是，如果這種假設前提被破壞了，那么整個安全體系就會處于危險狀態(tài)。第2章人為因素基本理論及模型違規(guī)中涉及的組織管理因素有：第2章人為因素基本理論及模型2.2.3維修差錯維修差錯的定義相關事件的界定：（1）維修活動——是指對航空器、航空器部件及維修設施所進行的管理、使用、檢查、維護、修理、排故、更換、改裝、翻修等活動。（2）維修事故——是指在維修活動中，由于維修責任造成的具有巨大直接經濟損失的航空器、航空器部件、車輛、設備、設施損壞和人員重傷或人員死亡的事件。（3）維修事故征候——是指在維修活動中，由于維修責任造成的嚴重威脅飛行安全的事件或具有巨大直接經濟損失的航空器、航空器部件、車輛、設備、設施損壞和人員傷殘，但其程度未構成維修事故的事件。（4）維修差錯——是指在維修活動中，由于維修責任造成的威脅飛行安全，違反適航規(guī)章或具有一定直接經濟損失的航空器、航空器部件、車輛、設備、設施損壞和人員受傷，但其程度未構成維修事故征候的事件。第2章人為因素基本理論及模型2.2.3維修差錯第2章人為因素基本理論及模型2.維修差錯的表現航空維修工作中的差錯表現為兩種形式：1）維修工作中出現差錯航空器在維修工作開始之前并不存在問題，是由于維修才導致差錯；航空維修人員在工作中出差錯的可能性是極高的。JamesReason指出，在維修工作中，拆除零件通常只有一種方法，而重新安裝則可能會出現很多種可能的方法，不正確的安裝很容易發(fā)生。舉例：如圖2-5所示，一個螺栓上有8個螺母（8個螺母的安裝順序固定）。從螺栓上拆除螺母的方法只有一種，但是，重新安裝的方法，除了發(fā)生遺漏錯誤的情況以外，還有大約40000種。2）維修中未檢查出航空器已經存在的問題航空器某種不期望的或者不安全的狀況未被檢查到而繼續(xù)存在，而進行維修工作正是為了探查航空器的這些問題，也就是說，這些問題被忽視了。例如，在目視檢查工作中沒有注意到的結構裂紋；由于誤診拆除了好的電子設備而將有故障的電子設備遺留在了航空器上。第2章人為因素基本理論及模型2.維修差錯的表現舉例：2）第2章人為因素基本理論及模型3.維修中人為差錯的類型1）在定期維修工作和低頻率維修工作中的差錯——大量的維修工作是例行的，例如飛機定期或者周期性的檢查。這樣的話，工程時會頻繁采用某套程序，當在繁忙的機庫或者航線環(huán)境中執(zhí)行程序時失誤和遺忘就可能發(fā)生?！攺氖骂l率較低的工作時，會存在判斷錯誤的可能性。如果維修人員不熟悉如何完成任務或者沒有認真地準備完成的任務，他可能會錯誤地選擇不正確的程序或者零件。2）歸因于個人經驗和習慣的差錯——過去成功的做法成了經驗，當經驗被不恰當使用的時候就可能發(fā)生問題；——維修人員可能會獲得一些“不良規(guī)則”，使之在工作中養(yǎng)成了壞習慣。3）與目視檢查有關的差錯——把一個好的部件錯誤地認為是有故障的；——有故障的部件沒有被檢查出來而被疏忽。第2章人為因素基本理論及模型3.維修中人為差錯的類型第2章人為因素基本理論及模型4.維修差錯特征（1）必然性；（2）突變型；（3）可積性；（4）規(guī)律性；（5）可逆性5.維修差錯的類型1）維護作風型；2）機能失常型；3）技術技能型；4）組織管理型。6.維修差錯的管理差錯管理是尋求：（1）阻止差錯的發(fā)生；（2）消除或者減輕差錯的負面影響Reason提出的差錯管理措施①將個人或者團隊犯錯誤的可能性降低到最小；②減少特定任務的差錯危害；③發(fā)現、評估和消除工作區(qū)域內的差錯致因因素；④診斷導致差錯因素的組織因素；⑤加強差錯探查；⑥增加工作區(qū)域或者系統(tǒng)對差錯的容忍度；⑦使?jié)撛诘牟话踩珷顟B(tài)被運行和管理系統(tǒng)的人員更多地看見；⑧改進組織對人的不可靠性的抵御能力。第2章人為因素基本理論及模型4.維修差錯特征①將個人或者第2章人為因素基本理論及模型最有效的預防差錯的可能途徑之一是確保維修人員遵守程序?？傊?，維修單位必須在實施各種預防、消除或者探查差錯的措施與盈利之間保持平衡。Reason：“沒有觸礁的船”第2章人為因素基本理論及模型最有效的預防差錯的可能途徑之一第2章人為因素基本理論及模型2.3人為差錯模型—MEDA事件模型、SHEL模型、REASON模型2.3.1MEDA事件模型MEDA—維修差錯決斷輔助工具（maintenanceerrordecisionaid,MEDA），是由波音公司和FAA、美聯航、大陸航等聯合開發(fā)的一種致力于調查致錯因素的維修差錯決斷方法。誘因分析在MEDA最初研究階段，研究人員認為誘因（一個或多個）會導致員工出現差錯，差錯最終導致維修事故/征候（可統(tǒng)稱為事件）發(fā)生。在航空維修工作中，差錯誘因涉及多個層面，具體包括：飛機設計/構造/零備件層面、初始批準的維修文件層面、公司維修文件層面、器材管理層面、設備工具層面、環(huán)境和設施層面、工作任務層面、知識和技能層面、個人因素層面、計劃和監(jiān)督層面、信息溝通層面和組織機構層面。第2章人為因素基本理論及模型2.3人為差錯模型—MED第2章人為因素基本理論及模型差錯模型當誘因出現時，差錯不是必然發(fā)生的，但發(fā)生差錯的概率會提高，而差錯發(fā)生后，也不一定會導致事件發(fā)生。事故調查顯示，由單一誘因引起差錯和事件的情況并不多見，一般是多個誘因共同作用，導致差錯概率增加，并最終導致事件發(fā)生概率增加。違規(guī)模性數據統(tǒng)計表明，有60%~80%的事件實在差錯和違規(guī)的共同作用下導致的，只有20%~40%的事件是由純差錯導致發(fā)生。違規(guī)導致差錯和事件的模型如下頁圖示。第2章人為因素基本理論及模型差錯模型違規(guī)模性第2章人為因素基本理論及模型第2章人為因素基本理論及模型第2章人為因素基本理論及模型綜合模性綜上，得出MEDA事件模型如圖所示。多個誘因的出現，會導致維修人員在工作中出現差錯幾率增加并誘使員工違規(guī)。大量研究表明，大部分誘因是可以通過維修單位的程序加以控制的。控制較低層次的誘因，可以防止嚴重的事故出現。第2章人為因素基本理論及模型綜合模性多個誘因的出現，會導第2章人為因素基本理論及模型2.3.2SHEL模型Ｓ＝軟件Ｈ＝硬件Ｅ＝環(huán)境Ｌ＝生命件/人HELLS霍金斯SHEL模型：差錯容易產生在以人為中心的與硬件、軟件、環(huán)境及其它人之間的接點上。1.SHEL模型要素S——軟件（Software），即維修程序，維修手冊，檢查單等。H——硬件（Hardware），即工具,測試設備,飛機結構,駕駛艙設計,操縱系統(tǒng)和儀表的配置和使用特性等。E——環(huán)境（Environment），例如：機庫條件和航線條件等環(huán)境以及工作方式，管理機構等。L——生命件/人（Lifeware），有兩個位置，居于核心的人是直接從事維修工作的人員。位于外邊的人是指與該維修人員相關的其他人員，例如團隊的其他維修人員、主管、計劃員、經理等。第2章人為因素基本理論及模型2.3.2SHEL模型Ｓ＝第2章人為因素基本理論及模型2.SHEL模型差錯來源在SHEL模式中，方塊界面的匹配與不匹配，如同方塊圖形本身的特征一樣重要。有一處不匹配就意味一個人為差錯源。人是這個模式的中心，被認為是系統(tǒng)中最重要的，同時其適應能力也是最重要的組成部分。這個方塊邊緣是鋸齒狀的，如要避免系統(tǒng)的內應力，甚至是分裂，系統(tǒng)的其他部分必須小心與之匹配。應了解此中心的特點，諸如人體尺寸和外形、人體需求、輸入特點，信息處理，輸出特點和環(huán)境忍耐性。3.SHEL模型關注點：人——軟件沖突:曲解程序，編寫得不實用的手冊，設計不合理的檢查單，未經測試或難于使用的計算機軟件。人——硬件沖突:沒有足夠的工具,不適當的設備，飛機維修性設計很差。人——環(huán)境沖突:不舒適的工作場地,不適當的機庫空間，過高的溫度,過大的噪音，照明差。人——人沖突:和其他人的關系，人力短缺，缺少監(jiān)督，缺少來自管理人員的支持。第2章人為因素基本理論及模型2.SHEL模型差錯來源在S第2章人為因素基本理論及模型2.3.3蝴蝶結（bow-tie,BT）模型BT模型是表述一個事故場景最好的圖形化方法之一，因為他可以從事故的原因開始描述，直到事故后果。當對一個關鍵事件進行分析時，BT左側是一個事故樹，分析引起關鍵事件的可能原因事件；而其右側是一個事件樹，分析該事件安全功能成功或失敗可能造成的后果。第2章人為因素基本理論及模型2.3.3蝴蝶結（bow-第2章人為因素基本理論及模型BT模型特點：（1）有助于理解哪些基本事件可能導致事故樹中頂層事件的發(fā)生；（2）有助于理解哪些安全功能故障可使頂層事件發(fā)展成為事件樹中的特定后果。BT模型涉及的是按邏輯順序詢問一組結構化的問題。完整的BT模型可以用圖示說明危險（源）、頂層事件、風險事件及其潛在結果以及為盡量減小風險而建立的風險控制機構。在BT模型中，含有防止頂層風險事件發(fā)生的保護性或前瞻性屏障在頂層事件的左邊；同時，糾正或體現控制機構在頂層事件的右邊，這些機構用于防止頂層事件產生不必要的結果或減輕該結果的嚴重影響程度。第2章人為因素基本理論及模型BT模型特點：完整的BT模型可第2章人為因素基本理論及模型危險源識別是對故障條件或導致頂層不安全事件發(fā)生的征兆進行認定的行為并能按照潛在的安全結果及其影響界定這些頂層不安全事件的性質，相關定義如下：（1）危險源：具有傷及員工、損壞設備或結構、導致原料損耗，或降低執(zhí)行規(guī)定功能能力的狀態(tài)、對象、活動或事件。（2）風險事件：單獨或與其他風險事件共同導致不良事件發(fā)生的故障情況、主要原因、征兆或先導事件。（3）后果：由于結果導致的傷害員工、損壞設備或結構、損耗原料或降低執(zhí)行規(guī)定功能能力的程度，后果具有一定的級別。（4）風險：包括危險導致的所有潛在影響的頻率和嚴重程度。（5）風險控制：為降低與危險相關的風險而設置的系統(tǒng)、活動、行動或程序，風險減輕的內容包括：危險的排除（首選）、危險頻率的減少（屏障）、危險結果產生可能性的減小、危險結果嚴重性的降低。第2章人為因素基本理論及模型危險源識別是對故障條件或導致頂第2章人為因素基本理論及模型2.3.4REASON模型1.航空系統(tǒng)組織層面1991年，英國的曼徹斯特大學的JamesReason博士通過對世界上發(fā)生的重大事故調查分析后，提出了航空事故理論模型即Reason模型。航空生產是有組織的系統(tǒng)活動，這些組織活動可以被劃分為不同的層面。從系統(tǒng)的高度來看，各個層面的組織活動與事故的最終發(fā)生都有關系，在每個層面上都存在漏洞，不安全因素就像一個不間斷的光源，剛好能透過所有這些漏洞時，事故就會發(fā)生。這些層面疊在一起，如同有孔的奶酪疊放在一起，因此Reason模型也被稱為瑞士奶酪模型。第2章人為因素基本理論及模型2.3.4REASON模型第2章人為因素基本理論及模型航空事故發(fā)生的機理1）現行失效與事故在時間、空間或邏輯間隔上較近的活動對事故發(fā)生的影響是直接的、顯性的，這些層面上的漏洞被稱為現行失效。現行失效通常由一線人員所為?，F行失效在事故發(fā)生后很容易被確定，并可以馬上采取有針對性的補救措施或給予懲罰警告。2）潛在失效REASON模型的重要價值在于：它揭示了事故的發(fā)生不僅與和事故直接相關的生產活動（現行失效）有關，還與離事故較遠的其他層面的活動和人員有關，這些層面的缺陷或漏洞被稱為潛在失效。潛在失效多為管理決策缺陷，這些缺陷或漏洞在過去已經存在，一直處于潛伏狀態(tài)。系統(tǒng)中各個層面上不可避免地都會存在漏洞，而且這些漏洞并不是一成不變的，某些漏洞可能會閉合，在某些層面新的位置可能會出現新的漏洞。在特定的情況下，當這些漏洞恰好串成一條線的時候，事故才會發(fā)生。從統(tǒng)計的角度來講，各個層面上的漏洞越多，不安全因素光線被某個層面阻擋而不發(fā)生事故的概率就越低，不安全因素光線穿過整個系統(tǒng)各個層面的而發(fā)生事故的概率就越高。第2章人為因素基本理論及模型航空事故發(fā)生的機理第2章人為因素基本理論及模型3.降低事故概率途徑由Reason模型啟示，要最大限度地降低事故發(fā)生的概率，主要的途徑有兩種：減少每個層面上的缺陷或漏洞；增加防御層面。REASON模型應用國際民航組織（ICAO）將REASON模型納入《安全管理手冊》。ICAO將航空系統(tǒng)劃分組織、工作場所、工作員工和防御四個層面，并指出防御包括規(guī)章、培訓和技術三個層面。與REASON原模型的區(qū)別是，ICAO模型認為組織中存在的管理決策和組織程序的漏洞（或不足）是事故發(fā)生的源頭，這些隱患（或不足）可通過兩條途徑導致事故發(fā)生，因此將其稱為組織事故性模型。第2章人為因素基本理論及模型3.降低事故概率途徑RE第2章人為因素基本理論及模型組織程序是組織直接控制的活動，典型的組織程序包括政策的制定、計劃、溝通、資源配置、監(jiān)督等等，其中與安全最直接相關的兩個組織程序是資源配置和溝通。因此，從組織角度來說，減少事故首先應從監(jiān)控組織程序中的漏洞入手，識別系統(tǒng)中的隱患條件，加強現有防御系統(tǒng)或發(fā)展新的防御系統(tǒng)；同時努力改善工作條件以遏制現行失效（如圖所示）。隱患條件之路——途徑1：隱患條件。隱患條件可能會打破系統(tǒng)防御。從組織程序到工作場所條件——途徑2：工作場所條件。工作場所條件出現問題，可使工作人員在生產中出現差錯或違規(guī)，即現行失效。當組織程序中存在漏洞（或不足）時，可以通過以下兩條途徑對下游產生影響：第2章人為因素基本理論及模型組織程序是組織直接控制的活動，第2章結束第2章人為因素基本理論及模型第2章結束第2章人為因素基本理論及模型

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第02章人為因素基第2章人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定律Ifthereisawrongwaytodoit,thatisthewayyou’lldoit.人們做某件事情，如果存在一種錯誤做法，遲早會有人按照這種錯誤做法去做。Anythingthatcangowrongwillgowrong

如果事情可能出差錯，它將來一定會出差錯。墨菲定律忠告人們：面對人類的自身缺陷，最好還是想得更周到、全面一些，采取多種保險措施，防止偶然發(fā)生的人為失誤導致災難和損失。Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.

如果有兩種或更多種選擇，其中一種將導致災難，則必然有人會作出這種選擇。第2章人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定第2章人為因素基本理論及模型海恩法則一起重大事故背后，必然有29起輕微事故和300起事故征候以及1000起事故隱患（又稱為不安全事件），這就是“海恩法則”,又可以形象地稱為“差錯冰山理論”。啟示：要減少事故的發(fā)生，即減少冰山露出水面的部分，需要縮小冰山水面以下的體積，即減少各類事故征侯和不安全事件的發(fā)生。抓好不安全的事件的數據分析和信息共享，吸取各方面教訓，是預防事故的有效手段。事故只是冰山一角，應該防微杜漸。第2章人為因素基本理論及模型海恩法則第2章人為因素基本理論及模型事故鏈理論事故鏈——要防止事故的發(fā)生，只要將導致事故鏈條上的某一環(huán)節(jié)截斷就可以了。事故的原因不是單一的，往往涉及許多人所有案例都包含一系列人為因素問題，形成了一條事故鏈。如果在管理、維修和機組這些出差錯的環(huán)節(jié)上，建立預防差錯的有效措施，使“鏈條”中的任一環(huán)節(jié)斷開，這些事故征侯/事故就可能避免。第2章人為因素基本理論及模型事故鏈理論如果在管理、維修和機第2章人為因素基本理論及模型圓盤漏洞理論哪個事故都逃不過人、機、料、法、環(huán)這個“五行輪”?！叭恕敝傅氖撬械脑O備都是由人來操作的，“機”是機械設備，“料”是所用的材料、燃料，“法”是生產運行和維修的方法和必須遵守的法則，“環(huán)”是環(huán)境。這五個因素穿在一根軸上，但又按照自己的規(guī)律在各自的圓盤上運行，每個圓盤上都已經存在或者正在出現不同的漏洞。不安全因素就像一個不間斷的光源，當這束光源能夠穿透所有五個圓盤時，事故就發(fā)生了。不安全因素人機料法環(huán)第2章人為因素基本理論及模型圓盤漏洞理論這五個因素穿在一根第2章人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.1人為差錯所謂人為差錯，是指人的行為的結果超出了可接受的界限。人為差錯一般包含以下5種情況：①未執(zhí)行分配給他的職能；②錯誤地執(zhí)行了分配給他的職能；③執(zhí)行了未賦予的份外職能；④按錯誤的程序或在錯誤的時間執(zhí)行了職能；⑤執(zhí)行職能不全面。航空維修中的人為差錯是指人的行為的結果偏離了規(guī)定的目標，并產生了不良影響，表現為一種由維修人員行為所導致的非意向性的航空器的缺陷（有形的失效或損傷），這種缺陷后果輕重確定了維修差錯的嚴重程度。第2章人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義所謂人為差錯第2章人為因素基本理論及模型人為差錯性質1）具有很大的個體差異2）不同原因導致同一差錯3）同一差錯會產生明顯不同的后果人為差錯的分類1）可變的差錯vs.固定的差錯2）可逆的差錯vs.不可逆的差錯3）設計引發(fā)的差錯vs.操作人員引發(fā)的差錯人為差錯的形式——失誤、遺忘和錯誤1）失誤（slips）：失誤是沒有按照預定或者計劃實施的行為，例如在抄寫數字的時候顛倒數字，或者把程序中的步驟弄亂等。2）遺忘（lapses）：在工作中因信息追溯或回憶而產生的差錯，如機械員給3個螺栓中的2個磅完力矩后，被叫去干其它工作，回到原來的工作時，忘記了將剩余的螺栓磅力矩，直接進行下一步驟。3）錯誤（mistake）：錯誤是一種由于錯誤的計劃或者意圖所帶來的特定類型的差錯，也就是說，人做了某些自認為是正確的事，而事實上這件事卻是錯誤的，例如在安裝飛機風擋的時候，由于錯誤的判斷，選擇了錯誤的螺栓。第2章人為因素基本理論及模型人為差錯性質3）設計引發(fā)的第2章人為因素基本理論及模型人為差錯控制——控制方法：減少差錯、捕獲差錯、包容差錯1）差錯減少：旨在直接介入差錯源本身。如給維修技術人員提供培訓、改善照明條件、完善工作單卡等。2）差錯捕獲：指假設已犯有錯誤，試圖在航空器出場前“捕獲”差錯。如相互檢查、專職檢驗、驗證、功能與操作測試等。3）包容差錯：指系統(tǒng)有能力接受差錯而不會產生災難（或十分嚴重）性后果。如航空器上多系統(tǒng)中（這樣，單個差錯只能引起一個系統(tǒng)故障），結構檢查大綱可允許在疲勞裂紋到達臨界長度前，檢查人員有多次機會發(fā)現裂紋。2.2.2違規(guī)違規(guī)是指故意偏離安全操作程序、標準或規(guī)章。違規(guī)vs.差錯1）共同點：都是人的不安全行為，差錯當事人和違規(guī)當事人都不愿造成不良后果。2）不同點：違規(guī)當事人事先知道、有意偏離了安全操作程序、標準或規(guī)章；而差錯當事人事先不知道，是一種無意識行為。第2章人為因素基本理論及模型人為差錯控制——控制方法：減少第2章人為因素基本理論及模型2.違規(guī)行為類型1）習慣性違規(guī)（Routineviolations）這種違規(guī)行為對工作小組（團隊）來說習以為常，他們還會為這些習慣找出許多理由。比如抄近路是為了節(jié)省時間和體力等。2）處境違規(guī)（Situationalviolations）這種違規(guī)是由于當時的特殊情況而發(fā)生的違規(guī)，如不現實的最終期限、很大的工作量、不可操作的程序、缺乏工具設備或較差的工作條件等。如果這些因素都不存在，則不會發(fā)生違規(guī)，就會按照程序執(zhí)行。3）樂觀性違規(guī)（Optimisingviolations）為了尋求刺激而違規(guī)，這類違規(guī)往往是為了逞能、避免單調或者僅僅為了一時的痛快。有些人會利用這種機會來滿足個人的需要?！纠纾簽閷で蟠碳ぃj車超速】4）特例違規(guī)（Exceptionalviolations）這類違規(guī)不好定義，是因為當時特定情況才會發(fā)生，盡管人們有著很好的愿望，但由于特殊工作或運行環(huán)境等使得違規(guī)不可避免?！纠纾撼鲎廛嚍榱藢⒓卑Y病人送醫(yī)而闖紅燈】第2章人為因素基本理論及模型2.違規(guī)行為類型第2章人為因素基本理論及模型違規(guī)中涉及的組織管理因素有：①違規(guī)有變成習慣的趨勢，因為這些違規(guī)可以節(jié)省時間，毫不費力。②時間壓力和大的工作負荷會增加違規(guī)的可能。③人們通常會估量違規(guī)的好處，不幸的是，事實上危險會更大。④企業(yè)安全文化對違規(guī)有著非常重大的影響。多數航空公司都會闡述安全絕對是第一位的，但在現實工作中，生產或提供服務卻是公司最為關注的。⑤當企業(yè)發(fā)生差錯事件后，他們通常的反應是增加一個新程序來預防事件再次發(fā)生。經過一段時間后，按照這種書面程序操作變得幾乎不可能（缺乏操作性），違規(guī)因此不可避免。⑥如果管理人員對違規(guī)現象視而不見，人們就會覺得這種行為是可以寬恕的（認為領導知道我這樣做，卻從來沒有制止過）。應該清楚地意識到：違規(guī)會嚴重威脅到安全。如果大家都按照制定好的正確程序或規(guī)章去工作，安全體系就能得到保障。但是，如果這種假設前提被破壞了，那么整個安全體系就會處于危險狀態(tài)。第2章人為因素基本理論及模型違規(guī)中涉及的組織管理因素有：第2章人為因素基本理論及模型2.2.3維修差錯維修差錯的定義相關事件的界定：（1）維修活動——是指對航空器、航空器部件及維修設施所進行的管理、使用、檢查、維護、修理、排故、更換、改裝、翻修等活動。（2）維修事故——是指在維修活動中，由于維修責任造成的具有巨大直接經濟損失的航空器、航空器部件、車輛、設備、設施損壞和人員重傷或人員死亡的事件。（3）維修事故征候——是指在維修活動中，由于維修責任造成的嚴重威脅飛行安全的事件或具有巨大直接經濟損失的航空器、航空器部件、車輛、設備、設施損壞和人員傷殘，但其程度未構成維修事故的事件。（4）維修差錯——是指在維修活動中，由于維修責任造成的威脅飛行安全，違反適航規(guī)章或具有一定直接經濟損失的航空器、航空器部件、車輛、設備、設施損壞和人員受傷，但其程度未構成維修事故征候的事件。第2章人為因素基本理論及模型2.2.3維修差錯第2章人為因素基本理論及模型2.維修差錯的表現航空維修工作中的差錯表現為兩種形式：1）維修工作中出現差錯航空器在維修工作開始之前并不存在問題，是由于維修才導致差錯；航空維修人員在工作中出差錯的可能性是極高的。JamesReason指出，在維修工作中，拆除零件通常只有一種方法，而重新安裝則可能會出現很多種可能的方法，不正確的安裝很容易發(fā)生。舉例：如圖2-5所示，一個螺栓上有8個螺母（8個螺母的安裝順序固定）。從螺栓上拆除螺母的方法只有一種，但是，重新安裝的方法，除了發(fā)生遺漏錯誤的情況以外，還有大約40000種。2）維修中未檢查出航空器已經存在的問題航空器某種不期望的或者不安全的狀況未被檢查到而繼續(xù)存在，而進行維修工作正是為了探查航空器的這些問題，也就是說，這些問題被忽視了。例如，在目視檢查工作中沒有注意到的結構裂紋；由于誤診拆除了好的電子設備而將有故障的電子設備遺留在了航空器上。第2章人為因素基本理論及模型2.維修差錯的表現舉例：2）第2章人為因素基本理論及模型3.維修中人為差錯的類型1）在定期維修工作和低頻率維修工作中的差錯——大量的維修工作是例行的，例如飛機定期或者周期性的檢查。這樣的話，工程時會頻繁采用某套程序，當在繁忙的機庫或者航線環(huán)境中執(zhí)行程序時失誤和遺忘就可能發(fā)生?！攺氖骂l率較低的工作時，會存在判斷錯誤的可能性。如果維修人員不熟悉如何完成任務或者沒有認真地準備完成的任務，他可能會錯誤地選擇不正確的程序或者零件。2）歸因于個人經驗和習慣的差錯——過去成功的做法成了經驗，當經驗被不恰當使用的時候就可能發(fā)生問題；——維修人員可能會獲得一些“不良規(guī)則”，使之在工作中養(yǎng)成了壞習慣。3）與目視檢查有關的差錯——把一個好的部件錯誤地認為是有故障的；——有故障的部件沒有被檢查出來而被疏忽。第2章人為因素基本理論及模型3.維修中人為差錯的類型第2章人為因素基本理論及模型4.維修差錯特征（1）必然性；（2）突變型；（3）可積性；（4）規(guī)律性；（5）可逆性5.維修差錯的類型1）維護作風型；2）機能失常型；3）技術技能型；4）組織管理型。6.維修差錯的管理差錯管理是尋求：（1）阻止差錯的發(fā)生；（2）消除或者減輕差錯的負面影響Reason提出的差錯管理措施①將個人或者團隊犯錯誤的可能性降低到最?。虎跍p少特定任務的差錯危害；③發(fā)現、評估和消除工作區(qū)域內的差錯致因因素；④診斷導致差錯因素的組織因素；⑤加強差錯探查；⑥增加工作區(qū)域或者系統(tǒng)對差錯的容忍度；⑦使?jié)撛诘牟话踩珷顟B(tài)被運行和管理系統(tǒng)的人員更多地看見；⑧改進組織對人的不可靠性的抵御能力。第2章人為因素基本理論及模型4.維修差錯特征①將個人或者第2章人為因素基本理論及模型最有效的預防差錯的可能途徑之一是確保維修人員遵守程序。總之，維修單位必須在實施各種預防、消除或者探查差錯的措施與盈利之間保持平衡。Reason：“沒有觸礁的船”第2章人為因素基本理論及模型最有效的預防差錯的可能途徑之一第2章人為因素基本理論及模型2.3人為差錯模型—MEDA事件模型、SHEL模型、REASON模型2.3.1MEDA事件模型MEDA—維修差錯決斷輔助工具（maintenanceerrordecisionaid,MEDA），是由波音公司和FAA、美聯航、大陸航等聯合開發(fā)的一種致力于調查致錯因素的維修差錯決斷方法。誘因分析在MEDA最初研究階段，研究人員認為誘因（一個或多個）會導致員工出現差錯，差錯最終導致維修事故/征候（可統(tǒng)稱為事件）發(fā)生。在航空維修工作中，差錯誘因涉及多個層面，具體包括：飛機設計/構造/零備件層面、初始批準的維修文件層面、公司維修文件層面、器材管理層面、設備工具層面、環(huán)境和設施層面、工作任務層面、知識和技能層面、個人因素層面、計劃和監(jiān)督層面、信息溝通層面和組織機構層面。第2章人為因素基本理論及模型2.3人為差錯模型—MED第2章人為因素基本理論及模型差錯模型當誘因出現時，差錯不是必然發(fā)生的，但發(fā)生差錯的概率會提高，而差錯發(fā)生后，也不一定會導致事件發(fā)生。事故調查顯示，由單一誘因引起差錯和事件的情況并不多見，一般是多個誘因共同作用，導致差錯概率增加，并最終導致事件發(fā)生概率增加。違規(guī)模性數據統(tǒng)計表明，有60%~80%的事件實在差錯和違規(guī)的共同作用下導致的，只有20%~40%的事件是由純差錯導致發(fā)生。違規(guī)導致差錯和事件的模型如下頁圖示。第2章人為因素基本理論及模型差錯模型違規(guī)模性第2章人為因素基本理論及模型第2章人為因素基本理論及模型第2章人為因素基本理論及模型綜合模性綜上，得出MEDA事件模型如圖所示。多個誘因的出現，會導致維修人員在工作中出現差錯幾率增加并誘使員工違規(guī)。大量研究表明，大部分誘因是可以通過維修單位的程序加以控制的。控制較低層次的誘因，可以防止嚴重的事故出現。第2章人為因素基本理論及模型綜合模性多個誘因的出現，會導第2章人為因素基本理論及模型2.3.2SHEL模型Ｓ＝軟件Ｈ＝硬件Ｅ＝環(huán)境Ｌ＝生命件/人HELLS霍金斯SHEL模型：差錯容易產生在以人為中心的與硬件、軟件、環(huán)境及其它人之間的接點上。1.SHEL模型要素S——軟件（Software），即維修程序，維修手冊，檢查單等。H——硬件（Hardware），即工具,測試設備,飛機結構,駕駛艙設計,操縱系統(tǒng)和儀表的配置和使用特性等。E——環(huán)境（Environment），例如：機庫條件和航線條件等環(huán)境以及工作方式，管理機構等。L——生命件/人（Lifeware），有兩個位置，居于核心的人是直接從事維修工作的人員。位于外邊的人是指與該維修人員相關的其他人員，例如團隊的其他維修人員、主管、計劃員、經理等。第2章人為因素基本理論及模型2.3.2SHEL模型Ｓ＝第2章人為因素基本理論及模型2.SHEL模型差錯來源在SHEL模式中，方塊界面的匹配與不匹配，如同方塊圖形本身的特征一樣重要。有一處不匹配就意味一個人為差錯源。人是這個模式的中心，被認為是系統(tǒng)中最重要的，同時其適應能力也是最重要的組成部分。這個方塊邊緣是鋸齒狀的，如要避免系統(tǒng)的內應力，甚至是分裂，系統(tǒng)的其他部分必須小心與之匹配。應了解此中心的特點，諸如人體尺寸和外形、人體需求、輸入特點，信息處理，輸出特點和環(huán)境忍耐性。3.SHEL模型關注點：人——軟件沖突:曲解程序，編寫得不實用的手冊，設計不合理的檢查單，未經測試或難于使用的計算機軟件。人——硬件沖突:沒有足夠的工具,不適當的設備，飛機維修性設計很差。人——環(huán)境沖突:不舒適的工作場地,不適當的機庫空間，過高的溫度,過大的噪音，照明差。人——人沖突:和其他人的關系，人力短缺，缺少監(jiān)督，缺少來自管理人員的支持。第2章人為因素基本理論及模型2.SHEL模型差錯來源在S第2章人為因素基本理論及模型2.3.3蝴蝶結（bow-tie,BT）模型BT模型是表述一個事故場景最好的圖形化方法之一，因為他可以從事故的原因開始描述，直到事故后果。當對一個關鍵事件進行分析時，BT左側是一個事故樹，分析引起關鍵事件的可能原因事件；而其右側是一個事件樹，分析該事件安全功能成功或失敗可能造成的后果。第2章人為因素基本理論及模型2.3.3蝴蝶結（bow-第2章人為因素基本理論及模型BT模型特點：（1）有助于理解哪些基本事件可能導致事故樹中頂層事件的發(fā)生；（2）有助于理解哪些安全功能故障可使頂層事件發(fā)展成為事件樹中的特定后果。BT模型涉及的是按邏輯順序詢問一組結構化的問題。完整的BT模型可以用圖示說明危險（源）、頂層事件、風險事件及其潛在結果以及為盡量減小風險而建立的風險控制機構。在BT模型中，含有防止頂層風險事件發(fā)生的保護性或前瞻性屏障在頂層事件的左邊；同時，糾正或體現控制機構在頂層事件的右邊，這些機構用于防止頂層事件產生不必要的結果或減輕該結果的嚴重影響程度。第2章人為因素基本理論及模型BT模型特點：完整的BT模型可第2章人為因素基本理論及模型危險源識別是對故障條件或導致頂層不安全事件發(fā)生的征兆進行認定的行為并能按照潛在的安全結果及其影