嘔血與便血第一篇第十一節(jié)1嘔血與便血第一篇第十一節(jié)11、掌握咯血與嘔血的鑒別、嘔血、便血的定義、主要病因及臨床表現(xiàn)。2、熟悉嘔血、便血的病因、伴隨癥狀以及問診要點。3、了解嘔血、便血的發(fā)病機制。教學目標21、掌握咯血與嘔血的鑒別、嘔血、便血的定義、主要病因及臨床表消化道出血定義：消化道出血（除外口腔的消化道即食管到肛門）主要表現(xiàn)為嘔血和/或便血?？煞譃樯舷莱鲅拖孪莱鲅?、上消化道出血（Uppergastrointestinalhemorrhage）是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。2、下消化道出血是指屈氏韌帶以下的消化道病變引起的出血。3消化道出血定義：消化道出血（除外口腔的消化道即食管到肛門）主44嘔血、便血定義嘔血：

凡上消化道（食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合術(shù)后的空腸）出血或肝、膽或胰腺等臟器的出血返流入胃或者全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出者，稱為嘔血。便血：消化道出血,血液由肛門排出成為便血.注意：嘔血應與咯血、鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后再嘔出相鑒別。便血應與食用動物血、大量綠色蔬菜；鐵劑、鉍劑、炭粉及某些中藥引起的黑便相鑒別。另外，口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位的出血，被咽下后也可出現(xiàn)黑便或隱血試驗陽性。5嘔血、便血定義嘔血：凡上消化道（食管、胃、十二指腸、胃-空排除消化道以外的出血因素

⑴排除來自呼吸道出血:大量咯血時,可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便.⑵排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查.⑶排除進食引起黑便:如動物血,大量綠色蔬菜、炭粉,含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物.6排除消化道以外的出血因素6

病因

引起嘔血的病因均可致便血，此外，便血還見于下消化道疾病。上消化道疾病1.食管疾病：食道靜脈曲張破裂、炎癥、腫瘤、潰瘍、外傷。2.胃及十二指腸疾?。合詽?、急性胃粘膜病變、胃炎、胃癌。3.肝、膽道疾?。焊斡不T脈高壓所致的食道下段、胃底靜脈曲張破裂出血。膽總管壺腹部腫瘤、膽道寄生蟲、膽石癥、膽道感染4.胰腺：急性胰腺炎、胰腺癌。5.血液疾?。喊籽?、過敏性紫癜、血友病等。6.急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?，鉤端螺旋體病等。7.其它：尿毒癥，血管瘤、抗凝劑治療過量、維生素K、C缺乏7病因

上消化道出血的常見病因

1、消化性潰瘍:

占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。胃潰瘍8上消化道出血的常見病因1、消化性潰瘍:占上消化道出血2、食管—胃底靜脈曲張破裂出血：約占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治療，再出血率占50%1年的死亡率占60%。門脈高壓性胃病出血占肝硬化病人的20%。食管靜脈曲張92、食管—胃底靜脈曲張破裂出血：約占急性上消化道出血的10%肝硬化門脈高壓癥10肝硬化門脈高壓癥10胃底食管靜脈曲張破裂出血門脈高壓性胃病11胃底食管靜脈113、急性胃粘膜病變123、急性胃粘膜病變124、胃癌134、胃癌13下消化道疾?。阂鸬亩嗍潜阊?、小腸疾病：腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血壞死性腸炎、小腸腫瘤、小兒腸套疊、Crohn病,小腸血管瘤,空腸憩室炎或潰瘍等。2、結(jié)腸疾?。航Y(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、細菌性痢疾、阿米巴痢疾等。3、直腸肛管疾病：直腸癌、直腸息肉、直腸炎、痔、肛裂、肛瘺等4、腸道血管畸形：先天性血管畸形、遺傳性毛細血管擴張癥。14下消化道疾?。阂鸬亩嗍潜阊?、小腸疾?。耗c結(jié)核、腸傷寒、急腸套疊大腸癌15腸套疊大腸癌15臨床表現(xiàn)（一）上消化道出血的臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便:嘔血前常有上腹部不適、惡心，隨之嘔出血性胃內(nèi)容物，繼而排出黑便。（1）嘔血的顏色取決于出血量多少及在胃內(nèi)停留的時間長短，（多、短）血色為鮮紅、暗紅色或混有凝血塊；（少、長）嘔血為棕褐色咖啡渣樣（原因：HB與胃酸作用形成酸化正鐵血紅素）（2）黑便：紅細胞破壞釋放的血紅蛋白在腸道內(nèi)與食物中的硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵,故糞便成黑色,更由于附有粘液而發(fā)亮,類似柏油,故又稱柏油樣便

.注：黑便的病人可無嘔血、而嘔血的病人幾乎都有黑便。16臨床表現(xiàn)（一）上消化道出血的臨床表現(xiàn)16出血量的估計①出血量在5ml以上，可出現(xiàn)大便潛血實驗陽性；②出血量大于50～70ml，可出現(xiàn)柏油樣大便；③胃內(nèi)積血達250～300ml，可出現(xiàn)嘔血；④出血量大于400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀；⑤短時間內(nèi)失血量超過1000ml或超過全身循環(huán)血量20%時可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如休克，應緊急處理。17出血量的估計17

咯血

嘔血

病因呼吸系統(tǒng)疾?。悍谓Y(jié)核，支氣管擴張癥，胃腸道疾?。合詽儯窝?，肺癌，急性糜爛出血性胃炎、腫瘤心臟疾?。憾獍戟M窄等肝臟疾?。焊斡不?，其它：血液病、傳染病等膽道疾病：膽道出血

出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐出血方式咯出、多伴有咳嗽嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑，暗紅血中混有物痰，泡沫食物殘渣，胃液酸堿反應堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有、柏油樣便、嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無血痰咯血與嘔血的鑒別18咯血嘔血

2、失血性休克:短時間內(nèi)出血量達到1000ml或循環(huán)血量的20%以上血容量時，則有頭暈,乏力,面色蒼白，出汗,四肢冷厥,心慌,脈搏增快等.嚴重者可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)（脈搏頻數(shù)微弱,血壓下降,呼吸急促等）.3、發(fā)熱：多數(shù)出血量大的患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5度，可持續(xù)3～

5天。（可能由于血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導致體調(diào)中樞的功能障礙。）192、失血性休克:短時間內(nèi)出血量達到1000ml或循環(huán)血量的

4、血液學改變:

出血早期無變化，出血3～4小時后，由于組織液滲入及輸液等，血液被稀釋，血紅蛋白及紅細胞可逐漸降低.不能做早期診斷，以此判斷有無出血及出血量。5、氮質(zhì)血癥：血液在腸道分解吸收引起。數(shù)小時升高，24～48小時達高峰多為腸源性氮質(zhì)血癥，在嚴重失水和血壓降低的情況下,由于缺血、缺氧和低血容量,腎血流量、腎小球濾過率腎排泄功能均降低,因而產(chǎn)生腎性氮質(zhì)血癥,急性腎功能衰竭.204、血液學改變:出血早期無變化，出血3～4小時后，由于組臨床表現(xiàn)（二）便血的臨床表現(xiàn)便血的顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色。與出血部位、出血量多少、血液在腸腔內(nèi)停留時間長短有關(guān)。一般來說，出現(xiàn)位置越低、量越大、排出越快顏色越鮮紅。便血分為鮮血便、柏油樣便、隱血便三類。小腸出血：血便混合在一起大腸出血：便粘在糞表面，粘液膿血，伴里急后重肛門出血：鮮紅（1）鮮血便：病因及臨床表現(xiàn)：一般來自回腸下段、結(jié)腸、直腸肛管等部位的疾病。如結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾、傷寒、副傷寒、血友病等。痔瘡、肛裂、直腸腫瘤------色鮮紅，不與大便混合、附著于大便表面或排便前便后有鮮血滴出結(jié)腸炎癥------血便、粘液膿血便右半結(jié)腸癌---暗紅色與糞便相混結(jié)直腸癌------也可排出膿血或粘液血便小腸病變------水樣血便、如急性出血壞死性腸炎可排除洗肉水樣糞便，

并有特殊的腥臭味.

阿米巴痢疾---暗紅色果醬樣膿血便細菌性痢疾---粘液膿性鮮血便21臨床表現(xiàn)（二）便血的臨床表現(xiàn)21臨床表現(xiàn)（二）便血的臨床表現(xiàn)（2）柏油樣便：上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時間較長，紅細胞破壞后，血紅蛋白在腸內(nèi)與食物中硫化物結(jié)合成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮。稱為柏油樣便(Tarrystool)。原因：上消化道出血常見。下消化道出血(主要是小腸)血液在腸內(nèi)停留長，亦可產(chǎn)生柏油樣便。（3）隱血便：消化道出血不引起大便顏色改變時，只有靠隱血試驗才能檢出，稱為隱血便。消化性潰瘍活動期隱血試驗陽性，緩解期隱血試驗陰性，消化道腫瘤持續(xù)性陽性。22臨床表現(xiàn)（二）便血的臨床表現(xiàn)22嘔血伴隨癥狀

慢性、節(jié)律性---消化性潰瘍1.上腹痛:

老年人、無規(guī)律疼痛、消瘦---胃癌2.肝脾腫大:

胃底食道靜脈破裂,肝癌.3.黃疸:肝膽疾病,感染性疾病,如敗血癥,及鉤端螺旋體病.4.皮膚粘膜出血:血液及凝血功能障礙的疾病5.伴左鎖骨上淋巴結(jié)腫大：胃癌、胰腺癌23嘔血伴隨癥狀慢性、節(jié)律性---消化便血伴隨癥狀1.發(fā)熱傳染性疾病或惡性腫瘤,如敗血癥,

流行性出血熱,鉤端螺旋體病,胃癌,結(jié)腸癌等.2.里急后重(tenesmus),提示肛門,直腸疾病,見于痢疾,直腸炎及直腸癌.3.腹部腫塊小腸惡性淋巴瘤,結(jié)腸癌,腸結(jié)核,腸套疊及Crohn病等4、伴皮膚黏膜出血：血液病，急性感染性疾病5、節(jié)律性腹痛：潰瘍24便血伴隨癥狀1.發(fā)熱傳染性疾病或惡性腫瘤,如敗血癥,2嘔血問診要點1.確定是否嘔血2.嘔血的原因3.顏色4.嘔血量5.一般情況6.既往史、用藥情況。25嘔血問診要點1.確定是否嘔血25便血問診要點確定便血：排除食用動物血、鼻咽出血被吞咽后、服用藥物1．便血的季節(jié)2．便血的年齡3、便血的顏色與性狀4．便血的發(fā)生發(fā)展過程5．還應詢問便血的伴隨癥狀26便血問診要點確定便血：26

判斷上消化道還是下消化道出血上消化道出血下消化道出血既往史

多曾有潰瘍病,肝,膽疾病史或有嘔血史多曾有下腹部疼痛,包塊及排便異常病史或便血史.出血先兆上腹部悶脹,疼痛或絞痛,惡心反胃中、下腹不適或下墜,欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血便血特點柏油樣便,稠或成形,無血塊暗紅或鮮紅,稀,多不成形,大量時有血塊27判斷上消化道還是下消化道出血上消化道出血下消化道出血多曾有總結(jié)及測評急性上消化道出血的臨床表現(xiàn)?如何估計急性上消化道出血的出血量?嘔血的病因有哪些？一般認為上消化道出血量在多少毫升以上時，大便隱血試驗出現(xiàn)陽性：A．5mlB．50mlC．75mlD．100mlE．150ml28總結(jié)及測評急性上消化道出血的臨床表現(xiàn)?28作業(yè)上消化道出血的常見原因有哪些?何謂柏油樣便？嘔血最常見的疾病是：A消化性潰瘍B食管靜脈曲張破裂出血C胃癌D急性胃粘膜病變E急性出血性胃炎29作業(yè)上消化道出血的常見原因有哪些?29嘔血與便血第一篇第十一節(jié)30嘔血與便血第一篇第十一節(jié)11、掌握咯血與嘔血的鑒別、嘔血、便血的定義、主要病因及臨床表現(xiàn)。2、熟悉嘔血、便血的病因、伴隨癥狀以及問診要點。3、了解嘔血、便血的發(fā)病機制。教學目標311、掌握咯血與嘔血的鑒別、嘔血、便血的定義、主要病因及臨床表消化道出血定義：消化道出血（除外口腔的消化道即食管到肛門）主要表現(xiàn)為嘔血和/或便血。可分為上消化道出血和下消化道出血。1、上消化道出血（Uppergastrointestinalhemorrhage）是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。2、下消化道出血是指屈氏韌帶以下的消化道病變引起的出血。32消化道出血定義：消化道出血（除外口腔的消化道即食管到肛門）主334嘔血、便血定義嘔血：

凡上消化道（食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合術(shù)后的空腸）出血或肝、膽或胰腺等臟器的出血返流入胃或者全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出者，稱為嘔血。便血：消化道出血,血液由肛門排出成為便血.注意：嘔血應與咯血、鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后再嘔出相鑒別。便血應與食用動物血、大量綠色蔬菜；鐵劑、鉍劑、炭粉及某些中藥引起的黑便相鑒別。另外，口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位的出血，被咽下后也可出現(xiàn)黑便或隱血試驗陽性。34嘔血、便血定義嘔血：凡上消化道（食管、胃、十二指腸、胃-空排除消化道以外的出血因素

⑴排除來自呼吸道出血:大量咯血時,可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便.⑵排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查.⑶排除進食引起黑便:如動物血,大量綠色蔬菜、炭粉,含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物.35排除消化道以外的出血因素6

病因

引起嘔血的病因均可致便血，此外，便血還見于下消化道疾病。上消化道疾病1.食管疾?。菏车漓o脈曲張破裂、炎癥、腫瘤、潰瘍、外傷。2.胃及十二指腸疾?。合詽?、急性胃粘膜病變、胃炎、胃癌。3.肝、膽道疾?。焊斡不T脈高壓所致的食道下段、胃底靜脈曲張破裂出血。膽總管壺腹部腫瘤、膽道寄生蟲、膽石癥、膽道感染4.胰腺：急性胰腺炎、胰腺癌。5.血液疾病：白血病、過敏性紫癜、血友病等。6.急性傳染?。毫餍行猿鲅獰幔^端螺旋體病等。7.其它：尿毒癥，血管瘤、抗凝劑治療過量、維生素K、C缺乏36病因

上消化道出血的常見病因

1、消化性潰瘍:

占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。胃潰瘍37上消化道出血的常見病因1、消化性潰瘍:占上消化道出血2、食管—胃底靜脈曲張破裂出血：約占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治療，再出血率占50%1年的死亡率占60%。門脈高壓性胃病出血占肝硬化病人的20%。食管靜脈曲張382、食管—胃底靜脈曲張破裂出血：約占急性上消化道出血的10%肝硬化門脈高壓癥39肝硬化門脈高壓癥10胃底食管靜脈曲張破裂出血門脈高壓性胃病40胃底食管靜脈113、急性胃粘膜病變413、急性胃粘膜病變124、胃癌424、胃癌13下消化道疾?。阂鸬亩嗍潜阊?、小腸疾?。耗c結(jié)核、腸傷寒、急性出血壞死性腸炎、小腸腫瘤、小兒腸套疊、Crohn病,小腸血管瘤,空腸憩室炎或潰瘍等。2、結(jié)腸疾?。航Y(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、細菌性痢疾、阿米巴痢疾等。3、直腸肛管疾?。褐蹦c癌、直腸息肉、直腸炎、痔、肛裂、肛瘺等4、腸道血管畸形：先天性血管畸形、遺傳性毛細血管擴張癥。43下消化道疾?。阂鸬亩嗍潜阊?、小腸疾?。耗c結(jié)核、腸傷寒、急腸套疊大腸癌44腸套疊大腸癌15臨床表現(xiàn)（一）上消化道出血的臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便:嘔血前常有上腹部不適、惡心，隨之嘔出血性胃內(nèi)容物，繼而排出黑便。（1）嘔血的顏色取決于出血量多少及在胃內(nèi)停留的時間長短，（多、短）血色為鮮紅、暗紅色或混有凝血塊；（少、長）嘔血為棕褐色咖啡渣樣（原因：HB與胃酸作用形成酸化正鐵血紅素）（2）黑便：紅細胞破壞釋放的血紅蛋白在腸道內(nèi)與食物中的硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵,故糞便成黑色,更由于附有粘液而發(fā)亮,類似柏油,故又稱柏油樣便

.注：黑便的病人可無嘔血、而嘔血的病人幾乎都有黑便。45臨床表現(xiàn)（一）上消化道出血的臨床表現(xiàn)16出血量的估計①出血量在5ml以上，可出現(xiàn)大便潛血實驗陽性；②出血量大于50～70ml，可出現(xiàn)柏油樣大便；③胃內(nèi)積血達250～300ml，可出現(xiàn)嘔血；④出血量大于400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀；⑤短時間內(nèi)失血量超過1000ml或超過全身循環(huán)血量20%時可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如休克，應緊急處理。46出血量的估計17

咯血

嘔血

病因呼吸系統(tǒng)疾?。悍谓Y(jié)核，支氣管擴張癥，胃腸道疾?。合詽?，肺炎，肺癌，急性糜爛出血性胃炎、腫瘤心臟疾?。憾獍戟M窄等肝臟疾?。焊斡不渌貉翰?、傳染病等膽道疾?。耗懙莱鲅?/p>

出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐出血方式咯出、多伴有咳嗽嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑，暗紅血中混有物痰，泡沫食物殘渣，胃液酸堿反應堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有、柏油樣便、嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無血痰咯血與嘔血的鑒別47咯血嘔血

2、失血性休克:短時間內(nèi)出血量達到1000ml或循環(huán)血量的20%以上血容量時，則有頭暈,乏力,面色蒼白，出汗,四肢冷厥,心慌,脈搏增快等.嚴重者可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)（脈搏頻數(shù)微弱,血壓下降,呼吸急促等）.3、發(fā)熱：多數(shù)出血量大的患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5度，可持續(xù)3～

5天。（可能由于血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導致體調(diào)中樞的功能障礙。）482、失血性休克:短時間內(nèi)出血量達到1000ml或循環(huán)血量的

4、血液學改變:

出血早期無變化，出血3～4小時后，由于組織液滲入及輸液等，血液被稀釋，血紅蛋白及紅細胞可逐漸降低.不能做早期診斷，以此判斷有無出血及出血量。5、氮質(zhì)血癥：血液在腸道分解吸收引起。數(shù)小時升高，24～48小時達高峰多為腸源性氮質(zhì)血癥，在嚴重失水和血壓降低的情況下,由于缺血、缺氧和低血容量,腎血流量、腎小球濾過率腎排泄功能均降低,因而產(chǎn)生腎性氮質(zhì)血癥,急性腎功能衰竭.494、血液學改變:出血早期無變化，出血3～4小時后，由于組臨床表現(xiàn)（二）便血的臨床表現(xiàn)便血的顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色。與出血部位、出血量多少、血液在腸腔內(nèi)停留時間長短有關(guān)。一般來說，出現(xiàn)位置越低、量越大、排出越快顏色越鮮紅。便血分為鮮血便、柏油樣便、隱血便三類。小腸出血：血便混合在一起大腸出血：便粘在糞表面，粘液膿血，伴里急后重肛門出血：鮮紅（1）鮮血便：病因及臨床表現(xiàn)：一般來自回腸下段、結(jié)腸、直腸肛管等部位的疾病。如結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾、傷寒、副傷寒、血友病等。痔瘡、肛裂、直腸腫瘤------色鮮紅，不與大便混合、附著于大便表面或排便前便后有鮮血滴出結(jié)腸炎癥------血便、粘液膿血便右半結(jié)腸癌---暗紅色與糞便相混結(jié)直腸癌------也可排出膿血或粘液血便小腸病變------水樣血便、如急性出血壞死性腸炎可排除洗肉水樣糞便，

并有特殊的腥臭味.

阿米巴痢疾---暗紅色果醬樣膿血便細菌性痢疾---粘液膿性鮮血便50臨床表現(xiàn)（二）便血的臨床表現(xiàn)21臨床表現(xiàn)（二）便血的臨床表現(xiàn)（2）柏油樣便：上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時間較長，紅細胞破壞后，血紅蛋白在腸內(nèi)與食物中硫化物結(jié)合成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮。稱為柏油樣便(Tarrystool)。原因：上消化道出血常見。下消化道出血(主要是小腸)血液在腸內(nèi)停留長，亦可產(chǎn)生柏油樣便。（3）隱血便：消化道出血不引起大便顏色改變時，只有靠隱血試驗才能檢出，稱為隱血便。消化性潰瘍活動期隱血試驗陽性，緩解期隱血試驗陰性，消化道腫瘤持續(xù)性陽性。51臨床表現(xiàn)（二）便血的臨床表現(xiàn)22嘔血伴隨癥狀

慢性、節(jié)律性---消化性潰瘍1.上腹痛:

老年人、無規(guī)律疼痛、消瘦---胃癌2.肝脾腫大:

胃底食道靜脈破裂,肝癌.3.黃疸:肝膽疾病,感染性疾病,如敗血